肝风论治小儿咳喘机理探讨

2022-09-12

小儿咳喘是儿科最常见的儿科疾病, 临床上见到很多患儿由长期咳嗽, 反复不愈而成, 从某种程度上讲咳喘就是长期咳嗽发展的后期结果。咳喘为临床一常见症状, 其病因复杂。 (素问·咳论) 指出“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也。”从中医的整体观念揭示了肺外脏器的病理变化可累及于肺, 引起咳喘。而肝为风木之脏其证喜于肝风上扰之证相火寄之, 肝阳亢盛, 风阳上旋, 形成“肝阳化风, 旋拢不息, 致呛咳无期”[1]的病理状态, 其证咳而从肺治无效, 咳喘从肝风论治便是其中之一。

1 小儿咳喘发病的病因、病机、病理、病性与肝风的关系

1.1 小儿咳喘的病因与肝风关系

小儿咳喘的发生多由内因与外因相互作用所致。内因责之于伏痰, 伏痰的成因与肺、脾、肾三脏功能失调有关, 与肝的疏泄失常有密切关系。外因与六淫、七情、饮食、劳倦有关。其外因风为六淫之首, 百病之长, 善行而数变, 六淫之中, 以风邪致病最广。中医学从“天人相应”理论出发, 认为“风气通于肝”, 风邪可因营卫空疏而内客于肝, 从而引起“肝风”病证。清代名医《王旭高临证医案》及《环溪草堂医案》多有论及风邪致肝病, 如治一“咳嗽”案[2], “1个月以来, 咳嗽上引头痛”, 病因为“风邪袭肺, 肺气失宣, 振动肝胆之阳”而肝阳上亢所致。可见, 王氏认为风邪为病, 更多的是外风引动内风, 导致风阳上扰、肝风内动的一类病证。小儿为纯阳之体, 既显生机蓬勃, 又相对感阴常不足, 而肝常有余, 故小儿脏腑娇嫩, 内脏精气不足, 感邪之后, 邪易从阳化热化火, 而多热证。或热极而盛, 或水不济火, 而引动肝风。临床上, 小儿病证变化万千, 不同的阶段可出现不同的肝系症候群。五脏病中, 惟肝与小儿病关系最为密切。

1.2 小儿咳喘的病机和其病理产物“痰”与肝风关系

小儿咳喘一证, 病位在肺, 肺主气, 主宣发肃降, 无论外感、内伤, 累及于肺则肺伤, 肺伤则气机不利, 肺气壅滞, 水津不布, 聚而为痰, 故古有“无痰不咳, 无咳不痰”之说。气为血之帅, 肺气失调, 血行不畅而疲于肺, 血疲加重痰郁, 肺壅愈甚, 气血痰雍塞肺机, 肺失宣降之能, 咳喘遂成。痰郁不化, 加之小儿食积、脾虚, 脾为生痰之源, 食积不化必酿痰, 痰气升动储于肺, 更致喘咳, 病后恢复较慢, 易迁延。医学上认为这种情况是小儿内有伏痰, 若遇外邪触动而伤肺机, 肺机伤, 气逆作咳, 伏痰不去, 咳终难愈。痰是机体水液代谢障碍形成的病理产物, 它一经形成又成为致病因素, 随气机升降, 而无处不到, 影响至肝, 致使肝失条达, 失于疏泄。肝失疏泄和痰可互为因果关系, 肝失疏泄可导致痰的生成, 而痰停体内亦可导致肝失疏泄。因此, 小儿咳喘病是由于宿痰伏肺, 遇诱因或感邪引触, 以致痰阻气道, 肺失肃降, 气道挛急所致的发作性痰鸣气喘疾患。因其病理因素以痰为主, 故先贤普遍认为喘病夙根为“痰”。如朱丹溪云:“喘病专主于痰”, 王肯堂谓喘病“以胸中多痰, 结于喉间, 与气相搏, 随其呼吸呀呷于喉中作声”, 喻嘉言则强调“痰浊”致喘, 痰浊生风[3], 即是痰浊与肝风的关系。所以小儿咳喘病的病机与肝失疏泄有关。

2 小儿咳喘以肺、脾、肾三脏为病理特点又以肝的生克制化而动风

2.1 脾虚与肝风内动的产生关系

肝木、脾土关系历来为医家关注, 肝木需要脾土培之, 木才能茂盛, 同时脾之升清运化亦有赖于肝木疏泄。木本克土, 土虚木盛谓之“乘”脾土虚, 水谷精微则不足而无以养肝体, 肝体失养, 则贼风易作, 更乘脾土造成恶性循环则使其更虚, 久而久之肝风则动。这种病理变化与小儿脏腑的“二有余三不足”中肝有余、脾不足吻合, 故这种病理现象多见于小儿。

2.2 肺虚与肝风内动的产生关系

肺属金、主宣发肃降、治节、通调布散水谷精微, 然而这些功能离不开将军之官的疏泄功能。肝疏泄, 肺宣肃的功能彼此相反相成, 一方的功能失常必然会引起另一方功能的失常。金不制木, 而木反乘谓之“侮”, 肺金不足则肝木亢盛, 疏泄太过, 过则风因而动。《金匾要略·脏腑经络先后病脉证第一》云:“息摇肩者, 胸中坚”, “呼吸动摇振振者不治”。说明了不论正虚还是正虚邪实, 凡肺气虚都可动风。这种证候临床都以肺胀、肺炎、哮喘病多见。该病患者不论其病机如何, 肺金气虚则必定。

2.3 肾虚与肝风内动的产生关系

肝体阴而用阳, 而肝阴之源不外肾水之涵, 肾精不亏, 肝血所化有源, 此所谓“乙癸同源”。水生木, 水病及木称“母病及子”, 不外阴阳二端。肾水养肝木, 肾水不足, 则阴亏;肝肾同源则肝阴亦不足, 筋脉失养, 肝阴不制肝阳, 导致肝阳上亢, 久则引动肝风。

3 小儿咳喘之伏痰“夙根”与肝风内动有关

(1) 小儿咳喘的主要病理产物是伏痰, 伏痰是小儿咳喘的“夙根”。笔者综合传统中医理论和现代医学研究成果认为, “夙根”和伏痰、是同先天禀赋、肝风内动有关, 而这些病理因素又与肝失疏泄有密切的关系。一方面, 肝失疏泄, 气机不畅, 气滞水停而生痰。肝属厥阴, 中见少阳, 与春令相应, 乃一身气化发生之始, 其主疏泄之功与气机关系密切, 只有肝司疏泄功能正常, 人体之气才能升降相因, 而水之运行, 全赖乎气, 气行则水行, 气滞则水停。故肝失疏泄, 则气机受阻, 津液运行输布障碍停聚成痰。另一方面, 肝失疏泄, 也可累及肺脾肾脏腑功能失司而生痰。五脏皆有其气, 各司其职, 唯肝气之疏泄, 调节着各脏器的气机。各脏之气在肝气之调节下, 气机流畅, 气血和平, 升降出入而生化不已。如周学海所云:“凡脏腑十二经之气化, 皆必藉肝胆之气化以鼓舞之, 始能调畅而不病”。肺的“通调水道”、脾胃的转输运化、肾气的蒸腾气化、三焦气机的通利, 无不以肝之疏泄为条件, 故而上下四旁气机调畅, 水液敷布亦正常。若肝失疏泄, 上可反“风气内动”, 即是肝风内动。因此探讨肝失疏泄在小儿咳喘病中的作用机理对小儿咳喘病中的“夙根”内涵的阐明及小儿咳喘病在临床治疗有着重要意义。

(2) 现代研究, 咳喘属于西医肺炎咳喘、支气管炎、喘息支气管炎的范畴是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性, 并引起气道缩窄、痉挛, 从而导致临床上反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷等症。风性主动, 善行而数变, 支气管平滑肌的强直和痉挛状态符合内风动摇不定的特点;而支气管哮喘起病骤然、发无定时的症状特点, 又符合善行、数变的风邪特征;发作前鼻痒、咽痒的先兆也符合风邪袭肺, 清道失肃的特征。故可认为咳喘病的“夙根”与风邪有关, 而内风又多由肝的产物。TXA2和PGI2作用相反而又相互制约。其中TXA2可促使气道平滑肌收缩、分泌物增多, 从而加重气道的炎症反应, 导致咳喘发病之阳气过于亢奋而致。肝失疏泄, 疏泄太过, 肝火上逆生风。疏泄不及, 肝气郁滞, 郁久化火伤阴, 阴血暗耗, 血燥生风;阴血不足, 肝阳上亢化风。风火盛又可灼液为痰, 风痰交阻, 风动痰壅, 气道挛急壅塞, 发为咳喘。

4 小儿咳喘的治疗离不开肝风的治疗

小儿咳喘从肝风论治的“夙根”的角度来看, 咳喘的治疗离不开肝。肝的生理功能以肝主疏泄为主, 其它一切生理功能都是从此基础上派生出来的, 故其病理表现以肝失疏泄为主, 故临床上治疗咳喘病时, 在祛邪扶正, 祛除痰邪, 培补肺脾肾三脏的同时, 还应注意是否有肝失疏泄的病理变化以及由其导致的肝风内动的病机。综上所述, 小儿咳喘从肝风论治即是通过治肝而调理肺、脾、肾三脏的功能, 达到治疗咳喘的目的。根据小儿咳喘“夙根”与肝失疏泄相互影响, 相互作用的关系, 在治疗小儿咳喘病的临床中, 我们需把辩证论治从肝风论治相结合, 以期提高咳喘疗效, 并为小儿咳喘病临床治疗提供进一步的理论指导。

摘要：肝咳属五脏咳之一, 肺外脏器的病理变化可累及于肺, 引起的咳喘, 小儿咳喘从肝风论治便是其中之一。从小儿咳喘的发病成因、病机、病理、病性, 论证与肝咳有关且互相影响;从小儿咳喘的病理产物“伏痰”又称风痰的形成与治疗均与肝失疏泄有密切关系;从五行生克关系来论述肝风, 小儿咳喘病变涉及主要脏腑肺、脾、肾三脏功能失调均与肝相互制约生化有关并会与肝产生动风关系。小儿咳喘从肝风论治, 无论从理论意义, 还是临床意义, 都是非常重要的, 结合中医辩证论治能有效提高咳喘疗效。

关键词：小儿咳喘,肝风,伏痰,论治