3种方案治疗合并胰岛素抵抗的多囊卵巢综合症患者疗效研究

2022-09-12

多囊卵巢综合症 (PCOS) 是育龄妇女常见的一种内分泌失调和生殖功能障碍性疾病, 临床表现主要为闭经、不孕、多毛和肥胖等, 多数伴有胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高脂血症等代谢异常, 目前认为是代谢综合征的一种。研究表明, 胰岛素抵抗 (Inslin resistance, IR) 可发生于65%的肥胖及20%的正常体重的PCOS患者, 且高胰岛素血症在PCOS发病中起早期和中心性作用。对PCOS患者胰岛素抵抗的治疗是关键的观点越来越得到共识。因此胰岛素增敏剂也在治疗PCOS的临床中得以应用。本研究针对对我院不孕不育门诊120例PCOS患者, 根据入选标准分为3组, 采用不通的治疗手段, 观察目前临床对PCOS患者常用的3种胰岛素增敏疗法治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年1月至2010年5月在我院门诊就诊的合并胰岛素抵抗的PCOS患者120例作为研究对象, 年龄25~40岁, 所有患者均无慢性疾病, 不吸烟、不饮酒, 近2个月未服用过性激素或影响脂类代谢药物, 并排除有相似表现的其他病因 (迟发性肾上腺皮质增生、甲状腺疾病、高泌乳素血症和分泌雄激素的肿瘤) 。

注:表示本组治疗前后比较经t检验, ※P<0.05

1.2 PCOS诊断标准

采用2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三亚召开PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会上制定的适合目前中国情况的PCOS诊断标准: (1) 稀发排卵或无排卵; (2) 高雄激素血症的临床表现和 (或) 高雄激素血症; (3) 卵巢多囊性改变; (4) 上述3条中符合2条, 并排除其他致雄激素水平升高的病因:先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等, 以及其他引起排卵障碍的疾病如:高泌乳素血症, 卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经, 以及甲状腺功能异常。

1.3 胰岛素抵抗的标准

用HOMA模型评价胰岛素抵抗。HOMA稳态模型胰岛素抵抗指数 (HOMA-IR) = (空腹血糖 (mmol/L) “x”空腹胰岛素 (m IU/L) ) /22.5;HOMA-IR的切割点根据年龄匹配的背景调查人群该指数的上25%位点1.66确定, ≥1.66为胰岛素抵抗;<1.66为非胰岛素抵抗组。

1.4 卵泡发育, 排卵判定标准

阴道B超检查, 成熟卵泡最大直径≥20mm, 外形饱满、壁薄、张力大, 位于卵巢边缘。排卵征象:增大卵泡消失或明显缩小, 内壁塌陷, 内见点状强回声, 陶氏腔见少许积液。

1.5 方法

将120例入选患者随机分为3组。甲组为行为治疗组, 予运动、饮食控制治疗3个月。嘱患者自觉改变饮食习惯、合理运动、控制体重。乙组为二甲双胍组:予运动、饮食疗法, 同时二甲双胍治疗3个月。嘱患者三餐中服用二甲双胍, 从250mg/次开始, 每日2次, 并建议用药期间避孕。丙组为罗格列酮组:予运动、饮食疗法, 同时罗格列酮口服治疗3个月, 建议用药期间避孕。对入选患者在研究前后均进行基础体温测定和/或黄体期测定孕酮水平的方法观察有无排卵, 并记录前后的观察指标数据。观察指标包括:排卵率, 规律月经率, 体重指数 (BMI) , 腰围与臀围比 (WHR) , 睾酮 (T) , 总胆固醇 (TC) , 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) , 甘油三酯 (TG) , 空腹血糖 (GLU) , 空腹胰岛素 (FNS) 等。

1.6 统计学处理

(1) 使用SPSS 13.0统计软件, 将资料输入软件系统, 建立数据库, 并进行统计计算。 (2) 采用配对t检验, 分析各组PCOS患者治疗前后观察指标的情况。 (3) 采用多个独立样本Kruskal1Wal Ilis H检验, 分析各组PCOS患者经治疗后激素及IR、血脂变化的中位数有无差异。 (4) 采用卡方检验, 比较3组之间治疗前后恢复排卵及代谢综合征改善的情况。

2 结果

行为治疗组共39例, 治疗后规律月经者占37.6%, 排卵率为24.2%。患者治疗后G L U、B M I、WHR、皋酮、空腹胰岛素水平明显下降, 指标有统计学差异。接受二甲双肌治疗的患者43例, 治疗后规律月经者占68.8%, 排卵率为4 3.1%。G L U、F N S、B M I、辜酮水平明显下降, 差别有统计学意义。罗格列酮组患者38例, 治疗后规律月经者占71.5%, 排卵率为59.3%。GLU、FNS、皋酮水平明显下降, 差别有统计学意义。3组血脂指标前后无明显差异。采用Kruska---Wallis H检验3组在治疗前后的各观察指标的差值中位数无统计学差异, 3组的疗效无明显差异。对3组中每2组在治疗后的排卵、月经进行卡方检验, 发现行为治疗组和罗格列酮组之间的排卵和月经之间有统计学意义 (P=0.029, P=0.036) (表1) 。

3 讨论

多囊卵巢综合症是育龄妇女常见的生殖内分泌紊乱的疾病, 其病因尚未完全明了, 但越来越多的研究提示, 胰岛素抵抗 (IR) 在PCOS的发病机制中起关键性作用。增高的胰岛素可通过其垂体附近的受体促进LH释放, 并可直接增强卵巢卵泡内膜细胞17-轻化酶作用, 致雄激素合成增多;胰岛素及胰岛素样生长因子-1 (IGF-l) 也能促进LH刺激卵巢卵泡膜细胞雄激素合成, 同时还抑制肝脏合成性腺激素结合球蛋白 (SHBG) , 使游离睾酮升高。另外, PCOS的发生是多因素作用的结果, 与患者的生活方式, 精神因素等有关。而且肥胖型PCOS所占比例较高, 且主要为向心性肥胖, 分布于腹部皮下、网膜、内脏, 腰/臀比值增高。因此调整饮食结构的平衡, 适当规律体育锻炼, 控制饮食来减轻体重, 是治疗PCOS的一个重要方面。而患者体重减轻后, 胰岛素抵抗也得到改善, 这有利于提高药物治疗的效果。除饮食调整和体育锻炼外, 药物等多种方法都可以控制体重。二甲双胍可以抑制肝糖原的异生, 促进周围组织对葡萄糖的摄取, 加强周围组织对胰岛素的敏感性, 纠正高胰岛素血症, 也可改善PCOS患者无排卵, 恢复规律月经、以期自然妊娠。文献报道, 其改善月经周期, 自发排卵和克罗米芬 (CC) 诱导排卵和妊娠的作用肯定, 而且降低流产率、多胎妊娠率、过度刺激发生率和妊娠糖尿病发生率, 对远期代谢综合征也有好处。唾哇烷二酮类 (T z D s, thiazolldinediones) , 是一类具有口服活性的胰岛素增敏剂, 其作用机制为竞争性激活过氧化酶增殖体活化受体- (P P A R-Y, peroxisomeprollferato卜activatedrece Ptorg~a) , 调节一大类参与葡萄糖生成、转运、利用以及脂肪酸代谢有关的胰岛素反应性基因的转录, 导致血浆甘油三酷分解, 增加脂肪组织胆固醇合成, 刺激脂肪细胞分化, 增加胰岛素敏感性;同时使肝糖合成减少、分解增强, 最终提高胰岛素敏感性。降低脂肪细胞瘦素和肿瘤坏死因子-a Cr NF-a) 的表达, 增加葡萄糖的摄取和转运, 也可提高胰岛素敏感性。增加LPL、脂肪细胞脂质结合蛋白、解祸联蛋白的表达, 促进能量消耗, 改善胰岛素的敏感性。Ghazeeri等研究表明短期罗格列酮治疗就有一定的促排卵功能, 并可以明显地增强耐CC者对CC的反应性。降低空腹胰岛素水平, 增加循环中SHBG水平, 使睾酮生物活性降低。

本次研究结果显示, 对PCOS患者的胰岛素增敏治疗在降低睾酮, 空腹血糖, 空腹胰岛素, 体重方面取得了一定的效果, 并有效的改善了患者排卵和月经不规律的症状, 肯定了对PCOS患者的胰岛素增敏治疗的疗效, 但同时研究结果提示部分PCOS患者对此种治疗反应不佳。因此二甲双胍和罗格列酮对于PCOS患者不能滥用, 其适用对象仍需进一步研究。提示对PCOS患者实行个体化治疗, 胰岛素增敏联合其它药物的应用, 有望取得全面的治疗效果。

摘要：目的利用随机对照试验 (RCT) 评估PCOS患者行为治疗 (锻炼及饮食控制) 、二甲双肌与胰岛素增敏剂 (罗格列酮) 治疗的疗效, 并进行疗效比较。总结3种胰岛素增敏治疗在临床的应用效果。方法将PCOS患者随机分为行为治疗、二甲双肌与罗格列酮3组, 总结各组的治疗前后患者的人体学、生化、内分泌激素水平、治疗效果等观察指标并进行比较。结果 3组在治疗后的人体学、生化、激素指标无统计学差异, 3组的疗效无明显差异。对3组排卵、月经情况比较, 发现罗格列酮组优于行为治疗组。结论 PCOS是涉及多系统的疾病, 要重视PCOS患者代谢综合征的筛查与诊治。二甲双胍, 罗格列酮等胰岛素增敏治疗只造用于部分合并IR的PCOS患者, 不能滥用。对PCOS患者实行个体化治疗, 胰岛素增敏联合其它药物的应用, 有望取得全面的治疗效果

关键词：多囊卵巢综合症,胰岛素抵抗,二甲双胍,罗格列酮