抽查病历存在主要问题

2024-04-16

抽查病历存在主要问题（精选6篇）

篇1：抽查病历存在主要问题

医疗病历质量存在的主要问题

 1病案首页（1）、病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。（2）缺少各级医师的手工签名，或缺少主治医师签名。（3）主要诊断选择有误。

（2）、一般项目

主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间＞2h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。

3．3主诉和现病史的缺陷用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达22个字。现病史层次不分明，或病情发展过程未具体描述，或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详（如发现浅表淋巴结肿大，未注明大小、数目，活动度等），或院外诊断、检查、治疗描述不详等。34过去史、个人史、家庭史

过去史描述不全；无外伤史、使用药物史；既往曾住院并手术，但无记录；过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，而男性患者出现月经史；缺少婚姻史及输血史等。

35体格检查

鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。36诊断

诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。37病程记录

重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达10d没有记录；记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注重事项、当前主要矛盾，解决矛盾的主要方法）。3．8诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统

从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达285%。例如：（1）对症处理；（2）完善各种检查；（3）择期手术。这种形式上有，实质上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性；如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足，护理等级低，3．9各种小结内容不够规范转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是：对患者建议、注重事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前„情况。

4原因分析

41医师责任心不强，未按规范要求书写

少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改。

42各级医师对病历要求不严

一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历，但事实并非如此，病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。4．3病案室质控作用未能充分发挥

病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查，由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。5对策

51端正态度提高熟悉，加强医生法律意识病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对病人、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。应该实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益。

5．2加强岗前培训

对新分配来的住院医师、进修生、实习生应先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量治理的关键。5．3加强病历环节质量检查

要在病历形成的过程中进行监控，发挥网络的功能，对在院病历实时监控，进行环节质量检查，对存在的问题及时反馈信息进行修改，而不是在病历形成后再检查修改。主治医师要在病历的书写过程中把好质量关。要求科主任带病历查房；上级医师查房记录必须进行查阅，发现问题及时纠正，在病历送交病案室之前，必须对每份病历进行认真检查并签名。5．4发挥医务处的职能作用

定期对归档病案进行抽查，按照《医院医疗护理质量综合评价指标体系》中的考评办法，以科主任查房质量为中心，三级检诊、围手术期处理为重点检查，对检查结果及时通报讲评。55病历质量缺陷与各级医师利益挂钩病历质量缺陷纳入科室目标治理责任中；本院医师出现病历缺陷与其奖金和年度考核挂钩；进修医生出现病历缺陷，与结业成绩和鉴定挂钩。促进病历书写的质量规范化、科学化。

篇2：抽查病历存在主要问题

（1）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量，首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

（2）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。

（3）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。

（4）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。

（5）各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。

（6）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，以防止拷贝、复制、粘贴时出现原则性错误。

（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。

（8）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

2.首页项目不全：

（1）保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息录入100%的正确。

3.知情同意：

（1）各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字，不得仿签或漏签。

（2）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。（3）病情告知应到位，自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。（4）告知记录应齐全，病危通知单应规范粘贴在体温单背面。

5、告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。

4.依法执业：

（1）无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。

5.辅助检查：

（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。

（2）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。

（3）各项检查都应明确检查指征，减少不必要检查。

（4）各类检查单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报告单或有报告单无医嘱。

（5）所有的异常辅助检查结果都应及时的记录分析，正常的辅助检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。

（6）各项常规检查要齐全，特别是支持诊断的重要辅助检查不能缺少。

（6）所有的开具的检查医嘱要及时回收报告，避免有医嘱无报告。

（7）各类检查单都应保存完好，特别是重点的辅助检查，如病理报告及时回收归档，否则存在安全隐患。

（8）记录检查结果时应仔细认真，严格按照规范要求进行真实有效的记录，要实事求是，不得粗心大意，杜绝出现结果未记录、分析以及记录错误的问题的出现。

（9）各项检查结果的记录都应与检查单相符合，记录时要仔细认知，避免出现错误。

（11）各项常规检查要齐全，以保证手术的安全性。

（11）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，为诊断提供可行的依据。（12）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，特别是术后的病理报告是诊断的可靠的依据，应及时回收且将结果及时反馈于病人，为下一步治疗方案提供依据。

（13）科室自查血糖要制成表格规范填写以便查阅。

（14）、科室自查心电图报告单应完整，由医师审阅后签字确认。

15、病程记录应全面包括病情的动态变化，重点异常辅助检查要综合分析，动态评价病情。

16、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见。

6.规范用药：

（1）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，每日用药应分次给，避免病人用药不及时或超量。

（2）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，避免病人用药不及时或超量，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。

（3）规范用药：每种用药指征应该明确，防止药物性不良事件的发生。

（4）规范用药，明确用药指征，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。

7.诊断依据：

（1）鉴别诊断应严格按教科书执行，不能根据想象书写。

（2）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少该鉴别的疾病按教科书进行鉴别，以提高诊断水平。

（3）对所诊断的疾病都要有充分的依据，明确的体征，包括病史及一切阳性的检查结果，阴性的检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。

（4）诊断依据顺序应将本次住院的主要疾病的诊断依据放在第一位，按诊断顺序依次排列诊断依据。

（5）对所诊断的疾病都要有充分的依据，既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。（6）、对所诊断的疾病都要有充分的依据，现病史与既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。

8.病程不全：

（1）对病人要有全面的治疗，不能只管其主要疾病，而对并发症以及原有疾病不管不问，对出院病人也要有全面的指导，对其饮食、用药、活动等应有具体细致的指导

（2）病历应全面及时动态反映病人整个治疗过程，应做到前呼后应，保证记录的连续性。（3）会诊意见包括执行情况也应及时记入病程并动态评价治疗效果。

（4）重点医嘱的更改要有充分的理由，特别是使用特殊级抗菌药物的病人要记录使用理由。

5.医嘱应严格按照规范执行，每行医嘱只能填写一个项目。

（5）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，重点病人重点对待，手术病人术前术后必须有上级医师查房意见，手术记录术者必须确认签字。

（6）病程记录应包括病人整体病情的演变与治疗情况，不能只记本科疾病而忽视病人整体状况，以防造成漏诊和安全隐患。

（7）治疗方案应该合理有效，重点突出，不能任何病人都支持对症治疗，专科疾病应突出专科特点

（8）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求书写，该记录的不能少，会诊意见执行情况也应纳入病情记录，以评价治疗效果。

（9）手术病人是监测的重点，手术记录是对手术过程的完整的体现，术者要签字确认。

10.手术病人是监测的重点，手术记录是对手术过程的完整的体现，要有完整详细的记录，特别是标本的描述，要具体详细，并要有患者家属过目。（10）认真执行核心制度，中等以上手术必须组织术前讨论。

（11）严格遵守病历书写规范，不能简化，平诊手术必须要有术前小结。

（12）病程记录应全面包括会诊意见的执行情况及动态评价治疗效果、特殊治疗、输血、腰穿。

（13）严格按照病历书写规范，查体按查体顺序进行，不能有遗漏，特别是专科查体，重要的阳性体征不能有遗漏

（14）病程记录应全面包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、辅助检查及饮食睡眠心理变化等内容能动态反映病人住院的全过程。（15）严格执行病历书写规范，平诊、急诊手术都必须有麻醉术前访视确定有无麻醉禁忌症，以保障病人安全。

(16)病史是反映本次疾病的演变过程，重点治疗措施可以为下一步治疗方案提供依据，不能有遗漏.（17）所制定的诊疗计划应有相应的医嘱对应，不能只有计划没有措施。

18、出院指导应包括服药、复诊、饮食、运动等方面，服药和复诊内容要详细记录

19、病程记录应全面包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、特别是异常的辅助检查应重点记录，结合病情，综合分析，制定相应的治疗措施，动态复查以评价治疗效果。

20.院内会诊完成后会诊单要及时回收，完好保存，会诊意见及时记入病程，并认真执行。21.科室要重视危重病人的管理，病情变化时应对病人的病情再次评估，请其他专科会诊后会诊意见应认真对待，及时与专科沟通，必要时转专科治疗。22.认真、据实书写病历，仔细阅读，防止出现与病情实际不符。23.询问病史应详细，特别是与本次疾病有关联的应重点记录。

24、主诉要与第一诊断前呼后应，主诉的症状体征要能导出第一诊断。

25、本次住院过程中新发现的疾病要作为补充诊断，并注明时间。

26、病程记录应动态反映病情的演变，特别是病情加重时的变化与治疗措施必须详细记录，并动态评价治疗效果。

27、出院病历打印后应核对其完整性，按顺序排列装订归档。

28、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程和上级医师同意出院意见。

29、认真执行病历书写规范，出院前一天要有病程及出院意见，抢救记录要规范记录参加抢救人员的职称及姓名。

30、各项常规检查要齐全，术前评估应到位，发热病人术期应推迟，以保证手术的安全性。

31、病史询问应详细，记录应认真，记录前后应保持一致，防止引起纠纷。

32、认真执行病历书写规范，首程应包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。

33、认真执行病历书写规范，新入院病人要连续书写三天病程，出院前一天应有上级医师是否同意出院意见。

34、病危病人要重点监测，病程记录要做到每日病程，动态反映病情变化及治疗措施的效果评价。

35.认真执行病历书写规范，查体认真仔细，记录真实有效，保持连续并做到记录上下一致。

1.重点治疗措施在病程中要有所体现，并且要动态评价治疗效果。

2.询问病史应及时认真全面，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录。3.严格执行病历书写规范，保证病历书写的及时性，病危患者必须做到每日病程。4.病程记录应全面反映治疗的动态过程，包括会诊的执行情况及执行后的效果都应动态评价。

5.上级医师查房记录应对病史查体进行补充，对下一步治疗方案提出合理化的建议。

6、被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重，如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见，申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室 7.死亡病历用死亡记录而不是用出院记录。

10.其他：

（1）重大手术和请外院专家来院手术都应有上级领导的审批，科内组织讨论，必要时组织全院性的讨论，以保证病人的安全。

（2）术前讨论是一个集体共同参加的项目，应由低年资医师开始，最终由主任来总结，是对年轻医师的培养与集思广益的过程，应严格按照程序进行。（3）、术前讨论是一个集体共同参加的项目，目的是对病情进行全面评估，避免手术风险，对风险因素应进行动态管理，保证围手术期病人安全，讨论的内容应全面，避免一切不安全因素，以达到讨论目的。（4）、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程，结合病情、辅助检查、病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。

（3）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，其余的常规检查可一笔带过。

（3）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，入院出院情况应做到前呼后应，以评价治疗效果。

（4）严格执行核心制度，中等以上手术必须组织术前讨论，对可能发生的问题进行防范以保证围手术期安全。

篇3：抽查病历存在主要问题

1资料与方法

按月随机抽查我院2007年9月至2008年3月门诊处方31 054张, 按照《处方管理方法》[1]、《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《药物临床信息参考》[3]等有关内容, 从诊断与用药的合理性, 包括剂量、给药途径、用法、用量、配伍禁忌等方面进行统计分析。

2结果

见表1、2、3。

3分析

3.1

从表1可以看出, 我院处方质量的总体不合格率为5.77%, 情况基本上达到《处方管理办法》、医院管理年等有关规定要求低于5%的水平, 但抗菌药物的使用率为35.92%, 高于WHO要求的低于30%的水平, 抗菌药物的使用率有待于进一步的改进。

3.2

从表2可以看出, 处方不合理应用中, 抗菌药物的不合理应用高于其它处方的不合理应用水平, 达到不合理应用处方总数的52%, 且主要集中在抗菌药物的不合理应用, 其中抗菌药物使用不当占42.7%, 从附表4可以看出, 抗菌药物的单用和联合应用的不合理率达到抗菌药物不合理应用处方数的8.38%, 单用和联合应用都存在着许多不合理的情况, 这种情况尤其要引起笔者的高度重视。

3.3

从表3可以看出, 抗菌药物的二联以上的联合使用达28.7%, 门诊联合应用抗菌药物处于比较高的水平。

3.4

常见不合理的处方情况:Rp: 林可霉素0.4 g, b.i.d×2 i.m, 头孢克洛125 mg, t.i.d×2, 山莨菪碱2.5 mg, t.i.d×2, 复方鱼腥草片2片, t.i.d×2。分析:该患者年龄2岁, 体质量20 kg, 林可霉素用量为10 mg～20 mg/kg, 正确用法应为0.2 g, i.m , b.i.d, Rp: 左氧氟沙星0.2 b.i.d×7, 罗红霉素 0.15 b.i.d×7, 诺氟沙星0.2 t.i.d×7, 吲哚美辛25mg t.i.d×7。分析:该患者诊断为泌尿道感染, 诺氟沙星主要用于消化道感染性疾病, 在泌尿道的药物浓度较低, 且左氧氟沙星与诺氟沙星为同类药, 单用氧氟沙星就可以达到理想的治疗效果。Rp: 维生素B1 20 mg t.i.d×4, 红霉素肠溶胶囊 0.25 q.i.d×4, 谷维素 20 mg t.i.d×4, 复方鱼腥草片 2片 t.i.d×4, 特非那丁片 60 mg b.i.d×4。分析:该患者临床诊断为耳鸣、慢性咽炎, 特非那丁与红霉素合用易导致严重致的室性心律失常, 该二种药物尽量避免联合使用。Rp: 肯特令 3 g t.i.d×7, 茴三硫片 50 mg t.i.d×14, 联苯双酯滴丸 15mg t.i.d×14, 胆维他 50 mg t.i.d×14。分析:该患者临床诊断为肝损害、肠炎、胃炎, 该处方的不合理之处在于处方中使用了商品名, 而茴三硫与胆维他为同一种药, 属重复用药。

4讨论

4.1

加强医生对处方质量重要性的教育和学习处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的, 由药学技术人员审核、调配、核对, 并作为调剂凭证的医疗文书[1], 它具有法律、技术、经济上的意义。处方质量的高低, 关系到医疗质量和医疗安全。这就要求医生在工作中有高度的责任心, 严格按照《处方管理方法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物临床信息参考》药品说明书等的有关规定合理作药;从调查中笔者发现, 部份用药与诊断不符的, 并非是用药错误, 而是由于临床医生的工作疏忽所造成的, 没有注明第二诊断等的情况, 占调查结果的1.2%, 这种情况, 一旦发生医患纠纷, 势必造成严重的不良后果。

4.2

建立处方质量的约束监督机制, 定期进行处方质量检查和分析, 我院从2004年开始每月进行一次对处方质量进行抽查, 按照《处方管理办法》、《和抗菌药物合理应用指导原则》以及医院管理年的要求, 对处方质量从诊断与用药等方面进行综合检查, 特别是对抗菌药物的合理应用方面, 并将检查结果每月进行公布, 经过不断地监督的整改, 处方的合格率从2004年的73%提高到现在接近95%的水平, 处方的质量有了质的突破。但从这一次的处方质量的全面抽查与分析的情况来看, 抗菌药物的不合理使用情况仍比较严重, 特别是不合理的联合应用, 不仅对感染的治疗没有益处, 反而加重不良反应的发生率, 从目前情况看, 抗菌药物的耐药性的发生呈逐年上升趋势[4]的根本原因, 归根结底是在于抗菌药物的不合理应用, 其中发展中的国家最为严重[5], 如果不再加强该方面的监督, 势必造成更为严重的后果。对药物的联合应用方面, 陈季强[6]在文章中指出, 2种药物的联合应用的不良反应的发生率为3.5%, 6种药物的联合应用的不良反应的发生率为10.0%, 15种药物的联合应用的不良反应的80%;该报道只是从不良反应的发生情况进行统计分析, 根据WHO报告, 全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药[7], 这些因药物不合理应用致死的数据, 为临床的不合理用药敲响警钟。

4.3

提高药师的业务水平是把好处方质量的关键, 目前我国开始推行临床药师制度, 但这只是一个开始, 对临床药师还需要长时间的培训, 是一个漫长的过程, 对药剂人员进行临床和药学方面的综合知识培训, 是当前药学人员走向临床的关键性问题, 药师只有掌握丰富的药学知识和基础临床医学知识, 才能真正发挥药剂人员在处方调配中的监督作用, 把好处方的质量关口, 及时纠正, 提高临床的合理用药率。

4.4

加强临床和药学的横向联系, 办好医院的《药讯》和《药物不良反应》2个期刊, 充分发挥它们的作用, 积极向医生宣传合理用药知识, 加强双向沟通, 提高医生的合理用药的水平 , 提高处方质量与合理用药水平。

综上所述, 只有加强处方的管理, 加强处方的质量监督机制;加强医、药、护之间的横向沟通, 才能不断提高医生和药师的业务素质, 在实践中不断分析、纠正不足与错误, 才能不断提高处方质量, 促进合理用药, 保障患者用药安全有效。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部令.处方管理办法.第53号.

[2]卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则, 2004.

[3]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考.四川科技出版社, 2006.

[4]贾坤如, 胡龙华, 胡晓彦, 等.革兰阴性杆菌对亚胺培南耐药率的变迁.中华医院感染学杂志, 2008, 18 (1) :92-94.

[5]孙忠实, 张石革.中国医院用药评估与分析.2004, 4 (2) :68-70.

[6]陈季强, 唐发曾.药源性疾病.人民卫生出版社, 1997:3-4.

篇4：基层医院护理病历存在问题与改进

【摘要】随着人们法律意识的普及，患者在就诊过程中自我保护、维权意识增强，一旦出现医疗纠纷，病历就成了“举证责任倒置”的重要医疗文件。护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理病历记录反映了护理工作内涵，随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历的法律地位越来越重要，已成为医院职能部门解决的的问题。

【关键词】病例存在的问题问题的改进

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0148-01

目的：

探讨护理病历书写缺陷的原因，提高护理病历书写质量。方法：查看1-8月份共计320份护理病历，结果发现体温单、医嘱单、护理记录单、各种知情同意书、排序发现缺陷各占54%、25%、16%、2%、5%。结论：加强护理记录书写培训，增强护士法律意识，提高护士的综合素质，加强监控可以提高护理病历书写质量。（附：2014年1-8月份不合格病历份数汇总表及问题分布所占比）

发现问题：

根本原因鱼骨图分析：

改进措施：

根据分析结果从增加人力资源、改变观念、提高素质、增强法律观念、加强质控入手改进，具体措施如下：

1.8月份护理质量檢查结果与分析中反馈1-8月份护理病历存在的问题，引起全体护理人员重视，并制定改进措施。

2.严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷。加大岗位职责、制度、流程考核，要求护理人员知晓率100%。

3.随着医院的发展，危重患者增加，床位周转率和使用率不断提高，护理人员工作量及负担加大，招聘新护士加大护理人力资源配置，合理规范化护理人力资源管理机制，落实各层级护士的任职资格，充分发挥护理人才的主观能动性，提高人力资源利用率和工作效率。

4.加强对病历书写规范的学习，修订完善《护理文书书写基本规范及监管制度》，重点对低年资的护士进行培训，新毕业护士上岗前进行培训，考核合格后上岗。鼓励年轻护士多向有经验的护士请教，熟悉并掌握护理病历书写规范。

5.提高护士素质，护士素质的高低是决定护理记录质量的基础，因此，应重视护士基础知识及专科理论的学习，提高护士素质。只有这样，才能客观、真实、及时收集病人的资料，发现病情变化，使所记录的护理病历既实事求是，又能简明扼要，重点突出，防范因护理病历而引发的纠纷。

6.加强护理病历质量的监控，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控，护士长负责转科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历，护理部采用信息系统对运行病历实时监管，保证护理病历的记录客观、真实、准确、及时、完整。