病历书写存在问题

第一篇：病历书写存在问题

2009年病历书写存在的问题及改进措施

2009年，我院狠抓制度的建设和落实，促进了医院医疗质量的不断提高。

表现好的方面：

病历书写情况较好的科室有：内科、骨伤科; 病历书写情况相对较好的个人有：乐春元、姜东林、夏冬成、张凤翔等;

书写病历字迹工整美观的个人有：颜建国、刘玉飞、朱昌盛等。

存在的问题：

病历书写不及时，拖欠病历现象严重;

医师签名象“甲骨文”，别人不认识;病程记录像“八股文”，刻板一套;

住院病案首页填写不完整：各个科室都没有做到全部填写完整，尤以内科欠缺最多。

住院志中的一般项目，有个别科室填写的出生地不完整，，一部分医师在书写主诉时没有做到“规范正确、重点突出、简明扼要;反映疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断”;现病史的书写质量在各个科室的表现是：从副主任医师、主治医师、到医师，书写质量成直线式下降;一部分科室的医师书写既往史内容不完整、体格检查内容不全面。

首次病程记录：记录未能全面反映病例特点，诊断和鉴别诊断依据不充分的情况时有存在。内科：有的医师在没有病人的实验室检查等资料的情况下，仅仅凭病人述说的病情确立诊断，存在医疗安全隐患。

日常病程记录：多数科室存在应记录却未记录或记录不全的现象，存在使用中成药不辨证或更改医嘱不说明理由，使用西药无明确指征及依据的现象;存在新开医嘱或更改医嘱在日常病程记录中没有记录等现象。

医疗告知不到位，医患沟通工作没有做好，要求本人或其近亲属及时签字的工作不到位;

上级医师查房流于形式，对下级医师的指导作用未完全发挥出来，未签名现象时有发生。

对疑难、危重病人的会诊制度没有认真执行到位，死亡病历记录不及时;

各种化验、检查报告单没有及时回收、粘贴和分析; 用药不合理现象严重存在。 存在问题的原因：

对《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》(二00四年八月湖南省中医管理局发布)的学习不够深入，领会不够彻底，没有严格执行规范标准，导致医疗文书书写不规范。

医疗安全意识、法律意识、责任意识不强，导致医疗文书内容不全，在应急状态下不能提供有效的法律依据。 医患沟通不够，导致医患双方的信息不能被对方完全理解，存在产生医疗纠纷的隐患。

上级医师对下级医师的监管和帮助指导作用没有完全发挥出来，导致下级医师书写的医疗文书缺陷较多。

整改措施：

病案质量是医院各级医疗技术人员工作质量的集中反应，也是评审医疗质量的重要依据。

医院的病历质量，不仅反映出该院的医疗管理水平，而且还体现出该院的整体业务素质。

病历质量不断提高的过程也就是临床医务人员诊断思维和技术水平不断提升的过程。

为此，在加强病历质量管理方面采取以下措施： 严格执行《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》(二00四年八月湖南省中医管理局发布)及相关人员职责，规范各种病历书写的标准和基本格式。

各个科室组织对《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》(二00四年八月湖南省中医管理局发布)的再学习，必要时医务科、质控办、护理部组织人员来科室指导讲授，让病历规范的内容深入到每一个医务工作者的脑海。提升医务人员的诊疗水平，提高医院的医疗质量，减少医疗纠纷的发生。

抓好病历的书写基础。包括项目填写是否完整、字迹是否工整、化验单的粘贴是否规范、医师和主任有没有签名等基础工作。在此基础上逐步过渡到对病人的检查、用药、治疗结果的分析和归纳等，以提高诊疗质量。

组织实施对医师、主治医师、主任医师(副主任医师)三级医师的病案书写规范和质量评价标准的考试，首先从医师抓起，逐步向主治医师、副主任医师延伸。

各科室要加强对医疗文书的监督管理，完善病历质量三级监控体系。科室主任是科室医疗质量的第一负责人，质控师是第二负责人，住院医师是第三负责人。一份病历要经过以上三道关后可进入病案室永久保存。

严格执行和落实三级医师查房制度，充分发挥上级医师对下级医师的带教指导作用和对医疗质量的监督管理作用。

落实病历质量奖罚制度，严格按照二00五年七月宁远县中医医院制定的《医疗质量管理办法》进行奖罚。

质控科 2009年12月25日

2010年病历书写存在的问题及改进措施

通过各种形式对医院医疗质量进行比较全面的检查，我院的医疗质量管理基本做到有章可循、依法管理、依法执业，病历书写基本符合规范，诊疗行为基本符合常规要求。但也存在一些带共性的问题，现整理通报如下：

存在的问题：

门诊病历未按规范书写，书写过于简单，如急诊科的一份门诊病历就只有主诉，无现病史及体格检查等项目。

处方眉栏填写不齐全，药物规格书写不清或不书写，中药处方不书写注角及煎服法。

三级查房制度不健全，有的病例只有二级查房，有的不按病历完成时限要求书写三级查房记录。有的主治医师、副主任医师管床做经治医师用时，自己管辖的病例不书写

二、三级查房记录。

二、三级查房流于形式，

二、三级查房记录上级医师只签名从不阅改，指导作用不强。

手术者不亲自书写手术记录，有的一助写好的手术记录术者未及时审阅签名，有的二助三助违规书写的手术记录，术者不但不追究也不认真阅签。麻醉记录单上和手术记录上的术者及

一、二助手不符合。

重要检查报告不记录分析及补充诊断。

非本科室治疗的疾病，但有确实需要治疗外科室主诊的疾病未及时申请相关科室会诊。有的虽然请相关科室会诊，但未书写会诊记录和未执行会诊医嘱。

病案首页填写严重缺项，最多处10多多处，有的第二页所有栏目均未填写，有的入院记录中有过敏史的，首页中过敏物栏目未填写。

首次病志中有用中药的记录及病程记录中有多次进行中药的调整，但长期医嘱中找不到使用中药的医嘱。有的长期医嘱中有使用中药的医嘱，但病程记录中找不到使用中药情况的任何记录。

诊断不规范：

入院记录与术后及出院诊断不符，病历中找不到确定或修正诊断的依据，病程记录中也无记录分析及提出更改诊断的理由

内科一诊断为冠心病、心功能3级病人其心电图示：(1)、I度房室传导阻滞，(2)完全性右束支传导阻滞 (3)、T波异常侧壁心肌缺血可能、左房增大可能。但病程中无记录分析、未做诊断或修正和补充诊断。又内科一病例入院时疑胸腔积液，进院后经胸穿、B超、CT都证实胸腔积液，但出院后胸腔积液仍为疑诊。

骨伤科一病人，经两次心电图提示急性间壁心肌梗塞，病程中无记录分析及诊断，又无明显治疗措施，仅用无天丹参注，更未邀请相关科室会诊。

骨伤科一病人经X光检查示胫骨上段良性骨肿瘤，病历上记录分析及诊断。 外科有一胃癌病人，术后病理报告为阑尾淋巴结转移性腺癌，无记录分析及诊断。

内科一病人，病程记录患者着凉后咳嗽、咯痰、恶寒。未记录胸部听诊、体温等体检情况，也未做血常规检查。

有些病人入院后仍无入院医患谈话记录，尤其是危重、疑难病例入院后也无医患谈话记录。

输血病人的输血病历无输血记录。

各种化验单只开具，不管检查不检查，挂在墙壁上不闻不问。已化验的不及时回收粘贴、记录分析，未化验的不追查原因，病人拒做的不要求病人签字认定。

死亡记录不书写最后诊断及记录时间，死亡讨论记录无讨论总结意见、最后诊断、死亡原因及经验教训等。

出院记录不能按时书写，病历不能按时归档。

基本技能、基本操作、尤其是急救抢救器械(如洗胃机、自动呼吸机、除颤仪等)的操作不熟练，适应症及注意事项掌握不全面。

存在问题的原因分析

标准、规范意识薄弱。在医疗文书和医疗操作中，我行我素，不严格按照《中医病历书写规范》和各种医疗技术标准、常规书写好医疗问件、规范医疗行为。

医疗制度落实不到位。如三级查房制度、病例讨论制度等基于形式，有些虽然查了房、搞了病例讨论，但不及时阅改签名，不登记记录在案，检查时无依据可提供。

质量是永恒的主题观念还未真正树立。医疗质量意识淡薄，执行规范、常规理念不强，只求完成任务，不求质量是否过硬。

科主任、上级医师对质量监管不严。科主任、上级医师在查房、或布臵工作时，不注意检查医疗质量，对医疗操作的指导作用不够强，不能发挥上级医师对医疗质量进行监管作用，对保障医疗安全少了一层防护网。

对医疗质量存在的问题处罚力度不够。 整改措施和改进

医疗质量管理要以医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和医疗，护理规范，常规为基础，以宏观控制，健全制度，严格执法，规范操作，恪守常规，遵循客观为质量管理目标。以环节质量控制为重点，兼顾全程质量控制管理。认真落实医疗安全责任制和三级查房制度，加大督查和奖罚为手段，以促进医疗质量的提高，减少医疗差错，杜绝医疗事故发生为出发点和归宿。

加强督查，增强责任感。医院和科室要定期对于医疗质量，三级查房质量进行检查和督促，定期对医疗质量进行检查评价，分析讲评，信息通报反馈。

建立考评结果与个人晋升及奖罚挂钩的技术和责任双制约的监督机制。避免出现问题谁都有责任，但谁都不负责任的缺陷的责任追究制。

强化医疗安全意识，落实各项规章制度。特别对重要医疗制度，各科要采用示教查房、病例讨论、现场观摩、经验交流等形式来落实各种医疗制度，提高医疗质量。加大督查和处罚力度。

质控科

2010年12月

2011年病历书写存在的问题及改进措施

为提高医疗质量，我院花大力气狠抓医疗质量，对医疗质量、病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，使我院的医疗质量有了很大的提高，全院的甲级病历率在90%以上，消灭了丙级病历，但也发现了一些问题，现整理归纳如下：

一、存在的问题：

1、首页填写不完整，有缺项，( 如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾)，身份证不能写“不详”，诊断不能写“同上”。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写。

3、病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。

4、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式;婚肓史不能写适龄结婚，必须写具体年龄;体格检查必须按标准顺序书写，不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况。

首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

病程记录主治医师，副主任医师查房层次不够分明，中医辨征分析与治疗法则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，或剂数与日期不符，三大常规，生化结果心电图结果无记录，或异常结果无分析。医嘱中所用药物须在病程中有记录，不能笼统写为西医止痛对症治疗。

部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

上级医师签名中间不需划斜格，医生签名须搞覆盖签名。 化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

外科C型病历无中医鉴别诊断。

无无术前讨论记录，无麻醉术前访视记录，无麻醉术后访视记录，无麻醉苏醒记录。

术前小结，术后首次病程记录，内容太简单，未按规范书写。 心电图发现有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞(时期未定)，可入院记录中未做相应补充诊断。

5、病历书写缺陷： 内科张雷医师有一病例 (1)、首页填写不完整 (2)、缺质控评分表 (3)、无中医辨病辨证依据

(4)、各种化验单粘贴不规范，楣栏未填写。 内科杨亮医师有一病例 (1)、首页有缺项 (2)、首次病程记录无中西医鉴别诊断 (3)、病例分型不规范。 骨伤科夏冬成医师有一病例 (1)、既往史的病名未使用双引号 (2)、预防使用抗生素时间过长

(3)、首次病程记录无中医辨病辨证依据。

内二科黄晖医师有一住院病人入院3天，病历为无字天书。 外科周杨浩医师有一病人入院8天，只有一个病程记录。 内二科蒋素群医师有一病人已入院7天，只有一个病程记录;入院医患谈话记录空白。

内一科李小娟医师有一病人，病人已入院10小时，夜查房时，首次病程记录未书写，长期医嘱中中医治法、方药空缺;又有一病人发烧到39度，使用抗生素未做血培养或痰培养。

二、改进措施

1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。

2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。

3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强环节质控的控制，杜绝或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点。临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。

4、加大处罚力度。

201

1质控科 年12月

2011年病历书写存在的问题及改进措施

为提高医疗质量，我院花大力气狠抓医疗质量，对医疗质量、病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，使我院的医疗质量有了很大的提高，全院的甲级病历率在90%以上，消灭了丙级病历，但也发现了一些问题，现整理归纳如下：

一、存在的问题：

1、首页填写不完整，有缺项，( 如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾)，身份证不能写“不详”，诊断不能写“同上”。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写。

3、病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。

4、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式;婚肓史不能写适龄结婚，必须写具体年龄;体格检查必须按标准顺序书写，不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况。

首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

病程记录主治医师，副主任医师查房层次不够分明，中医辨征分析与治疗法则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，或剂数与日期不符，三大常规，生化结果心电图结果无记录，或异常结果无分析。医嘱中所用药物须在病程中有记录，不能笼统写为西医止痛对症治疗。

部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

上级医师签名中间不需划斜格，医生签名须搞覆盖签名。 化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

外科C型病历无中医鉴别诊断。

无无术前讨论记录，无麻醉术前访视记录，无麻醉术后访视记录，无麻醉苏醒记录。

术前小结，术后首次病程记录，内容太简单，未按规范书写。 心电图发现有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞(时期未定)，可入院记录中未做相应补充诊断。

5、病历书写缺陷： 内科张雷医师有一病例 (1)、首页填写不完整 (2)、缺质控评分表 (3)、无中医辨病辨证依据

(4)、各种化验单粘贴不规范，楣栏未填写。 内科杨亮医师有一病例 (1)、首页有缺项

(2)、首次病程记录无中西医鉴别诊断 (3)、病例分型不规范。 骨伤科夏冬成医师有一病例 (1)、既往史的病名未使用双引号 (2)、预防使用抗生素时间过长

(3)、首次病程记录无中医辨病辨证依据。

内二科黄晖医师有一住院病人入院3天，病历为无字天书。 外科周杨浩医师有一病人入院8天，只有一个病程记录。 内二科蒋素群医师有一病人已入院7天，只有一个病程记录;入院医患谈话记录空白。

内一科李小娟医师有一病人，病人已入院10小时，夜查房时，首次病程记录未书写，长期医嘱中中医治法、方药空缺;又有一病人发烧到39度，使用抗生素未做血培养或痰培养。

二、改进措施

1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。

2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。

3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强环节质控的控制，杜绝或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点。临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。

4、加大处罚力度。

2011

质控科 年12月

第二篇：病历书写常见问题及改进措施总

XXX医院

病历书写常见缺陷及原因分析

结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：

1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字;要求患者或家属需签名的地方漏签;各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。(如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等)

4、 语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

5、病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：

1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

6、疾病编码填写错误。如：用汉语拼音填写。

三、首程：

1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。

5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。

四、入院记录：

1、主诉不规范：冗长不精练;与最主要诊断衔接不够紧密;发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。

2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾。

4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。

5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。

6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。

7、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。

8、上级医师对诊断不复核签名。

五、病程记录：

1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。

2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。

3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。

4、个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中会诊医师字迹书写潦草，无法辨认。

5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，无用药要点讲解记录。

6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨论。

7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻辑错误。

8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象。

9、各种协议书和申请单书写过于简单，医师告知义务和患者注意义务记录不全，患者不签字或者仅有患者签字而没有医师的签字。

10、个别病例有滥用抗生素现象。

11、出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。

六、各种检验检查单：

1、常规检查项目不全，必要的检查不做，如三大常规。

2、不按时间顺序黏贴，个别科室胶水使用太多，检查项目都被覆盖，无法翻阅。

3、有的有医嘱无相应的检查报告单。

七、出院记录：

1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”等。

2、出院诊断有漏填现象。只填写第一诊断，其他诊断缺失。

3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。

4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。只是一句出院随诊。 原因分析：

1、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象。

2、科室主任外出开会、学习情况较多，不能按时查房，督查缺失，工作不能正常衔接，这也是漏签名的一个主要原因。

3、电子病历使用还不熟练，个别医师电脑知识欠缺，使用电子病历不熟练，通过复制粘贴过去的病历模版来完成病历的书写，应付检查，容易造成因修改不及时而导致出现的时间上的错误，症状与体格检查不相符、标点符号不点或者多点等现象。

4、病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在着科室领导和上级带教对病案书写、医疗、护理、医技检查等内容重视程度不够，其任务仅仅是签名完成病历的完整性，保证及时上交。

5、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改。

6、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质检员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改。

7、质检科人员检查出的问题，虽然及时通知当事医师进行了修改，但却不能引起整个科室的警觉和反省，同样的问题天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整体医疗质量的提高。

8、医务人员对病历规范性书写缺乏必要的认识，书写病历态度不端正，责任心和事业心不强，没有把病案记录当做是提高医疗质量、提升业务素质、杜绝医疗差错、防止医疗事故发生的一项重要的事项来做，反而把病历书写当做一项无聊的任务来完成，简单的复制与粘贴，不认真审查和修改，病历签字随意潦草，处于最低端工作的认识中：应付检查。

9、业务人员的专业素质有待进一步提高。医务人员对医学基础知识掌握的程度与病案质量的好坏有直接的关系。因此三基、三严训练应该贯穿于医生一生行医的整个过程中，而不是仅仅针对住院医师。

10、医务人员对病案规范化书写的标准掌握不够全面，对一些特定医疗文书不会书写，或者书写格式不正确，重点内容不突出。

11、有的医师以自己进修医院的标准为根本标准，不遵照我院制定的标准来完成，屡次指出但绝不改正。

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行绩效扣分，加大对反复出现错误的处罚力度，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医务科

2014年10月9日

第三篇：病历书写常见问题及改进措施总（推荐）

病历书写常见问题及改进措施

各临床科室：

近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

1. 病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。

2. 首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。

3. 出院记录;诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

4. 入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

5. 首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

6. 病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。

7. 医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。

8. 各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。

9. 门诊病历：个别门诊病历是由实习人员书写但带教医师不签;有的内容过于简单，书写不规范。

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《临沂市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医疗质控办公室

2013年1月7日

第四篇：医疗病历质量存在的主要问题

 1病案首页 (1)、病案首页空项、漏项、手术切口类别和愈合情况填写不准确、不规范。(2)缺少各级医师的手工签名，或缺少主治医师签名。(3)主要诊断选择有误。

(2)、一般项目

主要是入院、采集病史、记录的时间问题较多。如新入院的病人采集病史时间>2h，采集病史时间与记录时间相同，或采集病史时间先于入院时间。与个别医生工作不认真，作风粗疏有关。

3.3主诉和现病史的缺陷 用诊断作主诉，或主诉不能导致第一诊断，或主诉过于简单，部分主诉缺少三要素，或过繁，最长的达22个字。现病史层次不分明，或病情发展过程未具体描述，或对疾病的转归欠全面描述或主要症状描述不详(如发现浅表淋巴结肿大，未注明大小、数目，活动度等)，或院外诊断、检查、治疗描述不详等。 34过去史、个人史、家庭史

过去史描述不全;无外伤史、使用药物史;既往曾住院并手术，但无记录;过去有高血压、糖尿病等慢性病，只写“原发性高血压史×年”，未写明治疗过程，用药情况及目前状况。女性患者无月经史，而男性患者出现月经史;缺少婚姻史及输血史等。

35体格检查

鉴别诊断有关的阴性体征无记录，与本专科诊断无关的其他科疾病的阳性体征记录不完整，甚至漏写与诊断有关的阳性体征。 36诊断

诊断不确切，术语不规范，诊断依据不充分，主次排列混乱，没有按病因、解剖、病理生理的顺序排列诊断。如肝硬化门脉高压症，食管静脉曲张破裂出血，失血性休克。应按此顺序诊断，个别将其颠倒，将失血性休克写在第一位。在住院过程中出现或检查出的疾病未及时补充诊断。 37病程记录

重点不突出，记录内容不够准确，过于简单化，个别的象流水账，对病情变化和各种化验检查结果缺乏分析记录，更改重要医嘱缺记录。对上级医师查房记录不及时，未能每周至少有1次记录，最长达10d没有记录;记录过于简单，如：“今日×××主任医师或主治医师查房同意目前诊断和治疗”，首次上级医师查房缺少四要素或六要素(诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、注重事项、当前主要矛盾，解决矛盾的主要方法)。 3.8诊疗计划缺少针对性，过于简单、笼统

从检查情况看目前比较普遍，缺陷率达285%。例如：(1)对症处理;(2)完善各种检查;(3)择期手术。这种形式上有，实质上无的诊疗计划是不确切的，诊疗计划必须对不同疾病有不同的计划，同一种疾病也应因人而酌情况不同而有不同的计划，主要应有针对性;如主要用药剂量和方法，各种检查名称，手术也应写出完整的手术名称。对病情估计不足，护理等级低，

3.9各种小结内容不够规范转科小结、阶段小结、出院小结、死亡小结记录简单不够规范，没能很好地反映其他科治疗情况、目前情况、下一步治疗措施等。出院小结普遍存在的问题是：对患者建议、注重事项、出院带药的剂量和方法及疗程交代不清。转科的转入记录也雷同转科小结，没按入院记录形式书写，不符合常规要求，不能反映病情及治疗情况和目前„情况。

4原因分析

41医师责任心不强，未按规范要求书写

少数医师对病历书写规范内容不熟悉，责任心不强，法律意识淡漠，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改。

42各级医师对病历要求不严

一份病历经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任等多人审核签字，理应成为高质量的病历，但事实并非如此，病历中仍然有许多问题，其根本原因在于各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医师不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。 4.3病案室质控作用未能充分发挥

病案室是病案质量控制的最后一道防线，在病历的质量控制中具有重要作用，因此医院都在病案室安排了专门的病历质量检查人员，这种形式在一定时期、一定程度上对病历质量的提高起到了极大的作用。但由于检查人员少，出院病历多，只能抽查部分病历进行检查，由于检查者不可能全面了解各专业知识，只能在形式、制度等方面把关，不能全面检查其内涵。 5对策

51端正态度提高熟悉，加强医生法律意识 病历全过程的真实写作是医师职责的重要内容，写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对病人、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。应该实事求是，认真客观地记录全部病情，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身利益。

5.2加强岗前培训

对新分配来的住院医师、进修生、实习生应先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力是加强病历质量治理的关键。 5.3加强病历环节质量检查

要在病历形成的过程中进行监控，发挥网络的功能，对在院病历实时监控，进行环节质量检查，对存在的问题及时反馈信息进行修改，而不是在病历形成后再检查修改。主治医师要在病历的书写过程中把好质量关。要求科主任带病历查房;上级医师查房记录必须进行查阅，发现问题及时纠正，在病历送交病案室之前，必须对每份病历进行认真检查并签名。 5.4发挥医务处的职能作用

定期对归档病案进行抽查，按照《医院医疗护理质量综合评价指标体系》中的考评办法，以科主任查房质量为中心，三级检诊、围手术期处理为重点检查，对检查结果及时通报讲评。 55病历质量缺陷与各级医师利益挂钩病历质量缺陷纳入科室目标治理责任中;本院医师出现病历缺陷与其奖金和考核挂钩;进修医生出现病历缺陷，与结业成绩和鉴定挂钩。促进病历书写的质量规范化、科学化。

第五篇：复印病历中存在的问题与对策

班级：35期科研二班

姓名：赵海录

学号：107602125850

复印病历中存在的问题与对策

1、释义

病历复印制度是指卫生部和国家中医药管理局根据其所颁布的《医疗机构病历管理规定》施行的医疗机构设置专门部门或者配备专职人员，具体负责为患者提供病历进行查阅、复制及封存的制度。

2、问题

2、1复印病案程序不清

自从《医疗机构病历管理规定》向社会公开之后，越来越多的患者及亲属懂得保存病案资料的重要性。但他们不知如何查询和复印病案资料。也没有带任何身份证明和办理有关手续就直接到病案科索取资料.甚至有些患者及亲属无理要求将病案资料取出带走。针对他们对《医疗机构病历管理规定》的意义认识不够和办理复印病案资料的程序不清，我们按照病案管理的有关规定耐心解释并指导如何办理查询和复印病案资料的有关手续。使患者顺利办完复印手续满意而归。

2、2一视同仁，依法办事

当前公众对《医疗事故处理条例》的有关规定和法律意识的提高，患者有权复印或复制病案资料。根据条例规定患者可以复印门诊病历、住院志、规定的客观的病历资料。病案资料公开，病案的透明度较以前明显增强.无论是何人需要查询复印病案资料时，都必须携带身份证明和办理相关手续方可到病案科查询和复印病案资料否则不给办理。例如：一次有位律师工作者要求复印当事人的全部病历资料，当时我们按《医疗机构病历管理规定》只能复印客观病历资料，这位律师不理解与我们发生争执，还要投诉我们，但我们还是坚持原则，严格按照病案管理规定，坚持一视同仁，依法办事。

2、3警惕骗取病历行为

在建立新的医疗保险制度以来，各类保险公司不断推出新的医疗险种。为了配合各类医疗保险公司和广大参保人的合法权益不受侵犯，在工作中应警惕骗取病历的行为。例如：有一位患者亲属要求复印患者的住院病案资料。我们按照规定给予复印。当这位患者亲属查阅患者的既往史记录的发病时间与投保时间有矛盾时，才恍然大悟!此时要求私自更改病历内容却被我们当场拒绝，因此保护保险公司，避免一起骗保行办。

2、4提高病历质量，杜绝不合格病历

病案是医务人员诊疗活动中对病人健康状况和诊治过程的全面原始记录，是医护人员进行正确诊治的科学依据。是临床教学、科研和医院管理不可缺少的资料、并有重要的法律作用、更是医疗事故或医疗纠纷论定是非、判明责任及医疗技术鉴定或司法鉴定的重要依据。但是在多次的复印病案资料过程中发现病历书写质量存在问题。

2、

4、1病历记录不完整不及时当患者要求复印某外科手术记录单时，发现该患者的手术记录单是一张空白，上面无任何记录。当我们发现此问题后立刻通知有关医师填写，补全手术记录。如此重要的手术记录漏填，一但发生医疗纠纷医院和当事的医务人员将十分被动，真是有理说不清。

2、

4、2病历记录不真实医疗文件所记录的内容必须客观存在的事实，而不是虚构的主观臆测和捏造。复印病历时发现某患者曾经多次住过院。有好几本出院病案，但他的年龄、身份证号码、电话号码、家庭住址每次都不相同，就既往史也填写不真实。当时不知哪份是正确的，只能请当时的主管医师来断定。因此临床医师应认真填写每项记录。

2、

4、3病历书写缺乏逻辑性医疗文件所记录的内容必须符合医疗规律，医疗常规不能前后矛盾。例如：有一份病案首页上填写是“男性”，而既往史上记录“月经史;生育史”。这些逻辑性错误的医疗文件易成为医疗纠纷的焦点，因此请临床医师勿必谴嗔，科主任应严格把关。杜绝不合格的病案出科。

3、对策

3、1加强病案质量管理措施

3、

1、1强化质量意识组织医务人员学习《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》以及《执业医师法》等法律知识，提高广大医务人员在对病案处理医疗纠纷中的证据作用的认识。明确重视病案质量不但是对病入和医院负责，更是对自己负责，使他们树立自我保护意识。

3、

1、2狠抓病历书写质量对新来的住院医师、进修医师、实习生书写的病历科主任应严格把关，对不合格的病历一律退回重写。经常对他们进行病历书写规范培训，掌握病历书写方法，杜绝涂改、伪造的病历，做到不合格病历决不出科。

3 、

1、3成立病案质量监督机构组建一支高素质的院级病案质量管理委员会.由副院长负责组织临床高年资主治以上的医师组成病案质量检查组。定期对病案进行抽查、评份，对病历书写好的科室和个人给予奖励。对病历质量较差的特别是出现乙级、丙级病历的个人给予批评和处罚。同时还挑选一批业务素质高，责任心强的中级职称以上的医师担任病区的病历质控医生，负责对病区的每份出院病历进行检查、评分，科主任进行最后把关，做到层层负责，人人重视，共同提高病历质量。

3、2加强病案管理的宣传力度 自从《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》出台各地后成立《医疗机构事故鉴定委员会》各级医疗单位认真组织医护人员学习，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故鉴定委员会》各级医疗单位认真组织医护人员学习《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》文件精神，听有关法律知识讲座，提高医务人员的法律意识。另在宣传栏内公开向公众宣传两个文件精神和法律知识内容，也可发一些宣传材料给患者或亲属了解当前《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》立法意义。临床医师还可以指导患者如何复印病案资料，省去患者出院后再来复印病历的麻烦和许多不便。

3、3完善病案管理

随着病案成为重要的法律依据，病案管理人员在管理病案中将面许多新的问题，因此要求病案管理人员不断学习新的知识，才能适应当前医疗市场的需要。同时严格审核病案质量，认真执行《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》，依法办事，保障合法复印病历，以便更好地保护患者和医务人员的合法权益。

4、注意事项

4、1加强法律道德教育,提高病案室人员素质 病历复印工作是病案管理工作的重要组成部分,它的地位和职责要求病案复印人员除必须具备一定的医学知识、管理能力和沟通能力外,同时必须认真学习病案管理的有关法律法规,深刻领会其实质,努力提高自身法律意识,自觉遵守病案管理法律法规,还必须具有良好的思想道德修养和优秀的个人品质,才能做好病历复印工作。

4、2病案室制定病历复印管理制度

医疗机构病历管理规定中明确规定患者有权复印病案资料,并对受理程序、复印范围做了具体规定。病案室必须制定相应的病历复印管理制度,明确病历资料复印的手续、流程、内容以及可提供的范围。需要复印病案资料的人员,应出示患者本人及代理人身份证和有关证明材料,经医务处审核批准后,病案管理人员方可在复印申请人在场的情况下复印病案资料的客观部分,以示真实性。病案室人员应在病历复印件上加盖病历复印专用章,并将所有身份证和关系证明材料的复印件存于病历中,以备后查。

4、3病历复印范围

医疗机构病历管理规定第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即人院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4、4申请复印病历需提供的证明材料

医疗事故处理条例强调了患方复印病案的权利,还规定了申请复印病历的特定人员,医院不得将病案复印给非权利人,以维护患者的权利及隐私,申请人需提供的证明材料:

1、 申请人为患者本人的,应当提供有效身份证。

2、代理人复印病历应持患者身份证、代理人身份证、患者签名及按指印的委托书。3 、申请复印未成年人病历需持监护人身份证、患者户口本。

4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的介绍信或户口本。如申请人为死者近亲属代理人,还要有代理人身份证。死者近亲属签名及按指印的委托书。

5、 公、检、法复印病历来人要出示单位介绍信、工作证,同时是两人来取证方可予以配合。 6 、申请人为律师复印病历,要有患者或家属的授权书及证件的原件或复印件,律师要出示介绍信及在有效期内的律师证。

7、保险公司出示介绍信、专职调查证、身份证、保险合同、被保险人的授权即可给予配合

4、5进一步完善病历复印工作

1、公章由专人负责,病历复印后在首页空白处写明复印页数、复印日期,加盖公章及封口章。2 、建立病历复印工作登记本,将患者姓名及来人与患者关系进行登记,同时将复印的页数、日期一并登记。

3、 良好的服务态度决定着工作成效,通过耐心细致的讲解来达成一致取得合作。当有人有过激言语或举动,不能正面与其发生争执,而是耐心解答,多应用文明用语来缓和气氛。如复印申请人不合法或不合程序的申请,病案室人员一定要委婉拒绝。如复印申请人对复印的病历内容有疑问或不理解的地方,能解释的尽量解释,不清楚的问题,不可随意回答和评价,避免产生矛盾。接待医疗纠纷情绪激动的患者及其家属,病案室人员更要注意服务态度,以免激化矛盾。

4、 复印前仔细询问复印的目的,反复交待如何保管使用病历复印件。

5、 病历的及时回收是及时为患者提供病历复印件的保证,并主动下临床承担未归档病案复印。

参考文献：

[1] 易应萍.浅析制约电子病历的主要问题[J].医学信息, 2004,17(5): 259-260. [2] 潘溪柳，陈爱娟,许恒.电子病历的质量缺陷与控制[J].实用医药杂志, 2006, 23(7): 886-887. [3] 唐赛贞，姜月宜.复印病历中存在的问题与对策[J].《中国病案》2004年第5卷第9期

[4] 王新龙. 病历复印的注意事项[J].哈尔滨医药2010-09-20