腹腔置管持续腹腔引流对肝硬化顽固性腹水患者的疗效观察

腹水是肝硬化失代偿期由门静脉高压引起的常见临床表现。腹水的出现加重了患者的痛苦, 大大降低其生活质量。终末期肝病患者中有75%以上患者以腹胀为主要主诉, 而其中顽固性腹水占肝硬化腹水的5%~10%[1]。顽固性腹水是指大量腹水持续在3个月以上。此类患者的血钠<130mmol/L, 尿钠<10mmol/L, 尿钠/尿钾<1, GFR及RPF均低于正常。以上情况提示患者对水、钠均不能耐受。顽固性腹水治疗不当, 可对心肺功能产生严重影响, 并易引起肝性脑病、肝肾综合征、腹腔感染、电解质紊乱而危及患者生命。目前针对顽固性腹水, 临床上多采用排放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、静脉分流等方法治疗。目前有报道提示腹腔大量放腹水加静滴白蛋白治疗可取得较好疗效[2], 但目前临床上有多种腹腔穿刺的引流方法, 针对采用何种穿刺方法、每次放液量多少仍存在争议。不同的腹腔放液方法对顽固性腹水的治疗效果及引起并发症的可能性存在较大差异。我们的观察结果显示利用中心静脉置管套件行腹腔置管术进行持续性腹水引流取得的临床疗效明显优于常规放腹水方法。

1 临床资料

2007年1月至2009年6月我科收住的难治性肝硬化腹水患者60例, 男性38例, 女性22例, 年龄40~68岁, 平均年龄55岁 (55.63±7.23) 岁。病史均在3年以上, 肝硬化的诊断主要依据患者病史、临床表现、血液生化检查、B超、腹部C T等。所有入选患者均无肝昏迷、感染、门静脉血栓、消化道出血、肝肾综合征, 无合并有糖尿病、肾病、肝癌、心脑血管及呼吸系统疾病。

2 方法

2.1 分组及处理

在取得患者知情同意的情况下, 将患者随机分为2组, A组为利用中心静脉置管套件行腹腔置管持续放腹水组, 共28例, 其中男性19例, 女性9例, 平均年龄为53岁 (53.7±7.2) 岁。B组为常规方法行腹腔穿刺+放腹水治疗组, 共32例, 其中男性19例, 女性13例, 平均年龄为56岁 (55.9±6.1) 岁。2组在性别、年龄、病情、病程方面均无显著差异 (P<0.05) 。A组在无菌操作下, 使用中心静脉置管套件进行腹腔置管, 外接输血器后接负压引流袋。每日放腹水3000mL, 每次引流时间不少于5h (5.8±0.27) h。根据患者腹水多少引流5~10d。B组采用常规腹腔穿刺方法, 根据患者腹水情况进行多次常规腹腔穿刺+腹水引流术, 第1次不超过1500mL, 之后每次不超过2 5 0 0 m L。2组均给予护肝、利尿、补充白蛋白、限制水、钠等基础治疗。

2.2 观察指标

包括尿量、肝肾功能、电解质变化情况及并发症发生情况、住院时间、住院费用、白蛋白用量及临床疗效评价。

2.3 临床疗效的判定标准

显效:腹胀症状明显减轻, 呼吸困难解除, 下肢浮肿消失, 一般情况明显好转, 食欲增加, 尿量增加到1000mL/24h以上, 停止治疗2周后查体, 腹水量在500 m L以内。有效:腹胀减轻, 呼吸困难减轻, 下肢浮肿消失, 一般情况好转, 食欲增加, 尿量增加到500/24~1000mL/24h, 停止治疗2周查体腹水量在500~1500mL以内。无效:腹胀及呼吸困难稍缓解, 下肢浮肿减轻, 一般情况好转, 食欲增加, 尿量增加到500mL以上, 停止治疗2周查体腹水量恢复到2000mL以上或达原来水平。有效率= (显效例数+有效例数) /总例数。

2.4 统计学处理

所有计量资料使用 (±s) 标示, 利用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验。

3 结果

3.1 临床疗效评价

观察资料显示经中心置管腹腔置管持续引流放腹水治疗组的临床有效率达到85.7%, 明显高于常规放腹水治疗组的46.9% (表1) , 结果具有统计学意义 (P<0.01) 。

3.2 实验室指标

入院后第2天清晨空腹抽血查肝肾功能、电解质。入院后第2天早7时至第3天早7时计算24h尿量。分别治疗10d后, 再次复查肝肾功能、电解质, 治疗后第10天清晨早7时至第11天清晨早7时计算24h尿量 (表2) 。

注:每组治疗前后比较*P<0.05, 每组治疗前后比较**P<0.01, 2组之间治疗后比较P<0.05

3.3并发症及住院情况

对比2组患者在治疗期间发生肝性脑病、肝肾综合征、腹腔感染、电解质紊乱等并发症的病例数, 发现2者之间无明显差异。但A组患者的平均住院天数及平均住院花费明显低于B组 (表3) 。

3.4不良反应

在A组中, 有3例出现置管处疼痛, 给予伤口换药处理, 1d后缓解。1例并发腹腔感染者出现引流管堵塞, 重新置管后恢复通畅。B组中1例在抽腹水过程中出现心悸、头晕、出冷汗情况, 考虑与抽吸腹水过快及患者精神过度紧张有关。

4 讨论

顽固性腹水一般高发于终末期肝硬化患者, 可分为利尿剂耐受性和难治性腹水。前者定义为腹水难以消退或消退后, 由于对限钠和利尿剂治疗缺少反应, 而不能防止复发者。后者为腹水难以消退或消退后很快复发, 利尿剂治疗效果差。肝硬化患者一旦发生顽固性腹水, 治疗费用高, 且预后不良, 半年生存率低于50%[3]。虽然目前医疗技术的发展使得肝移植的成功率明显提高从而扩大了其应用范围, 但过高的手术和后续治疗费用, 以及肝源的限制, 使得大规模开展肝移植存在很大难度。而经皮经颈静脉门体分流术 (TIPS) 虽可明显减低门静脉压力, 减少腹水的生成, 但与排放腹水相比, 并不能提高肝硬化难治性腹水患者的生存率。而且TIPS术后易诱发肝性脑病, 故不作为难治性腹水的首选治疗方案。因此, 寻求一种经济有效的治疗方法显得极为重要。

摘要：目的 观察腹腔置管持续性腹腔积液引流对肝硬化顽固性腹水患者的治疗效果。方法 将60例肝硬化顽固性腹水患者随机分为2组, 利用中心静脉置管套件行腹腔置管进行持续性腹水引流组28例;利用常规方法行腹腔穿刺+腹水引流术放腹水组32例, 且根据患者腹水情况进行多次腹腔穿刺。2组患者均给予护肝、利尿、补充白蛋白等基础治疗。检查肝肾功能、电解质, 及观察治疗期间并发症的发生情况和住院天数、静脉白蛋白用量、治疗费用等指标比较2种不同放腹水方法的临床治疗效果。结果 利用中心静脉置管套件行腹腔置管腹水持续引流组 (A组) 治疗后的临床有效率为85.7%, 明显高于常规方法放腹水组 (B组) 的46.9% (P<0.01) 。A组患者治疗后尿量较治疗前明显增加 (P<0.01) , 血液中尿素氮含量、低钠血症等也较治疗前得到了改善 (P<0.05) 。B组患者尿量增加较治疗前无明显变化, 尿素氮水平较治疗前下降, 血钠水平较治疗前增加, 但无明显统计学差异。2组之间比较, A组对尿量的改善情况明显优于B组 (P<0.01) , A组患者的住院时间、白蛋白用量、住院费用等亦明显低于B组 (P<0.01) 。但2种放腹水方法对患者转氨酶、肌酐及白蛋白的影响无明显差异, 且治疗过程中出现肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等并发症情况亦不存在明显差异 (P>0.05) 。结论 利用中心静脉置管套件腹腔置管行持续性腹腔积液引流辅以基础治疗能有效改善肝硬化顽固性腹水患者的生化指征, 与常规放腹水方法相比, 其能明显提高临床治疗有效率, 增加患者的尿量, 缩短患者的住院时间, 节约治疗费用, 值得推广。

关键词：腹腔置管,持续性腹水引流,顽固性腹水,肝硬化

参考文献

[1] 陈炎, 陈亚蓓, 陶荣芳.全腹腔穿刺放液对肝硬化门静脉血流动力学的影响[J].中国实用内科学杂志, 2004, 24 (8) :473～475.

[2] 崔淑萍.腹腔大量放腹水加静滴白蛋白治疗肝硬化顽固性腹水40例[J].陕西医学杂志, 2008, 8 (37) :1069～1071.

[3] Rinal A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al.Diagnosis treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis[J].Hepatology, 2000, 32:142～153.