无肝素法行CRRT治疗的护理配合

2023-03-08

CRRT (持续性血液净化) 是目前抢救治疗急性肾功能衰竭和药物中毒的最佳方法。CRRT治疗需要建立体外循环, 为防止透析中管路及透析器发生凝血, 需要配合适量的抗凝药物。目前, 临床首选的抗凝药物仍为肝素。我科自2007年10月开展CRRT以来, 对有出血倾向的患者采用无肝素血液净化22例次, 既保证了患者的安全, 又达到治疗目的。

1 临床资料

我科自2007年10月至今对22例合并有严重出血性疾病患者使用无肝素CRRT治疗。22例中, 男13例, 女9例。年龄23~68 (平均49.1) 岁。其中, 合并消化道出血5例, 大量血尿1例, 脑出血6例, 血小板减少症4例, 凝血功能障碍4例, 近期手术后2例。出血量:少量500m L以上, 共进行无肝素透析66次, 最多1例8次, 最少1例1次。CRRT后病人病情稳定, 无出血加重。

2 方法

2.1 肝素预冲

先用生理盐水1000m L冲洗透析管路、透析器 (必须选择血仿膜透析器, 因血仿膜透析器带有负电荷, 可吸附带有正电荷的肝素) 并充满置换透析液袋, 再用10% (50mg/500m L) 的肝素盐水500m L充盈透析器和透析管路, 然后闭路循环30~60min, 在建立体外循环前, 将预冲液全部放掉。

2.2 提高血流量

高血流量是无肝素CRRT成败的关键。穿刺后检查确保血流量充足再引血。为防止治疗过程中出现凝血, 血流速度维持在180~220m L/min。如果短时间血流量不足, 可用0.9%生理盐水充填, 迅速调整穿刺部位。

2.3 透析中的冲洗方法

为预防和检查透析器是否凝血, 透析开始后每隔30min (以后视实际情况延长至2~4h) 用生理盐水100m L快速冲洗透析器1次, 冲洗的同时应夹闭血液管路的动脉端, 使生理盐水快速通过透析器, 见透析器中无血迹再继续行透析治疗。

2.4 调节超滤率

透析中的超滤量, 应将透析中冲洗透析器进入体内的液量计算进去, 最后超滤出来, 以免水钠潴留而发生肺水肿。

2.5 连续回血法

CRRT结束时采用连续回血法, 使透析管路、透析器中的血液驱回体内防止发生透析管路、透析器凝血至血液丢失。

2.6 鱼精蛋白中和

用浓肝素盐水循环管路透析法残留在管膜而进入人体的肝素大约含20mg左右, 透后也可用等量, 即1mg肝素:1mg的鱼精蛋白中和。透后监测ACT, 根据有无肝素反跳, 再酌情补充鱼精蛋白量。

3 结果

22例患者共行无肝素透析66次, 均获得成功, 无1例出血加重, 仅1例透析4h因静脉管路凝血, 提前结束透析。

4 护理要点

(1) 透析过程中应专人守护, 密切观察透析器及管路有无凝血及堵管现象, 随时轻拍透析器及动静脉壶。密切监测静脉压、跨膜压值, 如发现静脉压、跨膜压升高, 透析器变黑, 动静脉壶变硬, 应快速冲洗透析器及血液管路, 并增加盐水冲洗频率。如有需要可酌情用少量肝素, 严重凝血则根据治疗需要更换透析器及血液管路, 以防发生凝血致血液丢失。

(2) 要保证血流量充分。保证血压, 适当扩容、输血补充血容量。穿刺部位血管保持顺畅, 避免弯曲受压。尽量避免患者躁动, 必要时给予适当镇静。

(3) 如果机器报警, 停机时间越短越好, 若估计处理需要一点时间, 应立即将静脉壶下段管路从静脉夹中取出, 防止夹闭回路时间过长, 夹闭时压力可达600mm Hg, 易导致凝血。

(4) 在无肝素透析过程中, 应尽量避免输血, 高渗糖, 高张盐水。同时避免输输入脂肪乳、血浆等胶体物质, 因这些物质可使血液粘稠加重体外循环凝血。使用低钙透析液, 补钙走静脉输液通路, 以免形成碳酸盐沉积堵管。

(5) 勤观察静脉壶有无压力过高, 早期形成血栓及时发现, 这一点特别重要, 发现大部分都是静脉壶最先出现凝血, 可每分钟通过静脉补液口推20~40m LNS, 及时发现凝血, 如有小血栓, 可以推枸橼酸盐效果也不错。

5 讨论

无肝素CRRT适应于近期外科手术, 有出血并发症或风险。特别是脑部手术、凝血系统疾病、血小板减少、活动性出血、急性肾功能衰竭[1]。此法有多种技术, 但基本类同, 总之, 盐水冲洗法无肝素CRRT是一种安全、有效、简便、适用于高危出血患者的透析方式, 但应注意透析的充分性[2]。如何达到最佳效果, 防止循管残余肝素对患者的最小或无影响以及处理对抗和防止管膜凝血等, 还有待于进一步研究。

摘要：目的探索无肝素CRRT治疗方法, 充分透析改善氮质血症, 预防出血危险。方法采用无体内肝素化和透中不追加抗凝, 只用浓肝素盐水预冲透析膜和管路, 定时每CRRT30min或更长加生理盐水100mL冲洗管膜。结果患者透析后无出血倾向, CRRT效果满意。结论无肝素CRRT既保证了患者的安全, 又达到治疗目的。

关键词：CRRT,无肝素,出血,护理