鼻内镜下鼻窦手术后鼻腔粘连的分析及治疗

2022-12-09

目前鼻内镜下鼻窦手术是慢性鼻窦炎、鼻息肉的主要治疗手段之一, 治疗有效率达到90%以上, 临床上已广泛采用, 但鼻内镜手术后发生鼻腔粘连的问题也引起人们的关注。总结我科7年来行鼻内镜下鼻窦炎手术336例, 对术后鼻腔粘连38 (46侧) 的原因及处理方法进行探讨, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2003年1月至2009年10月收治的慢性鼻窦炎患者336例, 其中男性189例, 女性147例, 年龄8岁～75岁, 平均年龄 (39.5±10.5) 岁, 病程1～30年, 平均病程 (12.5±5.8) 年。所有患者均有长期鼻塞、流脓涕、头痛等临床症状, 术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位及轴位CT扫描。所有患者诊断及临床分期、分型均参照1997年海口鼻科会议制定的“海口标准”[1], Ⅰ型147例, 其中Ⅰ型Ⅰ期39例, Ⅰ型Ⅱ期48例, Ⅰ型Ⅲ期60例;Ⅱ型171例, 其中Ⅱ型Ⅰ期57例, Ⅱ型Ⅱ期68例, Ⅱ型Ⅲ期46例;Ⅲ型18例。

1.2 方法

采用全麻气管插管, 手术全用Messereklinger基本术式, 有鼻息肉者先予清除, 根据CT影像学的指示, 切除钩突及筛泡并开放密度高的鼻窦, I型例作前筛和/或上颌窦自然口、额窦开放术, 同时尽量保存好鼻腔黏膜功能;II型病变例作鼻息肉切除和全筛、上颌窦自然口、额窦开放术或全鼻窦开放术, III型例作全鼻窦开放术。术后48h取出填塞物, 并用善邦通鼻腔冲洗剂冲洗鼻腔, 2～3次/d。

2 结果

本组病例中发生粘连38例, 其中8例发生双侧粘连。鼻腔粘连部位以中鼻甲与鼻腔鼻窦外侧壁粘连最多为17例, 占总粘连例数44.7%;筛窦腔粘连封闭5例;上颌窦自然开口粘连、闭锁3例;中、下鼻甲与鼻中隔粘连5例;中鼻甲下缘与下鼻甲上缘粘连2例;鼻中隔与上颌骨额突部位粘连6例。处理方法:中鼻甲与鼻窦鼻腔外侧壁粘连、筛窦腔粘连封闭及上颌窦自然开口粘连者, 用切钳切断粘连部位, 剥离子将中鼻甲向内移位, 将筛窦和上颌窦开口处增生粘连组织咬除, 使筛窦口和上颌窦开口通畅, 用四环素可的松油纱条或高分子止血棉填塞, 48h取出, 局部喷伯克纳和善邦通鼻腔冲洗剂冲洗鼻腔, 定期复查换药, 换药期间再粘连者, 及时处理中、下鼻甲与鼻中隔粘连中及鼻甲下缘与下鼻甲上缘粘连者, 用中鼻甲剪剪开或用鼻中隔剥离子钝性剥开粘连部位, 然后用四环素可的松油纱条或剪适当厚薄的高分子止血棉填塞隔离粘连面2～3d更换1次。鼻中隔与上颌骨额突部位粘连者用下鼻甲剪剪开或用鼻中隔剥离子钝性剥开粘连部位, 然后剪一大小合适的高分子止血棉置入剪好的橡胶指套内放入已分离的术口内, 湿水使之膨胀, 72h取出。其中2例鼻中隔偏曲较重者反复粘连, 行鼻中隔偏曲矫正术后粘连解除。经过粘连的处理所有病例观察随访6～12个月, 粘连全部解除, 鼻部不适症状消失。

3 讨论

慢性鼻窦炎手术的目的首先要解除鼻道窦口复合体处的阻塞, 保证其通气和引流通畅, 炎症方能自然消退, 传统手术治疗效果欠佳, 鼻内镜手术 (ESS) 是鼻外科手术的突破性进展, 正逐步取代传统的鼻腔、鼻窦手术。近年来临床实践中发现术后鼻腔粘连而造成的各窦口再封闭, 已成为术后复发的主要原因之一, 处理术腔粘连可使已开放的中鼻道及各鼻窦口获得良好的通气和引流, 使黏膜恢复正常。冯善顶等[2]统计1997年北京同仁医院鼻内镜术后1213例的随访结果, 术腔粘连发生率在手术后2～6周为40.0%。鼻腔粘连是鼻内镜手术后的主要并发症, 也是复发的主要原因之一, 发生率6%～7%。粘连发生的原因相当复杂, 与鼻腔狭窄、黏膜愈合功能不良, 术腔感染及肉芽组织过度增生, 术后中鼻甲漂移、换药不及时和处理不当等均有关联。本组病例粘连多发生于中鼻甲与鼻腔外侧壁, 中鼻甲与鼻腔外侧壁发生粘连分别与中鼻甲和鼻窦处理不当有关, 中鼻甲的处理是鼻内镜手术后一个重点, 处理好坏直接影响术后的恢复。由于中鼻甲异常发生率很高, 如中鼻甲肥大、中鼻甲气化、中鼻甲反常曲线、中鼻甲息肉样变、中鼻甲残缺等, 异常的中鼻甲是鼻窦炎发生、发展的重要因素, 如果术中处理不当, 术后极易导致粘连。有时由于过分强调功能性手术, 对过长的中鼻甲、基板松动中鼻甲及鼻腔狭窄的中鼻甲未作处理, 导致中鼻甲外移与鼻腔外侧壁粘连[3]。因此, 对过长的中鼻甲、基板松动中鼻甲及鼻腔狭窄的中鼻甲应部分切除, 使中鼻甲下缘与下鼻甲上缘的钩突切缘垂直距离至少在0.5cm以上。钩突不彻底是鼻腔粘连的重要原因之一, 行钩突切口是尽量向前下方, 防止钩突切除后其下缘鼻腔外侧壁粘膜保留过多而漂浮, 导致外侧粘连, 术后水肿、肉芽生长是很容易与中鼻甲粘连[4]。

中鼻甲基板切除过多是术后粘连重要原因之一, 中鼻甲基板向外附着于纸样板, 如果开放后筛时中鼻甲基板、尤其是中鼻甲后端附着鼻腔外侧壁切过多时, 可造成中鼻甲外移而发生粘连, 为了防止中鼻甲飘移, 在彻底清除病变基础上应尽可能保留中鼻甲基板;术中中鼻甲内侧面形成创面时, 如处理泡性中鼻甲、中鼻甲息肉样变等, 应扩大切除部分中鼻甲, 使中鼻甲游离缘距突钩残缘达7～8mm。术中尽量避免鼻腔黏膜形成对应创面, 可有效防止粘连发生, 本组粘连病例除粘连部位距离过小外, 术中均有对应创面形成, 下鼻甲黏膜撒脱为鼻内镜手术副损伤之一, 而窦口粘连闭锁, 大多因为窦口周围粘膜损伤过重, 窦腔粘膜撕脱堆积在窦口, 引起窦口粘膜增生和瘢痕化, 所以手术操作要仔细、轻巧, 减少机械损伤。鼻中隔偏曲不荣忽视, 本组病例有2例行鼻中隔偏曲矫正术后粘连方能解除。合理的围手术期处理是十分必要的[5], 术前抗炎和激素治疗, 可以控制鼻窦炎症, 减轻鼻腔鼻窦粘膜水肿, 使术中出血明显减少, 视野清晰, 对顺利完成手术及减少机械损伤减少粘连发生起着重要作用。

炎症反应一直存在于手术后黏膜恢复过程的始终[6], 所以鼻窦内镜手术强调综合治疗和长期随访, 由于各种原因患者本人未认识到复查的重要性而不能定期随访, 术腔分泌物、凝血块、肉芽组织等不能及时清除, 鼻窦引流受阻, 导致炎症迁延不愈、疤痕增生, 继而组织粘连, 这就是术后换药不及时, 为术后粘连发生的原因之一。

在鼻内镜手术中, 机械损伤是不可避免, 鼻内镜术后导致粘连原因很多, 也很复杂, 处理时应针对原因采取有效措施, 解除鼻腔粘连, 提高临床治愈率。

摘要：目前鼻内镜下鼻窦手术是慢性鼻窦炎、鼻息肉的主要治疗手段之一, 对38 (46侧) 例鼻内镜下鼻窦手术后发生鼻腔粘连的原因进行分析, 采取有效的治疗方法, 解除鼻腔粘连, 提高临床治愈率。

关键词：鼻内镜技术,鼻窦炎,鼻腔粘连