高龄患者髋部骨折围手术期血栓性疾病的预防护理

老年血栓性疾病 (senile thrombotic disease) 是指:血液成分在心脏和 (或) 血管腔内形成的血凝块, 称为血栓形成。临床上出现血栓的病理现象, 称为血栓性疾病。根据血栓形成的部位可分为动脉血栓性疾病 (冠心病、缺血性脑血管病及糖尿病等) 。与静脉血栓性疾病 (肺梗死及深层静脉血栓形成) 两类[5]。血栓性疾病发病率随增龄而升高, 在美国每年老年人患本病人数已达20万, 其中死亡5万人, 我国虽低于欧美国家但因人口众多发病人数也相当可观[5]。我科于2002年9月至2010年4月共收治髋部骨折的高龄患者304例, 并发下肢动脉栓塞2例, 深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT) 9例, 肺栓塞 (pulmonary thromboembolism, PTE) 4例, 下肢动脉栓塞发生率为0.7%, DVT发生率为3%, PTE发生率为1.3%, 现将我科采取的预防护理措施报道如下。

1 临床资料

本组髋部骨折患者304例, 男102例, 女202例平均77.5岁。其中60~69岁59例, 70~79岁141例, 80岁以上的104例。股骨粗隆间骨折158例, 股骨颈骨折146例, 行髋关节置换术38例, 股骨头置换术81例, 复位内固定术185例。骨折前合并有糖尿病68例、冠心病95例, 动脉粥样硬化症60例, 房颤18例, 高血压132例, 脑梗51例, 其中许多患者同时合并几种内科疾病。本组2例下肢动脉栓塞, 9例DVT, 4例PTE的患者中, 术前均合并糖尿病、高血压、心血管疾患等, 其中1例D V T继发P T E。

2 方法

2.1 对入院患者进行全面综合评估、加强宣教

患者入院后护士详细询问病史, 对高龄患者合并动脉粥样硬化、慢性肺栓塞、糖尿病、心脑血管疾病、高血压、心功能不全、肥胖等高危因素的患者, 进行详细的评估, 针对血栓性疾病高发的危险因素向患者讲解发生的原因及后果, 引起患者的重视, 讲解术后功能锻炼对预防血栓的重要性, 使患者懂得在医护人员的指导下积极主动配合护理治疗及康复锻炼。术前评估患者心功能情况, 控制血压、血糖, 预防心脑血管病, 进行心电图、胸片、血常规、出凝血时间、凝血酶原时间等测定。术前纠正患者不良的生活习惯如:劝导吸烟者戒烟, 防止尼古丁刺激引起静脉收缩。嘱患者摄入低胆固醇、低脂, 富含纤维素的饮食。多饮水, 保持大便通畅, 避免因便秘增加腹压, 影响下肢静脉回流。

2.2 密切观察病情变化

围手术期的观察对早期发现血栓极其重要: (1) 动脉血栓的征象 (1) 疼痛:包括肢体疼痛、胸痛。 (2) 肿块:肢体局部出现肿块。 (3) 无脉:足背动脉博动消失。 (4) 苍白:肢体远端手指和足趾皮肤苍白。特别是下肢抬高后皮色迅速变白。 (5) 坏死:下肢远端坏死、变黑。 (6) 其他内科表现:如胸闷、呼吸困难、不能平卧、口角流诞、语言不利、半身麻木等。 (2) 重要脏器动脉血栓的表现 (1) 心肌梗死:胸痛、SI段抬高。 (2) 脑梗死:偏瘫、失语、意识障碍。 (3) 肺梗死:呼吸困难、胸痛咳嗽、咯血。 (3) 深静脉血栓形成的征象下肢深静脉血栓形成, 临床表现为下肢肿胀, 局部皮温升高, 湿疹, 溃疡等。本组有3例肺栓塞患者有轻微的临床症状, 偶感咳嗽, 胸闷憋气, 无咯血, 昏厥, 呼吸困难的症状, 经胸片、D-Dimer、血气分析等综合检查确诊为肺栓塞, 本组2例下肢动脉栓塞患者患肢出现皮肤苍白、皮温低、触痛、足背动脉博动消失等症状, 经彩色多普勒超声确诊下肢动脉栓塞。9例DVT有患肢肿胀, 皮肤温度升高、疼痛逐渐加重、压痛明显, 经彩色多普勒超声确诊为DVT, 均给予及时诊治, 取得满意疗效。

2.3 患肢的管理

(1) 给予患肢下方垫入适当厚度的软枕, 髋膝关节稍屈曲, 使之高出心脏水平20~30cm, 但避免在窝下垫枕。穿医用弹力袜, 医用弹力袜可促进下肢静脉血回流, 预防下肢深静脉血栓形成。术后密切观察患肢伤口有无渗血, 伤口引流接负压吸引, 保持有效负压及通畅, 防止引流管扭曲、堵塞, 若引流不畅易导致局部血肿, 压迫血管使血流缓慢。观察患肢皮肤温度、颜色、感觉, 足背动脉博动情况, 肢体有无肿胀及肿胀程度等。

(2) 早期进行患肢功能锻炼, 每天指导患者主动进行踝关节旋转及用力背伸跖曲运动, 每个动作保持10s, 20次/组, 4组/d, 被动挤压腓肠肌及按摩下肢肌肉, 从踝关节开始逐渐按摩至腹股沟区, 1 0~15min1次。指导患者主动进行踝关节背屈、伸直膝关节、绷紧腿部肌肉, 收缩5s, 放松5s, 使股四头肌和小腿肌肉等长收缩。对于不能主动配合的患者, 给予被动活动及按摩, 改变血流滞缓状态。

2.4 体位的管理

手术麻醉恢复后, 指导患者进行深呼吸, 每2~4小时变换体位1次, 给予翻身拍背咳痰, 协助用健侧下肢和双上肢支撑床面做抬臀动作。指导双上肢做上举、扩胸运动, 健侧下肢做直腿抬高、屈伸髋、膝、踝、足趾各关节的运动。这些活动可加速血液流速, 预防DVT的发生。

2.5 疼痛管理

及时观察掌握患者疼痛的部位、性质和程度, 针对不同的疼痛给予相应的治疗处理。我科常规术后给予镇痛泵止痛, 未用镇痛泵者需要时及时给予镇痛剂如杜冷丁50mg皮下注射, 用药期间注意加强对呼吸的观察。

2.6 血管的管理

保护血管, 避免输入对静脉壁有刺激的药物。套管针留置3d拔除重置, 避免在下肢静脉输液, 尤其避免对股静脉和股动脉的穿刺。静脉穿刺时预防静脉壁受损, 有计划的使用上肢静脉输液, 避免在同一静脉同一部位反复穿刺, 输液结束时采用正压封管的方法, 用生理盐水2~3mL即边注药边退针, 避免药液残留损伤血管内皮细胞。

2.7 用药的管理

依发展阶段选药: (1) 高凝状态:尚未形成血栓, 此阶段应用以下措施。 (1) 抗血小板疗法:可选用肠溶阿司匹林 (50~100mg/d) 。用药期间, 用血小板聚集试验监护。此类药物对动脉血栓性疾病有一定的疗效。 (2) 抗凝疗法:阻止血栓的形成与扩大, 但对已形成的血栓无效。肝素在防治急性静脉血栓形成, 尤其是周围静脉和肺栓塞有较好的疗效, 我科采用低分子肝素腹壁皮下注射的方法预防术后血栓, 根据体重给予0.4~0.6mL, 每日1次, 持续10d。用药期间, 密切观察伤口引流量、皮肤、黏膜有无出血点、淤斑及鼻腔、牙龈有无异常出血、针眼有无渗血, 进行凝血酶源时间监测。华法林常用于慢性静脉血栓形成, 监测凝血酶原时间维持在25~30s, 过量可用维生素K对抗。 (3) 降低血黏度疗法:选用低分子右旋糖酐250~500mL静脉缓慢滴注, 每日1次, 7d为1个疗程。但有资料显示, 低右易造成出血倾向, 诱发心衰, 应予注意; (2) 血栓形成:采用溶栓疗法仅适应于新近形成的急性动静脉血栓, 其疗效与血栓形成的时间有关。 (3) 血栓栓塞:应用抗血栓疗法或手术取栓[5]。本组2例下肢动脉栓塞, 9例DVT, 4例肺栓塞PTE, 经抗凝、溶栓、手术取栓等治疗, 取得了满意疗效。

3 讨论

老年人具备血栓形成3大因素: (1) 血管壁的损伤; (2) 血液凝固性增高; (3) 血流的速度减慢、停滞或有旋涡。老年人的血管多有不同程度的粥样硬化和血管内皮损伤, 清除凝血酶的能力减弱, 不能抑制血小板凝集。再加上血管壁深层的胶原纤维和基底膜暴露, 也有促进血栓形成的作用[5]。不良生活习惯如吸烟可使血管收缩, 血压上升, 脂代谢紊乱, 血管硬化, 增加血液粘稠度, 使血流缓慢, 易促成微小血块生成, 进而凝聚成以堵塞血管的大凝块。另外, 骨折创伤手术应激可使血细胞、血小板黏附性增强, 纤维蛋白、血小板增多;手术造成失血、脱水导致血液浓缩, 血细胞相对增多;均可使血液处于高凝状态。骨折创伤术后肢体活动受限, 需长时间卧床, 心输出量减少, 静脉回流缓慢, 均使得血流处于相对淤滞的状态, 是易致血栓形成的原因。疼痛引起的应激反应可引起血小板粘附功能增强, 纤溶功能降低, 使得病人处于一种高凝状态, 加之疼痛引起交感神经系统兴奋, 儿茶酚胺水平增高, 小血管收缩, 极易形成血栓栓塞。术中长时间被动体位、下肢过度牵拉和旋转、深静脉和静脉穿刺等操作均可直接或间接损伤血管壁, 增加血栓形成的风险。

针对以上高危因素, 对高龄患者要做好术前细致的评估, 积极控制原发病, 纠正患者不良的生活习惯, 降糖降脂控制血压, 纠正心律失常, 及时进行超声心动监控心房血拴, 术后进行严密的观察, 在强化抗凝、镇痛治疗的同时, 同时给予正确的体位管理, 早期进行患肢的功能锻炼, 促进患肢血液循环。国外报道髋部骨折患者心脑血管意外1%[7], DVT发生率为超过42%[8], 肺栓塞 (PTE) 发病率15.9%, 致命性PE1.9%[6], 我科的DVT发生率为3%, PTE发生率为1.3%, 无心脑血管病的发生。以上综合的护理管理作用于临床, 促使我科的心脑血管事件、DVT、PTE发生率均低于国外文献报道。血栓性疾病严重危害老年人的生命安全和生命质量, 其发病率和病死率居各种疾病之首, 护士在临床护理中应掌握高危人群存在的危险因素, 针对高危因素进行预见性的积极有效的全方位的综合护理管理, 真正做到以预防为主, 到很大影响。本研究结果进一步说明, 对于恶性骨肿瘤患者, 不仅要提高其治疗效果, 而且并提高患者的生活质量, 加强心理护理。所以, 在以后对骨肿瘤患者我们应进一步认识到社会、心理因素可以直接影响肿瘤患者的生存质量, 也可以通过影响其生理状态而间接地影响患者的生存质量[4]。在临床工作中, 医护工作者应该为患者创造良好的社会环境, 加强心理沟通, 以改善肿瘤患者的生存质量。主要从以下几方面作手: (1) 正确估计患者的生活质量现状及其影响因素, 加强对个体生活质量的评估。 (2) 在不影响患者生存期的情况下, 尽量采取对生活质量影响小的手段和药物。 (3) 努力控制症状, 预防和减少并发症, 减少药物的副作用。影响恶性肿瘤患者的主要症状有疲乏、恶心、呕吐、癌性疼痛及性功能障碍。为疼痛患者解除心理压力, 支持其宗教信仰, 必要时使用药物止痛, 减轻癌性疼痛, 提高生活质量。 (4) 加强心理护理:恶性肿瘤患者普遍存在心理压抑, 而且心理压抑是导致生活质量下降的一个重要原因。许多文献证实, 心理干预能帮助患者减轻心理压抑和改善生活质量。最需要的情感依赖是获得家人与朋友的理解、关心和体贴;最大的压力是治疗所需的物质、经济的支援;最希望的是最有效的治疗和充满人性化的护理以及社会的理解和支持。调查结果提示我们应理解癌病人生理、心理、社会等各个方面的体验, 满足不同病人多元文化背景的需求。作为医务工作者应了解癌病人的生活质量, 采取积极的干预措施, 延长病人的生存时间和提高其生活质量。

摘要：目的 探讨高龄患者髋部骨折发生血栓性疾病的高危因素及预防护理对策, 提高血栓性疾病的诊治, 降低血栓性疾病的发病率。方法 对304例60岁以上髋部骨折患者进行术前综合评估, 术后针对血栓性疾病危险因素进行细致的观察, 加强包括不良生活习惯、患肢、血管、疼痛、体位等全面的护理管理, 并指导进行有效的早期功能锻炼, 同时做好预防性抗凝治疗。结果 术后并发下肢动脉栓塞2例, 深静脉血栓 (DVT) 形成9例, 肺栓塞 (PTE) 4例, 无心脑血管病的发生, 下肢动脉栓塞发生率为0.7%, DVT发生率为3%, PTE发生率为1.3%结论 根据高龄患者的生理特点和围手术期存在的高危因素进行综合评估分析, 给予有针对性的临床护理措施, 能够有效降低高龄患者骨折后血栓性疾病的发生率。

关键词：高龄患者,髋部骨折,血栓性疾病,预防护理

参考文献

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