病历书写质量培训

2022-06-23

第一篇:病历书写质量培训

病历书写质量讲评

病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和,是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料,为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】

一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。

(一)个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员,多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此,个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责;二靠规章制度,工作程序、技术规程;三靠作风养成,扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用,又要有互相监督作用,从而形成一种协调约束机制。

(二)科室质量控制,从某种意义上说,科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】

(三)院级质量控制,一是通过日常业务活动进行质量检查;二是根据医疗质量控制标准定期(月或季)组织实施全院性的检查、分析、讲评;三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施,运用正反典型事例向全院进行教育;四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况;五是质量保障组织

1 服务工作。【2】

根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、和《处方管理方法》等相关文件,为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求,湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订,并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理;更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。

二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015病历书写质量控制情况,通报如下:

全年病历总数3388份,其中内一科816份,占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份,内一科20份,占14.08%

日前,大部分临床医生都能按照(省标)要求,按医院管理方案落实兑现效应,能自觉完成了病历书写工作任务,拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有:雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。

(一) 归档病历好典型举例:

1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时,住院16天、下病危16天、共写病程记录20次,其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次,外2科文香兵主任会诊意见详细,检查血常规6次,所有辅助检查结

2 果病志有记录、分析。护理记录37页,字迹清晰,无涂改现象。

2、3027 刘加亮,急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断,11月23日入住内一科,当时下病重,因病情变化下病危,第二天转入内二科,转科前有会诊记录;病重、病危都有告知书,不同意转上级医院治疗有病人家属签字,交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书,有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”,更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。

3、2020 朱颖,矽肺致多器官功能衰竭,“C”型病历,鉴别诊断清楚 ,入院后第四天下病危,8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录;8月17日起抢救一次;8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书;8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内,共复查血常规5次,所有化验单粘贴整齐,楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”,8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”,更改药物记录清楚,一目了然。

4、1786 戴震球,左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天,有3次“阶段小结”,急诊手术、各项检查、各种同意书到位,血常规阳性复查2次,所有辅助检查结果病志有记录分析。

5、2993. 罗付元,急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚,首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致,血常规阳性,其中白细胞11月19日16.08,/11月23日 10.65,11月27日17.08,12月3日10.81,病志都有记录分析、

3 内容真实可信。

三、在架病历查阅情况

2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查,共查阅239份,扣分少、排在前三名的科室见下表。

科室:

数量

缺陷较少的科室 外一科

52

综合内科

1 内二科

38

内二科

2 综合科

34

内三科

3 内一科

34

外二科

34

妇产科

五官科

内三科

3 每次下科室检查病历,各科室主任主动配合,对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全;病人救治效果,还要盘算科室收支,科间协调等工作,对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。(对综合内科简单评价)

四、有待完善方面

(一)《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种,其中我院已经实施的有10种,争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容,从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章,各科通用知情同意书共有12项。

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、腹腔穿刺术知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

6、肝脏穿刺术知情同意书

7、手术知情同意书

8、手术冰冻切片检查知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书

10、深静脉置管术知情同意书

11、气管插管和机械通气知情同意书

12、输血及血液制品同意书

其次:胃肠镜检查,急性脑梗塞静脉溶栓治疗,脑血管造影(DSA),拔牙手术,口腔科同意书,牙周手术,口腔种植修复治疗知情同意书,麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。

(二)按病历排列顺序,全院大致相同的缺陷逐一点评。

1、出院卡:字迹潦草,住院号、姓名、无法辨认,性别、住院天数填写错误现象时有发生;

2、质控表:病例分型与首次病程记录不一致,疗效不打勾,科室自查无结果,科室质控签名空缺偶尔出现;

3、住院病历首页:个人信息不全,无出生日期、身份证号,职业、住址随意填写,疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横

5 竖笔画,让人无法辨认的符号;有损伤不填损伤原因,有药物过敏 药物名称;暂无职业资格医师无上级签名。

4、出院记录:内容简单,诊疗经过不详细,出院医嘱告知错误,如:一消化道病人,嘱其多饮水。

5、入院记录:婚姻状况:未与已婚错误现象经常发生;既往史不按规定要写的内容逐项完成,外院做了手术,做过检查无医院名称,检查编号等相关记载;女性病人无月经史,月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如:90岁老人,13-55岁。体查:外科一般病人,入院时血压超过正常值,无测血压医嘱,无高血压诊断及修正诊断;血糖高的病人,乙肝病毒携带者无补充诊断,亦未在病志上记录、分析。记录时间超前,如:(115页)首次病程记录、入院记录8小时内完成,(24页)入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成,为了赶时间,亦为了体观书写及时,相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间,从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有,上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成,而下去查病历时,病人住了十天,八天甚至更长时间也找不到记录。(实行电子病历后,现在好多了)。

6、首次病程记录,因为电脑复制,张三李四名字在同一页出现,疑难病历下“B”型,“C”病例无鉴别诊断,偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如:心血管与呼吸类相比拟,拟诊讨论内容简单,诊断依据不充分;诊疗计划落实不到位。

7、病志记录:省标117页规定,内容包括有7个方面。即:

①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 ②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。

③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。

④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由,(特别是抗生素)。 ⑤新诊断的确立或原诊断的修改,说明依据和鉴别诊断。 ⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。

⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高,观有24个不解的迷:外科系统:受伤或截肢几十年,本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转?血象不高?内科系统:入院时血象高,白细胞超过1万,体温38℃以上,治疗1天、体温正常,血象正常?

8、辅助检查:

①化验单:粘贴不按先后顺序,楣标用笔不正确,即:(+)用黑笔;回报结果不在病志上加以记录、分析;一些挂床病例的化验单其真实性有待考证;细菌培养+药敏报告单有审核者签名,无签名现象有待说明。

②放射:DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。 ③B超签名到位。(偶尔发生现象希做完美)

9、医嘱:159-164页:打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。

①长期医嘱:护理级别不正确,如入院时“II级”,病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡,护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足,而且影响了科室及医院的收入,该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏,如:“择期手术”,“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止,导致病人术后个把星期,甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物,同一时间段,同时出现在长期、临时医嘱上,一些控制较严,能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次,病志无记录,无说明。

②临时医嘱:皮试无药物名称,“取消”医嘱无签名,纸张大小不一,新老纸张混杂,开出的检查项目与回报单对不上号,心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。

五、建议:

(一)建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节,重点对象(即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人)的病历以自控、科控为主,及时发现及时改进,让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。

(二)《省标》于198

9、199

5、200

4、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求,一般资料项目填写应准确,详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中,应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。

(三)开展1次全院性的病历书写比赛活动,让那些病历书写认真,

8 客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意,记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分,亮相。

(四)抓病历书写质量,要学领导(国家)拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工,考试、面试是一个方面,对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。

(五)经院总质控打回去病历必须认真重写,不要流于形势,走过场,要尊重他人的劳动成果,做到互尊互敬,营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起,做出我们应有的贡献 参考资料

【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例(病案)医疗质量评定标准 2010年

【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版

2016年7月28日

第二篇:住院病历书写质量标准

住院病历书写质量评估标准(II)

1、按规定内容和格式书写。(15分)

2、客观、真实、准确、及时、完整。(20分)

3、使用笔的颜色要正确。(3分)

4、使用中文及阿拉伯数字。(2分)

5、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。(20分)

6、病历由相应人员书写并签名。(5分)

7、上级医务人员修改并签名。(5分)

8、按规定时间内完成(5分)

9、每页须填写患者姓名、住院号及页码。(5分)

10、各项记录要有正确时间标示。(5分)

11、记录结束时签名。(5分)

12、申请单、报告单填写完整。(5分)

13、患者需签字同意的检查、治疗要有签名及谈话记录。(5分)

第三篇:病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定:

(一)基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求:各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率>95%。

2、病历管理职责范围:

(1)住院医师:负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导。

(2)主治医师:除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实(包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等)。

(3)主任(副主任)医师:除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

(二)管理基本流程

1、自我登记:住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估:主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

(三)处罚细则:

凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩:

1、新分配住院医师:在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师(晋升主治医师前)及主治医师(晋升副高医师前):其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

3、副主任医师(晋升主任医师前):一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的,延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

4、主任医师:出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

5、进修医师:在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证。若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟;

2、对病重患者,至少2天记录一次;

3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次;

4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次;

5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误;诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程:诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书(包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书)

13、如在重要部位涂改,如:诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周。再借时,须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条(注明老住院号)和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的,医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要(司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等)确需提供病历原件的,须经医务科主任同意。

8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历(报告单)形式,指出存在问题的病历(报告单),指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩,延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记:

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施);

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对;

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上),纳入医疗服务质量考核;

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3%比例,要在院周会上通报批评;

6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书:

(1)首次病程记录。

(2)血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

(3)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单)。

(4)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。

(5)其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书:

(1)入院记录。

(2)首次病程记录。

(3)术前上级医师查房记录。

(4)手术医嘱。

(5)血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。

(6)择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单)。

(7)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。

(8)其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片(产科除外)、传染病四项(HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验)。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理。

浦东新区光明中医医院

第四篇:护理病历书写规范与质量

天长市护理学会 施琴

【摘要】

通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析,主要原因有:对护理记录书写的重要性认识不够,相关的护理基础知识掌握不牢,工作缺乏责任心,热情不高,落实制度不到位,法律知识淡薄,缺乏自我保护意识等,对此笔者提出具体整改措施为:加强基础理论知识的培训,培养爱岗敬业的精神,增强相关法律知识的学习,加强临床监督与检查,从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。

【关键词】 护理文件书写;问题;原因;对策

护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它是临床护理工作的重要组成部分[1]。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础,也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任,以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据[2]。医学是一门实事求是的学科,专业就决定了必须一丝不苟,工作中来不得半点虚假,尤其在法律意识日益提高的今天,时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风,及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中,护理记录的完善,仍然有待加强的地方,现将我科室2006年7~12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。

1 常见问题

1.1 病室交班报告书写 病室安排报告书写中的问题有:(1)三班交接内容没有连续性,不够全面。如白班反映体温升高,已做了相应处理,晚班对其是否发热未做进一步的描述。(2)未使用专业术语。(3)内容不够真实,重点不够突出,个别描述与医生记录不符。(4)病员流动情况不够准确。因我科工作性质的特殊性,患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况,有时中途人员变化,交班报告中反映不清。

1.2 电脑医嘱的处理 电脑医嘱处理中的问题:(1)处理医嘱不够规范,有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。(2)处理医嘱不够及时,立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长,且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。(3)查对医嘱不及时,签名不到位。

1.3 体温单 记录体温单存在的问题:(1)生命体征未按要求时间测量,标注结果不真实。(2)整理病历时,对于漏项补记,与医生病历反映内容不相符。(3)对于体温单的要求不熟悉,依赖于办公护士来完善。

1.4 护理记录单的书写 护理记录单中存在的问题:(1)记录格式不准确,因此类记录单较少书写,容易忘,临床有重抄、补记的现象。(2)记录内容不详细,反映不出病情变化、治疗效果等。(3)统计数据不全面,如出量中一些排泄物统计不准确。

1.5 整体护理病历书写 整体护理病历书写问题:(1)记录流于形式,拘于格式化,纯粹为了书写病历。(2)对疾病相关知识掌握不全面,影响到健康宣教、护理措施等的落实。(3)评估内容有漏项。 2 原因分析

2.1 对护理记录书写的重要性认识不够 个别护士认为医生写了病历是最主要的记载,护士最重要的是执行好医嘱,没有根本意识到护理记录的重要性。护理人员与患者接触应该是最为密切的,它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关,它不仅是医护之间的一种沟通方式,同时是患者原始资料的一种积累,也是教学、科研中最好的素材,实事求是并准确地书写护理记录,应当是护士的一项基本技能,书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。

2.2 对护理记录相关的基本知识掌握不牢 护理记录书写不单纯是一项文字的操作,更是护士综合能力的体现,不仅对基本格式要了如指掌,更重要的是要把它应用到工作实践当中,真正指导护理工作的主动开展。如体温升高,不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事,而更多的是多想几个为什么,如何制订相应的护理措施解决问题,要不然护士真成了“医生的腿”。护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识,并在工作中加以实践,只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获,才能更好地为伤病员服好务,更好地履行好职责。

2.3 工作缺乏责任心,热情度不高,落实制度不到位 护理工作是一项崇高的职业,与人的健康相关,但护理工作同时又有自己很多的无奈之处,医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱,久而久之使工作的热情度极大地下降,对本职业产生了厌倦心理,工作成了应付而已。而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神,如患者三级护理,病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了,或患者不在位,错过测量时间,随意登记一个数据,这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的,这样极大地影响到医生对病情的评价。

2.4 法律知识淡薄,缺乏自我保护意识 护理文件属合法文件,为法律认可的依据,记录者即为执行者,一旦署上姓名,就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。当今社会上也有一种风气,只要是患者治疗不如意,不管是医疗上可避免还是不可避免,均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏,付诸于法律,为此及时、准确、完善的书写护理记录,不仅是对患者负责,也是对自身的保护。

3 对策

3.1 加强基础理论知识的培训 组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准,结合科室的具体实际,规范本科室各项护理记录的书写,对于原来书写不规范之处,重新进行了统一,并制订成文,做到有章可循,有据可依。同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输,丰富个人的内涵,使护理记录不只成为一纸空文,而真正发挥其作用,成为治疗的前提,要切实做到自己所写的,写自己所做的内容。

3.2 培养爱岗敬业的精神 思想政治工作需常抓不懈,对稳定我们的护理队伍,促进我们的工作积极性是大有益处的,尤其在当今大谈经济效益的时代,多些奉献精神显得尤为重要。在工作、生活当中,多宣扬些正面的事例,摆正位置,做到干一行、爱一行,钻一行。对于生活中的一些不平等的待遇,多辩证地看待,不钻死胡同,对于工作中遇到的一些小挫折,多些积极的态度。利用岗位练兵,“五·一二”护士节,“三学”活动等形式树立自己科室的典型,做得好的同志受到表扬,真正做到鼓励先进,促进后进,以达到共同的进步。

3.3 增强相关法律知识的学习 培养护理人员的法律意识,在维护伤病员权益的前提下,同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规,做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中,多举些实例,做到居安思危,提高警惕性,时刻以法律为准绳来指导自己的行为,并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究,从中找出问题所在,引以为鉴。 3.4 加强督促、检查 科室成立以护士长为首的护理病历书写指导小组,每月对护理记录书写进行一次讲评,每周对所有病例进行总查1次,对于科室内的重点患者病例做到经常性的检查,及时把问题解决在萌芽状态。对于出现的问题,不遮不掩,给予严肃批评,处理时注意方式方法,目的是要解决问题,不是批评完了就了事,要注意其长效机制,以彻底杜绝问题的再次发生。护理文件的书写是护理工作中一项基本且非常重要的技能,每一位护理人员都要以高度的责任心,扎实的理论功底来履行好自己的职责,不断提高病历的书写质量,避免医疗纠纷的发生,确保护理安全。

第五篇:妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。

一、妇科病历书写的重点要求

妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史,包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。

(一)病史

1.现病史:(1)主诉阴道流血或月经异常者,需详细问初潮年龄,月经周期,出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度,时间变化,月经情况,有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经的关系数量及持续时间。要注意区别是月经还是阴道出血,要追问最近2-3个月间月经周期情况;是否经过治疗,用过何种药物,效果如何,是否做过妇科检查及特殊检查(如诊断性刮宫,宫腔镜)结果如何。(2)主诉闭经者,应询问起病日期及持续时间,以往月经情况,伴随症状,如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系,有无其他系统疾病等。(3)主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、味有无伴随症状。(如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状,与月经孕产关系等。)(4)主诉腹部血块者,应注意发病时间原发部位,血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状,(如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛,有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状),注意与妊娠、腹水及尿

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频留等鉴别(5)主诉腹痛者,详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状(闭经早孕反应等)腹痛发作的部位,有无转移,伴发症状(如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等)治疗情况以及以往有无发作史及手术史。

2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病,特别是妇科病。 3.月经史,详细记录初潮年令,月经周期及周期持续时间,经血量,有无血块,经前有无不适,有无痛经及痛经部位,性质程度以及痛经起始和消失时间,常规询问末次月经日期及其经量持续时间,绝经患者应询问绝经年令,绝经后有无阴道出血,白带增多或其他不适。

4.婚育史,婚姻及持续的年令,是否近亲结婚,男方健康状况、性病史以及双方同居情况,足月产、早产、流产次数以及现存子女数,分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况,末次分娩或流产日期。是否用避孕措施方法,效果如何,有无副作用或并发症,对于恶性滋养细胞病者,应答明末次妊娠性质。

二、体检检查:除一般体检检查外,妇科检查为其检查重点。 1.外阴:阴毛分布情况,发育、阴蒂、前庭大限,会阴,尿道口情况,有无赘生物,畸形,产式还是未产式,有异常发现时应详加描述。

2.阴道:发育,粘膜情况是否通畅,有无畸形、裂痕分泌物

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的多少,颜色性状,有无臭味及出血。(量、色、气味)白带及其性状。

3.宫颈:大小、质地、是否光滑,有无裂痕糜烂(轻中重)。外翻,赘生物,举痛接触性出血,宫颈管内有无出血或分泌物。

4.子宫大小形状,位置(前中后位等)质地有无肿块,活动度,压痛畸形。

5.附件:有无大于正常的肿块,如有肿块,描述其大小(用厘米表示)质地、位置活动,与子宫及盆腔关系,有无压痛,左右两侧分别查明并记录。

6.如有腹部肿块者,则应详做腹部检查,以明确肿块部位、大小、质地、形状、压痛、活动度及与周围脏器的关系,有无移动性浊音离等。

三、辅助检查: 按病情需要选择。

1.血尿大便常规及其他有实验检查。

2.白带多或手术前患者,检查阴道滴虫霉菌及清洁度。 3.20岁以上已婚妇女,应做宫颈细胞刮片检查(TCT)

4.心电图、超声波、放射学(X线、.CT.mrt造影等)检查,内腔静检查,组织活检等。

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二、产科病历书写的重点要求

产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间,本次妊娠过程,有无病毒感染及用药情况,有无阴道出血、头痛、心悸气短、下肢水肿等症状,仔细检查胎儿及骨盆估计胎儿生长发育情况。以优选分娩时间,为拟定诊疗计划创造条件。

(一)病史包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史

1.现病史,先写明月经日期,预订期,有无早孕反应,何时胎动感,孕(早中晚)期,全过程要有记录,产前情况包括合并症,辅助检查各种哦治疗等情况均需要写明。本次入院原因要详细记录,具体内容包括: (1)孕次产次 、末次月经日期预产期。

(2)临产症状,开始时间及性状。何时开始腹痛,是否规律,何时开始阴道流血流水等。

(3)有无早孕反应程度,持续时间,介绍后几个月感000有无阴道流血(时间、量、是否规律有腹痛)介绍后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。

(4)孕前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常。

(5)孕早期有无病毒感染,如流产、风疹、肝炎等。有无

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长期服用镇静药、激素避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。

(6)孕期有无出水流产,发生早产或其它病史记录起止时间、简要病情及治疗经过。

2.既往史,既往有无心肺肝肾疾患以及高血压、糖尿病疾病,有无出血倾向过敏手术。

3.月经史。初潮年令,周期、持续时间,是否规律,经血量有无痛经白带多少,颜色,气味等。

4.婚姻史生育史:结婚年龄、爱人年龄及健康状况, 是否近亲结婚,妊次及产次,每胎均需详细记录分娩经过及产后情况,特别是难产史及产后出血史。如为死胎死产或新生儿死亡要写明死亡原因,现有子女数及避孕情况。

二、体检检查:

1.一般情况:注意全身营养,发育、精神状态,仔细检查重要内容,有无高血压,浮肿和心肺肝肾甲状腺乳房异常等,并检查身高体重有无浮肿等。

2.腹部检查,腹形宫高、脐平面腹围,胎方位,胎心音 最响部,胎心率,先露部(头、臀、浮浅定、固定)

3.骨盆测量髂棘间径,髂嵴间径,骶耻外径,坐骨结节间径(出口横径)(<8cm时加测量骨盆下口后失状径)后失状径等。

4.直肠指诊:估测坐骨棘间径先露位置,宫颈管消失度

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注意胎膜破否,宫口开大厘米数,同时了解骶骨弯度,切迹宽度,尾骨活动度,但是破膜流出羊水量坐骨,色、气、味等。

三、辅助检查:

1.实验检查,可转抄近期孕期检验结果,如血00,血红蛋白,乙肝三项等。

2.根据需要做超声,心电图等。

四、入院诊断:

按下列次序排列

1.主要诊断(妊娠主要并发症合并症)

2.妊娠周数(周数后加天数39+1)孕次产次胎方位,林产否。

3.其他产科异常情况。