误诊为脑肿瘤的慢性扩展性脑内血肿7例

2022-09-12

我院自2001～2009年共收治7例以脑肿瘤诊断行择期手术的患者, 术后病理诊断为脑内血肿, 现结合文献讨论如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

7例患者中男5例, 女2例;年龄27～60岁;发病时间20d～2年不等。头痛6例, 眩晕2例, 癫痫3例, 一侧肢体肌力减退3例, 运动性失语1例;4例患者检查见眼底视乳头水肿。7例患者均无外伤及高血压、糖尿病史。CT扫描见7例患者中有6例存在病灶周围环状高密度影, 病灶呈高低混合密度影4例, 低密度影2例, 高密度影1例。病灶外周脑组织轻度水肿3例, 中度水肿1例, 无水肿3例。中线结构移位3例。增强CT扫描中5例周边环状增强, 2例无变化。2例行MRI扫描, T1示病灶周围低信号区, 囊内不均匀等、高信号, T2高信号。

1.2 脑血管造影

3例患者行脑血管造影术, 术中见病变部位呈无血管性占位性改变, 未见异常血管影像。3例患者行腰椎穿刺检查, 脑脊液无异常改变。

1.3 病变部位

额叶4例, 颞叶1例, 小脑半球2例。

1.4 手术所见

所有病例均行手术治疗, 5例血肿清除及包膜切除, 1例包膜部分切除。血肿腔内均为咖啡色陈旧性血液。2例血肿呈多房性, 但有的血肿呈暗紫土褐色粘稠糊状物。病灶周围为厚度不等的薄膜, 血肿内壁呈黄褐色。

1.5 病理

2例诊断为血管畸形, 其余患者血肿壁皆为炎性反应增生样物质, 由纤维组织和新生毛细血管血管构成, 无细胞成分。病灶外可见胶质细胞反应性增生。

1.6 治疗结果

7 例患者均治愈出院。

2讨论

慢性扩展性脑内血肿 (Chronic expanding intracranial hematoma, CEICH) 是指发行脑叶出血的一种类型, 多发生于脑叶白质内, 临床表现及CT扫描酷似脑肿瘤, 出血灶多为圆形或椭圆形, 临床上较为少见, 多为个案报道。极易误诊为脑肿瘤, 又称为“脑瘤型”血肿[1,2,3,4]。

慢性扩展性脑内血肿的病因以脑动静脉畸形、微小动脉瘤、脑血管玻璃样变、动脉粥样硬化、凝血机能减退, 尤其是隐匿性血管畸形破裂出血多见[5]。Steiger在镜检时发现, 陈旧性的微小出血和病灶软脑膜下有含铁血黄素沉着, 红细胞通过不正常的血管壁向外反复渗血;由于反复渗血, 血肿及其代谢产物不断刺激引起周围脑组织炎症反应, 胶质细胞增生, 其周围的毛细血管和纤维结缔组织增生形成CEICH的包膜, 血肿逐渐扩大, 且包膜也逐渐增厚[6]。由于长期反复出血和慢性机化, 致使血肿腔呈多房性且内容物不同, 又有较厚的包膜。这种慢性反应性血管增生, 其出血机理可能与慢性硬膜下血肿的出血相同。

本病的诊断, 因为缺乏典型的临床表现, 加之CT扫描酷似脑肿瘤而易误诊。如下几方面可辅助诊断: (1) 急性起病, 但进展缓慢, 病程常在3周以上。 (2) 临床症状进行性加重, 以头痛为主, 同时伴有局灶性神经损害, 但其临床症状和体征相对较轻。 (3) CT扫描急性期为高密度出血灶, 晚期则为血肿吸收液化, 呈现高低密度或等低密度, 边界尚清, CT增强扫描呈病灶周围环状强化, 病灶中央不强化或轻微强化, 加之周围水肿, 可见中线移位;MRI对CEICH的诊断优于CT, T加权像显示病灶中央为均匀性或非均匀性斑片状高信号或等信号影, 周围为环状或弧形低信号带, 也可为无信号带。T1加权成像时, 病灶中心部仍为高信号影, 周围为低信号或无信号带。血肿的纤维性包膜在T2加权像上表现为低信号或无信号带是其特征性表现[7,8]。 (4) 血管造影无血管畸形之周围环状着色占位改变。 (5) 病理切片示胶质细胞增生, 炎性细胞浸润, 毛细血管丰富, 多数散在小出血点。

本组7例患者有6例误诊为胶质瘤, 1例误诊为网织细胞瘤;而胶质瘤临床上很少急性起病, 往往症状和体征呈进行性加重, CT扫描增强带内外边缘不规则, 若为网织细胞瘤则见到肿瘤结节, 脑水肿明显呈指套样改变, 灰质和白质均可受累, 脑血管造影表现为整个肿瘤染色而无环状着色。

本组7例均行开颅手术切除病灶, 效果良好。CEICH是慢性进展性占位性病变, 因包膜或隐匿性血管畸形反复出血, 可造成颅内压持续升高, 症状体征加重, 故手术是最佳的治疗措施。术中发现血管畸形或微小动脉瘤, 可连同包膜一起摘除, 达到根治。若包膜切除困难, 可用双极电凝热灼可以病变及包膜, 以避免术后再出血。对高龄患者, 可行CT引导下立体定向钻孔血肿腔内注入尿激酶冲洗引流术, 这样可以减少手术创伤, 但易复发。对症状较轻、一般状态良好的患者可作CT动态扫描观察病灶变化。总之, CEICH属良性病变, 对于不同患者, 根据不同的影像学改变选择相应的手术方案, 多预后良好。

摘要：目的对误诊为脑肿瘤的慢性扩展性脑内血肿的诊断与治疗进行初步探讨。方法 7例患者术前均行CT或MRI等相关理化检查, 诊断为脑肿瘤, 行开颅手术切除病灶。结果 7例患者术中所见均为脑内血肿, 术后病理诊断证实无肿瘤细胞。所有患者均治愈出院。结论慢性扩展性脑内血肿极易诊断为脑肿瘤, 故术前应详细研究临床治疗以明确诊断。本病行开颅手术切除可以根治, 但应根据具体情况选择相应的手术方案。

关键词：慢性扩展性脑内血肿,脑肿瘤,CT