刍议从脾胃和肝肺气机升降论治便秘

2022-09-11

便秘, 是指粪便在肠内滞留过久, 秘结不通, 排便周期延长, 或周期不长, 但粪便干结, 排出艰难, 或粪便不硬, 虽有便意, 但便而不畅的病证。长期便秘可直接引起或者诱发痔疮、肛裂, 甚至增加患直肠癌等疾病的危险。临床上大多单纯从胃肠论治, 采用大黄、番泻叶等导泻易导致胃肠功能紊乱。中医讲“治病必求其本”, 深而究之, 人体脏腑气机升降失常乃产生便秘的根源。气机升降正常与否又与脾胃和肝肺四个脏腑是否协调密切相关, 正如《济生方》所说:“平居之人, 五脏之气...三焦气涩, 气运不得, 于是乎壅结肠胃之间, 遂成五秘之患”。所以, 临床上治疗便秘应重视肺肝脾胃脏腑气机的调节, 方可收到如桴击鼓之效。

1 调燮中焦, 升清降浊

脾胃居于中州, 升清降浊, 通达上下, 为气机升降之枢纽。脾气上升, 将运化吸收的水谷精微和津液向上分布, 自然有助于胃气之通降;胃气通降, 将受纳之水谷、初步消化之食糜及食物残渣通降下行, 也有助于脾气之升运。两者气机升降相因, 共同维持正常的纳运功能。若脾不升清, 胃失和降, 大肠传导功能失司, 就会出现腑气不通, 便秘不下。如《济生方·胀满门》明言:“如阴气当升而不升, 阳气当降而不降, 中焦痞结, 必成胀满。胀满不已变证多端...大小便为之不利。”所以, 便秘虽出于大肠, 但根于脾胃的升降失司。调燮 (燮者, 和合之意) 中焦使脾胃升降自如, 清阳得升, 浊阴自降, 糟粕自归下窍。正所谓“明乎脏腑阴阳升降之理, 凡病则得其要领”《医学求是》。治疗上叶天士指出:“脾胃之病, 寒热虚实, 宜润宜燥, 因而详辨, 其升降二字尤为重要。治脾之法, 以升为主, 升中寓降, 以降寓升”。叶氏善用人参、黄芪、升麻等甘辛温之药以升脾气, 配伍生地、玉竹、麦冬等甘凉之药以降胃气。路志正认为便秘的治疗, 应以调理脾胃升降为核心。着眼于“运”“润”“降”“通”, 并且四法交互使用, “运中有降, 降中有通, 通中有润”。临证常用黄芪、白术、枳实健脾助运, 加槟榔、旋覆花导浊下行以复肠道下行之机[1]。单兆伟认为[2]治疗脾虚便秘采用欲降先升法, 善用白术、茯苓等健脾药并佐以升麻、葛根等升提药, 引清阳之气行阳道, 浊阴自降, 大便得通。

2 尤重治肝, 通达脾胃

肝主疏泄不单指疏泄气机, 它如津液输舍、血液流通、二便的排泄等也都需要肝之疏泄, 故曰“肝为枢机”, “肝主孔窍”。肝疏泄气机正常, 则可以达脾土, 决膀胱、三焦通畅、二便自调。又肝为刚脏, 体阴用阳, 性喜条达, 最忌抑郁, 大凡肝病多始由情志不遂, 肝气郁结而生。肝气郁结必然影响人体一身气机的通畅, 易导致大肠腑气不通, 传导失司;肝郁日久则化热、化火, 肝热、肝火移于阳明, 灼伤肠道津液, 肠道失于濡润, 或素体肝血不足, 肠腑不得阴血滋养, 均可致肠燥便结, 从而引起便秘。同时, 肝为藏血之脏, 全赖血液以濡之, 中宫敦阜之土气以培之, 脾胃之升降又有赖于肝之疏泄以通畅。肝之气机条畅, 则脾胃升降有序, 纳运相得, 糟粕自降, 大便通调;若肝气郁结, 疏泄不及, 肝木乘脾, 导致脾胃升降失司, 升者不升, 降者不降, 谷食不化, 水谷精微及糟粕郁滞肠腑, 停留过久而成便秘。《症因脉治, 大便秘结论》云:“气秘便结, 心腹胀满, 胸胁刺痛, 欲便而不能便...肝气郁结者, 清肝饮。”故治肝尤需重视肝主疏泄的功能, 治用勿忘体, 同时调燮肝脏与脾胃之间的关系, 使木不乘土, 肝木能疏脾土, 则脾胃气机升降如常。治疗上主要从以下三方面着手:①疏泄肝木为治疗肝病的通用法则[3]。经云“肝欲散, 急食辛以散之”, 一般选择较为平和的疏肝药物, 宜香附、郁金、苏梗之属。若一味疏散, 恐劫伤肝阴 (血) , 故疏肝的同时, 当“酸泻之”“, “甘缓之”, 可适当配伍芍药、当归、甘草等。②滋养阴血为治肝病的治本之法。王旭高[4]说:“如肝气胀甚, 疏之更甚者, 当柔肝, 可选当归、杞子、柏子仁。”③治脾乃肝病防治之法。见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾。肝病每乘脾胃, 今脾气先虚, 肝气更急, 更须益气健脾, 培土泄木, 法宗《素问脏气法时论》“肝苦急, 急食甘以缓之”, 方可选用六君加吴萸、白芍、木香。

3 宣降肺气, 左金制木

《灵兰秘典论》:“肺为相傅之官, 治节出焉。”肺主气, 朝百脉, 调节一身之气的升降出入, 保持全身气机通畅。肺气以清肃下降为顺。肺的这一生理特性, 一方面能下气布津, 促进大肠的传导, 有利于糟粕的排出;另一方面肺金肃降能克制肝木, 使肝木不旺。若肺气壅塞或肺阴不足, 失于肃降, 既可引起气不下行, 津不下达, 出现腑气不通, 肠燥便秘;又可导致金不制木, 肝升发太过, 肝旺乘袭脾胃, 脾胃升降失司, 则便秘迁延难愈。如《血证论?脏腑病机》指出:“肺中常有津液养其金, 故金清火伏, 若津液伤……水源不清, 而小便涩;遗热大肠, 而大便难。”王孟英更有:“肺胃无义肃降, 肝胆并力上升, 浊不下行, 风自火出”之说。故宣降肺气既可通腑降气, 又可疏泄肝木通达脾土, 斡旋气机, 以冀腑气通畅。朱丹溪《格致余论?脾约论》:“...伤脾者, 脾为肺之子, 肺耗则津竭, 必盗母气以自救, 金耗则金寡于畏, 土欲不伤, 不可得也。脾失转输之令, 肺失传送之官, 宜大便秘而难下...而金行清化, 木邪有制, 脾土清健而运行, 精液乃能入胃, 则肠润而通矣。”明言养肺金以制木, 使脾无贼邪之虑, 肠润便下。王行宽[5]认为脾胃病虽在脾胃, 然多责之于肝失疏泄, 肺失治节, 确立“两和肝胃、左金制木”的隔脏治疗, 喜用百合、苏叶, 百合味甘平, 微寒, 可润肺益气;苏叶味甘辛而气芳香, 通降肺胃之气。百合、苏叶配伍, 辛润相须, 升降结合, 宣降肺气, 令金左位, 使肺司治节而行制木之职, 以收左金制木之效。

4 讨论

中焦脾胃主饮食物消化吸收排泄, 大便的形成与食物的消化吸收排泄直接相关, 肝主疏泄, 肺行治节, 脾胃的运化功能是否正常发挥依赖于肝气是否调畅、肺是否宣发肃降。便秘虽是由各种因素引起的, 然气机升降失常是最重要的病机所在。气之枢纽在脾胃, 疏于肝而主于肺, 肝肺与脾胃气机的升降关系尤为密切。若肝失疏泄, 肝木横克脾胃;若肺失宣降, 金不制木, 肝旺乘脾。均可引起脾胃气机升降失常, 最终导致便秘的形成。故临床上治疗便秘主张调燮脾胃, 升清降浊的同时勿忘疏泄肝气以通达脾胃, 宣降肺气以左金制木, 俟“大气一转, 大便通调, 诸症乃除。”

摘要：便秘虽属大肠传导功能失常, 实质是气机升降失司。脾胃为气机升降之枢纽, 但其生理功能的正常与否, 取决于肝的疏泄, 肺的肃降的调节作用。若从调燮脾胃升降, 疏肝通达脾胃, 左金平木多脏调理脏腑气机升降的角度治疗便秘疾患, 可收到满意疗效。

关键词：便秘,中医,气机升降,理论探析