商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析（精选7篇）

篇1：商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

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商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

【摘要】随着基本医保在大病医保中的问题层出不穷，以及保监会等做出的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，极大促进了商业保险参与其中的积极性。

【关键词】商业保险，大病医保

一、商业保险参与构建大病医疗保险制度的动因分析

（一）基本医保制度及其在大病保险方面的问题是商业保险参与构建大病保险的根本驱动力。我国现阶段的基本医疗保险制度主要由三部分组成，一是城镇职工基本医疗保险，二是新型农村合作医疗制度，三是城镇居民基本医疗保险。三种医疗保险制度分别覆盖了城镇职工、农村居民和城镇非就业居民三个不同群体，为实现全民医保奠定了制度上的基础。

现行医保制度在大病保险方面存在的问题：我国卫生总费用占GDP的比重偏低。根据第一次全国经济普查后修订的历年GDP数据测算，我国长期以来一直未达到世界卫生组织在2000年对成员国提出的卫生总费用占GDP比重5%的最低标准（世界水平是10.60%，高收入国家为12.55%，中等收入国家5.83%，低收入国家5.28%.中国仅仅是5.15%），直到2012年，卫生总费用的支付达到2.4846万亿元，占GDP比重约5.1%。卫生总费用是由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。但截至到2012年个人卫生支出的比重依然高达34.90%，政府和社会支出的比重分别为30.40%和34.70%，此数据显示政府预算支出远低于发达国家水平。

现有的基本医疗保险虽然覆盖面较为广泛，但是保障深度远远不够，三种保险都规定了统筹基金支付医疗费用的起付线和封顶线，以及相应支付手段中的自付比例，尤其是在城镇居民保险和新农合保险中，相对于重大疾病的诊断费用规定的起付线偏高，封顶线偏低，无法发挥医疗保险的风险分散和损失补偿作用。

（二）“政府全包”行不通，商业保险应成为其主要补充

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医疗保障具有公益性和正外部性，这种准公共物品特性决定了需要发挥政府的强制力和公信力，推行具有社会福利性质的基本医疗保障。政府在医疗保障中的主导地位不可动摇，但是政府主导并不等同于政府全包全揽的免费医疗保障。

首先，基本医疗保险的指导思想是“低水平，广覆盖”，政府保障一定医疗服务范围内一定额度下的医疗费用支出。

其次，政府财力有限，仅依靠国家财政收入覆盖医疗费用支出具有不可持续性，从各国经验来看，过去几十年间大多数国家医疗费用增长率高过国内GDP增长速度。2012年我国卫生费用支出达27846.84亿元，比1978年改革开放之初增加将近252.67倍，而同期国家GDP仅增加141.77倍，数据表明，医疗费用的增长速度远远超出GDP增长速度。

因此，在国家强制力保障基本医疗需求前提下，商业保险具有强大的市场潜力，尤其形成对大病医疗的重要补充。

二、商业保险参与大病保险的优势分析

（一）中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费。2013年4月10日，保监会制定免征保险公司经营居民大病保险业务监管费的通知如下：为了降低大病保险运行成本充分发挥大病保险资金效用，提高大病保险保障水平，保监会同意对保险公司经营城乡居民大病保险业务取得的保费收入免征保险业务监管费。毫无疑问，这极大的促进了保险公司对大病保险的参与性。

（二）商业保险机制灵活、运行效率高、可以较好的克服政府全权负责基本医疗保险经办人员不足，资金有限的问题。商业保险公司是市场竞争主体，人员较为专业，效率较高，有着完整的医疗保险作业流程、评估办法和激励机制，可以降低政府运作成本。在建设医保制度，特别是大病保险制度的过程中，充分发挥市场机制，引入政府部门以外的力量来实现福利提供的多元化是成熟可行的经验。政府在这一转变过程中要明确自己的定位和职责，一是要为普通公民提供最基本的医疗服务保障，保证公共政策的公平性；二是要针对政府在大病保险方面的短板，引入商业保险公司充分参与竞争，把选择权交给市场，发挥市场在医疗资源配置中的调节作用。三是要保证监管力度，最新【精品】范文 参考文献

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通过立法来支持。监督医疗保险在市场中的运转的效果和效率，保证政策的有效性。

（三）利用商业保险的杠杆效应，能够提高居民大病医疗补助的报销水平，实现不同人群在制度上的平等。在政府财力有限的地区，政府购买商业保险合同，利用商业保险的资金放大效应更加有效可行。2010年，湛江市在居民缴费标准不变，政府不增加投入的前提下，充分发挥商业机制的杠杆作用，根据个人缴费的不同档次，通过大病医疗补助，将最高报销金额提高高8万和10万元，同时，还为参保群众提供多元化健康管理服务，如建立专业医疗档案，开展医疗保健知识讲座，提供全国性合作医疗服务网络等，政府财政负担并没有增加，但资金的保障效应却得以放大。

三、商业保险参与大病医保的政策建议

（一）加强政府、医疗机构和保险公司的合作，有效利用医疗资源。高赔付率是阻碍商业保险发展的一大障碍，保险公司应建立涉及医疗行为全流程，全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审机制，规范医疗行为。

一方面，加强数据共享，集合行业医疗数据资源，构建疾病发生和医疗费用数据库，建立保险公司和医疗机构的数据共享和更新机制；另一方面，鼓励保险公司和医疗机构开展包括股权合作在内的多形式的深入合作，通过保险公司对医疗机构管理的参与，形成两者的利益趋同，真正实现保险公司与医疗机构“风险共担，利益共享”。

（二）制定保险业参与大病医保建设的政策和规范。为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险指导意见》，促进城乡居民大病保险健康发展，保护参保群众合法权益，近日，保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。

参考文献：

[1]保险研究“新医改视角下我们商业健康保险的发展契机”2009.06

[2]中国保险报“浅谈‘大病医保’新政的影响”2013.06

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篇2：商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

1 银川市城镇职工门诊大病统筹相关政策

1.1 缴费标准

银川市城镇职工医保缴费由单位与个人共同缴费构成, 职工单位按本单位职工的总工资额为计缴基效, 缴费率是职工个人以其本人工资收入为计缴基效, 缴费率为工资的2%, 由用人单位代扣代缴, 而随着实际需要, 其缴费率可以适当调整。

1.2 大病救助保险支付比例和标准

《办法》规定根据筹资水平和保障能力, 银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病暂定为15个种类:冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、慢性病毒性肝炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾病综合症、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、系统性红斑狼疮、精神病、再生障碍性贫血和各种恶性肿瘤。参保职工在定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊大病医疗费用, 一个医保年度内个人先自付500元, 其余部分在统筹基金最高支付限额以内的, 职工个人负担30%, 统筹基金支付70%。

2 资料与方法

资料来源于银川市医保管理中心, 主要包括参保人员基本信息、大病种类、门诊服务利用及医疗费用等信息。数据年份为2010—2012年。数据分析主要采用比较分析、χ2检验和方差分析等方法。

3 结果与分析

3.1 城镇职工医疗保险参保人员人口社会学特征

3.1.1 参保人员年龄性别构成情况:

由表1可见, 从2010—2012年职工医保参保人员年龄构成在性别方面均具有统计学意义, 说明参保人员年龄构成在性别方面存在差异。3年中, 参保人员最多的都集中在~岁之间。参保人员在时间上没有显著性变化。

人 (%)

人 (%)

人次 (%)

3.1.2 参保人员的单位类型和在职状态构成情况:

由表2可以看出, 在工作单位类型分布上2010—2012年3年间, 城镇职工医疗保险参保人员中国有企业和事业单位人员占比均在85.00%以上, 机关单位占比相对较小, 仅占6.00%。从在职状态分析, 历年来退休人员比例均达到了一半以上, 而且有小幅度增长, 大多集中在60岁以上这一年龄段, 与表1结论一致。其次是在职人员, 约占30.00%。

3.1.3 参保人员的工资基数构成情况:

从缴费工资基数来看, 缴费工资基数80.00%左右集中在1 000~3 000元之间, 2010—2012年占比分别为81.52%、78.42%和78.50%, 4 000元及以上占比仅在5.00%左右。查阅相关统计年报发现, 2010—2012年银川市年平均工资分别为16 586元、18 314元和20 666元, 可见, 缴费工资基数与单位医疗保险政策 (用人单位按其职工工资总额的8.00%缴纳基本医疗保险费, 职工个人按其月工资额的2.00%缴纳基本医疗保险费) 基本符合, 见表3。

3.2 不同门诊大病病种参保人员的利用情况

3.2.1 门诊大病病种就诊人次构成情况:

由于其他4种病种没有职工医保门诊就诊记录, 因此统计的病种为11种。由表4可以看出, 11种门诊大病病种年诊疗人次中, 位居前三位的为高血压、糖尿病、恶性肿瘤化疗和放疗, 占总诊疗人次的的80.00%以上, 是控制费用的重点研究对象, 而其他8种病种只占总诊疗人次的20.00%。11个门诊大病除结核病、危重病的抢救诊疗人次是负增长外, 其他都呈不同程度的增长, 平均增长度最快的为再生障碍性贫血, 年均总费用增长速度达145.32%, 可能与这种疾病发病率低及基数较低有关。

3.2.2 门诊大病病种次均费用分析:

高血压病、糖尿病及恶性肿瘤化疗和放疗三者占总就诊人次的87.40%, 总医疗费用的80.00%, 是费用支出的主要病种, 也是费用管理的重点病种;危重病的抢救人数、就诊次数和费用总量最少;再生障碍性贫血费用年均增长速度最快, 达145.32%;精神分裂症治疗就诊人次平均增长最快为61.00%;肺结核医疗费用和年就诊人次呈负增长趋势。年次均费用最高的是器官移植抗排异治疗, 最低是高血压病治疗, 次均费用年均增长速度最快的为再生障碍性贫血。年人均费用最高的是器官移植抗排异治疗, 其次是重症尿毒症透析;人均费用年均增长速度最快的为再生障碍性贫血, 高达73.47%。

3.3 不同人口社会学特征与职工医保门诊大病次均费用相关性分析

按照《办法》中规定的15个病种, 对银川市2012年城镇职工医疗保险参保人员门诊利用人次进行筛选, 见表。城镇职工医疗保险参保人员门诊大病次均费用在性别、年龄组、参保单位类型、在职状态、是否享受公务员医疗补助和缴费工资基数等人口社会学特征上, 经统计学检验结果各组间差异有统计学意义 (P<0.01) , 即人口社会学特征与门诊大病次均费用间有相关性。统计分析发现, 年龄越小次均费用越高, 事业单位和机关单位职工的次均费用明显高于国有企业和其他企业, 退休职工的次均费用高于在职职工, 享受公务员医疗的次均费用低于未享受公务员医疗职工的次均费用。

4 讨论

本研究参保对象的人口社会学特征显示, 参保对象男性职工明显多于女性职工, 主要是由于参保单位的职工男性多于女性。同时, 年龄主要集中在40~80岁之间, 年龄大于60岁的职工占比大于50.00%, 是由于银川大多数的企事业单位及政府机关的职工年龄总体偏大, 年龄较小的职工数量占比较小。国有企业、事业单位以及政府机关职工参保人数明显高于其他企业, 是由于国有企事业单位及政府机关的各方面福利待遇好于其他企业, 导致在职工医保的参保率上也高于其他企业, 与现今银川市的整体情况相符。参保人员缴费工资基数集中在1 000~3 000元之间, 国有企事业单位及政府机关虽然福利待遇较好, 但是整体工资水平偏低, 导致参保对象的工资基数集中在1 000~3000之间。

参保对象的就诊情况显示, 男性的门诊就诊次数占总就诊次数的64.74%, 但在具体病种中, 系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血女性就诊次数高于男性。参保人数增加和就诊人次逐年增加, 60岁以下占就诊人数的39.58%, 60岁以上占就诊人数的60.42%, 这与年龄越大的人群患病率越高相符。国有企事业单位和机关单位占就诊人次的80.00%以上, 因为职工医保的参保对象大多数为国有企事业单位及机关单位职工。与在职者相比, 退休者的就诊人次占比较高。

参保对象门诊次均费用显示, 在门诊次均费用方面, 参保对象在性别、年龄、单位类型、在职状态、是否享有公务员医疗和缴费工资基数都存在统计学差异。虽然年龄较大职工的门诊就诊次数多于年龄较小的职工, 但是门诊次均费用明显低于年龄较小职工, 可能是由于年龄较大者经常寻求门诊服务已经形成了就医习惯, 所就诊的医生和购买的药品都相对固定, 减少了不必要的花费。机关单位次均费用高于企业, 退休职工次均费用高于在职职工。

5 建议

5.1 合理选择门诊大病病种, 保证保障公平性

目前对各地区的门诊大病病种还没有一个统一而规范的界定, 从而会造成选择的偏差, 将有的风险小的门诊疾病纳入其中, 而风险大的疾病却遗漏在外, 容易削弱门诊大病保障政策的公平性和效率性。因此, 合理地选择大病病种对保证疾病保障的公平性和对大病统筹基金的管理都有积极的作用[4]。

5.2 完善重点病种的费用控制措施

在医疗费用中80.00%的医疗费用是由总病种中的20.00%所消耗的。因此, 对占门诊特殊病种医疗总费用比例大, 对就诊人次比例高的重点病种, 着重做好这些病种的费用控制。针对就诊次数较多的慢性病, 可以通过增加每次就诊的处方量来减少就诊次数。

5.3 引导慢性病病人到社区医疗机构获得门诊服务

社区卫生服务机构在治疗普通门诊疾病方面比大型医院有明显的优势。普通门诊疾病大多为常见病、多发病和慢性病, 社区卫生服务机构有能力诊治, 而且社区卫生服务机构通常网点多、距离近, 方便居民就医且治疗费用比医院相对低很多[5]。

参考文献

[1]World Health Organization.The Word Health Report[R].Geneva:World Health Organization, 1999.

[2]胡元木, 房燕.山东省新农合医疗费用统筹补偿方案的SWOT分析[J].山东经济, 2010 (1) :144-146.

[3]王宗凡.门诊大病医疗保障政策的比较分析[J].中国卫生经济, 2010, 29 (4) :13-16.

[4]周绿林, 吴悦, 詹长春.纳入门诊大病统筹的病种分析:以江苏省为例[J].中国卫生经济, 2013, 32 (1) :45-46.

篇3：商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

一、柳州市城乡居民大病医疗保险试点工作情况

城乡居民大病医疗保险（以下简称“居民大病保险”）是指在基本医疗保险的基础上，国家为解决“因病致贫、因病返贫”问题，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2013年以来，柳州市按照自治区开展居民大病保险试点工作部署，坚持以民生为本，深入探索居民大病保险试点工作。

（一）精确测算数据，确保政策落实与柳州市情的有机结合

1.统一思想认识。柳州市人民政府高度重视试点工作，成立了由常务副市长挂帅、多个部门参与的试点工作领导小组，主动克服医疗保险基金支付压力大等客观困难，把启动居民大病保险作为完善社会保障体系的一项政治任务来抓，认真开展调研、测算、制订方案、实施等工作，确保居民大病保险试点工作顺利推进。

2.开展数据分析。一是把握历史数据。市人力资源和社会保障部门（以下简称“市人社部门”）提取了2010—2012年门诊大病、住院两个项目的人数、总费用以及统筹支付、符合医保范围的个人自付、自费费用，考虑到数据的完整性，最终确定2012年各项数据为测算基准。二是把握参保人员结构。对参保人员的年龄段进行统计，在测算中重点把握未成年人特别是学生儿童以及老年人的医疗保险消费情况。三是把握本地医疗市场现状。柳州市居民医保处于参保人员不断增加、国家财政补助不断增长、医疗费用大幅上涨的阶段，市人社部门根据预测估算，力求居民大病保险试点方案符合柳州市医疗卫生市场发展变化的需要。四是把握消费刺激效果。大病保险政策实施后，除了解决低收入家庭治不起大病的难题外，还会极大地推动困难群体医疗消费，甚至会进一步刺激过度医疗行为。因此，市人社部门在制订试点方案时，也充分考虑了消费刺激可能导致的变量因素。

（二）创新管理模式，建成居民大病保险结算报销的“一站式”服务

1.开发信息系统。柳州市人社部门结合十余年来社会医疗保险管理实践经验，在现有城镇居民医保系统基础上，自主开发增设居民大病保险的相关管理模块，整合基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助的数据，对基本医疗保险和居民大病保险的收入、支出实行统一管理，实现参保人员在医院消费终端结算的“一站式”服务。

2.理顺资金流向。每年柳州市人社部门将筹集的居民大病保险资金划转给商业保险公司，商业保险公司按季度预付理赔备用金到相应指定账户，再由人社部门按月与定点医疗机构结算应由大病保险按比例支付的费用。

3.激发监管合力。经过协商，由商业保险公司派出医疗专业人员与市社会保险经办机构（以下简称“市社保经办机构”）联合成立医疗保险稽核队，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，既保证社保经办机构在定点管理上的主导权，同时也充分发挥商业保险公司在专业人才上的优势和参与医疗监管的积极性。

4.实践效果明显。一是免除费用垫付。参保人员发生的符合居民大病保险规定的医疗费用由定点医疗机构直补，出院时只需直接支付扣除基本医保报销和大病保险补偿后的实际承担费用。二是就地实时报销。过去由于受客观条件的限制，参保人员出院后要拿着各种单据到商业保险公司办理繁琐的报销手续，现看病、付费、报销全部在医院进行，一次刷卡结清，为群众提供了更加便捷的服务。三是节省大量人力。一方面，市社保经办机构已处于工作超负荷状态，实行即时结算报销提高了经办效率，避免经办压力的进一步增加；另一方面，商業保险公司将合作重点从理赔中转移出来，有利于集中力量加强医疗保险监管。

二、柳州市2013—2014年居民大病保险运行分析

居民大病保险由居民医保和新农合两部分组成，以下主要分析城镇居民大病保险2013—2014年运行情况。

（一）保费收入情况

根据居民大病保险政策规定，城镇居民医保参保缴费人员均参保大病保险，2014年度全市共有47.64万人参保，筹集保费1429.06万元，其中实际划拨保险公司97.5%的费用，即1393.34万元（如表1）。

2013年为居民大病保险运行第一年，参保人员及医务人员对其了解不多。2014年，大病保险待遇支付人数出现大幅增长。在未来3-5年，大病保险待遇支付人数仍有大幅增加的可能。

符合居民大病保险支付范围的费用为4081.12万元，实际支付2492.82万元，大病保险支付比例达61.08%，符合自治区文件对居民大病保险支付比超过53%的要求。两年支出对比，增长率达30%（如表3）。

（三）居民大病保险实际保障效果

4083名参保人员总医疗费用为17468.65万元，其中统筹支出10365.21万元，占总费用的60%，大病保险支出2492.82万元，占总费用的14%，个人承担部分4357.89万元，占总费用的25%。柳州市为了进一步规范自费费用，将不在医保范围内的非治疗项目和用药标记为自费I，将不在医保范围内的治疗项目和用药标记为自费II。2014年，自费II项目属于居民大病保险支付范围，已统计在大病保险支付及个人支付中（如图1）。

居民大病保险有效降低患病参保人员的经济负担，使其个人负担从居民基本医疗保险支付后的40%下降为25%。人均医疗费用负担从1.74万元下降为1.13万元，下降6105元。

（四）居民大病保险收支平衡情况

2014年度，居民大病保险保费收入共计1429.06万元，实际支出2492.82万元，实际超支1063.76万元（如表5）。

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一、洛阳市城镇居民基本医疗保险主要政策

2014年1月起, 洛阳市调整城镇居民基本医保缴费标准, 将基本医保与大病保险的个人缴费部分合并, 在不增加个人缴费的基础上, 参保人员缴纳一份医保费, 即可同时享受基本医保和大病保险的各项待遇;2016年1月再次调整缴费标准和医保待遇。

1. 筹资标准及支付限额。

2. 住院报销比例。

二、洛阳市城镇居民大病保险制度发展过程

1. 第一阶段。

2007年9月至2011年12月底, 政策规定“超过城镇居民基本医保基金最高支付限额以上部分, 由大额补充医疗保险按比例支付”, 将所有重特大疾病纳入了保障范围。

2. 第二阶段。

2012年1月1日起, 探索实行医疗费“二次报销”政策。政策规定:“参加大额补充医疗保险的居民可享受医疗费用“二次报销”待遇, 即参保居民单次住院发生的医疗费用, 属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分, 在基本医保按比例支付后, 其个人负担部分超过6000元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“二次报销”, 年度最高支付限额为16万元”。

单位:元

3. 第三阶段。

2014年1月起, 将单次住院的“二次报销”政策与年度累计住院的“再次报销”政策相结合。政策规定:“参保居民单次住院发生的医疗费用, 属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分, 在基本医保按比例支付后, 其个人负担部分超过8000元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”;参保居民年度累计负担的住院费用 (含合规、合理的自费部分) 超过2.5万元以上的部分, 由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”, 年度最高支付限额为25万元。

三、洛阳市城镇居民大病保险管理模式

2007年至2011年, 洛阳市城镇居民大额补充医疗保险由市政府委托中国人寿保险洛阳分公司承办, 市社会保险经办机构统一与其签订协议。经办机构负责征缴及监督, 保险公司负责报销业务。2011年8月, 经市政府同意, 城镇居民大病保险政策做了重大调整, 对个人负担的医疗费实行“二次报销”。中国人寿保险洛阳分公司单方面提出不再承办此项业务, 自2012年1月1日起, 由市社会保险经办机构统一负责。2014年年底, 根据六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 (发改社会〔2012〕2605号) 和河南省人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作实施意见 (试行) 的通知》 (豫政办〔2013〕22号) 要求, 城镇居民大病保险业务要委托商业保险公司承办, 并且要通过政府招标的形式选聘商业保险公司。通过招标, 中国人寿保险洛阳分公司中标, 再次承办洛阳市城镇居民大病保险业务。

四、洛阳市城镇居民大病保险政策对比分析

【案例】某参保居民患病, 单次住院医疗费总额为25万元, 其中, 符合医保政策的医疗费为20万元, 自费费用5万元。

1. 第一阶段。

2011年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金应报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) 。但由于2011年基本医保封顶线为6万元, 统筹基金实际报销6万元;大额补充医疗保险对超过基本医保基金最高支付限额以上部分, 即10万元[20万元- (6万元÷60%) ], 按同比例给予报销, 又报销6万元。两项合计报销12万元, 个人实际负担13万元 (含自费费用5万元) 。

医保政策范围内的报销为60%, 实际报销比例为48%。

2.第二阶段。2012年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金应报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) 。由于2012年基本医保封顶线提高为12万元, 统筹基金实际报销12万元;大额补充医疗保险对个人负担超过6000元的部分, 即7.4万元 (20万元-12万元-6000元) 按50%给予“二次报销”, 又报销3.7万元。两项合计报销15.7万元, 个人实际负担9.3万元 (含自费费用5万元) 。

医保政策范围内的报销为78.5%, 实际报销比例为62.8%。

3. 第三阶段。

2014年, 按照三级医院住院60%的报销比例, 统筹基金报销12万元 (住院起付线600元忽略不计) ;大病保险对个人负担超过8000元的部分, 即7.2万元 (20万元-12万元-8000元) 按55%给予“二次报销”, 又报销3.96万元。两项合计报销15.96万元, 个人实际负担9.04万元 (含自费费用5万元) ;大病保险资金对个人年度累计负担超过2.5万元以上的6.54万元 (9.04万元-2.5万元) , 按55%的比例给予“再次报销”, 又报销3.6万元。三项合计报销19.56万元。

医保政策范围内的报销为79.8%, 实际报销比例为78.2%。

4. 结论。

比较上述患者在不同阶段的医疗费用报销情况, 可以看出:第一阶段的大额补充医疗保险政策设计不合理, 只有符合医保政策并在10万元以上的部分才能报销, 医保实际报销比例为48%;第二阶段随着基本医保封顶线大幅提高至12万元, 并且个人负担超过6000元的部分, 即可享受“二次报销”待遇, 医保实际报销比例提高至62.8%;第三阶段在“二次报销”基础上, 个人年度累计负担医疗费超过2.5万元以上部分 (含自费费用) 可“再次报销”, 医保实际报销比例达到78.2%。

综合分析可知, 随着医保政策的不断调整, 特别是大病保险政策的逐步完善, 洛阳市城镇居民医保在减轻重特大疾病患者高额医疗费负担方面凸显出巨大作用。一方面, 从基本医保基金中划拨大病保险资金, 不增加参保居民的缴费负担, 保障参保居民同时享有基本医保和大病保险的各项待遇;另一方面, 在基本医保的基础上, 充分发挥大病保险资金保障大病的作用, 把有限的资金用在刀刃上, 重点解决了参保居民的高额医疗费负担, 使参保群众得到了看得见、摸得着的实惠。

五、洛阳市城镇居民医疗保险大病保障效果

1. 历年来大病保险资金收支及待遇享受情况。

2. 参保居民享受“二次报销”和“再次报销”待遇情况。

2012年以来, 全市共有12204人享受到大额医疗费的“二次报销”待遇, 是前5年享受待遇总人数1099人的11.1倍多;2014年以来, 全市共有700余人享受到大额医疗费的“再次报销”待遇。大病保险资金共支付6349.4万元。经过“二次报销”后, 住院医疗费的报销比例在基本医保平均报销59.5%的基础上提高到72.2%, 提高了12.7%;经过“再次报销”后, 住院医疗费 (含合规、合理的自费部分) 的实际报销比例平均达到62.7%。

六、需要注意的主要问题和关键环节

1. 从基本医保基金中划拨大病保险资金, 确保参保人员同时享受基本医保和大病保险待遇。

洛阳市自2007年建立城镇居民基本医疗保险制度和大病保险制度以来, 居民自愿选择参保, 每年都有将近20%的参保人员只缴纳了基本医保费, 而没有缴纳大病保险费, 当他们发生重特大疾病时, 不能够享受大病保险待遇, 个人的医疗费负担比较重。洛阳市从2014年1月起, 调整了城镇居民基本医疗保险政策, 从城镇居民基本医保基金中划拨大病保险资金, 并没有增加参保人员负担, 却保证了参保人员同时享有基本医保和大病保险待遇, 有利于提高重特大疾病患者的医疗保障水平, 进一步减轻他们的医疗费负担、防范风险。

2. 合理设置大病起付线标准, 提高重特大疾病患者的医疗保障水平。

确定大病保险的起付线时, 在保证大病保险资金收支平衡的前提下, 要着重提高重特大疾病患者的医疗保障水平。洛阳市确定的大病保险“二次报销”的起付线与2011年农民年人均纯收入基本一致, 大病保险“再次报销”的起付线与2011年城镇居民人均可支配收入基本一致。重特大疾病患者发生的高额医疗费在基本医保报销、“二次报销”的基础上, 对个人年度累计负担的医疗费 (含自费部分) 超过2.5万元的部分进行“再次报销”, 从而极为有效地减轻了患者沉重的医疗费负担。

3. 以患者实际发生的医疗费用作为大病保险报销依据, 不单纯从病种加以限制和区分。

在建立城镇居民大病保障机制上, 合理确定大病保险的筹资标准、起付线、报销比例和待遇范围是关键。洛阳市大病保险政策没有设定具体的大病病种, 而是以医疗费个人负担部分作为依据, 参保居民单次住院医疗费“二次报销”的起付线为8000元, 年度累计负担的住院医疗费 (含自费部分) “再次报销”的起付线为2.5万元, 充分考虑了大病保险资金的筹集和支出情况。2015年洛阳市城镇居民大病保险实际受益的4006人中, 涉及500多种疾病, 而在享受基本医保和“二次报销”待遇后, 个人年度累计负担的医疗费用 (含自费部分) 在5万元以上的185人所患疾病涉及50多个病种。因此, 以患者实际发生的医疗费用作为依据, 不单纯从病种加以限制和区分, 只要个人负担的医疗费部分超过一定额度, 即可享受“二次报销”和“再次报销”待遇, 这样有利于体现公平性, 切实减轻重特大疾病患者的家庭经济负担。

4. 大病保险可突破医保“三个目录”的限制。

一直以来, 对于参保居民医疗费中的自费部分能否纳入报销范围争议不断。多数人认为城镇居民基本医疗保险要体现“保基本”, 不应该将自费部分纳入报销范围, 即使是城镇居民大病保险也不应该将自费部分纳入报销范围。实际上, 在城镇居民大病保险资金收支平衡的前提下, 政策设计上应尽可能考虑参保居民发生家庭灾难性的高额医疗费支出情况, 这部分患者人数不多, 但发生的医疗费用中, 很大一部分在医保“三个目录”之外, 在按照基本医保政策报销之后, 家庭经济负担仍然很重, 尽管参加了医保, 但“因病致贫、因病返贫”现象依然存在。从洛阳市2014年和2015年城镇居民大病保险的保障效果看, 对个人年度累计负担的医疗费超过一定数额的患者, 大病保险报销时突破医保“三个目录”的限制, 能够最大限度地减轻患者家庭的医疗费用负担, 使有限的资金真正发挥作用。

5. 以省为单位, 建立统一的省级重大疾病临床治疗路径。

科学合理地确定重大疾病的临床治疗路径, 可以规范临床诊疗行为, 保障医疗质量与安全, 降低医保基金的支付压力, 同时, 让参保患者对疾病的治疗费用做到心中有数。我们建议, 以省为单位建立全省统一的重大疾病临床治疗路径, 细化重大疾病的诊疗, 逐步形成标准化诊疗方案, 完善诊疗规范和指南, 逐步建立健全重大疾病规范化诊疗体系。结合定点医疗机构的级别、类别等多方面因素, 测算并限定相应病种在不同级别医院的合理诊疗费用, 积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式相结合, 提高城镇居民医保基金的使用效率, 确保基金安全运行。

6. 尽快推进城乡居民医保制度整合。

篇5：新疆城市大病医疗保险的问题分析

关键词：大病保险；城市；新疆

中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）08-0059-02

一、问题的提出

社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。

二、新疆城市大病医疗保险实施现状

第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象；农村五保供养对象；低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。

第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。

第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。

第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。

三、新疆城市大病保险实施中存在的问题

第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。

第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。

第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。

第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。

第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。

四、对策建议

第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病医保信息系统建设。开发专门的医保软件，对医院上传的医疗信息实施动态监测，从对医院的监管延伸到每一位有处方权的执业医师。从源头上确保基金的有效使用。建立多部门评估机制。由人社、卫生、财政、医院、参保人员代表等共同评估合作效果，同时保险公司为参保人员提供全方位医保服务，包括免费体检，健康咨询等。新疆城市的经济发展水平较低，医疗卫生事业发展相对滞后，突发公共卫生事件应急指挥信息平台仍不完善。医院基础设施薄弱，急诊科、急救站建设和救护车配备亟待加强。“120”救护车与医院急内、急外、ICU混在一起，不符合急诊救诊流程。ICU总面积也不足，床位少，抢救设备陈旧，数量严重不足，政府要加大投资力度，完善新疆城市医疗设施，安排专项资金，用于急救和应急设备的建设。

第三，新疆城市大病医疗保险制度与扶贫工作融合在一起推动。

篇6：大病保险经办能力实证分析

今年上半年,记者对青海、苏州、山东、重庆、天津等由商保机构经办大病保险的4个省级、1个地市共5个地区(以下简称5地区) 进行了实地采访和问卷调查。旨在摸清商保机构承办大病保险显示出哪些专业优势,以期推广其专业优势,结果事与愿违。

1问卷和采访方法

1.1问卷方法

问卷内容包括四个部分。一是参保居民的个人基本信息,包括姓名、性别、年龄、受教育程度等; 二是大病保险参保情况,包括是否知道大病保险、由哪个机构提供报销服务等;三是过去一年就诊情况,住哪家医院、什么病、个人承担多少医疗费,报销是否方便及时等;四是你最满意的大病保险经办人员姓名。

问卷对象的选择条件:过去一年参加大病保险并因病住院,其医疗费用超过基本医保封顶线的重特大疾病患者,或他们的直系亲属。

1.2采访方法

1.2.1座谈会:对不适宜问卷调查的商保机构和社保机构分别采取开座谈会方式进行面对面采访。对商保机构的座谈内容主要包括六项:一是机构名称、承办大病保险的人数、人员姓名、姓别、年龄、 受教育程度、工作年限、工作岗位、专业背景及特长等;二是商保机构经办医疗保险情况,包括经办年限、经办规模、产品名称等;三是本机构服务的大病保险人数、筹资标准、支付政策、盈亏情况等; 四是承办大病保险的具体项目,包括筹资、审核、报销、对医疗服务和就诊行为的现场稽核、控制医疗费用的措施及效果等;五是承办大病保险的意愿,分为自愿、被迫; 六是承办大病保险的好处,分为有利于医保可持续、有利于减轻参保患者负担、有利于获取开发商保产品的信息三个选项。

1.2.2入户或入院采访重特大疾病患者。采访内容:除患者个人和家庭成员基本情况外,主要采访参保人所患病种、所住医院名称、住院时间、医疗费用数额、个人和家庭负担情况、哪个机构报销、对医疗服务质量和经办服务质量是否满意、意见和建议等共10项具体内容。

1.2.3采访医院分管院长、医保办主任、相关医生。主要内容:是否知道大病保险、与基本医保的区别与关联、哪个机构经办、对医院的工作带来方便还是增加负担、经办人员是否入院稽核、对经办机构是否满意等共6项。

2结果与分析

2.1调查及采访对象基本情况

在5地区共发放问卷4500份,收回4248份,收回率94.4%。年龄情况:10岁-18岁473人,占11.3%; 19岁-49岁2956人,占69.6%;50岁 -59岁689人,占16%;60岁以上130人,占3.1%。性别情况:男性1996人,占47%;女性2252人,占53%。 受教育情况:初中以下765人,占18%;高中和中专2081人,占49%; 大专及大本1402人,占33%。

2.2参保人对大病保险知情情况

问卷显示:回答知道大病保险的共有2719人,占64%,说明各地对大病保险进行了广泛宣传,知晓率较高;在回答大病保险由哪个机构经办时,选择由“社保经办” 的有2081人,占49%;选择“不知道”的有1402人,占33%;回答 “商保经办”的765人,占18%。

“商保经办”的知晓率过低, 与两个因素有关:一是商保机构没有单独的办公场所,大多数与社保机构合署办公,办公地点设在社保机构的服务大厅,且无明显标志, 参保人容易误为还是社保机构经办;二是商保机构仅仅承担费用审核和报销两个环节,且服务窗口就在社保机构的服务大厅,商保机构使用的窗口就是原来社保机构的窗口,不是特别细心难以发现换了经办人。

2.3医患对商保机构经办的反映

问卷对经办服务的满意度设置了四个选项:满意、较满意、不满意、没感觉。在知晓“商保经办” 的765份问卷中,选择“不满意”的有346人,占问卷总数的45.3%。选择“没感觉”的419人,占54.7%。

在青海大学第一医院、省人民医院、中医院等8家医院医保办负责人参加的座谈会上,反对商保经办的呼声十分强烈,一致认为“商保经办增加了医院的负担”。主要原因是:当地商保公司没有建立计算机网络,实行手工审核与报销,而审核的医疗费单据要靠医院复印, 因为商保机构没有复印设备;要么由参保人回到县医保局复印,因平添了诸多麻烦使参保人极不满意。 为此,医院和参保人一致要求交给医保局经办。

2.4商保经办人员能力现状及任务

统计显示,5地区商保机构均无大规模(如一个地级统筹地区)、 长时间(如3年以上)经办医疗保险的经历,这是机构的现状。从人员看,参加经办5地区大病保险的共有387人,其中为承办大病保险即时招聘的共348人,有医疗保险从业背景的4人,仅占招聘人数的1%多一点。据商保机构介绍,新招聘人员均经过上岗前培训,但离“专业优势”相去甚远。商保机构承担的主要任务是审核进入“大病保险段” 的医疗费单据并报销,并没有像六部门文件所要求的那样,“与基本医疗保险协同推进支付方式改革, 按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用”。商保机构的角色实际上是个“结算站”, 对医院开具的单据“照单付费”。

2.5商保机构对自身优势一头雾水

在5地区商保机构座谈会上, 记者均请参会人员畅谈经办大病保险的优势。其中4个省级商保机构经办人员一致选择“沉默”。只有苏州商保机构表示,想在社区提供健康讲座等增值服务,但又担心没有人参加,并表示“我们向苏州社保学习了很多东西”。记者请重庆市四家商保机构经办人员各介绍一件正面的经办典型案例,得到的回答是:我们是网络化办公,不直接与患者接触。话一出口,又自感不妥,便改口说,“我们经办大病保险时间不长,还没来得及开展个性化的调查服务”。当问到“你们搞不搞患者满意度调查”时,又是 “沉默”。在回答“你们是否自愿投标承办大病保险”时,重庆商保机构的工作人员说,“我们也不是自愿的,都不想投标”。

由上分析不难看出,六部门文件要求的“自愿参加投标”,商保机构应“具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力,配备医学等专业背景的专职工作人员”等条件,并未在各地普遍落实,或者说普遍不落实。商保机构的专业劣势已成为制约运行效率和基金绩效的 “瓶颈”。

2.6社保机构对商保经办的态度

5地区社保机构为商保机构经办大病保险无偿提供6项服务:(1) 合署办公的场地和服务窗口;(2) 关于大病保险的全套信息服务,包括参保人数、筹资标准和总额、大病患者基本信息等共12小项;(3) 为商保机构新招聘的人员提供社保政策和服务规范等培训;(4)在对医疗医药服务行为进行的智能化实时监控中不分“基本”与“大病”,一并监控、一并稽核;(5) 对大病保险运行情况按季度进行分析,并向商保机构提出建议;(6) 积极筹集资金,保证及时、足额划拨大病保险资金,特别是医保基金当期收不抵支的地市级统筹地区, 提前向当地政府汇报,争取增加基本医保筹资,青海省海西州、海北州在2014年医保基金出现缺口时, 州医保局提前向州政府报告实情并提出增加筹资的建议,得到政府的支持,通过增加财政投入和个人适当增加缴费,确保了2015年按时足额向省划拨大病保险资金。

在关于“你对商保机构经办大病保险有何看法”的问卷中,设置了支持、不支持、没看法三个选项。在天津、青海、山东省东营市共向社保机构发放问卷150份,收回142份,收回率94.6%。结果显示: 全部选择“支持”。但在座谈中提出,商保机构应加快专业化建设, 提供规范化的服务。商保机构设在社保大厅服务窗口的经办人员除努力做好大病保险医疗费用审核和报销业务外,还主动帮助社保机构做一些经办服务工作。对此,社保机构给予高度评价。

3思考

3.1商保与社保的衔接不是合署办公

衔接是必 然 、 必需的 , “ 合署”是极为不妥的。一是不利于商保的发展。所谓“合署”,实际上是社保机构在服务大厅为商保机构让出一两个窗口,为享受大病保险待遇的患者提供相关服务。这种现象被媒体比喻为“社保机构是开商场的,商保机构是租柜台的”, 给人一种“凑合”或“应付”的印象。长此下去,能赢得参保人的认可吗?商保能发展吗?二是不利于保证参保人的信息安全。谁能保证唯利是图的商保公司不拿参保人的信息去作违法的交易、从中渔利, 到头来却让参保人遭受祸害呢?

3.2经办主体应由参保人选择,而不是政府指定

扶持商保的发展不能以损害参保群众的合法权益为代价。拿医保基金购买商业保险机构的服务,实质上是拿参保百姓的“救命钱”去扶持商保的发展。 商保是否有专业优势,参保群众愿意让谁提供服务,应该让老百姓“用脚投票”, 通过公开、公平、公正的竞争,让被市场认可、民众信赖、真正具有专业优势的机构承办大病保险,而不是强制性地让百姓去接受商保的服务。

3.3承办与筹资应该联系起来,谁经办谁筹资

钱从哪里来,谁去筹集,与资金使用效率直接关联。如同粮食, 惟有种粮的农民才能真正懂得“粒粒皆辛苦”的内涵。从基本医保基金中划拨大病保险资金,容易让经办人员产生花多花少无所谓的心理,花超了就说筹资标准低,导致筹资标准不断升高,将大病保险的运行风险实际上转嫁给了社保经办机构和政府。2013、2014年,青海省、苏州市、山东省东营市大病保险资金均出现巨大亏损。3月份记者到东营市采访时,当时算出来的2014年亏损已达5100万元,其中纯亏损超过1000万元。谈到超支的原因,商保机构认为是筹资标准过低所致,并未涉及管理问题。而由医保机构经办的吉林省长春市重特大疾病医疗保险,经过与医院、药品供应商的反复谈判,实现“双降双升”:药品和高值耗材价格下降10%-90%,参保患者个人和基金支付金额均大幅下降;医疗服务和药品、高值耗材质量提升,基金使用效率提升。再次证实了“医疗保险三分政策、七分管理”的科学性。 但要激发商保机构的管理责任感和紧迫感,有必要另建由商保负责筹资的机制,将政府指令性划拨转变为谁经办谁筹资,促使商保机构像长春医保那样,为提升基金使用效率,积极开展谈判,而不是“照单付费的结算站”或“二传手”。

摘要：通过座谈会、入户访谈和问卷调查等形式,对青海、苏州、山东、重庆、天津等地商保机构经办大病保险情况进行了采访,发现商保机构并无专业优势。

篇7：商业保险参与大病医疗保险的优势及动因分析

关键词：农村居民；大病保险；经济补偿能力；经济补偿效果

中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2016）05-0015-07

一、研究背景

近年来由于全国许多地区医疗费用居高不下，加之基本医保补偿水平较低等原因，导致部分重大疾病患者经济负担过重，因病致贫和因病返贫现象时有发生。在此背景下，2012年8月国家六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，要求试点实施城乡居民大病保险。2015年7月国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》为全面实施大病保险提出了规划和要求。2016年政府工作报告中又强调今年要尽快实现大病保险全覆盖的目标。

经济补偿是农村居民大病保险的基本职能，着重表现在对减轻农村大病患者经济负担方面发挥作用。大病保险经济补偿能力反映的是大病保险在履行经济补偿职能时具备的现实和潜在的水平，大病保险经济补偿效果则是反映大病保险在履行经济补偿职能后实现预定目标的程度。稳定可持续的经济补偿能力是确保大病保险达到预期补偿效果的前提和基础，而补偿效果则是检验大病保险经济补偿能力高低的重要标准，二者相互作用，共同影响着大病保险的健康可持续发展。

本研究采取分层随机抽样方法，在江苏省选取苏南的溧阳市、丹徒区，苏中的高邮市、泰兴市以及苏北的大丰市等5个县（市）作为样本地区，课题研究组成员于2015年6-8月到样本地区进行现场调研，收集到各地大病保险的相关数据，并对样本地区新农合管理人员、商保公司管理人员进行深度访谈。在此基础上，对大病保险的经济补偿能力及补偿效果进行深入分析。由于抽样选取的苏南、苏中和苏北地区与我国的东部、中部和西部地区有许多相似之处，以期提出的结论和观点对提升全国大病保险的经济补偿能力和补偿效果等方面具有一定的借鉴作用。

二、经济补偿能力分析

通过实地调研了解到，在5个抽样地区中，高邮市于2013年7月开始委托商保公司承办大病保险，此后，溧阳市、丹徒区、泰兴市、大丰市等4个地区于2014年1月起也相继实施了农村居民大病保险。农村居民大病保险的主要功能在于其对农村大病患者的经济补偿，良好的经济补偿能力是抵御高额医疗费用风险的重要保证。结合实地调研情况，拟从横向和纵向两个维度综合衡量抽样地区大病保险经济补偿能力的现状及可持续性，探索不同经济发展水平地区大病保险抵抗疾病经济风险的能力。

（一）横向维度评估

横向维度评估是指在某一具体时间点上比较分析各样本地区大病保险的经济补偿能力，通常用绝对经济补偿能力和相对经济补偿能力两个指标来分析大病保险的经济补偿能力。

1.绝对经济补偿能力。绝对经济补偿能力通常以大病保险人均经济补偿额的绝对值来反映，即当农民人均经济补偿额越高，大病保险的绝对经济补偿能力也越强。本次调研结果发现，各样本地区大病保险的绝对经济补偿能力存在较大差距，2014年溧阳市人均经济补偿额为0.61万元，绝对经济补偿能力明显高于其他地区，而泰兴市和大丰市2014年人均经济补偿额分别为0.30万元和0.39万元，绝对经济补偿能力相对较低（见表1）。

2.相对经济补偿能力。不同经济发展水平的地区，大病患者发生的医疗费用往往存在差异，对大病保险经济补偿能力也会产生不同程度的影响。因此，单纯的利用绝对经济补偿能力指标来衡量大病保险的补偿能力尚不全面，而相对经济补偿能力考虑了大病患者的人均医疗费用对大病保险经济补偿能力的影响，恰好弥补了绝对经济补偿能力的不足。大病保险的相对经济补偿能力有效体现了不同经济发展水平下大病保险的经济补偿程度[1]，其表达公式为：

大病保险相对经济补偿能力=大病保险人均经济补偿额大病患者人均医疗费用×100%（1）

利用（1）式计算得到各个抽样地区大病保险的相对经济补偿能力（见表1）。由表1可以发现，各地区大病保险的相对经济补偿能力差异悬殊，最高的为31.21%，最低的仅为4.44%。另外，经济发展水平较高的苏南地区，大病保险的绝对经济补偿能力相对较高，但是相对经济补偿能力反而较低，进一步分析发现人均医疗费用是影响二者差异的主要原因。

（二）纵向维度评估

纵向维度评估是指对某一样本地区大病保险在不同时期的经济补偿能力进行的测度，着重反映该地区大病保险经济补偿能力的可持续性。

根据文献查阅发现，目前国内外已有部分学者对医疗保险经济补偿能力的可持续性进行了研究。王晓燕运用人均医疗费用、职工工资增长率、人口负担比等指标衡量城镇职工医疗保险经济补偿的可持续性[2]；Felder和Werblow研究指出医疗费用过快增长以及人口老龄化等因素给医疗保险基金的平稳运行造成较大压力[3]；董曙辉认为大病保险的筹资渠道和筹资标准是影响大病保险可持续性的重要因素[4]。参考借鉴上述学者的研究成果，结合实际情况，选取大病保险的主体行为、筹资要素、医疗费用等3个维度作为考量要素，综合评估抽样地区大病保险经济补偿能力的可持续性。

1.农村居民大病保险实施中的主体行为要素。委托商保公司经办大病保险在我国是一个创新性的举措，其目的主要是借助商保公司的专业化优势以提升大病保险经办运行效率[5]。然而，由于商保公司营利性与社保机构非营利性的根本矛盾，使得大病保险由商保公司专业化承办这一创新举措，当前并没有得到所有社保机构的一致认同。本次调研访谈了解到，在5个样本地区中，有2个地区的社保机构明确提出质疑，认为商保公司承办大病保险发挥的效用不大；还有1个地区对此保持中立态度，虽然认同商保承办，但对于商保的优势作用如何发挥出来表示担忧；另外2个地区完全认同支持商保承办，并且在其他业务上已与商保公司建立了长期的良好合作关系，认为商保承办优势明显。思想认识上存在分歧，导致各地商保公司在承办大病保险时所承担的经济补偿责任和利益分享差异较大，使得部分地区商保公司的效能未能充分发挥出来。在大病保险的实施过程中，社保机构和商保公司都是行为主体，二者只有相互信任，密切配合，才能使大病保险的经济补偿能力得以持续提升。

2.农村居民大病保险实施中的筹资要素。筹资要素直接影响到大病保险的经济补偿能力，主要包括筹资渠道、筹资标准等核心内容。（1）从筹资渠道来看，多元负担的筹资渠道可有效减轻各个缴费者的负担，如果筹资渠道过少，缴费负担必然集中落在少数缴费者的身上，久之将会造成这些缴费者的负担过重，甚至不堪重负。在本次调研的5个地区中，除高邮市有2条渠道（新农合基金划拨+个人缴费）之外，其他4个地区只有新农合基金划拨1条渠道。而从各地新农合基金运行情况来看，各年基金结余起伏波动较大，不稳定性因素较多，甚至出现了不同程度的亏损，如丹徒区近5年来新农合基金呈现出持续亏损的状态（见表2）。在此情况之下，仅仅依靠单一的筹资渠道不仅会加重新农合基金的运行负担，更会影响大病保险资金来源的稳定性，进而使其经济补偿能力长效可持续性受到限制。（2）从筹资标准来看，2014年溧阳市和高邮市农村居民大病保险的筹资标准为人均每年20元，其余地区的筹资标准保持在人均每年15元，仅相当于省政策文件规定的最低筹资标准，过低的筹资标准在很大程度上影响到大病保险的经济补偿能力。

3.农村居民大病保险实施中的医疗费用要素。医疗费用支出是大病保险基金支出的主要途径，不断增长的医疗费用将会对大病保险的收支平衡造成严重影响。通常情况下，可用大病保险基金的收支结余状况来衡量其经济补偿能力的可持续性，如果收支不能保持平衡，则大病保险经济补偿能力将不可持续，反之，意味着大病保险具有较好的经济补偿能力。而影响大病保险基金收入的主要因素包括参保人数和筹资标准两个变量，影响基金支出的主要因素包括医疗费用、综合管理费、实际补偿比等变量。在大病保险实施过程中，有一些变量相对保持稳定，如综合管理费是根据合同规定每3年修订一次，变动幅度较小。因此，本研究拟以2014年大病保险相关数据为基期，假定在今后几年大病保险的筹资标准、实际补偿比等一系列政策因素保持不变的前提下，根据医疗费用的变动情况，预测判定大病保险经济补偿能力的可持续性，具体步骤如下。

第一步，大病保险基金收入测算。由于大病保险实行的是按人头定额筹资，因此，大病保险基金收入=筹资标准×参保人数，在筹资标准不变的前提下，参保人数是决定基金收入的唯一变量。在当前全民参保的背景下，依据《江苏省统计年鉴2015》中的江苏省户籍人口情况，利用几何平均法测算出江苏省近年来户籍人口年均增长率（v）为0.72%。再以2014年各地区大病保险参保人数为基期数值，结合各地大病保险筹资标准并利用公式（2），可预测得到2015-2020年各地大病保险基金收入情况（见表4）。

y=a（1+v）n（2）

式中：y为目标预测值，a为基期数值，n为预测年份与基期年份的差值。

第二步，大病保险基金支出测算。大病保险基金主要用于两个方面，一是补偿大病患者的医疗费用，另一个就是给予商保公司的综合管理费，即大病保险基金支出=医疗费用×实际补偿比+综合管理费，在实际补偿比和综合管理费保持现有水平的条件下，医疗费用成为决定未来大病保险基金支出的关键因素。由于大病保险的政策目标是对患者高额医疗费用给予进一步经济补偿，而在门（急）诊发生的医疗费用主要由新农合进行补偿，故本文以住院医疗费用的变动情况为测算标准，利用调研得到的实际数据，测算出各地区2010-2014年住院医疗费用年均增长率（v）（见表3）。再以2014年各地区大病保险医疗费用为基期数值，结合各地大病保险的实际补偿比和综合管理费，利用公式（2）便可预测得出2015-2020年各地大病保险基金支出情况（见表4）。

第三步，大病保险基金结余情况分析。大病保险基金结余=大病保险基金收入-大病保险基金支出，利用上述测算值，便可得到各地2015-2020年大病保险基金结余情况（见表4）。

由表4可以发现：（1）在医疗费用过快增长的影响下，最近两年就有多地大病保险基金出现收不抵支、结余为负的情况。其中，高邮市和大丰市在2015年基金就已出现赤字，溧阳市自2016年起大病保险基金也出现收不抵支的状况；（2）在医疗费用没能得到有效控制的情况下，大病保险基金已经出现亏损的地区，随着时间的推移其基金亏损的程度进一步加深，大病保险经济补偿能力的可持续性将受到严重冲击；（3）与其他基金亏损地区不同的是，在2015-2020年期间，丹徒区和泰兴市大病保险基金始终保持收支盈余。究其原因发现，两地医疗费用年均增幅相对较低，再加上制度设计因素使两地的大病保险受益面相对较低，致使两地大病保险基金支出相对较少，从而形成基金收支持续盈余的局面。

三、经济补偿效果分析

实施大病保险的目的主要是为了进一步减轻大病患者的经济负担，防止因病致贫和因病返贫。因而，评判某一地区大病保险的经济补偿效果可以从其实施后的目的达成程度来进行，通常可用大病保险的受益面、患者个人自付比例、大病保险基金使用率等指标来反映。

1.大病保险受益面。大病保险受益面通常是指大病保险参保总人数中享受到大病保险待遇的人员比例，用公式表达为：

受益率=大病保险受益人数参保总人数×100% （3）

利用表1中相关数据，根据（3）式可计算得到各地区大病保险的受益面。总体来看，各地区大病保险的受益面存在较大差异，最高的地区为3.56‰，最低的地区仅为0.43‰（见表5）。究其原因发现，目前抽样地区尽管已经建立起包括新农合、民政救助（慈善）、大病保险等多个补偿主体的医疗保障体系，但是体系内部各个补偿主体之间如何衔接仍然存在较大分歧，目前已形成了3种不同的衔接模式：模式一，大病保险报销先于民政（慈善）救助，即“新农合+大病保险+民政（慈善）救助”模式，大丰市和高邮市采用；模式二，大病保险报销后于民政（慈善）救助，即“新农合+民政（慈善）救助+大病保险”模式，溧阳市和丹徒区采用；模式三，大病保险和民政（慈善）救助不分先后顺序同平台结算，即“新农合+大病保险/民政（慈善）救助”模式，泰兴市采用。补偿主体的不同衔接模式，直接影响到大病保险的受益面。如果一个地区的大病保险受益面过低，意味着多数患者没能享受到大病保险的经济补偿，长此以往，则会影响人们参加大病保险的积极性，大病保险自然难以获得理想的补偿效果。

2.患者个人自付比例。患者个人自付比例一般是指医疗总费用中由患者个人现金支付的费用比例，用公式表示为：

个人自付比率=个人自付医疗费用医疗总费用×100%（4）

该指标主要用来反映患者个人的疾病经济负担，也可间接反映大病保险的补偿效果。Ke Xu等研究指出当个人自付医疗费用占总费用的比例低于15%时，很少有家庭会受到灾难性卫生支出影响[6]，据此，本文将15%作为大病患者个人自付比的适度目标。本次调研发现，尽管大病保险的实施对减轻农民经济负担起到了一定效果，但患者个人负担比例依旧较高，最高的已达到了67.09%，最低的为23.23%，与适度目标之间均存在一定差距（见表5）。这就意味着患者个人需要承担过重的经济负担，对于部分中低收入的家庭来说，极易造成因病致贫和因病返贫，当前大病保险的经济补偿并未达到理想的效果。

3.大病保险基金使用率。大病保险基金使用率通常是指当年使用的大病保险基金占所筹基金的比例，公式表示如下：

基金使用率=大病保险基金支出额大病保险总筹资额×100% （5）

大病保险基金使用率也是反映大病保险经济补偿效果的重要指标，一般认为基金使用率不低于90%时医保基金经济补偿效果最佳[7]。如果大病保险基金使用率过低，意味着用于补偿大病患者的资金过少，极易造成患者经济负担过重。由表5可知，2014年丹徒区和泰兴市大病保险基金使用率过低，分别为28.06%和10.12%，导致基金大量结余，大病保险在整个医疗保障体系中没有充分发挥出保障大病的职能，在减轻大病患者的经济负担方面效果有限。

四、政策建议

综上所述，对大病患者提供适度的经济补偿是农村居民大病保险的基本职责，而经济补偿能力是履行该职责的前提和基础，经济补偿效果是履行该职责的具体体现，良好的经济补偿效果是建立在充足的经济补偿能力基础之上。在医疗费用因素、筹资机制因素、政策设计因素等多种主客观因素的综合影响下，各地大病保险的经济补偿能力和补偿效果表现出较大的差异。为能提高大病保险的经济补偿能力和补偿效果，提出以下政策建议。

1.加强政策的顶层设计，明确大病补偿主体的衔接顺序。科学合理的政策设计在农村居民大病保险的实践中起着总领全局的作用，是大病保险经济补偿能力保持健康可持续性的重要保证。然而，由于当前大病保障体系中各个补偿主体的责任和功能尚缺乏统一定位，使得大病保险难以达到预期的经济补偿效果。因此，加强大病保险政策的顶层设计，着重从大病补偿主体衔接顺序入手。建议采用“新农合+大病保险+民政（慈善）救助”这种模式，该模式兼顾了基本医保率先“保基本”的作用，又有效发挥了大病保险的补充作用，同时又体现出了民政救助（慈善）的最后防线作用[8]。在实际运用中，这种模式可使大病保险的经济补偿职能得到充分体现，能够最大限度保证大病患者获得较高的受益面，提升大病保险的补偿效果。

2.强化医疗费用的控制力度，提高大病保险的经济补偿效果。如前所述，医疗费用是影响大病保险经济补偿能力和补偿效果的重要因素，不合理的医疗费用以及医疗费用的不合理增长大大加重了大病患者的经济负担。近年来江苏省抽样地区农民住院医疗费用年均增幅已近21.28%，严重削弱了大病保险经济补偿能力，因而迫切需要采取措施加强对医疗费用的控制。由于医疗服务的供需双方既是一对矛盾，又是不可分割的共同体。因此，强化医疗费用的控制力度，可考虑从医疗服务的供需双方入手[9]：（1）对医疗服务供方而言，应加强对医疗费用发生环节的控制。在当前药品收入占比逐渐降低的情况下，需要对不合理的检查费、材料费、治疗费、手术费等收费项目进行重点控制；（2）对医疗服务需方而言，应加强对医疗费用补偿环节的控制。着重从大病保险的补偿方式入手，合理确定大病保险的起付线、补偿比例、封顶线等，控制医疗费用的不合理增长，推动大病保险达到预期的经济补偿效果。

3.积极构建长效稳定的筹资机制，提升大病保险的经济补偿能力。长效稳定的筹资机制是保证大病保险具有稳定可持续经济补偿能力的基础，在大病保险刚起步之际，尤其要注重筹资机制的合理建设，做到科学规划，精细测算，积极探索构建长效稳定的筹资机制，避免短期行为和随意行为。结合当前各地大病保险筹资现状，考虑从以下两个方面着手：（1）在筹资渠道上，改变现有的由新农合资金划拨的单一渠道，坚持个人、社会、国家等多方负担，积极探索寻求多元化的大病保险筹资渠道；（2）在筹资标准上，坚持科学规划，积极探索建立一种与农民纯收入相挂钩的长效筹资增长机制[10]，保持筹资标准的相对稳定，避免随意频繁调整。

4.转变经营管理理念，全面优化大病保险服务。政府主导、商保承办，是实施农村居民大病保险中的原则性要求，当前大多数地方既然已经选择了这种方式，就应该及时转变经营管理理念，社保机构和商保公司要加强沟通、密切合作，明确各自的责任与权益，充分发挥商保公司的特殊优势和价值，把商保公司全新的管理理念引入大病保险实践中。同时，转变商保公司原有的单一费用核赔的功能，实现医疗监管巡查、费用理赔审核、大额可疑案件查勘等全方位管理功能。本次调研了解到，溧阳商保公司在承办大病保险时，专门成立了健康保险部，除了执行上述全方位管理功能外，利用自身网点还为参合病人提供就医指导、预约专家、异地远程服务等一系列便民服务举措。这些做法不仅有效防范了道德风险的发生，减少了不合理医疗费用的支出，提高了大病保险的经济补偿效果，同时也提升了大病保险的服务水平和经济补偿能力，从而助推大病保险朝向优质高效的可持续发展道路行进。

参考文献：

[1] 张亮， 憨魁. 合作医疗相对经济补偿能力分析[J].中国农村卫生事业管理， 1998， 18（2）： 68.

[2] 王晓燕， 宋学锋. 老龄化过程中的医疗保险基金： 对使用现状及平衡能力的分析[J].预测， 2004， 23（6）： 59.

[3] Felder S， Werblow A， Zweifel P. Do Red Herrings Swim in Circles？ Controlling for the Endogeneity of Time to Death[J]. Journal of Health Economics， 2010， 29（2）：205212.

[4] 董曙辉. 关于大病保险筹资与保障范围的思考[J]. 中国医疗保险， 2013，6（4）：911.

[5] 王琬. 公私伙伴关系视角下的大病保险治理机制研究[J].江海学刊，2015，58（5）：213219.

[6] KeXu， David B Evans.Household Catastrophic Health Expenditure：a Multicountry Analysis[J].The Lancet，2003，362 （7）：111117.

[7] 袁强， 梁长春， 马丽霞， 等. 从大病保险实践看补偿方案设计——以安阳市为例[J].中国医疗保险， 2015，8（8）： 4649.

[8] 孙晓锦.农村医疗救助与新型农村合作医疗制度有效衔接研究[J].西北农林科技大学学报：社会科学版，2011， 11（6）： 1419.

[9] 詹长春， 周绿林. 城镇职工重大疾病医疗保障水平及影响因素研究——基于江苏省的实践调研[J].软科学， 2013， 27（7）： 7882.

[10] 詹长春，周绿林.新型农村合作医疗筹资机制研究：基于江苏省的实践调研[J].经济问题探索，2011，32（8）：179184.

Abstract：Economic compensation is the basic duty of critical illness insurance of rural residents， and economic compensation ability is the premise and basis to perform the duty， while economic compensation effect is a concrete manifestation of the duty. Based on the research data of five sample areas in Jiangsu Province， this paper assesses the economic compensation ability of critical illness insurance from both horizontal and vertical dimensions systematically， and uses benefit rate， OOP， rates of critical illness insurance fund utilization to measure the economic compensation effect synthetically. The results show that a variety of subjective and objective factors of medical cost， financing mechanisms， and policy design factors， which together constrain the economic compensation ability and compensation effect of critical illness insurance. Finally， the paper puts forward some suggestions to improve the situation， including adjusting the cohesion of compensation body， controlling the cost of critical illness， constructing the financing mechanisms， and optimizing critical illness insurance service.