病历质量检查整改意见

2022-10-10

第一篇：病历质量检查整改意见

徐州民政医院病历处方质量及三合理检查整改报告

徐州民政医院关于对2014年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用情况检查整改及落实情况的汇报

市卫生局医政处：

贵处于2014年7月2日组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗菌药物临床应用情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院长杨永密主持召开全院中层干部会议，通报了市专家组检查结果，并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督查。

7、8月份，沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下病区，针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表杨，并予以一定经济奖励。

医务处分别于

8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通报批评、限期整并予以一定

1 的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目的，甲级病历达到96.3%。

医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达到二级医院评审的质量标准。

今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加大检查考核力度，以二级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水平。

徐州民政医院

2014年8月10日

第二篇：病历质量检查

1、病案首页缺项扣5分;

2、主诉有缺陷扣1分;

3、现病史缺陷扣1分;

4、家族史缺陷扣1分;

5、个人史缺陷扣2分;

6、首次病程录缺陷扣4分;

7、诊断与描述不符扣2分;

8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分;

9、诊断主次颠倒扣2分;

10、查房记录缺陷扣10分;

11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;

12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分;

13、无入院相关告知书扣2分。

14、体温单填写不规范扣2分;

以上病历扣除分数59分本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分;

2、主诉有缺陷扣1分;

3、现病史缺陷扣1分;

4、家族史缺陷扣1分;

5、个人史缺陷扣2分;

6、辅助检查抄写缺陷扣2分;

7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分;

8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;

9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分;

10、出院带药医嘱混乱扣3分;

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分;

12、无入院相关告知书扣2分;

13、体温单填写不规范扣2分;

以上病历扣除分数54分本病历得分46分

1、病案首页缺项扣5分;

2、主诉有缺陷扣1分;

3、现病史缺陷扣1分;

4、家族史缺陷扣1分;

5、个人史缺陷扣2分;

6、体格检查缺陷扣2分;

7、出院诊断主次不分扣4分;

8、首次病程录入院时间缺陷扣1分;

9、诊断依据缺陷扣2分;

10、病程记录与医嘱不符扣2分;

11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分;

12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;

13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分;

14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分;

15、无入院相关告知书扣2分;

16、体温单填写不规范扣2分;

以上病历扣除分数59分本病历得分41分

1、病案首页缺项扣5分;

2、主诉与现病史不符扣3分;

3、现病史缺陷扣1分;

4、查房缺陷扣10分;

5、诊断主次不分扣2分;

6、辅助检查抄写缺陷扣2分;

7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分;

8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分;

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;

10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分;

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分;

12、无入院相关告知书扣2分;

13、体温单填写不规范扣2分;

以上病历扣除分数61分本病历得分39分

1、出院记录有缺陷扣2分;

2、入院诊断缺陷扣1分;

3、主诉缺陷扣1分;

4、现病史缺陷扣1分;

5、鉴别诊断缺陷扣1分;

6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分;

7、查房记录缺陷扣10分;

9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分;临时医嘱护士执行时间错误扣2分;

11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分;

12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分;

13、无入院相关告知书扣2分;

14、体温单填写不规范扣2分;

15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分;

以上病历扣除分数53分本病历得分47分

第三篇：住院病历书写中存在问题的整改意见

为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。

一、病历书写的基本规则和要求：

1、病历统一使用蓝黑墨水书写(一种)。医师、护士，医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。

2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。

4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。

5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。

6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。

7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

二、住院病案首页填写要求：

1、病案首页完整率100%：

病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有书写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一空格中划“—”;无转科者，只在转入科别的空栏中划“—”;以此类推。

在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一空栏中划“—”即可，已划“—”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。

签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正;有条件使用可靠的电子签名。

住院患者入院时要如实填写18位身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。

职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91 现住址：按患者来院前近期的常住地址。

户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、街(路、巷、弄、公寓、小区……)、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。

联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系”代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“孙子”。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

过敏药物需要红笔填写具体的药物名称;如无过敏药物应在该栏目中写“无”，不得用划“—”表示。

主要诊断治疗转归、诊断符合情况、抢救情况、临床路径管理等栏目按实况填写。

认真实施江苏版病案首页。P130—131

三、出院记录

1、进一步规范出院记录格式 P265

2、出院医嘱栏目的右下角需增辅：X光片号、CT号、MRI号、病理号，需如实填写。

3、出院医嘱栏目下方增辅：门诊病历已交患方;住院经过及出院注意事项已告患方，患方表示理解并签字。

4、主治医师、医师签字

四、入院记录

1、主诉记录完整、能导致第一诊断;与现病史相关、相符。慢性咳嗽、咳痰、气喘5年，加重20天。不能导致慢性支气管炎急性发作的诊断。慢性支气管急发的期限为一周内。

腰部疼痛3年，加重1周。不能导致腰椎间盘突出症的诊断。需完整书写“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。

2、现病史详细描述发病情况、主要症状特点及变化情况、诊疗经过及结果;有鉴别诊断相关的阳性或阴性内容。

要求经治医师通过认真、仔细询问病史，按上述要求客观、真实、完整地书写现病史。杜绝同病种的现病史内容基本相同。

既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史按P7规范书写。

3、体格检查：

①详述阳性体征、重要脏器的体征，有鉴别诊断意义的阳性体征。②专科情况：检查、记录要全面，有鉴别诊断阳性体征。

4、诊断：

①诊断确切、依据充分 ②主次排列规范

③其他主要疾病不误诊、漏诊

患者提供病史如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”×年，入院时无自觉症状、查体少阳性体征、辅检结果无异常，则“冠心病”诊断依据不足，必须有外院诊断“冠心病”的检查依据贴附。

住院期间经实验室及器械检查结果异常，注意作相应的诊断，做到不漏诊。

五、首次病程录

1、书写格式以原格式书写(规定一行记录内容不超2/3不得转下行书写)，其中病例特点、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊断计划、病情评估统一使用深黑色字体书写。

2、病例特点：应在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病特征。杜绝病例特点与入院记录内容基本相同，为入院记录内容的拷贝。

3、鉴别诊断：根据入院诊断进行针对性的鉴别诊断，主诉的鉴别诊断至少三个病种，以常见病、多发病为主。对诊断不明的进行诊断时_______分析。

4、诊疗计划要有针对性，要有具体的诊疗方案，做到合理检查、合理诊疗。过度检查、过度治疗社保查实要处罚。

5、病情评估：根据患者入院主要症状、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况及预后书写入院病情评估。术前评估按手术指征、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况、手术预后及手术耐受性书写入院病情评估。

六、上级医师查房记录：

1、上级医师查房记录内容：下级医师应如实记录上级医师的查房内容，记录内容包括对病史和体征的补充、诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。防止科主任(副主任医师)查房记录内容与主治医师查房内容基本相同，鉴别诊断内容为经典化，需体现逐级上级医师查房质量。

2、主治医师首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成，对危重病人入院当天有上级医师查房记录;危重病人每天有上级医师查房记录，病情脱离危险隔日一次，病情稳定后三天一次查房;科主任(副主任医师)以上查房每周1-2次。

3、认真落实、规范三级医师查房记录;杜绝科主任(副主任医师)查房记录内容与主治医师查房内容基本相同;上级医师查房记录中对病情分析充分，鉴别诊断至少3个病种;上级医师查房记录部分医师书写少查房内容;按要求书写好上级医师查房后的病情评估。

七、病程记录：

按要求重点书写以下病程记录内容：

1、患者入院后或治疗前、治疗后、出院前病情评估。病情评估内容：包括主要病史、阳性体征、重要辅检结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。

新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成;手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。

患者入院后或治疗前病情评估可在首次病程录中记录;治疗中的病情评估不在病程记录中记录;手术患者手术前病情评估可在术前小结或术前讨论记录中体现(本院统一在术前小结中记录);出院前病情评估书写在出院前病程记录中、其评估内容包括患者出院前状况、治疗效果等。

2、病情变化时有分析、判断、处理及结果的记录。

3、主要检查结果异常有分析及相应处理意见的记录。

4、特殊检查(治疗)情况的记录。

5、会诊记录规范、会诊意见执行情况的记录。

6、更改重要医嘱理由的记录。

7、主要治疗措施的记录。

8、住院时间较长的患者，应每月作阶段小结P76;住院超过30天的患者，每隔30天由科主任或副主任医师主持的以科室为单位的大查房记录P76;阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房记录。

八、围手术期病员的管理

按照《江苏省手术分级管理目录(最新版)》、技术准入制度加强手术管理，确保手术安全和手术质量。

按照《病历书写规范(最新版)》要求，规范书写术前小结、术前讨论、手术安全核查、手术风险评估、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉访视记录、麻醉后随访记录(72小时)、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、植入性医疗器材知情同意书等。

上述资料执行《病历书写规范(最新版)》相关格式，禁止使用旧版本。

九、按照《病历书写规范(新版)》各类知情同意书及医患沟通记录的要求，进一步规范书写各类知情同意书、医患沟通记录。

十、病案管理要求：

1、病历书写字迹端正、无涂改。

2、禁止代替、模仿他人签字。

3、非执业医师不准书写入院记录、首次病程记录。

4、无病历记录系拷贝行为导致原则性错误。

5、请要求及时落实放射科、检验科、骨密度检测报告医师的手人签字(签字不盖章、盖章须签字)。

6、长期医嘱单、临时医嘱单禁止涂改，一处涂改整页重写。

7、归档病历排序按《病历书写规范(新版)》要求规范化。

8、创造条件、进一步完善、规范三级医师查房制度。

9、科主任要抓好在运病历质量的监控，发现问题及时反馈个人，提出整改意见，限期整改。出院病人当天，经治医师及时办好相关资料;科主任三天内按江苏省住院病历质量评价标准进行考核、评分、评级;护理部行病案整理、护理质量考核后1周归档，确保院部住院病历质量的考核。

10、对乙级住院病历相关医师予通报批评，认真实施医疗质量奖惩办法，不断推进医疗质量提高。

第四篇：病历质量检查情况反馈

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈

一、一般情况：

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

(10)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

(3)病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项，填写不完整，6项次

(4)病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

(11)上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次 (17)主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

(21)既往史中缺与主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等)，2项次

(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整;或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

(25)缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)，3项次

(29)首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

(30)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)，1项次 (37)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录，3项次

(42)输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次 (63)缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

(73)出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次 (70)缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。