非法医疗行为在患者死亡中的参与度（附10例分析）

非法医疗行为在患者死亡中的参与度（附10例分析）（共2篇）

篇1：非法医疗行为在患者死亡中的参与度（附10例分析）

【摘要】 本文用西安交通大学医学院法医中心近两年所鉴定的非法行医案l0例，分析讨论了非法医疗行为与患者

死亡的关系，为准确办理类似案件提供科学依据。

【关键词】非法行医；参与度；法医学鉴定

【中图分类号】d919．1；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】 1007 9297(2004)02—0081—

0

2受利益的驱使，近年来非法的无证、无照私人诊所日益增

多，非法行医中涉及患者死亡的案件也日渐增多。《刑法》第336

条界定了非法行医罪，处罚从判处罚金到l0年以上有期徒刑，处罚的依据主要基于非法行医者的医疗行为在患者死亡中的参

与度。如何准确考量非法行医者医疗行为对死亡结果的参与

度．一直是医学界和法学界的重点和难点之一。

材料和方法

本文收集西安交通大学医学院法医中心2000-2002

受公安机关委托检验鉴定的非法行医涉及死亡案件10例。每个案例都经过系统的法医学尸体解剖和组织病理学检查，并综

合临床专家的意见深入分析每个案例的死亡原因和非法行医者

医疗行为之间的关系。

结 果

一、患者的一般情况及病理解剖检查结果

10名患者中，男、女各5例；年龄在l8～60岁间8例，小于

18岁1例，大于60岁1例；死亡原因中失血性休克占2例，过敏

性休克3例，感染中毒死亡3例，脑出血和肺动脉异物栓塞各

1例。见表1。

二、死亡患者就诊的场所情况和诊疗中存在的问题

10名患者就诊的场所中有6个是个体门诊，均没有营业执

照；3个社区医院，行医者没有行医资格证书；1个美容院(没有

医学美容资质)。诊治中出现大出血后没有积极的处理2例；注

射前应进行常规皮试而未皮试2例；输液意外2例；使用过期无

效药延误病情并致使病情恶化1例；漏诊误诊2例；填充物栓塞

1例。详见表2。

表1 死亡患者的一览表

注：编号与表1相对应。

· 82 ·

讨 论

非法行医是指违反《中华人民共和国职业医师法》、《医疗机

构管理条理》等相关法律、法规和部门规章的规定，擅自开展行

医活动的行为。包括未取得职业医师资格证的个人以及未取得

医疗机构执业许可证的单位和场所开展的行医行为。llj

死亡患者中年龄大部分集中在中年阶段，尤以30～50的中

青年为多，平均年龄36．7岁。涉及的科室以内科多见，患者来

就诊时症状比较轻，大部分是上感及简单的发热等。不易引起

患者自己的重视，这与有关的报道一致。_2 j非法行医中患者就诊

原因多没有严重的疾病，所以诊疗行为一般不复杂。

一、非法行医者的医疗行为

非法行医者医疗行为是具有社会危害性的违法行为，其过

错表现为多样化

1．金钱驱动，利益为上，对患者不负责任。几乎所有的非法

行医者的行医的目的都是为了经济利益。本文例1中，患者被

错误使用催产素，出现大出血时并没有引起非法行医者的重视。

当家属要求转院时，该院则一直以正常的分娩出血为由，拒绝转

院，患者出现休克后也未积极的抢救，最终病人死于失血性休

克。

2．盲目扩大营业范围，实施危险诊疗行为。非法行医场所

大多数设备简陋且不规范，行医者没有足够的知识储备和必要的抢救器械用于突发事件的处理。一旦诊治中发生不良的后果

就极易导致患者的死亡。如例5，该美容院根本没有相关设备和

专业人员开展该填充术，但擅自扩大了营业范围，结果在手术中

致使填充物由下肢静脉进入血流最后堵塞于肺动脉，造成患者

死亡。

3．用假药、失效药以及劣质不合规范器材欺骗患者，从而获

得高额利润。假药的危害众所周知。感染严重的患者如果不能

得到及时有效的抗菌消炎治疗，毒素会被机体吸收，症状也会持

续加重，同时有些药物能够促进或者加重疾病的发生和发展。

如本例3，个体医生给予患者服用的抗菌素虽然不是假药但经过

药监部门鉴定该药因过期无效，患者最终由于间质性肺炎得不

到有效控制而死亡，这和服用无效药物是分不开的。

4．诊疗行为的不规范。非法行医者大多数没有经过正规医

学院校的培训，对那些稍微复杂的疾病就很可能漏诊误诊，漏诊

率极高，甚至对一些常识性的专业规定都没有足够的了解。本

文过敏反应死亡的4例，有2例没有按规定进行皮试。如例6在审查时，嫌疑人竟然说从来就不知道更换青霉素批号要重新皮

试。

二、非法行医的医疗行为与死亡原因的关系

参与度是指在法医学鉴定中，在明

确的死亡原因的基础上，以法医病理学观点进一步阐明损伤对死亡应承担的责任大小。

1984年，日本学者渡边富雄首先提出了事故参与度的比例判定

方法，用于法医学鉴定和赔偿医学l3 j。现在，国内也有不少的专

家和学者提出了不同的标准l4i5 j。但由于标准的可操作性不够，一直以来是法医学界研究的难点。

非

法行医的法医学鉴定仅仅解决死亡原因是不够的，还必

须认真分析医疗行为和不良后果之间的相关程度。有人根据因

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

果关系建议从以下3个方面来研究非法行医的医疗行为与死因的关系：l6

1．疾病的自然转归。造成患者死亡后果的原因是疾病本身的自然转归或者是个人体质的异常、疾病的复杂性和疾病发展

过于迅速等。非法行医者的诊疗处理符合医疗规范，整个医疗

过程中没有明确的错误。单从医学角度讲，医疗行为与不良的后果之间没有因果关系。例如例

7、例9，非法行医者对疾病的诊

断正确，诊治方法也得当及时，整个医疗行为符合医疗规范，但

由于系过敏体质，其在上感点滴时因为药物的迟发性过敏反应

死亡。

2．直接因果关系。非法行医者的医疗行为存在明显过错，并且这个过错直接导致了不良后果的发生，或者在不良后果中

起到了主要的作用。如例1，催产素的乱用可出现很多不良后

果o[71患者出现休克症状，非法行医者没有引起重视也没有进行

积极有效的抢救，最后患者死于失血性休克。例5也属于这种

情况。

3．间接因果关系。这是在实践中出现最多也是最难以确定的。医疗行为存在过失和错误，但与不良的医疗后果之间不存

在直接的因果关系。即患者的死亡不是由医疗行为直接造成的，但在客观上由于诊断不明、治疗不得力等原因延误了治疗和

抢救的最佳时机而引起严重不良后果。例2，非法行医者仅仅是

把患者的头疼当作感冒的一般症状，并且一直在这样的诊断指

导下进行治疗。最后患者因脑干出血死亡。又如例4，由于扁桃

体炎掩盖了间质性肺炎的症状，虽然对扁桃体炎的诊断和治疗

正确，但漏诊了间质性肺炎这一主要疾病，最后使患者因间质性

肺炎发生急性呼吸衰竭死亡。作者认为，非法行医者的医疗行

为对死亡后果应有预见性，其错误是明显肯定的，参与度应该在50％以上，也就是医疗过失对患者的死亡负主要责任。医疗行

为对患者死亡后果是不确定的，甚至是难以认定的，其参与度在5o％以下，即患者本身的疾病对死亡负主要责任。

从法理上讲，危害行为和结果之间存在直接因果关系的情

况下，应当追究非法行医人的刑事责任；而对于非直接因果关系

贝ij应根据具体情况来处理。作者认为，对情节比较轻的可以免

去刑事处罚而给予经济和行政处罚。

参考文献

[1]舒玲华．司法实践中“非法行医”的界定．法医学杂志，2001，8(3)：

141～ 143

[2]高彩荣．非法行医致人死亡案例特点及法医学鉴定．法医学杂志，2001，17(4)：219～221

[3]闵建雄．法医损伤学．北京：中国人民公安大学出版社，2001．207～

209

[4]最高人民法院技术局《损伤参与度标准(征求意见稿)》内部资料，1998

[5]医疗纠纷法医学鉴定论文集(国家级继续教育研讨班)，2002年8月

[6]朱远亮．非法行医案件的特点与检案方法探讨(附8例分析)．法律与

医学杂志，1999，6(4)；165～167

[7]陈如钧．催产素的合理应用．中级医刊，1998，33(5)：14～15

(收稿：2003—06—13；修回：2003—09—09)

篇2：非法医疗行为在患者死亡中的参与度（附10例分析）

1 临床资料

1.1 一般资料

50例患者中, 男性29例, 女性21例;年龄最小者38岁, 最大者84岁, 平均 (68.12±2.81) 岁。既往均无精神病史, 也无精神病家族史。

1.2 病例选择

50例患者均经检查诊断证实为恶性肿瘤, 并且通过各种途径已获知自己患了恶性肿瘤, 对于疾病的恶性程度了解得不甚清楚。50例患者中, 胰腺癌12例, 肺癌2例, 乳癌24例, 肝癌4例, 肠癌4例, 子宫癌2例, 黑色素瘤1例, 恶性淋巴瘤1例。50例患者采用汉密顿抑郁量表[2]进行分类, 其中轻度抑郁者25例, 中度抑郁者23例, 重度抑郁者2例。结果分析:总分<8分:正常;总分在8~20分:可能有抑郁症;总分在20~35分:肯定有抑郁症;总分>35分:严重抑郁症。

2 治疗方法

2.1 心理疏导

(1) 根据患者对自身所患恶性肿瘤的知情程度, 通过心理疏导, 首先使患者情绪稳定, 树立“既来之则安之”的泰然心态; (2) 使患者认识到恶性肿瘤虽然是一种凶险的疾病, 但并不等同于不治之症, 通过适当的治疗, 是可以缓解病痛, 延长生存期和改善生存质量的; (3) 安排治疗效果明显的患者进行现身说法, 帮助患者树立坚持治疗的信念, 增强战胜疾病的信心[3]。

2.2 中药治疗

中药以甘麦大枣汤合归脾汤为基础方, 结合具体病情进行辨证加减。方药为:炙甘草、淮小麦、大枣、党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、广木香、当归、远志、炒栀子、柴胡、香附、姜半夏等。1剂/d, 口服2次, 每次200 ml。6周为1个疗程, 一般患者均经两个疗程治疗, 最短的5周, 最长的14周, 平均治疗 (7.64±2.14) 周[4,6]。

2.3 气功治疗

气功是中医学重视身心统一的创举。其治病的理论原则是“意念控制”, 即有意识地阻断外来刺激因素, 能动地控制植物神经调节, 使之改变外界刺激对躯体功能造成的恶性循环, 从而恢复情志条达, 心身和谐, 达到治病的作用。“采用气功法松静功之一拟睡眠催眠气功配合音乐疗法治疗抑郁症, 相关报道有效率达75%[6]。

2.4 音乐疗法

音乐疗法已被证明是一种有效的治疗肿瘤患者伴发抑郁的手段。中国传统音乐分为宫、商、角、徵、羽5种民族调式音乐, 其特性与五脏五行相对应, 直接或间接影响人的情绪和脏腑功能。有相关报道已经论证, 中医五行音乐对于改善恶性肿瘤患者的抑郁状态有较好的效果[5]。

3 结果

依据《精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点》判定疗效。显效 (主症及兼症经1个疗程治疗后各有3项以上消除, 未出现反复, 睡眠时间达到6个小时以上) 8例;有效 (主症及兼症经两个疗程治疗后有3项以上消除, 睡眠时间达到4个小时以上) 33例;无效 (主症及兼症经两个疗程治疗后消除的症状不足3项;睡眠时间不能达到4个小时) 4例;恶化 (主症与兼症经两个疗程治疗后无消除, 反而加重) 3例。总有效率为82%。见附表, n=50。

4 讨论

目前, 中医有关一般抑郁症的大规模流行病学调查很少, 而且尚无专门针对肿瘤抑郁症的调查。虽然单纯抑郁症与恶性肿瘤并发的抑郁症症状表现并不完全相同, 但包括了恶性肿瘤并发抑郁症的许多症状。抑郁症的中医辨证分型, 对探讨恶性肿瘤并发抑郁症的证型有很强的指导借鉴意义。曾有人向全国102位专家发放了抑郁症的中医证候调查问卷, 专家来源于中华中医药学会、中国中西医结合学会及精神疾病委员会的委员, 地域包括华北、东北、华东、中南、西南和西北六大行政区的21个省市, 共收回92份有效问卷, 回收率为90.20%。结果50%以上的专家认定, 各类中医证候累加总分较高的5种常见证型依次为:肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证与肝郁血瘀证。由此认为, 气机郁滞是抑郁症的主要病机, 而肝郁气滞则是贯穿整个病程的基本中医证候[4]。

恶性肿瘤患者并发心理障碍较正常人群普遍, 发生焦虑、抑郁等负性心理情绪的比例约为40%。病程短、病期晚、文化程度低的恶性肿瘤患者, 更多出现焦虑、心境抑郁等负性情绪。焦虑抑郁情绪在不同中医证型之间存在一定差异。气机郁滞和气阴两虚两个证候对恶性肿瘤患者心理情绪表现影响较大, 以气机郁滞型患者较易出现心理障碍。不良情绪可影响恶性肿瘤患者的神经-内分泌免疫-免疫的网络, 焦虑抑郁情绪可进一步抑制患者免疫功能, 不利于恶性肿瘤患者的治疗和康复。随着生物医学的, 用于治疗恶性肿瘤的方法已经有了巨大的进展, 但是这种进展还不足以消除人们对恶性肿瘤的恐惧。国内外发现, 癌症的发生、发展与心理因素有着不可忽视的联系, 癌症患者的情绪反应又以抑郁最为常见[1,2,3]。不良情绪严重影响患者的治疗及预后, 使患者的生活质量降低。

祖国医学认为, 恶性肿瘤在人体内形成, 除了外邪的入侵外, 主要是由于人体正气内虚、脏腑功能失调, 以致邪毒 (致癌因子) 乘虚而入, 日久则形成肿瘤。而在肿瘤形成过程中的病理变化又成为抑郁症产生的基础。《灵枢.移精变气论》云:“血脉和利, 精神乃居。”说明脏腑活动是情志产生的物质基础。血脉充盈、气血和调、脏腑功能协调有序, 是各种心理活动健康发展的先决条件。反之就会导致情志异常, 而情志异常又会加剧脏腑功能、气血运行的异常和紊乱。肿瘤患者合并抑郁症的成因复杂, 影响因素众多, 涉及肿瘤的预后与治疗、社会心理调节水平、社会及家庭的生活压力和宗教信仰及文化素养等多个方面。中医历代文献中专论肿瘤抑郁症病因病机的很少。中医学认为, 癌症属于“癥瘕”、“积聚”等范畴, 对于病因认识比较重视内源性因素, 特别强调七情内伤。如《素问·举痛论》认为:“怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气下, 惊则气乱, 思则气结。”情志不遂久则导致气机不畅, 气火内郁, 痰浊内结, 气血凝滞, 邪毒内著, 壅滞经络, 聚而成积;正如《丹溪心法》云:“气血冲积, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉……人身诸病, 多生于郁。”因此, 癌症在人体内形成, 主要是由于人体正气内虚、脏腑功能失调, 以致邪毒 (致癌因子) 乘虚而入, 日久形成肿瘤, 而在肿瘤形成过程中的病理变化又成为抑郁症产生的基础。中医针对恶性肿瘤患者的抑郁症认为, 养心安神, 和中缓急, 兼补脾气, 健脾养心, 燥湿化痰, 提高患者的生活质量, 使病患心情疏畅可以帮助症状改善。针对恶性肿瘤抑郁症患者本虚标实的病机特点, 笔者采用攻补兼施、扶助正气为主的治疗方法, 方中甘麦大枣汤养心安神、和中缓急, 兼补脾气;归脾汤益气补血、健脾养心;柴胡、香附、姜半夏疏肝理气、燥湿化痰。诸药合用, 共奏疏肝解郁、养心安神、健脾燥湿之功。中医治病历来重视心理治疗。《灵枢·师传》日:“人之情, 莫不恶死而乐生, 告之以其败, 语之以其善, 导之以其便, 开之以其所苦, 虽有无道之人, 恶有不听者乎?”明确提醒医生在用药物治疗的同时, 要注重“告”、“语”、“导”、“开”等疏导方法进行心理治疗。《临证指南医案·郁证》明确指出, “郁证全在病者能移情易性”, 强调治疗抑郁症不能离开心理治疗。

肿瘤抑郁症即肿瘤相关性抑郁或癌症相关性抑郁, 是由癌症诊断、治疗及其合并症等导致患者失去个人精神常态的情绪病理反应。其发病率国外为3.70%~58%, 国内为25%~75%。甚至有学者认为, 几乎90%的癌症患者遭受抑郁的长期折磨。肿瘤抑郁症可以抑制机体免疫功能, 增加疼痛敏感性, 加重不良反应, 提高肿瘤发生、发展、复发、转移的风险, 降低生活质量, 使生存期下降10%~20%左右, 甚至有些肿瘤患者的直接死亡原因可能不是肿瘤而是抑郁症。迄今, 仍有20%~25%的癌症患者并未意识到患有抑郁症, 致使经常就诊或住院, 增加了医疗费用。经过有效抗抑郁治疗后, 抑郁症的有效率可高达80%~90%, 与本组病例 (82%) 符合。并有助于提高生活质量和延长生存期[7,8]。

目前, 由于化学药物治疗肿瘤抑郁症均程度不同地存在性功能障碍、焦虑、失眠、消化道症状、困倦、头痛、血压改变 (升高或降低) 、过度兴奋、与其他药物相互作用、维持时间长、停药易反跳、价格昂贵等问题, 从而制约了临床使用。因此, 对于这样一种由生物、社会、心理等多种因素导致的疾病, 通过多层次、多靶点作用的中医药治疗更具优势, 已得到越来越多学者的重视, 并广泛开展了中医药治疗本病的临床研究, 前景广阔, 有待临床广泛推广应用。当然, 对恶性肿瘤抑郁症患者原发病的治疗具有更重要的意义。只有当恶性肿瘤得到有效控制, 患者的抑郁症状才能得到最根本的缓解。

参考文献

[1]ESCHWEGE F.Depression and cancer[J].Encephale, 1994, 20 (4) :657

[2]MSSIE MJ.HOLLAND JC.Depression and the cancer patient[J].J Clin Psychiatry, 1990, 51 (suppl) :S12-S17.

[3]STEFANEK ME, et al.Psychological distress among on cology out-patients[J].Psychosomatics, 1987, 28:530-538.

[4]叶琴琴, 杨亚娟, 王冬梅.癌症患者抑郁状态的研究现状[J].国外医学.护理学分册, 2003, 22 (8) :362-366.[4]YE QQ, YANG YJ, WANG DM.Research present situation of related with depression in patients with cancer[J].Nursing Foreign Medical Sciences, 2003, 22 (8) :362-366.Chinese

[5]韶红, 李铁菊, 游丽莹, 邓秀红, 谢晓花, 罗选红.音乐治疗与护理[J].国际护理学杂志, 2006, 25 (12) :961-963.[5]SHAO H, LI TJ, YOU LY, et al.musical therapy and nursing care[J].International Journal of Nursing, 2006, 25 (12) :961-963.Chinese

[6]王华, 何姗諲, 陈建男.中医情志病研究概述[J].现代中西医结合杂志, 2005, 14 (4) :554[6]WANG H, HE SY, CHEN JN.Investigation and Summary on E-tiology of Emotional Diseases[J].Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, 2005, 14 (4) :554.Chinese

[7]吴美华, 吴艳云, 陈秀英, 张弓, 陈小红, 杨秀玉.癌症化疗患者抑郁状态的相关因素调查与护理对策[J].福建医药杂志, 2004, 6:152-154.[7]WU MH, WU YY, CHEN XY, et al.Investigation on related factors of cancer chemotherapy patients with depression and its nursing strategies[J].Fujian Medical Journal, 2004, 6:152-154.Chinese