3医疗病历质量存在的主要问题

3医疗病历质量存在的主要问题（通用8篇）

篇1：3医疗病历质量存在的主要问题

医疗病历质量存在的主要问题

 1病案首页（1）、病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。（2）缺少各级医师的手工签名，或缺少主治医师签名。（3）主要诊断选择有误。

（2）、一般项目

主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间＞2h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。

3．3主诉和现病史的缺陷 用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达22个字。现病史层次不分明，或病情发展过程未具体描述，或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详（如发现浅表淋巴结肿大，未注明大小、数目，活动度等），或院外诊断、检查、治疗描述不详等。34过去史、个人史、家庭史

过去史描述不全；无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术，但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。

35体格检查

鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。36诊断

诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。37病程记录

重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达10d没有记录；记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注重事项、当前主要矛盾，解决矛盾的主要方法）。3．8诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统

从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达285%。例如：（1）对症处理；（2）完善各种检查；（3）择期手术。这种形式上有，实质上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性；如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足，护理等级低，3．9各种小结内容不够规范转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是：对患者建议、注重事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前„情况。

4原因分析

41医师责任心不强，未按规范要求书写

少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改。

42各级医师对病历要求不严

一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历，但事实并非如此，病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。4．3病案室质控作用未能充分发挥

病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查，由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。5对策

51端正态度提高熟悉，加强医生法律意识 病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对病人、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。应该实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益。

5．2加强岗前培训

对新分配来的住院医师、进修生、实习生应先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量治理的关键。5．3加强病历环节质量检查

要在病历形成的过程中进行监控，发挥网络的功能，对在院病历实时监控，进行环节质量检查，对存在的问题及时反馈信息进行修改，而不是在病历形成后再检查修改。主治医师要在病历的书写过程中把好质量关。要求科主任带病历查房；上级医师查房记录必须进行查阅，发现问题及时纠正，在病历送交病案室之前，必须对每份病历进行认真检查并签名。5．4发挥医务处的职能作用

定期对归档病案进行抽查，按照《医院医疗护理质量综合评价指标体系》中的考评办法，以科主任查房质量为中心，三级检诊、围手术期处理为重点检查，对检查结果及时通报讲评。55病历质量缺陷与各级医师利益挂钩病历质量缺陷纳入科室目标治理责任中；本院医师出现病历缺陷与其奖金和年度考核挂钩；进修医生出现病历缺陷，与结业成绩和鉴定挂钩。促进病历书写的质量规范化、科学化。

篇2：3医疗病历质量存在的主要问题

病历质量管理中存在问题之我见

（苏州工业园区娄葑医院，江苏 苏州，215021）

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1 存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份证未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人―科室―院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆.住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.

篇3：3医疗病历质量存在的主要问题

一、企业补充医疗保险概述

企业补充医疗保险有广义、狭义之分。从广义上来说, 它是指除城镇职工基本医疗保险之外的其他所有医疗保险形式;从狭义上来说, 它是指企业在参加城镇职工基本医疗保险的基础上, 根据国家政策支持及鼓励, 由企业自愿建立或参加的用于满足城镇职工较高医疗需求的一种补充性医疗保险形式。笔者论述的企业补充医疗保险是指狭义上的企业补充医疗保险。

二、企业补充医疗保险存在的主要问题

企业补充医疗保险属于我国社会保障体系的第二支柱范畴, 如今发展比较滞后, 存在着诸多问题。

1.法律不健全。截至目前, 我国关于企业补充医疗保险政策及相关规定仅有以下三个文件:1998年国务院颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) 、2002年财政部、劳动保障部下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》 (财社[2002]18号) 及财政部、国家税务总局下发的《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》 (财税[2009]27号) 。这三个文件仅从建立条件、建立原则、待遇支付、费用列支、资金监管等方面对企业补充医疗保险做出了规定。目前我国并没有一部全国性的、系统的、专门性的法律对企业补充医疗保险进行规制。

2.发展速度迟缓。自1998年国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后, 我国企业补充医疗保险开始得到发展, 起步较早, 但由于政府及大多数企业均未给予足够重视, 企业补充医疗保险发展速度一直比较迟缓, 不能满足城镇职工对日益上涨的医疗费用的需求。

3.容易引发道德风险。所谓道德风险, 是指“从事经济活动的人最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行为”, 它通常是由信息不对称所引起的。在企业补充医疗保险实施过程中, 职工患者、医疗服务提供者均容易产生道德风险。

作为企业补充医疗保险的需求方, 职工患者在就诊时医保费往往不需要自己支付或者支付后凭单据向企业报销, 这可能会引发“一人看病全家吃药”“小病大养”“门诊改住院”等道德风险。

作为医疗服务的供给者, 医疗服务提供者对医疗服务具有垄断性, 医生懂得更多的医疗知识及信息, 而由于信息不对称, 加之疾病具有突发性, 患者往往无法对各家医疗机构进行全方位对比, 致使一些医疗服务提供者背离职业道德, 让患者支付更多医疗费用, 产生道德风险。

三、完善企业补充医疗保险的建议

1.健全企业补充医疗保险相关法制。国家是建立多层次医疗保障体系的责任主体, 理应制定出全国性的、系统的、专门性的法律对企业补充医疗保险进行规制。同时国家也应完善企业补充医疗保险发展所需要的相关配套措施。

2.树立科学的医疗保险发展理念。思想是行动的指南。树立科学的医疗保险发展理念至关重要。为此, 国家应以科学发展观为指导思想, 从构建社会主义和谐社会的高度来重视企业补充医疗保险的作用, 采取各种宣传措施来推进企业补充医疗保险健康、科学发展理念, 让企业补充医疗保险参保单位摆脱认识上的不足, 使社会各界对建设多层次医疗保障体系形成共识, 营造出良好的企业补充医疗保险发展氛围。

3.企业建立、完善补充医疗保险应遵循一定的原则。企业在建立、完善补充医疗保险制度时, 应遵循以下原则:一、要符合国家及地方政策及法规;二、要充分考虑到企业承受能力;三、要切实减轻职工负担;四、要做到公平与效率相结合;五、要做到资金使用效益最大化。

4.完善企业补充医疗保险监督和管理。作为一项系统工程, 作为我国医疗保障体系的第二支柱, 企业补充医疗保险集政策性、专业性和操作性为一体, 涉及到城镇企业职工的切身利益, 在具体实施过程中应进一步加强其监督和管理。

四、结语

篇4：病历质量管理中存在问题之我见

（苏州工业园区娄葑医院，江苏　苏州，215021）

医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1　存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份證未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 　提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人—科室—院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆. 住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.

篇5：3月现阶段医疗行业存在的问题

时间：3月12日地点：口腔科主持人：付剑锐

出席者：李宇嶙 王强 滕学山 孙明 付伟超

缺席者：无

记录人：王强

会议内容：现阶段医疗行业存在的问题

1、医疗服务意识不强

据全国抽样调查显示：当前社会对医务人员的服务态度和医疗技术水平满意率，分别只有83％和79％，局部地区不满意率分别高达23％和26％。主要表现为：有个别医务人员事业心不强，有的医生医术不精，满足于一般性的应付，对患者缺乏感情，缺乏责任心，看病马马虎虎，有的甚至造成医患纠纷，酿成医疗事故；少数医务人员病人态度“冷淡、生硬”，甚至“顶撞、推诿、拖拉”；有些医务人员口头上讲病人就是“上帝”，但行动上忽视病人的迫切需求；有的趋炎附势、以貌取人，对“有钱”的病人热情有余，对贫困的病人不理不睬。

2、医药领域不正之风严重

有抽样调查表明：全国卫生系统收受“红包”的严重程度高居“排行榜”前十名。特别是在一些“供需”矛盾突出的医院或科室表现尤为突出。少数医务人员受到“一切向钱看”的影响，心态也从过去的拒收、不好意思收，发展到心安理得的收。病人一方面要为自身的病情着急，另一方面还要为请客送礼烦心，送多少，送给谁，怎么送，都得“全面”考虑。少数医务人员根据“红包”的大小来确定对病人的“关心”程度，严重地破坏了医疗卫生行业的职业道德。人们到医院求医问药时，身体上、精神上均处于危难时刻，医生暗示或公开索要钱物，无疑是乘人之危、图财害命。

篇6：对医疗质量评价存在问题的探讨

1 医疗质量评价指标的概况

1.1 国际医疗质量评价指标体系

1985年美国马里兰州医院协会在发布患者死亡数据及与之相关的医疗数据时发现,由于各医院均采用自己的医疗质量指标体系,相互之间难以进行比较和分析,因此有必要建立一个简单、实用、有效的医疗质量指标体系[4],从而产生了医疗质量指标规划(Quallity Indicator Project),如今已经成为美国最主要的医疗质量指标系统,也是在世界范围内使用最广、国际上最大的医疗质量指标体系,至今有60多个国家,2 000多所医疗机构参加了这个计划。1991年马里兰医院协会决定成立“国际质量指标规划”(IQIP)管理中心,向美国以外的医疗保健机构提供使用QIP的服务,使QIP的使用更适合于当地情况与个体需求。IQIP共有250个经过科学验证的有效指标,分布在急性病治疗、慢性病治疗、精神病治疗、家庭保健4个临床范畴。急性病治疗方面的质量指标包括:重症监护室(ICU)与设备有关的感染(特定设备)、手术预防性使用抗生素(特定手术)、住院患者死亡率(特定病例组合)、新生儿死亡率(不同出生体重)、非计划再入院(15～31d某些疾病或状态的再入院数)、门诊手术后非计划入院、非计划重返ICU(不同时间间隔)、非计划重返手术室、身体活动受限事件(不同时间和受限时间)、有证明的摔倒事件、褥疮、术后深静脉栓塞和肺血管栓塞、多抗药性微生物(MDROs)等[5]。可见IQIP是将医疗服务质量评价贯穿在临床服务评价过程之中的,其作用是帮助医疗保健机构找出自己存在的问题、更深刻理解这些问题的实质,并最终解决问题,同时,还为医院提供规范化、制度化的国际交流、经验共享和专家资源共享服务,是目前应用最广泛的注重结果的医院内部质量管理指标体系,达到帮助管理者进行日常医疗质量的适时监测、改进与提高。

1.2 我国医疗质量评价指标体系

早在50年代,我国就曾参照原苏联的经验,建立了一套医院统计报表制度,主要是对医院工作效率和治疗效果等方面的指标进行基本的统计分析。1963年出版的我国第一部医院管理专著《军队医院管理》中,首次对医院的统计指标作了系统的论述。该书将医院统计指标体系分为工作质量分析和工作效率分析两大部分共29项指标。1986年召开了全国医院统计指标座谈会,整理了一套医疗质量管理工作的统计指标体系。1989年国家卫生部制定的《医院指标评审标准》中规定了医疗质量统计指标。目前,我国医疗质量评价指标主要数据来源于卫生部2001年修订的病案首页里面的内容,主要包含3个方面,即效率指标、效益指标和质量指标。效率指标主要包括平均住院日、病床使用率及周转率、日门诊人次、每床出院人数等。效益指标主要包括人均门诊医药费用、人均住院床日费用、医药费用比率等指标。质量指标又可分为诊断质量指标和治疗质量指标,前者主要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、三日确诊率等;后者则主要包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌切口甲级愈合率、院内感染发生率等。这也是目前使用最广泛、最能反映我国现状的医疗质量评价指标体系。

2 目前国内医疗质量指标存在的问题

目前,国内使用的医疗质量评价指标由于没有充分体现现代医疗服务质量的理念,而且主要数据来源于病案中的内容。由于指标的局限性,加之病历书写、首页填写以及病案统计过程中诸多环节问题,导致目前的医疗质量评价指标无法准确反映医疗质量的真实情况。

2.1 指标设计原则存在偏差,不能反映质量优劣

与国际医疗质量指标体系相比,国内目前使用的医疗质量评价指标与国际指标设计原则之间存在较大差距。根据医疗服务质量的概念,设计医疗质量评价指标体系的基本原则必须是以患者为中心和注重医疗服务结果[6]。国内目前使用的医疗服务质量评价指标还没有充分体现上述医疗服务质量的概念,与应遵循的基本原则之间存在较大的差距。长期以来,国内一直在使用诸如病床使用率、病床周转次数、平均住院日、平均住院费用、住院人均医疗费用、住院人均药品费用、住院人均检查费用等指标,认为这些指标可以反映医疗服务质量。然而医疗质量不是影响这些指标变化的唯一因素,这些反映医疗效率和财务状况的指标并不能反映医疗质量的优劣。例如,通过先为患者办理出院手续,接着马上再为该患者办理入院手续,这种与改善医疗服务质量无关的办法也可以明显缩短平均住院日,减低平均医疗费用,增加病床周转次数。某些如病案优良率等与医疗服务结果和患者利益不存在相关关系的指标仍在使用。病案只是关于接诊、诊断、治疗、病程观察、疗效判断、转归等临床活动的纪录,病案书写仅仅是对临床活动的文字表达,它们与医疗结果并非呈相关关系。病案优良率高并不意味着医疗服务的结果一定会好。

2.2 部分质量评价指标不够敏感,缺乏特异性

如入院诊断与出院诊断符合率、门诊诊断与出院诊断符合率等诊断质量指标。目前所有医院的诊断指标都能符合卫生部规定的标准,无论是对医院的评价还是对科室的考核都已经失去了其评价的价值和意义。诊断符合并不能代表质量水平就高,例如某位患者的入院诊断和出院诊断是相同的,但其入院诊断和出院诊断都是错误的。如果用入院诊断与出院诊断的符合情况衡量,两者是一致的,但这并不能说明诊断质量好,因为两者都是错误的。

2.3 部分质量评价指标定义过于笼统,缺乏可比性

医疗服务质量评价的一个主要目标是要帮助被评价医院准确了解自身医疗服务质量的现状以及与医疗服务质量处于领先地位医院之间的差距,这对于被评价医院发现自身医疗质量管理中存在的问题和持续改进医疗质量具有重要的作用。如果评价指标过于笼统,将很难实现这一目标。治疗质量指标如抢救成功率,因为没有明确定义何种病情为危重、抢救次数计算等内容,所以抢救成功率在不同的医院有不同的解释和标准。资料显示,同等级别的医院在有的指标上相差1倍,甚至更多[4]。又如医院感染率,由于该指标没有指出医院感染的具体类型、具体部位、具体操作、具体科室,因此对被评价医院发现自身医院感染管理中存在的问题和降低医院感染发生率意义不大。美国医院感染监测系统(NNIS)于1999年选择重症监护室中与使用中心静脉导管相关的循环系统感染率、与使用呼吸机相关的呼吸系统感染率、与使用导尿管相关的泌尿系统感染率等感染控制措施明确有效的指标,取代了医院感染率指标。国内评价医疗服务质量的指标中还没有专门用于评价重症监护室医疗服务质量的指标。2.4部分质量评价指标需要主观判断,缺乏客观性指标的客观性、准确性是真正有效评价医疗质量的重要基础。如果一个指标在使用时需要使用者进行主观判断,在判断过程中很容易受到主观意识的影响,缺乏客观性,该指标将很难准确地反映医疗质量的真实情况。国内目前评价医疗服务质量所使用的如危重患者抢救成功率、治愈好转率、危重患者护理合格率、基础护理合格率等指标,均存在着需要主观判断的问题。使用这些指标,很难准确地反映被评价医院的医疗服务质量情况[7]。

3 对医疗质量评价指标改进的探讨

针对目前常用的医疗质量评价指标无法准确地反映医疗质量的优劣,笔者在学习国内外有关医疗质量评价指标文献的基础上对如何改进医疗质量评价指标进行了思考

3.1 医疗质量评价指标改进的原则

现代医疗服务质量是利用医学及相关科学的知识与技术,增加患者期望结果,减少患者非期望结果所达到的程度。基于这一理念,建立医疗质量评价指标体系的基本原则,首先是要以患者为中心和注重医疗服务的结果。其次,好的评价指标必须能科学、客观、准确地评价医疗质量,使医疗机构能准确的了解自身医疗质量的现状和变化趋势,达到持续改进医疗质量的目的。同时,评价指标只有与本国的实际情况相结合,才能真正反映医疗质量的优劣。美国早在1991年就已经开展了“国际质量指标规划”(IQIP)项目,但英国卫生部还是开发了自己的绩效管理指标系统[8]。台湾地区也于2001年开发了适合当地情况的卫生保健指标系统,并命名为THIS(Taiwan Healthcare Indicator Series)[9]。

3.2 对医疗质量评价指标改进的建议

首先应剔除目前已不敏感的质量指标,改为能直接反映医疗服务结果和患者利益的指标。例如诊断相关组住院死亡率、新生儿住院死亡率、压疮发生率、患者因相同或相关疾病非计划再入院率、患者非计划重返手术室发生率、患者身体约束发生率、患者在医院内的跌倒率及伤害程度等指标。其次是细化某些评价指标,使不同医院之间有可比性。可以专门设计评价重症监护室医疗质量的指标,如重症监护室患者死亡率、重症监护室中与使用中心静脉导管相关的循环系统感染率、重症监护室中与使用呼吸机相关的呼吸系统感染率、重症监护室中与使用导尿管相关的泌尿系统感染率、重症监护室中镇静与止痛剂使用及并发症发生率等指标,再次是增加一些能真正体现医院技术水平的指标,如疑难危重病例构成比(率)、大手术占手术总例数比例、病种或专科病死率。最后是补充一些能体现医技质量、门诊质量以及医疗服务质量的评价指标,如大型设备检查自开具检查申请单到出具检查结果时间、大型设备检查阳性率、门诊首诊患者比例、门诊患者住院率、出院患者对医疗服务满意度等。

总之,在医疗质量评价指标制定的过程中,要结合实际情况,借鉴比较国际医疗质量指标体系的建设,不断进行实践与创新,探索与完善适合国情的质量指标体系,使其不仅可以进行内部的纵向比较,更重要的是与其他医院进行横向比较,在此基础上指导改善医疗机构的医疗质量,提升医疗质量管理的标准化水平

关键词：医疗质量,评价,问题,探讨

参考文献

[1]Donabedian A.The quality of care.How can it be assessed?(J).JAMA 1988,260(12):1743-1748.

[2]Donabedian A.The Lichfield Lecture.Quality assurance inhealth care:a consumer’s role(J).Quality of Health Care,1992,1(4):247-251.

[3]HSRG(Health Service Research Group).Quality of care,Whatis quality and how can it be measured(J).Can Med Assoc J,1992,146:2153-2158.

[4]王坤,马谢民.基于国际医疗质量指标体系的医院医疗质量评价(J).中国医院管理,2008,28(5):20-21.

[5]陈栋,张勘.澳大利亚新南威尔士州的医疗质量管理体系(J).中国医院管理,2002,22(7):19.

[6]温松.我国评价医疗质量指标中存在的主要问题剖析(J).中外医疗,2008,27(12):97.

[7]罗小燕,廖勇彬,谭炳球,等.广东省江门市综合医院医疗资源配置现状及其效能研究(J).医学与社会,2002,15(6):14-16.

[8]Thomson R,Taber S,Lally J,et al.UK Quality Indicator Pro-ject(UK QIP)and the UK independent health care sector:anew development(J).Int J Qual Health Care,2004,(16):51-56.

篇7：病历质量监控与医疗安全意识

1 病历质量监控关键性的三个阶段

1.1 基础质量监控

加强病案质量的全员教育, 抓好基础质量管理, 凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录, 都是病案的重要组成部分。记录的好与坏, 决定着病案质量的优劣。加强全员培训, 是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生, 人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外, 还定期举办病历书写规范学习班, 组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比, 宣布病历书写优与劣的奖惩办法, 每月总结反馈到院及科, 年终奖优, 随时罚差, 对于屡犯错误者给予通报批评。

1.2 环节质量监控

此项工作由医务科、质控组负责定期抽查, 检查住院病历 (运行病历) 的书写情况, 查24小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位, 查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时, 对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。

1.3 终末质量监控

终末质量监控是由病案室病历质控组负责, 对病历已完成病房各级医师签过的首页 (在首页上签字以示负责) 的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为95分以上, 甲是93、94分, 甲-是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分, 检查后发现的问题有通知单发给个人, 每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题, 提请院医务科、病案管理委员会讨论, 并提出整改措施。

2 质量监控工作存在的问题

2.1 院、科级领导重视不够

医院天天抓医疗质量, 但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量, 是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平, 但由于管理不善, 工作人员责任心不强, 差错不断, 事故屡犯, 给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死, 那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此, 院领导的重视支持是做好此项工作的关键。

2.2 医务人员对病历书写要求掌握不够

培训教育方法单一, 效果不佳, 而且目前医院对病历监控方式、方法不一, 随意性大, 无规范操作。

2.3 评价标准、质控方法有待创新

目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入, 多个版本的病历质量评价标准并存, 常常让医生们无所适从。

2.4 检查效果不理想

多次检查分析发现有问题屡查屡犯, 一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。

2.4.1 缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写

应特别注意患者入院后, 医生未在规定时间完成各项记录的书写, 或者记录不准确甚至缺记录。一旦发生纠纷, 院方拿不出完整的记录为自己辩护, 那么会带来严重的法律后果。

2.4.2 缺某项病历记录内容

如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权, 该向患者及家属交代的没有交代, 或者交代得不清, 这一点如果发生在医疗纠纷时, 也往往使自己陷入被动。

2.4.3 医疗辅助检查缺项

各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心, 为了给患者省钱, 把该做的辅助检查项目没做, 但又未给患者及家属讲清楚, 患者住院期间或手术过程出了问题, 导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档, 导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后, 病历向社会开放, 复印病历资料的越来越多, 做的检查查不到报告单, 患者提出质疑, 如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。

2.5 病历质控人员不足

病历质控人员不足, 素质不一, 水平参差不齐, 人员不稳定, 而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。

3 讨论与对策

3.1 提高法律意识

法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此, 要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如:举办学习班, 聘请法律专家来院讲解典型案例分析, 提高法律意识, 树立防范纠纷和应诉意识, 努力抓好医疗文件的书写和管理, 避免差错事故的发生。

3.2 探索更为科学的评价模式及评价标准

缩小评价标准间的差距至统一, 关注标准所具有的书写行为导向性。

3.3 提高医务人员对病历质量的认识

指导医务人员掌握书写要求, 加深了解评分标准, 采用多种方式培训, 注重培训效果, 换位思考, 提高医务人员对病历质量的认识, 调动其参与的积极性。

3.4 重视质控效果

为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生, 必须加强病案质量的全程监控, 特别是对运行病历的环节质量控制, 把质控的重点放在病案形成过程中, 从病案中进行医疗质量检查, 从病案中看到医疗制度的落实情况, 通过对病案质量的全程监控管理, 达到提高医疗质量的目的。

3.5 确保病历质控人员资质

要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。

参考文献

[1]李佩琴.医疗辅助检查缺陷与医疗纠纷的关系[J].中国病案, 2005, 6 (4) :20.

[2]程晓斌, 朱锡光, 颜伟, 等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理, 2007, 27 (3) :47-49.

[3]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志, 2002, 18 (12) :745-746.

篇8：3医疗病历质量存在的主要问题

为保证各科室的病历质量,最大限度的发挥专家组的督查和指导作用,全面提高各科室医疗服务质量和医院管理质量,就如何开展病历质询,进行了大量的调研、听取了各级人员的意见和建议,制定了切实可行的计划。督查前进行了为期1~2周的培训,通过学习讨论,专家和质控人员对考核标准,督查方法等要素的认知、理解和应用能力都有了充分的理解和掌握,从而规范和统一了督查的模式与方法,提高了病历检查的真实性、有效性和可比性。具体的检查流程:采用病历质量督导员每周一晨交班时,总结本科室上周病例中存在的问题,由科室主任对存在的问题进行分析及提出改进的措施,既检查督促了科室质控小组在质控工作中的执行力度,也提高了科室的自我管理作用;专家组、质控人员由质量管理科统一安排,每一位检查人员负责被检查科室1~2名医生书写在院病历的病历环节质量检查,每周检查一个科室,由专家组及质控人员对所查科室进行面对面的现场点评,将检查结果进行反馈,科主任及全体医生也可与专家互动,最后要求科室落实时限、落实措施、落实病历持续改进、在规定的期限内落实效果,通过病例质询的控制模式,提高医疗环节质量管理水平。

2 医院基础医疗质量的原因分析

2.1 抓好基础医疗质量管理,为提高病历质量打下坚实基础

基础医疗质量,是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。重视病历书写质量不但是对病人和医院负责,更是对自己负责[1]。质询病历中存在有未按时限要求完成病历;病情变化及化验异常结果不分析;更换用药无分析;上级医生查房记录中未能体现查房教学内容;缺必要的辅助检查及报告单;诊断不清无鉴别诊断;诊断依据不充分;诊疗计划不具体等问题。针对以上存在的问题.医院以基础医疗质量、规范制度、加强培训,提高素质为抓手。采取多种途径、多种方式培养年轻医务人员,强化提高各级医师的综合素质,重点进行了医学基础知识培训、法律知识讲座、专科知识培训、合理用药知识培训、及医疗文书书写培训。病例质询中对重点环节、核心制度落实如三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重患者抢救等,专家组对存在的共性问题进行全院大课培训,科主任对科室共性问题进行晨会教学,个性问题专家进行一对一帮助。住院医师是病案书写的执行者,抓好住院医师的培训教育是保证病案质量的关键。强化法律意识,提高病案内涵质量,是医院实施标准化管理,提高基础医疗质量的重要内容[2]。

2.2 加强仪器设备建设,保证基础医疗质量

基础医疗质量的提高需要物质基础的支持,包括信息基础、医疗活动、医用材料、医疗仪器设备等。决定基础医疗质量的主要因素是人和技术,医疗设备不决定基础质量但会影响基础质量,能够为临床诊断治疗提供的较有力支撑。如遗漏内容是病历书写中最常见的缺陷之一,如病案首页的信息资料、各种化验单、报告单不能及时反馈或丢失,造成诊断和治疗的延误,甚至病案已经归档但缺少某些记录,如病理报告单、抗HIV化验单等。在临床工作中体会到,管理和使用好医院信息平台、传送枢纽、医疗设备使用和完好,才能在提高基础医疗质量中充分发挥作用。如呼吸机由于保管不当,造成损坏,直接影响危重病人的抢救工作。但设备的引用一定要符合医院的实际,建立经济效益考核指标体系,定期对运行状态分析,使医院领导对整个设备的投入和产出效益进行宏观控制,而且为设备管理部门及使用科室分析设备状态,改进管理方法提供依据,确保医疗设备在使用中处于良好的技术状态,并取得最佳的经济效益[3]。

2.3 严格落实规章制度,提高基础医疗质量

实施病历质询,提高医疗文书质量和规范医生的医疗行为,是提高基础医疗质量的基本条件。临床医生从事的工作是生命科学,病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。少数医师对病历书写认识不足,如病历不按规定的内容和格式书写,各级医师责任心不强,法律观念淡薄[4]。认为只要看好病、手术做得好就行。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写思想,上级医师对下级医师、进修生、实习生书写的病历、只签名不修改。如一份病历经过多人审核签字,理应成为高质量的病历,但病历中仍然有许多问题,根本原因在于各级医师,包括科主任责任心不强,对病历质量要求不严,上级医师不认真审签,盲目签字,甚至出现代签字或模仿签字现象,一旦出现医疗纠纷,都有可能造成法律责任的争议问题。基础医疗质量必须严格地按照各级各类的规章制度办事,核心制度的落实指标,是重要的评价指标。如病历书写制度等明确具体的时间、内容和要求。在医疗服务活动过程中,如果没有规章制度、或有规章制度而不执行,都可能造成病人的医疗安全没有保障,在解决医疗争议、判断法律责任时缺少法律依据。所以所谓以“规”为准则,就是指以各种规章制度、技术标准为准则来规范医务人员的行为,熟悉国家的卫生法规、医院内部的各项制度和规定,并在实际工作中自觉执行,在医疗工作中按章办事,在病历书写中按章办事,将核心制度和质量管理的关键环节纳入日常考核中,严把环节质量关,充分发挥科室质控小组监管能力。对于不按章办事,医院要奖惩分明,惩戒后进,激励先进,才能不断提高病历质量,才能使基础医疗质量得到提升。

2.4 加强基础质量管理,保证医疗工作的时效性

目前在疾病的临床诊断、辅助检查、治疗效果及医疗费用等都与时效有关,效率已经作为评价医疗质量的一个重要内容,随着医疗质量内涵的扩展,时间已经成为基础医疗质量要素的一个方面,要加强基础医疗质量必须要有时间观念,时间是加强基础医疗质量的条件,能影响基础医疗质量。例如急症抢救,争分夺秒,病情转归可能是截然不同的两种结果,产生两种医疗质量。在最短的时间内能够得到最及时、最有效的诊断、治疗和治愈,就能发挥最大的医疗效益。各项医疗工作,制度的落实,需要时间,而临床不达标人员紧张,单位时间内服务病人总量增加,对单个患者有效医疗时间不够,为完成日常工作,医师只能完成最基本的工作,是致使核心制度落实不到位的客观原因[5]。时间关系到医疗质量的评价,加快工作效率可能成为今后提高基础医疗质量的一个主要任务。

3 结语

自2010年3月以来,基于医院病例质询提高基础医疗质量新概念的尝试,取得了令人满意的初步效果。如建立了有章可循、有据可依的规范化运行机制,形成了四级质控网络体系,充分发科室质控小组职能作用,加大质量监督力度;对医疗设备、使用保养建立完善的制度,极大地改善了医疗支撑条件和病人就医环境,是病人的门诊量和病床使用率逐年上升;在人才选拔和使用中,敢于引进和提拔优秀人才,充实和加强骨干队伍,对年轻医生加强业务训练,抓流程质量管理,提高疑难病的诊治水平和危重病人的救治能力,减少病人复诊次数和不必要的费用,加快床位周转次数,缩短住院天数,保证基础医疗基础质量,最大限度地提高患者的满意度,医疗纠纷明显下降。使医院管理步入良性循环的轨道,医疗数质量指标明显提高,由于医疗质量管理的提高,医院整体实力增强,知名度和影响力进一步提高。基础医疗质量管理是一项庞大的系统工程,是医院管理的重地,只有不断地加强管理、提高医疗质量,才能不断提升医院的技术创新能力和服务保障能力,实现医院内涵式的可持续发展长。

参考文献

[1]盛惠英.对病案质量管理的几点认识[J].中国病案,2009,10(11):12-13.

[2]李宝珍.增强法律意识,加强病案内涵质量监控[J].中国卫生质量管理,2007,14(3):42-43.

[3]陈革,钱明理,吴国华.医院大型医疗设备管理探讨[J].中国医疗器械,2009,33(2):144-146.

[4]曾穗.浅谈病案管理的质量意识[J].国际医药卫生导报,2008,14(21):128-129.