病历质量管理方案

2022-06-23

在一份优秀的方案中，既要包括各项具体的工作环节，时间节点，执行人，也要包括实现方法、需要的资源和预算等，那么具体要如何操作呢？以下是小编精心整理的《病历质量管理方案》，仅供参考，大家一起来看看吧。

第一篇：病历质量管理方案

2015年病历质量管理方案

宜兴市人民医院2015年病历质量管理方案

2015年，我院病历质量管理将继续推行病历质量专项整治活动，着眼于我院制定的《电子病历书写规范》及历年病历书写补充规定，结合省厅《江苏省住院病历质量判定标准【2013版】》狠抓运行病历及归档病历质量管理，在完善病历缺陷的基础上努力提升病历的内涵质量，从而促进医疗安全、质量的提高。

一、主要质量管理指标

全面达到三级医院标准要求： 1.门诊病历合格率>95% 2.住院病历合格率>95% 3.无丙级病历

二、具体工作举措

1.加强门急诊病历管理，切实提高门急诊工作服务质量和业务水平。今年将对门急诊病历的书写规范进一步强化，首先，协调财务科要求挂号处对患者的一般项目务必填写完整;其次，在新版电子病历系统中增加了患者信息修改的栏目，以便临床科室根据患者的实际情况对患者信息作出及时修改;第三，病历的内容规范化，严格按照江苏省病历书写规范及《江苏省住院病历质量判定标准【2013版】》进行书写。医务部及门诊部将对照上述要求不定期进行抽查，并作相应奖惩处理。

2.为了进一步提高我院病历质量，院部将制定院级病历质控月度轮转表，要求所有的病历质量监督员及主诊医生参与院级病历质量。在参与质控的同时进一步掌握评判标准及各科室书写方面的缺陷。

3.同时根据病历质控的信息汇总，将分专科进入临床科室对全体医生进行面对面的，针对性的培训及错误纠正。

4.同时利用今年电子病历升级的机会，把全院的病历书写模板逐一审核，分类，以便临床医生书写更方便，更规范。同时充分利用新版电子病历的统计优势对病历书写的及时性及完整性进行考核。

三、病历质量管理教育

(一)第二版《江苏省病历书写规范》即将出版，医务部将根据新版书写规范分层次进行病历书写知识培训，提高医务人员对病历质量重要性的认识。今年要继续抓好核心医疗制度的学习和教育，开展形式多样的活动，加强全院医务人员的安全意识，尤其要抓好主诊组的运行环节管理，提高年轻医师书写病历的实际能力和责任心。

(二)抓好病历质量监督员的培养工作，提高病历管理委员会的监管能力。按照新版江苏省住院病历质量判定标准要求，计划全年举办病历质量监督员培训讲座2次，内容为：

1、进一步规范术前讨论、疑难危重讨论、死亡讨论等重点内容。同时做到检查、治疗、收费“三合理”。

2、针对我院目前实施的《电子病历书写规范》结合实际工作进一步完善，并对病历质量判定标准进行进一步完善、细化，以提高质控工作的客观性和可操作性。不断提高病历质量监督员自身能力，从而提高我院病历质控系统综合水平。

宜兴市人民医院病案管理委员会

二O一五年一月五日

第二篇：住院病历质量管理实施方案

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。

一、病历书写要求

病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。

二、病历质量管理

第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。

第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改;对科内重点患者(病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾)的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。第三级：医务科(包括病案室及医院病历评审专家组)。医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。

1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。

2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等。

3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量(重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况)。

4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。

三、评定办法

(一)病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。(详见《医院病历质控标准》)

(二)凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级

1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项(含三项)以上。

2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析;无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。

3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。

4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。

5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论(急诊手术除外)。

6、无三级医师查房或超过规定时间(一周);疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7、缺出院记录;死亡病人缺死亡前的抢救记录;缺死亡记录或死亡病例讨论。

8、缺整页病历记录造成病历不完整;有不符合规范要求的涂改、补贴;错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。

(二)凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历

1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。

3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

4、重要操作失误者。

5、按规范要求应有知情同意书而缺如。

6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录)、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情同意书、辅助检查报告单(包括病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单)、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。

四、病案质量控制目标

归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后，住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95%，在7个工作日内归档率100%。杜绝丙级病历和病历丢失。

五、奖惩办法

优秀病历奖励办法：

1、根据医院管理需要，定期或不定期进行优秀病历评比或病历书写竞赛活动，病历质量评选第一名的科室奖励科主任500元，病历质量前3位的医师分别奖励300、200、100元。

2、设置年终优秀病历单项奖，奖励500元。

3、参加省市住院病历展评，获奖者给予适当奖励。缺陷病历处罚标准：

(一)丙级病历：(包括运行病历及终末病历)

1. 丙级病历扣主管医师500元/份，反复出现者加倍处罚，并再培训考试。同时扣除科主任300元。

2. 丙级病历因非主管医师书写病历存在缺陷而造成的(如：因麻醉记录或缺输血记录单等其他科室的病历文书造成)，则处罚相应的责任人(如麻醉科、输血科等)500元/份，责任科主任300元。

3. 同一医师在一个晋升周期内出现三份丙级病历则延缓晋升一年。

4. 在科室及个人的年终评优中，出现两份丙级病历者取消科室及个人的评优资格。

(二)单项否决病历每份处罚主管医师200-500元，责任科主任100-300元。

(三)乙级病历每份处罚主管医师100元，责任科主任50元。

(四)丢失病历每份罚责任人2000元。

(五)在出院后7个工作日后未按时归档病历，处罚主管医师每天每份病历10元，直至归档。

(六)借出病历未按时归还者，处罚借阅者每天每份病历10元，直至归还。

(七)在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣责任科室每次每份病历50元。

(八)丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响(如上级部门检查通报等)和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。

(九)处罚金额从责任科室绩效中扣除，由责任科室负责追究责任人的责任。

本规定由医务科负责解释。本规定自2018年4月16日起开始实施。既往与此规定不符者，以此规定为准。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务科。

医务科

第三篇：病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分。病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，结合本院实际，制定此方案。

一、目前本院病历规范书写中存在的问题

(一)对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。

(二)病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。

(三)临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。

(四)病历不能按时归档。

二、存在问题的原因

(一)临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。

(二)对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。

(三)科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。

三、持续改进措施

(一)反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。

(二)院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。

(三)注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。

(四)科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正;上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。

(五)病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。

(六)医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬。

二0一八年二月二十日修订

第四篇：新出院病历管理流程方案

附件一：

新出院病历管理流程方案

新流程改革的关键点是推迟了病历的出科时间，将纸质病历于患者出院48小时后提交，保证了临床医生完善病历和科室实施质量控制的时间，提高出科前病历质量;实行费用网络预审，提高工作效率;病历人工转送改为病案室直接收取，并现场质控，提高了病案的归档率和归档质量;取消终末病历返修制度，符合国家、军队法律法规要求。

一、新出院病历流程

下“明日出院”医嘱

(出院前一日)

↓

卫勤收取病历部分资料

(出院前一日)

↓

结账室、医保科网络审核费用 ▲

(出院前一日)

↓

患者结账

(出院当日)

↓

科室质控病历 ▲

(出院第三日前)

↓

病案室收取纸质病历、病历归档 ▲

(出院第三日)

注：1.▲为新流程改革点;

2.卫勤收取的资料有： “出院证”、“出院诊断证明书”、“信誉卡”、“出院带药处方”、 “医保患者医患协议书”(医保办);

3. 结账室、医保科对电子病历费用进行网络预审。

二、关键时间点(实行24小时制)

1.患者入院时间：为患者真实的入科时间;入科时间跨零点时，由住院登记处协助修改入院时间;入监护室实施抢救的患者，入院时间应为开始实施抢救的时间。

2.下“明日出院”医嘱时间：出院前一日8:00～10:00。

3.病人出科时间：出院当日7:50，护士在计算机上将病人信息提交出科。

4.病人结账时间：出院当天8:00以后，医保患者10:30以后。

5.执行科室记帐截止时间：执行当日16:00之前。

6.病案室收取纸质病历时间：出院第三日8:00～17:00。

7.科室完善病历时间：下“明日出院”医嘱～出院第三日8:00。

8.质控科检查病历时间：全程。

9.结账室审核出院费用时间：出院前一日16:00～出院当日8：00。

10.卫勤收取部分资料时间：出院前一日15:00之前，于16:00之前送达结账室、医保科。

三、具体要求

1.出院医嘱分为：明日出院、今日出院、自动出院三种。

明日出院：常规出院病人，于出院前一日10:00之前下临时医嘱; 今日出院：患者因紧急情况或要求立即出院的，下临时医嘱;

自动出院：患者自动离院等情况，下临时医嘱。

2.各类跟费用相关的检查、检验、治疗项目必须下医嘱,手术医嘱、麻醉医嘱为“明日在***麻醉下行***手术”医嘱。

3.下达“明日出院”医嘱后，患者仍需治疗用药的，下临时医嘱。

4.若因病情或特殊情况临时取消出院，由主管医师告知护士，在护士站作废出院医嘱，“出院带药处方”等医疗文书由科室电话通知收费处取消。

5.出院病历归档后不再返修。

6.“临时出院”按出院时间后延48小时收取病历，死亡病历于出院后第7日收取。

7.检验、检查等辅诊科室，每日16:00前完成当日住院病人计费工作(涉

2及检验科、放射科、超声、病理、核医学、手术室等科室)。

四、各相关部门工作流程图

(一) 临床医疗

(二)临床护理

下“明日出院”医嘱 (出院前一日) ↓ 完成电子病历首页，开具“出院证”等 (出院前一日) ↓ 质控病历 (出院当日～出院第二日) ↓ 整理纸质病历交办公护士 (出院第三日之前) 提取“明日出院”医嘱 (出院前一日) ↓ 将部分出院资料交与卫勤 (出院前一日) ↓ 审核出院患者费用，及时补记漏费 (出院前一日) ↓ 质控并打印体温单、医嘱单、护理记录单 (出院前一日) ↓ 将出院患者信息出科 (出院当日) ↓ 与病案室交接纸质出院病历 (出院第三日)

3(三)药剂科

出院患者夜间临时用药

↓

下“临时医嘱”

↓

电话通知摆药中心值班室

(四)结账室

(五)医保科

(771039) ↓ 计算机摆药(记账) 接收“出院证”等资料 (出院前一日) ↓ 网络审核费用 (出院前一日) ↓ 办理结账 (出院当日) 接收 “医保患者协议书”(出院前一日) ↓ 审核医保费用 (出院前一日) ↓ 办理医保患者结账 (出院当日)

4(六)病案室

下科室签收、质控、提交病历

(出院第3日)

↓

病历缩微

(出院第4～5日)

↓

病案工作(出院第6～7日)

(首页质量、病历装订、病历分类编码、首页信息录入)

↓

患者复印病历(出院第8天 )

(七)质量管理科

住院医生

运行病历上级医师科室质控

科主任

质控组长核心制度检查质

环节质量检查控

科

终末病历病案室质控

(取消返修)专家库抽查

第五篇：中医院病历质量评比方案

关于下发我院《病历质量展评活动方案》的通知

各科室：

为进一步加强我院病历内涵建设，规范临床病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，结合医疗质量管理提升年活动的宗旨，在院领导的指示下，计划于今年开展住院医师病历书写评比活动，并按照《医疗质量管理提升年活动方案》要求，制定本方案。今后此活动将做为医疗质量管理工作的重要环节常态化进行。

xx县中医院 2017年1月3日

民权县中医院病历质量展评活动方案

一、活动目标

通过开展病历质量评比活动，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，促进医患和谐。强化科室一级的病历质量管理监控，以评促改、以评促建、认真总结、持续改进，进一步加强我院医疗基础质量管理。

二、活动范围和主题

全体在岗临床医师。

活动主题：“提高病历质量，强化病历内涵”。

三、重点检查内容

对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。

1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性;病历形式的规范性;病历内容的完整性。

2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术分级管理、手术安全核查制度的落实情况。

3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。加强对病历中反映中医适宜技术使用的规范合理性、抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。

4、突出中医特色病症管理的检查。重点查中医特色病症中医诊疗方案落实情况及中医理法方药的运用。

四、组织管理

(一)医政科负责本次病历质量评比活动的组织实施，包括制订活动具体方案，组织专家开展病历评比相关工作。

(二)成立病历评选小组组长：刘峥

副组长：李东杨华李娟

成员：潘成轩陈广义庞治功李新启柴广慧王德永张玉清宋德勋高代勇李建军朱新全石志华

五、活动步骤

(一)常态评比(全年每月进行)。按照《病历书写基本规范》、《河南省中医病历书写基本规范实施细则(试行)》、《医疗机构病历管理规定》以及《二甲医院评审细则》的有关要求，由各科质控小组每月对每位住院医师的运行病历进行实时监控、量化考评，并将考评结果归档，科室质控小组为科内每位住院医师将书写质量排序并每月一次上报医政科(科主任负责)。

(二)自选病历评比(次年1月)。由每位科主任通知科内每位住院医师上报1份自己书写的病历，医政科将组织专家从最新版的病历书写规范的要求同时结合病历内涵质量进行评判，每位住院医师都将获得一个自选病历成绩。

选取病历要求：

1、1月1日--12月31日期间出院的患者;

2、住院天数超过1周;

3、手术科室应为手术病历;

4、每个科室每种中医特色病种至少应有1份中医病历;

5、每个科室上交病历中应包含至少1份输血病历、1份一级护理病历、一份会诊(疑难病例讨论)病历;

6、病历上交日期截止至1月16日12点前。

7、不能按时完成病历上交的科室记入年终综合考评。

(三)总评及奖惩。由医政科对每位住院医师的两个成绩整合，得出每位住院医师的总成绩，对总成绩进行排名，评出本次活动的优胜者。

优秀个人10名(一等奖2个、二等奖3个、三等奖5个); 团体3名(分设

一、