口腔颌面外科皮瓣移植失败的原因及预防

从1972年[1]首例人体游离组织瓣移植到现在的显微外科技术在口腔颌面外科的广泛应用, 皮瓣移植对口腔颌面部大面积组织缺损修复已成为提高患者生存质量的常用方法。而皮瓣移植失败后, 在原受区进行新的皮瓣移植, 其并发症将显著增加, 皮瓣存活的几率将显著降低[2], 也会给患者带来巨大痛苦。因此, 皮瓣移植失败的原因及预防是每个临床医生所关注的。本文将从皮瓣移植失败的原因及预防进行论述。

1 皮瓣移植失败的原因

(1) 血管吻合技术不过关, 高质量的血管吻合是手术成功基本条件。包括: (1) 吻合前受、供区血管口径的不协调。 (2) 血管蒂分离长度不合适。 (3) 缝线结扎松紧不适宜。 (4) 吻合时将血管外膜植入管腔引起血栓。 (5) 吻合的时间过长等。何旭[3]等认为静脉危象发生率与动静脉半径4次方和的比呈明显相关性, 比值>0.8时, 静脉危象发生率明显增高。 (2) 皮瓣解剖不清楚, 剥离皮瓣时层次不清, 过薄可破坏真皮血管而导致血运不足。 (3) 设计皮瓣大小不合理, 使皮瓣张力过大, 影响血液循环。利春叶[4]等发现:当皮肤缝合张力>1.0kg时, 微血管生成减少或停止, 皮肤坏死面积明显增大。 (4) 术前放化疗。翼航[5]等研究表明:抗癌药物用于局部动脉灌注后, 使局部轴型血管支配的血管网有损伤的表现, 岛状皮瓣远端的血运显著降低。有学者研究表明[6~8]术前放疗会使皮瓣并发症的发生机率大大增加。 (5) 术中止血不彻底及术后引流不充分均可导致局部积血、积液, 从而压迫肌皮瓣蒂血管, 引起血运不良, 更可继发感染, 引起皮瓣坏死。 (6) 术后包扎过紧影响皮瓣血液循环。

2 皮瓣移植失败的预防

皮瓣移植存活率的提高取决于血管危象的预防与处理, 应该从术前、术中、术后的多个环节上加以注意。

术前要对患者全身情况有比较透彻的了解, 如年龄大小、是否患有基础疾病 (糖尿病, 高血压等) 、口腔卫生情况以及血管硬化程度、血液粘滞度改变等。Eckardt[9]等回顾性研究表明:患者年龄超过60岁, 会对皮瓣成活产生显著影响, 而吸烟[10]有增加术后并发症的趋势[2,11]。临床研究表明糖尿病和皮瓣术后并发症有显著的相关性。

术中皮瓣切取过程中要遵循保证血运、减少创伤的原则: (1) 血管吻合时要求:吻合口的血管内膜应紧密接触;没有外膜植入吻合口;吻合口不产生狭窄;吻合后的血管应无张力。血管吻合宜在手术显微镜下进行, 应尽量选用粗大血管, 静脉吻合条件允许时尽量吻合2条静脉以保证足够的静脉回流, 毛驰[12]等研究发现同时吻合2条静脉的头颈部游离组织瓣移植可有效防止或降低游离瓣静脉危象的发生机率, 提高了游离组织瓣移植的成功率。 (2) 术中应尽量缩短缺血时间, 保证血液循环。理论上皮瓣耐受首次缺血极限时间是6h[13]。 (3) 止血充分, 引流通畅有效。 (4) 在解剖血管蒂时要适当保留血管周围的筋膜;对于靠近血管主干分支的结扎, 要注意避免血管管腔的狭窄。 (5) 皮瓣设计的大小要和修复部位相匹配, 在无张力下缝合。

术后应加强对皮瓣的观察, 具体内容包括皮瓣颜色、质地和温度, 毛细血管充盈试验, 必要时针刺试验。60%血管危象发生在术后24~48h[14]。一旦发现血管危象就应及时处理。有研究表明[15], 皮瓣对动脉缺血耐受时限为5~6h, 缺血7h微循环会发生明显障碍, 其中部分为不可逆的改变。静脉瘀血的耐受时间仅为5h。卢明星[16]等研究发现发生2h以内的血管危象抢救成活率100%, 而超过6h以上的血管危象抢救后的成功率低至14.3%。所以, 术后要求对皮血循环障碍进行早期发现, 早期治疗。

3 展望

随着血管外科的发展, 虽然皮瓣的存活率已经达到了90%以上, 但还有很多不可预知的因素影响着皮瓣移植的成功率。所以如何进行皮瓣术后监测是皮瓣外科手术一个不容忽视的环节。人们普遍接受:理想皮瓣[17]的监测应该是安全、无创伤、准确、操作简单的。到目前为止, 对皮瓣临床监测手段包括主观判断和客观检查2个方面。主观判断指根据皮瓣的颜色、张力或肿胀程度、指压反应、针刺实验等作出判断。客观检查有温度测定[18]、激光多普勒血流量测定[19]、微量透析、经皮氧分压测定、电磁血流仪测定、正电子放射断层造影术、皮肤荧光计测定、激光光度仪血流量测定和活体显微镜观察等。尽管对皮瓣的监测手段很多, 但目前的研究还没有一个标准化的监测指标。作者认为皮瓣的微循环情况是描述皮瓣状态的最为客观的标准。临床大体检查不能区分的变化, 而微循环可能发生了明显的改变[10]。所以如何用一种无害而又可靠地方法来评价皮瓣的微循环情况是提高皮瓣移植成功率的一个重要手段。

摘要：随着显微外科技术在口腔颌面外科的广泛应用, 皮瓣移植手术已在口腔颌面部广泛使用。本文回顾了近年来皮瓣的相关研究, 分析了皮瓣移植失败的原因, 提出了预防皮瓣移植失败的一些建议及措施。

关键词：皮瓣,皮瓣移植

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