经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值

剖宫产术后子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是发生在子宫内的异位妊娠,是剖宫产的远期并发症之一,发生率很低,但近年来随着剖宫产率的上升有所增加,发生率0.45%,在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。临床若在诊断不明的情况下,以宫内早期妊娠行人工流产或药物流产时,则有可能发生意外的大出血。本文重点讨论子宫下段切口处早期胚胎着床的声像图特点以及经阴道彩超对该病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例均系本院2009年1月至2010年3月间我院经阴道彩超诊断为子宫切口妊娠的病人,年龄25~43岁,平均32岁。均有1~2次剖宫产史,以及药物流产史或人工流产史。剖宫产时间为1~12年。

1.2 临床表现

主要为停经及阴道出血。10例患者均有停经史,停经时间39~60d,平均49d,有6例以停经后阴道不规则出血就诊,有2例仅以停经而无其它不适就诊,另外2例为人工流产后反复阴道出血就诊。患者尿妊娠试验均为阳性,血HCG为128~17789IU/m L。

1.3 仪器与方法

采用Alock-5000型彩色多普勒超声诊断仪,经阴道探头频率为5.0~7.5MHz。病人取膀胱截石位,经阴道探查子宫、双附件及盆腔,局部放大仔细观察妊娠囊着床的位置,尤其与剖宫产切口间的蜕膜厚度、肌层厚度及宫腔、宫颈的情况,并进一步观察妊娠囊的大小、形态、血流滋养情况。

2 结果

10例经阴道彩超诊断为子宫切口妊娠的病例中,诊断符合8例,其中4例经手术病理证实,4例保守治疗,肌注甲氨喋呤(MTX)及口服米非司酮,复查血HCG,下降满意,遂于超声监测下行宫腔镜诊刮成功。误诊1例,因孕囊流产至子宫切口处而误诊为切口妊娠,次日孕囊继续下行至宫颈管行吸宫术。漏诊1例,诊断为为宫内妊娠,行药流未见胎囊流出,遂行吸宫术,术中大量出血,给予宫腔内纱布填塞压迫止血,术后10d仍反复阴道少量出血,血HCG400IU/m L,超声检查诊断为切口妊娠包块型。回顾性分析9例子宫切口妊娠的声像图表现为:(1)单纯孕囊型,7例,表现为妊娠囊着床在子宫下段切口处,直径≤1cm者呈圆形直径>1.5cm者多呈不规则形,CDFI彩色多普勒可探测到短棒状明亮血流束来自子宫切口下方或近峡部处肌层。RI0.4~0.6。(2)不均质团块型2例,表现为子宫下段内膜形态失常,同时在前壁下段向盆腔突起一低回声包块,内部回声呈海绵状或网格状,浆膜层完整,肌层显示不清,大小3~4cm。CDFI:包块周边及内部可见较丰富低阻血流信号,RI0.35~0.52。此2例包块型均以宫内早孕行吸宫术后,病人持续阴道出血而来就诊。本组病例中超声诊断子宫下段切口处妊娠的符合率为80%。

3讨论

子宫剖宫产切口妊娠的病因现在尚不明确,切口处妊娠部位即子宫解剖学的峡部,该部分在非妊娠状态下长约1cm,峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织,因此收缩力差,出血后不易止血[2]。由于子宫下段缺乏肌纤维,加上有手术瘢痕,一旦妊娠早期绒毛植入,人工流产时往往会发生难以控制的大出血。Godin等[3]认为剖宫产损伤子宫内膜引起子宫内膜间质缺陷或缺乏,滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床,侵入肌层生长,绒毛与肌层粘连植入甚至穿透子宫壁等与CSP发生有关。此外亦有可能与子宫过度收缩及子宫内膜炎有关,并提出子宫切口妊娠的超声诊断标准:(1)宫腔内未见妊娠囊依据;(2)子宫颈管内未见妊娠囊依据;(3)子宫峡部前壁见妊娠囊;(4)孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷。通过对本组剖宫产切口处妊娠的观察,发现该病声像图具有以下特点:(1)子宫瘢痕部位肌层回声不均,子宫下段内膜形态失常。(2)妊娠物呈囊状无回声或混合性低回声包块,均着床于剖宫产切口附近(即子宫前壁下段)。有文献报道62.4%的子宫下段剖宫产切口瘢痕处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损,为妊娠绒毛再次在此植入提供了条件[4]。这与本文所观察到的孕囊着床部位相符合。(3)妊娠囊着床处的蜕膜较妊娠囊其它部位蜕膜略厚,范围在切口上下约1cm。胎囊形态呈圆形或不规则形,可于胎囊内切口侧探及卵黄囊及胎芽。(4)彩色多普勒妊娠囊切口侧可探及短棒样明亮血流束,来自切口前壁上下1cm处肌层,该处的子宫螺旋动脉血流丰富。

本病声像图虽有特异的声像特征,仍易与以下疾病相混淆,应注意鉴别:(1)宫颈妊娠:妊娠囊着床于宫颈,与切口有一定距离,且其膨大部分为宫颈而非子宫下段,宫颈内口呈闭合状。(2)难免流产:妊娠囊位于子宫下段切口处,但周边特别是切口侧探测不到滋养动脉血流,仅可探及点状血流信号,或可探及来自宫底的条状明亮血流束。并且妊娠囊会继续下行,如本组误诊病例。(3)低位妊娠:胎囊着床于子宫下段切口上方>1cm处,可部分位于切口处,但放大图像,仔细观察可见着床部位蜕膜增厚,位于子宫切口上方>1cm处的前壁或后壁,并在着床部位探测到滋养动脉血流。(4)包块型应与子宫穿孔鉴别,后者浆膜层不完整,包块内部无血流信号。放大图像仔细观察,可见穿孔窦道。(5)局灶性滋养细胞疾病:滋养细胞疾病侵犯子宫下段肌层时,肌层血管壁的平滑肌被滋养细胞浸润破坏,血管扩张形成血窦,因此灰阶超声显示为以无回声或低回声为主的囊实性包块,彩色多普勒可见其内充满血流信号,当病灶处形成病理性的动静脉瘘时,血管走形更加扭曲杂乱,血流信号异常丰富,呈五彩镶嵌的彩球状[5]。因此,对有剖宫产史的患者一旦停经并出现无痛性阴道少量出血,尿妊娠试验阳性,处理前应常规行阴道超声检查排除子宫下段切口处妊娠,特别要仔细观察子宫前壁下段肌壁回声,提示胚胎着床部位,从而为临床早期诊断和治疗本病提供有价值的依据。本研究表明经阴道超声检查为子宫切口妊娠的首选诊断方法。

摘要：目的 探讨经阴道彩色多普勒超声对子宫切口妊娠的诊断价值。方法 回顾性分析10例经阴道彩超诊断为子宫切口妊娠的超声声像图表现。结果 10例诊断为子宫切口妊娠的病例中,诊断符合8例,误诊1例,漏诊1例,诊断率正确率80%。结论 经阴道彩超检查是诊断子宫切口妊娠的首选和最佳方法。

关键词：经阴道彩超,子宫切口妊娠

参考文献

[1] Seow KW,Lmang LW,LinYLL,et al.Cesarean scar prugrancy:is-sues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247～253.

[2] Jarkovic D,Hillaby K,Woelfe B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Seg-ment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220～227.

[3] Godin PA,Bassil S,Donnez J.Anectopic pregnancy developing in a prvious caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398～400.

[4] 焦光琼,凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志,2004,13(1):16～18.

[5] Hsich FJ,Wu CC,Lee CN,et al.Vascular patterns of gestational trophoblastic tumors by color Doppler ultrasound[J].Cancer,1994,74:2361～2365.