处女膜闭锁误诊的原因分析

2022-09-11

处女膜闭锁是少女较常见的先天性生殖道畸形,又称无孔处女膜。其发病原因是胚胎在发育过程中、终肾管最下端与泌尿生殖竇相连处未贯穿所致,临床上较多见,青春期伴有经血不能排除而潴留在阴道内,量多时局部压力增高可于一侧穹窿突向盆腔,查体盆腔可触及包块,每月有周期性腹痛[1~2]。大多数患者首次就诊是外科或内科,内外科医生往往根据其症状考虑阑尾炎、肠梗阻、肠痉挛、腹痛待查等急腹症,而不会首先想到此病,待到超声检查结果出来时才明确诊断转入妇科治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2例经外院治疗后转入我院的患者,1例为少女,年龄14岁;1例为少妇,年龄20岁;平均年龄17岁。2患者均有周期性腹痛,本次疼痛加剧而就诊。

1.2 仪器

采用百胜DU3彩色多普勒超声诊断仪,经腹部探头3.5~5.0MHz行妇科常规检查。

1.3 方法

充盈膀胱后经腹在耻骨联合上做纵、横、斜切观察子宫的大小,附件区及盆腔等情况。

2 误诊病例介绍

2.1 病例一

患女余某,14岁,家住偏远山区农村,数月前因反复小腹坠胀痛、尿频,急性发作就诊于邻县乡镇卫生院。经B超提示:子宫右后方见一大小约8.7cm×6.8cm囊性包块,诊断为“盆腔囊肿”,拟行剖腹探查术。患者家属拒绝后而行保守对症治疗后缓解出院。1个月后因下腹再次疼痛3d而来我院就诊。查体:T36.8℃、P80次/min、R20次/min、BP90/60mm Hg;面黄肌瘦、神志清、精神较差,心肺听诊未闻及异常,腹平软、肝脾未触及、无移动性浊音、肠鸣音正常,脐平面下小腹有压痛,无肌紧张和反跳痛。无月经来潮史。妇科检查:外阴发育呈幼女型尿道开口于前庭下方,无阴道,于盆腔可触及约9.0cm×8.0cm包块回声,触之疼痛加剧,双侧附件检查不清。我院复查B超示:子宫形态大小未见异常,包膜完整,肌层回声均匀,内膜清晰,距子宫颈口处见范围约5.5cm×5.0cm液性无回声暗区,向子宫右后方蔓延,于子宫后方一大小约8.6cm×7.3cm透声欠佳的囊性包块相连续,边界不清晰,包块内无回声暗区间杂细密光点样回声。超声提示:盆腔大量积液(结合病史考虑为经血潴留)。治疗方法:自尿道外口下方垂直进针2cm后抽出粘稠咖啡样积血,沿穿刺进针方向作“+”字切口,慢慢引流出积血约400m L。3d后复查B超子宫附件及盆腔均未见异常,痊愈出院。

2.2 病例二

患女易某,20岁,因小儿麻痹症致肢体行走不便,丈夫有轻微智障,结婚2年未孕。自诉婚后2年有夫妻性生活,但每次同房后均致外阴肿痛。有间断再发性腹痛及肛门坠胀痛病史,无月经史,发作时在当地诊所或乡卫生院对症处理。1个月前患者又突发腹痛,当地医院诊断为肠痉挛,给予解痉镇痛对症治疗后缓解,但药效过后疼痛加剧,伴尿频、肛门坠胀痛加重2d来我院就诊。查体:T37.2℃、P84次/min、R20次/min、BP116/78mm Hg,急性痛苦病容,心肺听诊正常、未闻及杂音、湿音,肝脾未触及,肠鸣音正常,下腹部压痛。妇科检查:外阴红肿,大小阴唇发育正常,阴道外口处女膜饱满呈紫褐色,未见筛孔。

肛门指诊:于盆腔内子宫右后方触及囊性包块、边界不清、压痛明显,阴道后壁膨隆、张力增大宫颈触及不满意。超声检查:子宫前位、形态饱满,体积增大,切面径7.0cm×6.8cm×6.0cm,包膜完整,肌层回声均匀、未见占位病变,宫腔及宫颈管内均被液性无回声暗区充填,从宫颈的前下方延伸至膀胱的后方见范围约15.5cm×14.3cm“湖泊”无回声暗区,其边界尚清晰,内回声杂乱不均,无回声暗区内间杂中等或回声稍低的类实性块状回声,形态不规则。CDFI:上述杂乱回声内及周边仅见少许“星点”状血流信号。超声提示:子宫腔内及盆腔异常杂乱回声(结合临床考虑:(1)处女膜闭锁;(2)宫内、盆腔内大量积血。)临床诊断:处女膜闭锁。治疗方法:在处女膜正中行“+”字切开,引流出胶状样陈旧性血液多达600m L及凝血块。而后排尿正常、腹痛缓解,给予抗炎治疗1周后复查B超示:(1)子宫附件未见异常;(2)盆腔内未见占位病变。病人痊愈出院回家,跟踪随访得知1年后生有一子。

3 结果

两误诊病例均系农村患者,1例为盆腔、阴道积血,1例为子宫腔、阴道、输卵管、盆腔积血。2例经血潴留均是生殖器发育异常引起,声像图均表现为积血部位无回声液性暗区,内有细小光点回声,其中1例内可见中等或稍低回声团块,最大范围多达15~16cm,均经手术证实并治疗,切开处女膜后即有较粘稠的积血流出。处女膜闭锁容易漏诊、误诊,尤其是基层医院医生对该病的认知能力不足、临床经验欠缺,加上农村医疗条件的匮乏、检查手段及设备的落后,没有详细的询问病史等是直接导致诊断和治疗错误的原因。

4 讨论

处女膜闭锁主要临床表现是周期性下腹痛,月经来潮后经血不能排除积聚于阴道内、量多时局部压力增高而于一侧穹窿突向盆腔,查体盆腔可触及包块。2例患者首次就诊的医院均是偏远乡镇卫生院或小诊所,而非正规的妇科,所以,常常误诊为阑尾炎、肠梗阻、肠痉挛或腹痛待查等急腹症。其主要原因分析如下。

4.1 技术因素

接诊医生业务不精、临床经验不足,缺乏对疾病的认识;盲目依赖辅助检查,不加分析就作为诊断治疗依据;对妇科检查缺乏正确认识,片面认为少女不宜妇检;缺乏对症状的分析。患者周期性疼痛加重是因为子宫内膜脱落、增加了潴留经血的容积,故发生疼痛,但未对此进行认真分析;超声医生仅凭有限的声像图特征表现就下结论,须知“异病同图”,“同病异图”时有发生。

4.2 非技术因素

责任心不强,缺乏科学严谨的工作作风、服务态度差;医疗条件不足,设备落后(检查手段受限)。

患者自身不配合。其心理状态、体质状况、精神因素直接影响医生对疾病的感觉(如上述病例二的少妇,自述有夫妻性生活史),在一定程度上误导了医生;随着医疗服务的需求增强,人们自身法律意识和维权意识也在不断提高,各种原因引发的医疗纠纷均呈上升趋势[3]。误诊往往会带来不必要的手术,给患者造成终生遗憾(曾有报道误诊而作子宫全切术的报道)[4],造成严重的医疗纠纷。以上2例虽未带来严重后果,可误诊也给患者带来很大的痛苦,拖延了时间、加重了病情。所以我们每位医生都要认真对待,从源头上杜绝。选择了医生这个职业,就要对得起医生这个神圣的称呼,我们面对的是生命,人道主义是根本、丝毫马虎不得。为此我们必须要强化医院管理、严格执行规章制度和技术操作规范,是防范的根本措施[5];加强自身业务技能培训、提高专业技术水平,是防范的关键;加强医德医风的建设,树立医务人员全心全意为病人服务的观念,提高主动服务意识,将心比心的善待患者、善待生命。

摘要：目的探讨临床对处女膜闭锁误诊的原因,总结其特点、提高对该病的认识。方法 2007年8月和2008年1月2例经临床证实先天性处女膜闭锁的病人,对其就诊治疗经过以及影像学资料进行回顾分析。结果基层医院医生对该病的认知能力不足、临床经验欠缺,加上农村医疗条件的匮乏、检查手段及设备的落后,没有详细的询问病史等是直接导致诊断和治疗错误的原因。结论规范的诊疗程序、精湛的医疗技术是减少误诊的根本措施,同时在拓宽思路、提高自身综合素质的基础上要加强与临床各科的密切联系与合作。

关键词：处女膜闭锁,误诊,临床检查