小儿急性肾炎并发急性循环充血诊治探索

2022-09-11

小儿急性肾炎的免疫发病过程涉及多个环节, 如抗原、抗体的形成, 免疫复合物的形成及多种介质的参与等, 因此小儿急性肾炎的治疗应针对消除或削弱这些环节。2008年以来, 我院儿科收治小儿急性肾炎并发急性循环充血48例, 总结治疗经验汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2008年以来我院儿科收治的患小儿急性肾炎并发急性循环充血患者48例, 男32例, 女16例, 年龄最小4岁, 最大14岁, 平均年龄7.5岁, 所有患儿的症状均符合急性肾炎并发急性循环充血的诊断标准[1]。表现为起病前出现发热、轻咳、鼻塞、咽痛等, 均有不同程度眼脸、颜面、双下肢、腹壁及全身浮肿等, 入院时均表现不同程度尿量减少, 浮肿加重, 呼吸急促, 烦躁不安, 心率加快, 伴咳嗽、唇发绀等症状。心脏X线检查发现心脏均增大, 肺部X线表现两中下肺见片状、密度不均、边缘模糊之阴影, 两肺野透亮度减低;肺门阴影明显增宽、增浓, 以肺门为中心呈蝶翼状阴影, 两肺野透亮度减低。胸膜X线检查发现患儿胸膜两侧有少量积液, 肋隔角变钝。

1.2 治疗

本组患儿均表现严重循环充血, 其主要原因是水钠滞留、血容量增加, 因此采取严格限制水钠入量, 静脉注射呋噻米1~2mg/ (kg·次) , 1~2次/d, 严重肺水肿者加用硝普纳5~20mg加入5%葡萄糖溶液100m L中, 1μg/ (kg·min) 速度静滴, 同时严密监测血压, 随时调节药液滴速, 经积极治疗均获得明显疗效, 心衰控制后按照急性肾炎治疗原则进行治疗。

2 治疗结果

本组患儿经治疗后均在24h内循环充血症状得到明显控制, 呼吸平稳, 能平卧入睡, 心率恢复正常范围, 唇转红。住院16~28d, 平均20d。出院时全部病例浮肿、肉眼血尿消失, 血压恢复正常, 尿常规检查正常18例, 异常3 0例, 尿蛋白 (±~+) , 红细胞少许。

3 讨论

本病主要治疗为清除体内残余病原、对症及保护肾功能, 防止并发症。无论病情轻重早期均应卧床休息直至水肿显著消退、血压正常及肉眼血尿消失, 通常需要2~3周。血沉正常后可上学, 但尿Addis计数正常前应控制活动量。急性期宜限制水、盐及蛋白质摄入量。一般采用低盐或无盐、低蛋白饮食, 用糖提供热量。盐摄入量控制在1~2g/d水平, 伴肾功能不全时用优质蛋白质摄入量以0.5g/ (kg·d) 为宜。水肿重且尿少者限水。为清除残余病菌, 可用青霉素20万~30万U/ (kg·d) 或红霉素30mg/ (kg·d) 静脉滴注治疗2周。疑有其他病原时, 可加用其他抗生素。对青霉素过敏者可用红霉素。轻度水肿者可选用氢氯噻嗪2~3mg/ (kg·d) 口服以利尿, 尿量增多后加用螺旋内酯2mg/ (kg·d) 口服。口服利尿剂效果差或重度水肿病人可静脉滴注或肌注呋塞米, 每次1~2mg/kg, 还可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3~0.5mg/kg呋塞米2mg/kg, 健康搜索一起加入10%葡萄糖100~200m L中静滴, 利尿效果优于单用呋塞米。降压首选硝苯地平每次0.25~0.5mg/kg, 3~4次/d, 口服或舌下含服, 如血压仍不能控制可用尼卡地平每次0.5~1mg/kg, 2次/d, 卡托普利1~2mg/ (kg·d) , 2~3次/d, 哌唑嗪每次0.02~0.05mg/kg, 3~4次/d, 口服。

急性肾小球肾炎患者多于起病第1~2周尿量减少可有氮质血症, 以后随肾脏病变的好转而尿量增加, BUN、Cr亦随之降至正常。但有少数患儿病变严重, 肾小球毛细血管内血栓形成, 纤维素样坏死或上皮细胞增生、纤维蛋白沉积, 很快形成大面积新月体, 可在短期内导致严重少尿甚至无尿肾功能衰竭亦有可能发展为急进性肾炎。少尿期维持水电解质及酸碱平衡, 加强利尿。多尿期尿量增多钾从尿中排出易致低钾, 可给2~3mmol/ (kg·d) 口服, 如低钾明显可静脉补充, 其浓度一般不超过0.3%, 用10%kcl3m L加在100m L液体中。随时检测血钾浓度或心电图改变, 防止血钾过高。由于利尿水分大量丢失, 应注意补充但如尿量过多应适当限制水分入量, 以尿量1/2~2/3为宜, 补液过多会延长多尿期。应积极控制感染, 可选择敏感抗生素, 但应注意保护肾功能。早期透析可降低死亡率, 根据具体情况可选用血透或腹透。透析指征:严重循环充血以利尿剂为主。伴明显高血压时, 也可试用血管扩张剂, 如硝普钠1~2ug/ (kg·min) 。一般不用洋地黄, 心力衰竭明显时, 可小剂量应用毛花苷C (西地兰) 0.01mg/ (kg·次) , 一般1~2次即可不必维持用药。上述治疗无效时可用血液滤过血液透析或腹膜透析治疗。

明显肺水肿者可予扩血管药硝普钠或酚妥拉明0.1~0.2mg/kg, 加入5%~10%葡萄糖液10~20m L中静脉缓慢注射以减轻心脏负荷。烦躁不安时予镇静剂如哌替啶 (1mg/kg) 或吗啡 (0.1~0.2mg/kg) 皮下注射经观察此类患者心排血量不低, 动静脉血氧差减少, 射血分数不低, 故一般不主张用洋地黄制剂。经上述治疗仍难控制的循环充血可用腹膜透析或血液滤过治疗。在肉眼血尿、水肿、高血压消失后, 可用中药如六味地黄丸或白茅根等治疗, 直至镜下血尿消失。

摘要：小儿急性肾炎并发急性循环充血, 发病急, 症状严重。医生要明确该病的发展过程, 分析临床症状, 结合辅助检查, 及时诊断, 及早治疗, 提高抢救成功率。

关键词：小儿急性肾小球肾炎,诊治探索