乳腺乳头状病变的诊断

2022-12-17

1 导管内乳头状瘤

乳头状瘤最普通的形式是分支状的纤维血管轴心表面被覆上皮和肌上皮细胞, 上皮细胞立方或柱状, 没有异型性。然而, 许多良性乳头状瘤由于间质过生长和上皮增生导致乳头扭曲和融合而出现许多复杂结构。 (1) 乳头表面:被覆上皮可高度增生, 如实性导管内乳头状瘤, 纤维血管轴心间所有空隙都被增生的上皮填满, 常见增生的上皮间出现继发腔隙呈不规则微腔、微乳头或实性区。 (2) 纤维血管间质:宽窄不一, 多数较宽, 有时纤细, 有时由于组织细胞积聚而变得很宽。乳头状瘤内的纤维血管间质可发生胶原化, 如果肌纤维母细胞增生伴有间质纤维化, 乳头结构可能被牵拉变形, 上皮成分陷进这些间质中, 看起来病变的中央或周围与浸润性癌很相似;有时纤维硬化非常明显致使乳头结构消失, 形成一个含有良性腺管成分的结节状瘢痕, 这种病变很难与纤维腺瘤区别。 (3) 肌上皮增生与萎缩:肌上皮细胞一般呈长梭形, 核扁平, 沿基底膜排列, 增生的肌上皮细胞可形成明显的立方细胞层, 胞质透亮。硬化性乳头状瘤的肌上皮细胞在各个部位的分布不均, 在这种病变中肌上皮细胞可能减少或变得很细以致局部检测不到, 即肌上皮标记阴性, 尤其是在上皮增生活跃伴有不典型性时。 (4) 继发性改变:乳头状瘤还可发生各种继发性改变, 如炎症、坏死、肌上皮增生、大汗腺化生、鳞化、皮脂腺化生、黏液化生、骨和软骨化生等。总之, 多数情况下冷冻切片可识别导管内乳头状瘤, 但是乳头状肿瘤的明确诊断最好依靠石蜡切片, 因为瘤组织易碎, 冷冻制片通常不满意, 而且乳头状瘤中的局灶癌变在冷冻切片中往往不易识别。

2 乳头状瘤伴不典型性、伴导管内癌与导管内乳头状癌

2.1 乳头状瘤伴不典型性、 (不典型乳头状瘤) 、伴导管内癌

良性导管内乳头状瘤的乳头表面由外向内被覆上皮细胞和肌上皮细胞, 此外, 肌上皮细胞也围绕在受累的导管周围。上皮细胞由一层或几层立方至柱状细胞组成, 有不同程度的普通型导管上皮增生, 增生可以很明显与周围的乳头上皮融合, 一些导管内乳头状瘤上皮细胞增生的区域在结构和细胞学上符合诊断不典型导管上皮增生或导管内癌。这些细胞区或多或少地累及导管内乳头状瘤, 部分区域良性乳头状瘤的特征然保留。当出现导管内癌时, 最常见低度或中度核级, 呈实性、筛状和微乳头状生长, 可出现小灶状坏死。此时, 不典型乳头状瘤或导管内癌的局部肌上皮细胞减少或缺乏, 但是残留的良性乳头状瘤区域可见肌上皮, 受累导管周围有肌上皮细胞围绕。区别不典型乳头状瘤和乳头状瘤伴有导管内癌没有一个公认的标准, 如果乳头状瘤中不典型增生区域显示了导管内癌结构和细胞学特征, 就应诊断为导管内癌。

2.2 导管内乳头状癌

一些导管内癌有乳头状生长方式, 以纤维血管轴心表面被覆肿瘤上皮细胞为特征, 这些病变与乳头状瘤伴导管内癌不同, 前者乳头状增生本身是肿瘤性的, 并且没有先前良性乳头状瘤存在的证据:而乳头状瘤伴导管内癌中, 导管内癌灶嫁接在良性乳头状瘤的基础上, 在这种情况下, 即使导管内癌明显累及乳头状瘤, 但乳头状瘤的基本框架仍存在, 可通过对肌上皮细胞的免疫组化来证实这一点。

3 浸润性乳头状癌

癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头状结构为主者。浸润性乳头状癌境界较清楚, 乳头纤细或粗钝, 部分区域呈实性生长。肿瘤细胞胞质呈嗜碱性, 可伴有大汗腺化生或顶浆分泌, 肿瘤细胞核常为中等级别。大部分肿瘤中间质成分较少, 多数病例存在导管内癌成分, 一般为乳头型导管内癌;少部分病例可出现淋巴管侵犯。

4 实性乳头状癌

该肿瘤好发于老年妇女, 常伴有神经内分泌癌的特征。镜下终末导管小叶单位呈膨胀性生长, 形成界限清楚的实性结节, 上皮细胞卵圆形或梭形, 乳头不明显, 纤细的纤维血管轴心表面被覆增生的细胞团, 细胞内没有肌上皮细胞, 结节周围也没有肌上皮细胞, 所以这种病变是浸润癌而不是导管内癌。另外病变区可伴有浸润性黏液癌, 浸润性癌的其他型也可见到。