picc与cvc的比较

第一篇：picc与cvc的比较

PICC与留置针在重症急性胰腺炎患者中的应用效果比较

[摘要] 目的 比较经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)与静脉留置针在重症急性胰腺炎患者中的应用效果，探讨如何为重症急性胰腺炎患者提供安全、快速的静脉给药途径。 方法 选取2014年1～12月我科收治的60例重症急性胰腺炎患者，随机分为实验组(PICC组)32例和对照组(留置针组)28例，比较两组患者的并发症发生率、留置时间、材料费用及护理满意度。 结果 实验组并发症发生率为6.3%，明显低于对照组的71.4%，差异有统计学意义(P<0.01)。实验组患者PICC留置时间为(378.00±175.73)h，材料费用为(1680.00±0.00)元，实验组留置时间明显长于对照组(40.44±19.04)h，材料费用高于对照组(141.82±131.37)元，差异有统计学意义(P<0.01)，满意度比较差异有统计学意义(P<0.01)，患者的日常生活活动不受限制，痛苦少，满意度高。 结论 在重症急性胰腺炎患者输液治疗中，PICC置管效果明显优于留置针，值得临床推广。

[关键词] 重症急性胰腺炎(SAP);PICC;留置针

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2016)03(c)-0180-04

[Abstract] Objective To compare the application effects of PICC and venous indwelling needle in severe acute pancreatitis and to explore how to provide safe and fast intravenous drug delivery way for SAP patients. Methods 60 SAP patients from January 2014 to December of our department were selected and were randomly divided into experimental group (PICC group，n=32) and control group (indwelling needle group，n=28).The incidence rate of complications，indwelling time，material cost and nursing satisfaction in two groups were compared. Results The incidence rate of complications in experimental group was 6.3%，obvious lower than that was 71.4% in control group，and the difference was statistical significane (P<0.01).The PICC indwelling time and material cost in experimental group were respectively (378.00±175.73)h and(1680.00±0.00)yuan，obvious longer or higher than that were respectively (40.44±19.04) h and (141.82±131.37) yuan in control group，and the difference was statistical significane (P<0.01).The difference of satisfaction had statistical significance between two groups (P<0.01).The patient′s daily life activities is not restricted，with less painful and high satisfaction. Conclusion Duing the transfusion treatment of SAP patients，the indwelling catheter effects of PICC was obvious better than indwelling needle，and is worth to popularize.

[Key words] Severe acute pancreatitis (SAP);PICC;Indwelling needle

重症急性胰腺炎(SAP)是一种常见的急腹症，其病情重而凶险，预后差，胰腺坏死、坏死感染的病死率分别为10%和30%[1]。SAP的治疗方法有液体复苏、胰腺休息疗法(禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶)、解痉止痛、营养支持、抗菌药物的应用等[2]。SAP患者因治疗过程中常需要输入一些高渗、刺激性药物，且输液量大(发病初期需要补液5～10 L/d[1])，因此，为了保证SAP患者治疗的及时性和有效性，一种好的输液途径的选择显得尤其重要。PICC在20世纪90年代进入我国，因其留置时间长、操作安全、易护理，受到了医务工作者的欢迎。留置针作为头皮针的替代品，具有保护血管、减少外渗等优点，应用普及。为了探索出一条适合SAP患者治疗的输液途径，我科在SAP患者中使用PICC导管和留置针作为输液途径，现将观察和分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1～12月我科收治的SAP患者60例，SAP的诊断和分级标准参照“重症胰腺炎诊治指南(2006年)”[2]，随机分为实验组(PICC组)与对照组(留置针组)。实验组32例，男性14例，女性18例，年龄27～88岁，平均54岁;对照组28例，男性15例，女性13例，年龄31～91岁，平均52岁。已经过相关医学伦理委员会批准，参与研究者知情同意，两组患者均进行SAP的常规治疗。

1.2 方法

实验组患者使用巴德公司的4F三向瓣膜式单腔PICC导管(1680元/套)[3]，根据患者具体条件选用贵要静脉、头静脉或者肘正中静脉进行穿刺，穿刺过程严格执行无菌操作规程，穿刺完成后用3M公司生产的10 cm×11.5 cm透明敷贴妥善固定，并行正位胸片确定导管尖端位置。对照组患者使用BD公司生产的24G安全型留置针(41.8元/颗)，选择弹性好、粗直的外周血管进行穿刺，并用6 cm×7 cm的3M透明敷贴妥善固定。

1.3 观察指标

观察两种患者输液路径的并发症发生率、留置时间、材料费、患者满意度。

1.4 疗效判定

1.4.1 静脉炎评价标准 Ⅰ级：输液部位发红，伴或不伴疼痛;Ⅱ级：输液部位疼痛，伴发红和(或)水肿;Ⅲ级：输液部位疼痛，伴发红和(或)水肿，条索状形成;Ⅳ级：输液部位疼痛，伴发红和(或)水肿，条索状形成，长度>2.5 cm，有脓液渗出[4]。

1.4.2 渗出评价标准 Ⅰ级：皮肤发白，水肿范围最大处直径15.0 cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛;Ⅳ级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可凹陷性水肿，皮肤变色，有瘀伤肿胀，水肿范围最小处直径>15.0 cm，循环障碍，中等到重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性液体的渗出[4]。

1.4.3 堵管评价标准 通畅：抽取有回血、推注液体顺利，液体滴速≥100滴/min;轻度堵塞：抽取有回血，液体滴速60～99滴/min;中度堵塞：抽取有回血，液体滴数20～59滴/min;完全阻塞：抽取无回血和(或)液体滴速≤19滴/min[5]。

1.4.4 导管脱出评价标准 轻度脱出：导管部分脱出其尖端仍在上腔静脉内，导管脱出长度<5 cm;中度脱出：导管部分脱出其尖端位于锁骨下静脉，导管脱出长度在5～10 cm;重度脱出：导管部分脱出其尖端位于外周静脉内，导管脱出长度在10～20 cm[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率的比较

实验组并发症发生率为6.3%，明显低于对照组的71.4%，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

2.2 两组患者PICC留置时间及材料费的比较

实验组PICC留置时间明显长于对照组，材料费高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

2.3 两组患者护理满意度的比较

实验组满意率为90.6%，明显高于对照组60.7%，差异有统计学意义(P<0.01)(表3)。

3 讨论

3.1 日常生活能力

实验组患者日常生活能力不易受限制，PICC留置在肘部，妥善固定后，不影响患者日常洗脸、穿脱衣服，合理包裹后可以洗澡。而对照组患者活动易受到限制，留置在手背时，不方便患者日常洗漱，沾水后，留置针敷贴易卷边，针管易脱出，留置在关节处时，影响关节活动，易脱出。

3.2 静脉留置针应用于SAP患者的缺陷

SAP是由于胰酶被异常激活后产生的“自我消化”作用引起一系列的病理生理反应，如弹力蛋白酶水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成。激肽释放酶可使激肽酶原变为激肽和缓激肽，后两者会使血管舒张及通透性增加，从而导致血浆、白蛋白等丢失[1]，同时，由于患者剧烈而频繁的呕吐和早期禁食，使大量体液和电解质丢失，极易导致水电解质失衡，因此，SAP患者极易出现负氮平衡和低蛋白血症，甚至微循环障碍和休克，在发病初期患者每天需要补充大量液体(5～10 L)、电解质及营养物质。临床上SAP的主要治疗方法为非手术治疗，在禁食期主要靠完全胃肠外营养(TPN)进行营养支持，待肠功能恢复后可逐步过渡到肠内营养(EN)，当血清淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。生长抑素可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，且生长抑素需要24 h持续泵入;蛋白酶抑制剂(乌司他丁、甲磺酸加贝脂)能够广泛抑制与胰腺炎进展有关的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环[7]。对SAP患者常规使用抗生素有预防胰腺坏死合并感染的作用，疗程一般为7～14 d，特殊情况下可延长应用时间[7]。然而，输入上述药物的同时也会增加外周血管损伤的风险，如含有氯化钾注射液的溶液静脉滴注时常引起血管刺激性疼痛[8];而营养液一般由对血管有刺激性的脂肪乳、氨基酸、50%葡糖糖注射液等组成，输入后容易导致静脉炎及外渗的发生[9]。据报道，在应用甲磺酸加贝脂的过程中，部分患者出现局部血管疼痛、皮肤发红等刺激症状及浅表静脉炎[10]。由于一次性留置针留在血管内的塑料套管较短，患者在进行肢体活动时容易脱出血管使穿刺点缓慢溢液而导致炎症发生[11]，若输入的为刺激性液体则对外周血管伤害更大。由此可见，静脉留置针应用于SAP的主要缺陷可归纳为两点：①刺激性药物进入静脉后可直接作用于血管壁，引起血管收缩痉挛;②易脱出血管，出现刺激性液体的渗漏而导致炎症的发生。

3.3 PICC在SAP中的应用优势

PICC末端位于上腔静脉，上腔静脉血流量为2500 ml/min[12]，所以，SAP患者在输入刺激性药物时，PICC能降低刺激性药物的渗透压及浓度，保护外周血管不受损伤，同时可按时给药和加速输液，确保药物发挥作用，有利于病情恢复，在SAP的高营养支持治疗中有较高的临床价值[13]，并且PICC留置在血管内的长度为45～50 cm，避免了刺激性药物对外周血管壁的直接损害，且不易移位，也不易出现液体外溢，从而有效保护SAP患者的血管。本组32例患者，发生静脉炎1例，堵管1例，无渗出发生。

3.4 留置针在SAP患者中的留置时间大大缩短

美国输液护理学会将浅静脉留置针的留置时间规定为3 d。国内研究表明，输入高渗等强刺激性液体时留置针的更换间隔以不超过3 d为宜[14]。在上述病例中，留置针的平均留置时间为40.44 h，不足2 d，并且SAP时血液黏度增高，若频繁地更换留置针，不仅增加了患者反复穿刺的痛苦，还增加了患者血栓形成的风险，而PICC留置时间可长达一年。在上述病例中，留置PICC的患者均为出院时拔出导管，这样既保证了患者的治疗效果，又减轻了反复穿刺的痛苦，提高了患者的满意度。本组28例患者，发生静脉炎9例，渗出3例，堵管6例，脱出2例。

综上所述，PICC的费用虽比留置针高，但其带来的远期效果是留置针所不能比拟的。在SAP患者的静脉输液治疗中，PICC带来的输液并发症低于留置针，其留置时间长，不仅可以减少患者反复穿刺的痛苦，还可以降低输入刺激性和高渗液体带来的外周血管损伤发生的风险，并且在SAP发病初期每天需要补充大量液体，PICC在快速持续补液过程中发挥着重要作用，保证了输液效果及治疗。总之，PICC操作简单安全，留置时间长，并发症少，患者痛苦减少，满意度提高，在SAP患者的输液治疗中其效果明显优于留置针，因此，PICC置管值得在重症急性胰腺炎患者中推广。

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(收稿日期：2015-12-16 本文编辑：顾雪菲)

第二篇：PICC与传统中心静脉导管在神经外科护理中的对比研究

黎嘉丽 陈桂丽 邹志红 王胜文 郭梦颖

中山大学附属第三医院 神经外科 中国广州 510630 【摘要】目的：对神经外科需要留置中心静脉导管的患者的两种中心静脉导管护理情况进行对比研究。方法：将从2008年至2010年神经外科需要留置中心静脉导管的患者104例，随机分为传统中心静脉导管(CVC)组及经外周穿刺中心静脉导管(PICC)组，对比其置管时间，管道停留时间，并发症发生情况及护理情况。结果：两组置管时间无明显差异，PICC组置管成功率较高，PICC组导管停留时间较CVC组长。CVC组发生穿刺点局部感染率较高(P<0.01),PICC组未出现穿刺相关并发症，主要并发症为静脉炎。结论：经外周穿刺中心静脉导管管道停留时间长，穿刺并发症少，护理简便，值得神经外科临床护理应用中推广。 【关键词】经外周静脉穿刺中心静脉导管;中心静脉导管;神经外科;护理

Comparative Study of Peripherally Inserted Central Catheter and Central Venous Catheter in Nursing of Neurosurgery LI Jiali WANG Shengwen Zou Zhihong GUO Mengying Neurosurgery Department, The third affiliated hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China 510630 Abstract: Objective: To study Nursing situations between two different types of central venous catheters in neurosurgery patients. Method: 104 inpatients of neurosurgery department from 2008 to 2010 who needed to indwelling central venous catheter were randomly separated into two groups which was central venous catheter group (CVC) and peripherally inserted central catheter group(PICC). The time of insertion, duration time, complication rates and nursing situations were compared between these two groups. Result: There was no significant difference in the insertion 作者简介：黎嘉丽，女，护理师，中山大学附属第三医院神经外科，Tel：13724064218，E-mail：534894514@qq.com times, however, PICC group had higher insertion success rate and longer catheter dwell time. At the same time, CVC group had more catheter-associated infection than PICC group which had no insertion-associated complications and phlebitis as the major one. Conclusions: There was longer dwell time in PICC with fewer puncture complications and easier for nursing and was worth to promote application in neurosurgery clinical. Keyword: Peripherally Inserted Central Catheter(PICC); Central Venous Catheter(CVC); Neurosurgery; Nursing

神经外科患者大部分存在住院时间长，需要长期静脉输液及胃肠外营养的特点，而且静脉输注液体中包括有20%甘露醇、3%-5%氯化钠溶液、脂肪乳等高渗性及对外周静脉刺激性较大的液体，经外周静脉长期输注容易产生静脉炎、静脉血栓等并发症，因此在该部分患者有需要手术前后留置中心静脉导管。传统的中心静脉导管已应用于临床多年，应用效果已得到广泛肯定。近几年，随着经外周静脉穿刺中心静脉导管应用在重症病房使用的逐渐推广[1]，是中心静脉导管使用的选择有所增加。但其两者在置管、护理等过程中的对比研究仍较少，本文就我院神经外科自2008年至2010年留置中心静脉导管的患者对比研究进行报道。 1 临床资料与方法 1.1 一般情况

选取我科自2008年1月至2010年12月住院治疗需要留置中心静脉导管的患者106例，其中男54例，女52例，年龄28-73岁，平均年龄(52.3±17.4)岁。随机将患者分为传统中心静脉导管(CVC)组53例、经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)组53例进行对照研究。两组患者男女比例、年龄组成、疾病严重程度等经成组t检验及秩和检验分析无明显统计学差异。 1.2 穿刺方法

CVC组患者导管由临床工作5年以上医师进行操作，穿刺采用管径6Fr，长度为20cm的单腔深静脉导管(美国Arrow公司生产)。穿刺部位包括右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉，穿刺点经常规消毒铺巾，根据各自体表定位点进行穿刺，置管成功后体外导管段固定于穿刺点附近皮肤上。PICC组置管由经过医院PICC管理学习小组培训合格具有资质的护士进行穿刺操作，PICC管道采用管径4Fr，长度为60cm的经外周静脉穿刺套件(美国Bard公司生产Groshong NXT)。穿刺外周静脉选用双侧贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，穿刺静脉成功后，延静脉走向缓慢轻柔送入导管，送管过程中嘱患者穿刺侧上肢外展90°，以拉伸腋窝部位血管使送管更顺畅。送入至预定长度后停止送管并临时固定，置管后经胸部前后位X线片确定导管尖端位置，如位置过深或过浅，则再根据影像学测量数据调整管道深度，最终固定体外段导管。 1.3 导管护理维护

两组患者置管后使用肝素生理盐水(浓度为50U/mL)，每天补液后封管。每周更换正压肝素帽1次。CVC组导管穿刺点每天消毒更换辅料，PICC组穿刺后前3天每天消毒更换辅料，此后每周消毒更换辅料1次。 1.4观察指标

置管时间，从消毒铺巾至最终导管固定为止。穿刺成功率，一次穿刺1为一针穿刺成功或统一穿刺点3次以下的血管探查动作;二次穿刺为一次穿刺失败后另选穿刺点穿刺;三次穿刺为第3次选择穿刺点。导管留置时间，从留置导管当天开始至拔出导管时间。导管相关并发症：包括穿刺过程出现的误穿动脉、穿刺所致的气胸、血气胸、心包积液、心律失常，穿刺局部血肿形成，导管相关血行感染，局部感染，机械性或化学性静脉炎，导管堵塞等的发生率。导管相关血行感染根据拔管前的血培养及拔管后导管尖培养结果结合分析诊断。 1.5 统计方法

将两组数据进行对比统计分析，根据数据类型分别采用成组t检验、χ2检验采用SPSS 17.0进行，以P<0.05视为有统计学差异。 2 结果

2.1 导管穿刺时间

两组导管穿刺时间已每10分钟作一分界点，分为4段(表1)最长置管时间为42分钟，最短时间为8分钟，两组平均置管时间分别为CVC组25.68±3.48分钟，PICC组27.18±3.94分钟，经成组t检验进行统计分析，t=1.18，P>0.05提示两组导管穿刺时间无明显统计学差异。

表1 CVC组与PICC组穿刺时间比较

CVC组(n=53) PICC组(n=53) 2.2 穿刺成功率

CVC组穿刺次数为72次，其中13例患者需二次穿刺置管，5例患者需三次穿刺置管一次穿刺成功率为66.04%，总成功率为100%。导管置入深度为12cm-15cm，平均深度为(13.4±0.34)cm。PICC组穿刺次数为56次，其中3例需二次穿刺置管，一次穿刺成功率为94.34%，总成功率为100%，导管置入深度为38cm-52cm，平均深度为(44.27±2.14)cm。两组一次穿刺成功率行χ2检验，χ2=7.36，P<0.01，提示两组穿刺有统计学意义。 2.3 导管相关并发症

两组均有相依并发症发生(表2)，其中CVC组未发生静脉炎，PICC组未发生导管相关脓毒症、误穿动脉、导管脱出、穿刺导致的气胸或血气胸。通过统计分析发现CVC组穿刺点局部感染率高于PICC组，并有统计学差异(P<0.01)。其他导管堵塞、造成患者心律失常等并发症统计对比无明显统计学差异。2例导管相关脓毒症的患者经血培养及导管尖端培养明确，分别培养出肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌，经拔出导管及正规疗程足量静脉抗生素治疗后感染控制。发生静脉炎的患者均为PICC组，其中包括机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例。本研究中未出现静脉血栓形成。

表2 CVC组与PICC组导管相关并发症发生率的对比

感染性并发症

穿刺点局部感染

导管相关脓毒症 非感染性并发症

误穿动脉

CVC组(n=53)

12(22.64%) 2(3.77%)

6(11.32%)

PICC组(n=53)

2(3.77%) 0(0)

0(0)

P值

0.004 0.475 0.036 <10min 2 4

10~min

16 18

20~min

32 29

≥30min

平均时间(min) 25.68±3.48 27.18±3.94

3 1

导管脱出

导管堵塞

气胸/血气胸

心律失常

局部血肿形成

静脉炎 2.4 导管留置时间

3(5.66%) 8(15.09%) 1(1.89%) 4(7.55%) 8(15.09%) 0(0)

0(0) 10(18.87%) 0(0) 5(9.43%) 1(1.89%) 5(9.43%)

0.241 0.605 1.000 0.727 0.037 0.067

CVC组导管停留时间为7-45天，平均(24.3±6.2)天，其中14例由于考虑导管相关感染并发症拔除导管并作管尖培养及血培养，6例患者带管至死亡，7例患者由于导管堵塞拔管，其余均在完成治疗后顺利拔管。PICC组导管停留时间为10-73天，平均(35.4±8.5)天，其中2例由于严重静脉炎拔除导管，7例患者带管至死亡，10例患者由于导管堵塞拔管，其余患者在顺利完成治疗后拔管。两组患者导管停留时间行成组t检验进行统计分析，t=2.41，P<0.05，提示两组导管停留时间存在统计学差异。 3 讨论

神经外科大部分患者病情较重，有部分患者意识状态长期处于昏迷，需长期静脉输注补液及胃肠外营养支持治疗。而静脉输液中的液体中包括20%甘露醇、高渗氯化钠溶液(3%-5%)、脂肪乳、氯化钙注射液、多巴胺等渗透压高、刺激性强、pH值偏酸性(3.5-6)类型。如果长期经外周临时静脉途径输注[2]，容易造成化学性静脉炎，如补液过程中外渗还可能造成局部皮肤坏死、溃疡等可能。因此在神经外科输液护理中，常有必要对此类患者留置中心静脉导管。在我科所使用的中心静脉导管中，包括传统经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺的中心静脉导管(CVC)和经外周静脉穿刺中心静脉导管(PICC)两种。国内外就两种导管应用进行相应研究，提示两种导管在临床应用中各有利弊。

在导管穿刺过程中，CVC穿刺直接传入近心段的较粗大静脉，且仅通过体表标志进行定位进行穿刺，属于盲穿，穿刺成功率相对较低。且穿刺部位临近重要组织较多，容易造成误穿动脉、气胸或血气胸等情况。而PICC通过外周静脉穿刺，解剖结构相对固定，且血管浅表，重要临近结构不多，穿刺成功了较高。在本研究资料统计比较中，两组穿刺置管时间之间并无明显统计学差异，但穿刺成功率有明显统计学差异，提示在相近的穿刺时间里，PICC置管的成功率较高。穿刺次数减少，必然减少因穿刺造成的副损伤，包括减少误穿动脉(P=0.036)及穿刺局部形成血肿(P=0.037)的可能。这与国内外多个研究的结果相符[1,3]。同时导管穿刺后并发导管脱出在统计学上无明显差异(P=0.241)，但分析原因在于CVC导管由于管道短，停留深度浅，固定部位皮肤活动度大，造成导管容易脱出。

感染相关并发症是留置中心静脉导管中备受关注的问题，国内外多项研究中均有不同程度的关注[1,5,8,10]。感染相关并发症包括穿刺点局部感染及导管相关的血行感染(脓毒症)。为减少穿刺局部感染的机会，在导管日常护理中，CVC组导管穿刺部位常规每天消毒更换辅料，而PICC组除穿刺后前3天每天消毒更换辅料外，此后均行每周更换辅料。尽管本研究中CVC组消毒频率叫PICC组高CVC组，但局部感染率仍明显高于PICC组(P=0.004)，且出现2例患者明确导管相关脓毒症，且血培养及管尖培养的细菌菌落与呼吸道培养结果相符。分析其原因主要是神经外科患者部分由于长期昏迷，需要行气管切开，且呼吸道多有感染存在，CVC管道穿刺点距离气管切开部位近，容易受到局部细菌的污染，导致穿刺局部容易发生感染及炎症反应，如感染细菌毒力强，易于发展成为血行感染。同时由于感染机会高，导致CVC组导管留置时间较PICC组缩短。

从研究结果中可以明显发现，导管堵塞两组比较无明显统计学差异，与文献报道结果相近[1,5,6]，有文献报道导管堵塞与静脉血栓形成有关[7]，护理上主要在输液后使用肝素盐水冲管及正压封管，减少堵塞发生，也有报道管道赌塞与长期输注胃肠外营养溶液有关[5]，并提出使用0.5mol/L的氢氧化钠溶液定期冲管，可有效减少因营养液内物质粘附于导管壁导致堵塞。穿刺过程引起的心律失常亦有发生，但发生率不高，且两组对比无统计学差异，其原因主要是因为导管放置位置过深，刺激右心房引起[4,9]，因此导管放置深度应位于上腔静脉与右心房交接以上2cm为宜[9]。静脉炎是PICC组主要发生的并发症之一[2,3]，其中包括穿刺早期出现的机械性静脉炎和后期出现的化学性静脉炎，临床上主要表现为延导管走行的静脉表皮红肿，局部皮温升高，疼痛，触摸静脉僵硬。由于PICC组导管是经外周静脉穿刺，穿刺过程中导管对外周静脉仍有一定的刺激，随着导管材料的不断更新，且通过穿刺过程中送管操作轻柔，由穿刺造成的机械性静脉炎的发生逐渐减少。本研究中PICC组共出现5例静脉炎，其中机械性静脉炎2例，化学性静脉炎3例，在发现静脉炎后作出积极处理，包括局部热敷、理疗，局部利多卡因封闭等，静脉炎有一定的缓解，最终仍有2例因静脉炎控制欠佳拔出导管，且均为化学性静脉炎，提示在静脉输液中刺激性液体对静脉造成的刺激较大，单纯局部理疗封闭较难缓解炎症反应。

中心静脉导管在神经外科中应用广泛，PICC作为其中一种导管对比传统中心静脉导管的一定优势，其导管穿刺成功率高，导管留置时间长，护理管理简便，并发症发生率低，尤其是导管相关感染并发症，在神经外科今后的临床工作中有推广应用价值，但需注意掌握好病例选择。在外周静脉条件较差、穿刺有一定难度时，仍应选择传统中心静脉导管。 【参考文献】

[1] 李建华,胡稻,李艳等.PICC在神经外科重症监护室的临床应用[J].江西医药.2008,40 (8) :491-493. [2] 谢新平,严云丽,张红霞等.三向瓣膜式PICC置管后静脉炎原因分析及其对策[J].护理学杂志.2005,20(15):35-36.

[3] 李旭英,谌永毅,袁忠. 成立PICC护理小组对降低PICC置管并发症的作用[J].齐鲁护理杂志.2009,15 (5):117-118. [4] 颜琬华,郑春辉.应用PICC导管异常情况的分析及植入后护理[J].当代护士.2005,(5):64-65. [5] 朱小平,仓静,蒋豪. 548例中心静脉营养导管留置与维护[J].中华麻醉学杂志.1999,19(4):221- 223. [6] 黄秀红,李 洁,魏秀霞. 重症颅脑损伤患者应用PICC效果观察[J].山东医学.2004,44(29):18-19. [7] Evans RS, Sharp JH, Linford LH, et al. Risk of symptomatic DVT associated with peripherally in- serted central catheters [J]. Chest. 2010,138(4):803-810. [8] Ajenjo MC, Morley JC, Russo AJ, et al. Peripherally inserted central venous catheter-associated bloodstream infections in hospitalized adult patients[J]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011,32 (2):125-130. [9] Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie?[J] Br J Anaesth. 2000,85(2):188-191. [10] Leung TK, Lee CM, Tai CJ, et al. A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education[J]. Cancer Nurs. 2011 Jan-Feb;34(1):E25-30.

第三篇：PICC导管脱落防范与应急处理

防范措施：

(1)导管必须妥善固定，由制管者做好标记，详细记录管道名称、 留置时间、部位、长度，发现异常，及时处理。

(2)加强对高危患者(如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者)的观察，作为重点交接班内容详细交接。

(3)做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。

(4) 严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。

(5)加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识。穿刺时尽量避开肘窝，以透明敷料固定体外导管，也可使用固定翼加强导管固定;更换敷料时，避免将导管带出体外。 处理措施：根据脱落导管的原因采取相应的措施，查找原因，做好记录和交接班，防止再次脱管。

(1)导管部分脱出：观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽回血，如无回血，报告医师，遵医嘱用肝素钠液活尿激酶通管，如导管不通畅则拔管;如有回血，用生理盐水冲管保持通畅，重新固定，严禁将脱出的导管回送。

(2)导管完全脱出：测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂;评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血;消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖;评估渗出液性状、量;根据需要重新置管。

(3)导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体内部分断裂，立即报告医师并用止血带扎于上臂;如导管尖端已漂移置心室，应制动患者，协助医师在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。

应急处理程序：发生脱管→应急处理并报告医师→协助医师处理，必要时重新置管→密切观察病情变化→查找原因→做好记录及交接班→防止再次脱管。

放射性皮炎防范及应急处理

防范措施：及时准确评估患者情况，对患者及家属进行预防放射性皮炎的健康教育，强化对老人的宣教。

(1)必须选用开衫全棉柔软内衣，修剪指甲

(2)保持放射野皮肤清洁干燥，勿用肥皂擦洗，清洁时使用柔软毛巾温水轻轻沾洗

(3)勿自行涂药及骚抓摩擦刺激，皮肤脱屑忌用手剥撕，禁贴胶布，避免冷热刺激及日晒雨淋

(4)照射区皮肤禁止注射，不宜做供皮区

处理措施：

1级：临床表现：滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，出汗减少。

处理措施：可用珍珠粉或冰片滑石粉止痒。

2级：临床表现：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿。

处理措施：遵医嘱停止治疗，暴露创面，用生理盐水清洗干净后，局部可用双草油或湿润烧伤膏均匀涂在创面上，保持湿润;亦可使用生物制剂，如重组人表皮生长因子，具有促进上皮、血管内皮等多种细胞生长和调节蛋白合成作用，加速创面愈合;湖南省肿瘤医院通过临床观察使用龙血竭粉剂外敷，每天1～2次，起消炎、收敛、生肌的作用，促进创面愈合，减轻疼痛，效果明显。

3级：临床表现：皮肤皱褶以外部分的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。处理措施：同2级反应处理

4级：临床表现：溃疡、出血及坏死。

处理措施：如皮肤出现溃烂，局部按外科换药处理，可选用溃疡贴、渗液吸收贴、清创胶敷料等换药。

处理程序：评估放射性皮炎高危患者→采取防范措施→根据放射性皮炎分期进行处理→做好记录及交接班。

药物外渗的防范及处理

防范措施：

(1)化疗前应详细了解药物特点及不良反应，识别其是发泡性还是非发泡性药物

(2)以适量稀释液稀释药物，以免药物浓度过高

(3)为保证外周静脉畅通，最好取近心端静脉给药，避开手指和关节部位，因该部位静脉靠近动脉和肌腱，易引起永久性损伤。理论上应按以下次序选择注射部位，前臂、手背、手腕、肘窝，对强刺激性和发泡性药物，一般采用前臂静脉给药。

(4)在注射化疗药物前，应抽回血来证实静脉是否通畅，给药速度约5ml/min,每给2ml左右液体应抽回血，以确定针头位置未变，并反复询问病人有无疼痛或烧灼感。

(5)静脉注射发泡性药物前，如发生生理盐水或葡萄糖外渗明显，则应另选注射部位或另侧上肢，或外渗部位侧面或近端，避免使用同一静脉的远端。

(6)如果需要注入多种药物，应先注入非发泡性的;如果均为发泡性，则应先注入稀释量最少的一种，两次给药之间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道。

(7)对肘窝手术后或有上腔静脉压迫综合症的病人，不应选择患肢静脉给药。上腔静脉压迫综合征宜选择下肢静脉注射。

(8)注射化疗药物后，以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道和针头后再拔管。(9)建议使用外周静脉留置针活PICC，减少药物的外渗。

处理措施：如果疑有外渗，应立即停止输注，并按以下程序处理

(1)在静脉注射给药部位尽量抽吸，以清除残留针头及皮管内的药液，吸取皮下水疱液，以尽可能出去残留液体

(2)抬高患肢，注射部位宜用冷敷，一般冷敷时间为24小时左右。注射奥沙利铂后不宜冷敷。

(3)及时用20%利多卡因4ml+生理盐水6ml+地塞米松5ml作环形封闭，同时冰敷。

(4)对注射部位应观察5～7天并作记录，包括发生时间、静脉进针部位和针头大小、估算药物外渗量、处理外渗办法、病人的主诉及局部体征等。

(5)强刺激性药物外渗建议局部封闭每8小时1次，持续3天，一般药物局部封闭1次。

(6)若局部肿胀可用硫酸镁、50%葡萄糖溶液+维生素B12+地塞米松或芦荟湿敷，也可使用水胶体敷料。

第四篇：当当与卓越的比较

当当网和卓越网的发展历程以及网络声誉，及二者比较，

当当网历程

当当网(主页风格以及栏目设计等内容。

主页风格上：

当当网采用橙色为网站的主色调，给人感觉大气。其中广告图片占了很大的篇幅。但是由于设计精美。却更显大气。

卓越网主要是紫色感觉温馨简介。另外卓越在页面上没有太多额外的内容，图片大多采用以白色为底色，简洁。给人感觉很精炼。 栏目设计等内容

在产品分类上当当网将产品以两种略有差别的分类方式分别展现在网页的上方和左上方。这样给了顾客更多的选择。更易找到所需商品。

卓越网集中的将自己的所有产品分类放在网站的左上角，而除此之外没有其他的分类索引。分类明确。

附加的功能也只是在网页上方的基本工具栏

除此之外相对于卓越网当当更加注重为顾客提供相关的商城信息。

2、 进入各自的图书频道，选择某本图书，对2个网站提供的图书信息进行比较(提供的信息，客户的感受等)。

在图书板块二者任然沿用主页的风格。在分类上两者的区别也不大。但是明显在这方面卓越却做得更加的细腻。不但将分类做得很好，还扩展了图书品牌专区和图书特色排行两个很实用的板块 卓越网：

当当网：

在个性化推荐方面

当当主要分两方面。一个是推荐。包括主编推荐、读者推荐和名家推荐。另外一个是基于读者信息的猜你喜欢。

而卓越则是主要是在对浏览过的商品的提示上，和分类，排行上下足功夫

3、 进入各自的图书促销页面(自行思考找到方式)对促销手段进行分析比较。

促销上当当网的主要策略是将价格十分优惠的书籍用列表的方式提供给顾客。顾客对其进行筛选，看是否有自己中意的图书。

卓越在这方面却下了很大的功夫。不仅在特惠书区也有分类还提供了一个快速查找你想要的特惠图书的搜索框。此外还别有用心的设置了也个图书价格低有一定价值的分类和折扣的分类。

第五篇：注会与注税的比较

注册税务师与注册会计师的比较

注册税务师与注册会计师的比较 一：行业前景展望

(一)注册会计师前景

除了老婆之外，你知道还有谁可以合法地侦查经理的钱袋吗?———答案就是会计师了。”一般人看来，会计整天和钱打交道，是一份稳定且收入不俗的职业。不过随着中国经济与世界的接轨，国际会计准则的实施将给国内会计师的知识结构和能力水平带来极大冲击，一般的会计人员已经不能满足企业的需要，在一项名为中国未来十年紧缺人才资源的调查中，会计师位居榜首，尤其是通晓专业技术知识和国际事务的会计人才更为抢手，毫无疑问，会计师行业将成为未来人气较高的“金领一族”

(二)注册税务师前景学会计论坛

越是稀缺的东西，其价值越大，这是一个常识，而物品的稀缺程度既与需求有关，又与供给有关，人才市场的发展也是如此。随着高新技术、新兴产业的崛起，国际贸易壁垒的消失等国内外因素，各行业对人才需求出现较大变化，衡量人才的标准也随之发生改变，造成一些走俏专业人才稀缺。目前，我国的注册税务师行业正在进入高速发展时期，特别是国家税务总局13号令、14号令的颁布，赋予了行业使命，给注册税务师行业注入了新的活力，为注册税务师行业健康发展奠定了坚实的基础。 二：薪情面面观(仅供参考，数字不一定都准确)

注册会计师(以下数据来源自职友集所有职位数据统计，仅供参考) 北京地区： 平均月薪水平

￥9,719

上海地区： 平均月薪水平

￥11,372

广州地区： 平均月薪水平

￥12,913

深圳地区： 平均月薪水平

￥9,422

南京地区： 平均月薪水平

￥6,307

天津地区： 平均月薪水平

￥6,864

杭州地区： 平均月薪水平

￥17,859

成都地区： 平均月薪水平

￥24,873

注册税务师(以下数据来源自职友集所有职位数据统计，仅供参考)

北京地区： 平均月薪水平

￥7,595

上海地区： 平均月薪水平

￥23,133

广州地区： 平均月薪水平

￥22,571

深圳地区： 平均月薪水平

￥6,785

南京地区： 平均月薪水平

￥3,000

天津地区： 平均月薪水平

￥3,000

杭州地区： 平均月薪水平

￥6,200

成都地区： 平均月薪水平

￥3,625 三：执业范围

(一)注册会计师

注册会计师主要承办下列审计业务：审查企业会计报表，出具审计报告;验证企业资本，出具验资报告;办理企业合并、分立、清算事宜中的审计业务，出具有关的报告;法律、行政法规规定的其他审计业务。注册会计师依法执行审计业务出具的报告，具有证明效力。注册会计师可以承办会计咨询、会计服务业务。

(二)注册税务师

2006年2月1日起施行的《注册暂行办法》明确了注册税务师的业务范围。今后注册税务师可承办以下涉税鉴证业务:"所得税汇算清缴纳税申报的鉴证、企业税前弥补亏损和财产损失的鉴证以及国家税务总局和省税务局规定的其他涉税鉴证业务。 四：就业方向

(一)注册会计师

注册会计师分为执业的和非执业的两类，所谓执业的，就是真正从事注册会计师本行工作的，一般都在会计师事务所或资产评估公司工作，负责审计和资产评估、会计资询等业务。积累几年工作经验后，大部分执业会员跃升为税务、审计、财管方面高手，其中一部分能晋升为审计经理或合伙人，另一部分，到企业做内部审计、财务、税务或财务总监。没有从事注册会计师本行的人加入中注协的非执业会员行列，成为财税及经管、教育、司法等各行各业的业务骨干，现在已经有越来越多的优秀大中型企业的财务主管、财务经理、税务局业务骨干、律师和高校财税领域的优秀教师通过考试加入注协成为了非执业会员。

(二)注册税务师

主要职业方向为：在税务师事务所、会计师事务所、企(事)业单位中从事纳税筹划、税务代理、税务咨询、税务顾问以及其他涉税事务的办理等。其他职业方向为：企事业单位中从事会计业务的处理与审计，财务活动的预测、税收实务、分析与决策等。如能通过国家公务员考试，可以在政府税务部门从事纳税征管和稽查等工作。 五：执业风险

(一)注册会计师

面对会计市场形形色色的造假，注册会计师吃的是风险饭，注册会计师能否抵挡来自环境与生存本能要求的夹击，做到清者自清，对每位注册会计师来说都是一个挑战。有人说，每一家上市公司后面都有一本故事，是真是假无从考证，但这也印证了注册会计师执业大环境的恶劣。注册会计师面对大环境。就像渔民面对大海一样，要生存，大风大浪是逃避不了的，最好的办法是能驾驶一只能„„

(二)注册税务师

所谓税务代理执业风险是指注册税务师因在执业过程中未能完成代理事项或未能履行代理职责所要承担的法律责任。它主要表现为：其

一、因注册税务师未能完成代理事项，即因代理违约而产生的违约风险;其

二、因代理失败致使纳税人、扣缴义务人发生违法成本，从而引起委托人为转移违法损失，向代理人追诉而产生的代理失败风险。虽然典型的税务代理纠纷案例尚未出现，但其潜在的执业风险也将越来越受到业内人士的重视。

六：后续教育

(一)注册会计师

注册会计师继续教育每两年为一个考核周期，即从起始的1月1日起至次年的12月31日止。在每个考核周期内接受的继续教育时间累计不得少于80个学时，且任何一年均不得少于30个学时.

(二)注册税务师

注册税务师后续教育方式分为脱产和非脱产两类。执业人员每年接受后续教育培训的时间累计不得少于72学时，其中脱产后续教育培训不得少于32学时，非脱产后续教育培训不得少于40学时。

七：适合CPA、CTA的职业倾向性分析(仅供参考) 1. 做事谨慎、小心，喜欢安静;仔细、精确、有条理，逻辑性强，注重书面内容，讲求实际、务实; 2. 诚实、忠诚度高,看问题注重事实依据;做事喜欢有计划，对于急速变化的适应能力不太强,有时会有“一动不如一静”的想法,比较倾向于安于现状;

3. 工作努力、责任感强，不夸大，脚踏实地;一丝不苟、认真负责，而且明智豁达，是坚定不移的社会维护者。讲求实际、非常务实，总是孜孜以求精确性和条例性，而且有极大的专注力。不论干什么，都能有条不紊、四平八稳的把它完成。