病历书写质量评估标准

第一篇：病历书写质量评估标准

住院病历书写质量标准

住院病历书写质量评估标准(II)

1、按规定内容和格式书写。(15分)

2、客观、真实、准确、及时、完整。(20分)

3、使用笔的颜色要正确。(3分)

4、使用中文及阿拉伯数字。(2分)

5、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。(20分)

6、病历由相应人员书写并签名。(5分)

7、上级医务人员修改并签名。(5分)

8、按规定时间内完成(5分)

9、每页须填写患者姓名、住院号及页码。(5分)

10、各项记录要有正确时间标示。(5分)

11、记录结束时签名。(5分)

12、申请单、报告单填写完整。(5分)

13、患者需签字同意的检查、治疗要有签名及谈话记录。(5分)

第二篇：病历书写质量讲评

病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。【1】

一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。

(一)个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责;二靠规章制度，工作程序、技术规程;三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。

(二)科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】

(三)院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查;二是根据医疗质量控制标准定期(月或季)组织实施全院性的检查、分析、讲评;三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育;四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况;五是质量保障组织

1 服务工作。【2】

根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理;更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。

二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015病历书写质量控制情况，通报如下：

全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%

日前，大部分临床医生都能按照(省标)要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。

(一) 归档病历好典型举例：

1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结

2 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。

2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录;病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。

3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录;8月17日起抢救一次;8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书;8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。

4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。

5、2993. 罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、

3 内容真实可信。

三、在架病历查阅情况

2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。

科室：

数量

缺陷较少的科室 外一科

52

综合内科

1 内二科

38

内二科

2 综合科

34

内三科

3 内一科

34

外二科

34

妇产科

五官科

内三科

3 每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全;病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。(对综合内科简单评价)

四、有待完善方面

(一)《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、腹腔穿刺术知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

6、肝脏穿刺术知情同意书

7、手术知情同意书

8、手术冰冻切片检查知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书

10、深静脉置管术知情同意书

11、气管插管和机械通气知情同意书

12、输血及血液制品同意书

其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影(DSA)，拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。

(二)按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。

1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生;

2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现;

3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横

5 竖笔画，让人无法辨认的符号;有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称;暂无职业资格医师无上级签名。

4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。

5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生;既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载;女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断;血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：(115页)首次病程记录、入院记录8小时内完成，(24页)入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。(实行电子病历后，现在好多了)。

6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分;诊疗计划落实不到位。

7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：

①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 ②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。

③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。

④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，(特别是抗生素)。 ⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 ⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。

⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转?血象不高?内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常?

8、辅助检查：

①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：(+)用黑笔;回报结果不在病志上加以记录、分析;一些挂床病例的化验单其真实性有待考证;细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。

②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。 ③B超签名到位。(偶尔发生现象希做完美)

9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。

①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。

②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。

五、建议：

(一)建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象(即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人)的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。

(二)《省标》于198

9、199

5、200

4、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

(三)开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，

8 客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。

(四)抓病历书写质量，要学领导(国家)拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。

(五)经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料

【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例(病案)医疗质量评定标准 2010年

【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版

2016年7月28日

第三篇：病历书写质量考核奖惩制度

(一) 归档病历及运行病历(住院时间>7 天或术后三天以上的运行病历)

住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：>85分且<90分，每份扣50元;>80分且≤85分，每份扣100元;>75 分且≤80分，每份扣200元;≤75分，每份扣300元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。

(二) 运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。 入院记录应当在患者入院24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明;病情稳定的患者至少3天记录病情一次;

(三) 门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

(四) 存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。

(五) 全院药占比控制在50%以下。

果里镇中心卫生院

附：质控委员会名单

组

长：巩武

副组长：耿金庆

王永涛

曲庆梁

组

员：周立新

宋

娟

张翠霞

荣娟

朱文磊

李书光

王德超

李楚 临床医生上交病历要求及程序：

一、要求

1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。 3.病历应签完名后再交。

4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。

二、程序

患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名

患者出院---及时下出院医嘱----当班护士系统结账-----医生打印病历--下午当班护士处理医嘱---完整病历------交给主管医生---交给科主任签字检查----交到回访中心 附：出院病历排序

第四篇：病历书写质量三级质控制度

依据原卫生部医管司《二级综合医院评审标准(2012年版)》有关病案质量持续改进相关条款精神，对本院病历三级质控制度作如下修订：

1、科内病历质量为一级质量控制， 科主任和病历质量控制员(责任主治医师或诊疗组长)负责对科内病历质量的一级检查考核。科内实行逐级检查制度，住院医师或带教老师对实习(进修)医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;主治医师(或诊疗组长)、科主任对住院医师书写的病案及时进行审查、修正、签字;科室主任对每份送医务科(病案室)归档的病历按《病历书写基本规范》(试行)的要求，进行二级审查并评分认级。

2、病案室负责对归档病案按国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机 构病历管理规定(2013年版)》的通知精神进行病案整理和信息录入，病案室配备专(兼)职人员，对每份病案书写质量按《病历书写基本规范》(试行)进行检查，对检查中发现的问题和缺陷，随时通告临床医护人员进行弥补和纠正，对查出的丙级病历，立即返回相关科室，责令重写;对乙级病历超出10%的科室，将查出的全部乙级病历返回相关科室整改。

3、医务科负责组织病案委员会专家对归档病案进行抽审，每月末将抽查结果进行汇总，写出书面情况通报发至全院各科室，提请院长召开病案委员会专题会议研究持续改进措施，并就措施落实的情况进行跟踪督查，同时将检查结果与科室和个人工资、奖金挂钩。年终上级主管部门组织的各类检查，因病案质量扣分的，相关责任人均按《员工处罚条例》相应条款处罚。

4、科室主任要做好运行病历的适时质量监控，发现问题及时指出，责令纠正，把缺陷克服在萌芽时段，实现全院病历规范书写质量的持续改进。

成都市东区医院 2013.12 修订

第五篇：病历书写质量管理细则

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。根据等级医院管理及医院管理年活动的要求，为了能够通过狠抓病历书写质量，促进基础医疗质量的全面提高，确保医疗安全，特制定本细则。

一、病历书写必须严格执行全区《中医、中西医结合病历书写规范》客观、真实、准确、及时、完整地进行书写。入院记录24小时内规范书写;首次病程记录8小时内完成，有记录时间;主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断;有辅助检查报告支持诊断，诊疗计划体现个性化有针对性。突出中医内涵，中医的理、法、方、药内容完整，上级医师查房、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救记录中有中医辨证施治的内容记录，医嘱、记录要体现“先中后西、能中不西”的原则。

二、严格要求，病历书写的规范化要从细微着手。姓名、性别、住址、联系人、住院号等一般项目内容都必须准确无误地填写，病历书写要杜绝错别字和“重复拷贝”现象，化验单的粘贴、在架病历页面排放次序要整齐划一。术前术后麻醉查房记录在病程记录中书写。

三、严谨作风，病历中要充分展现控制医疗环节质量的各项内容，以医院管理年活动《病历环节质量评价表》中的内容为标准，严格控制医疗环节质量。

1、病程记录反映病情变化、有分析判断。血尿常规24小时内检验;术前、输血前5项检查齐全;辅检结果有分析有处理意见;重要的医疗措施和针对主证或严重并发症的用药、停药都必须作出记录。

2、落实三级医师查房和各种集体讨论(疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、术前讨论、技术准入、死亡病例讨论等)制度，重要诊疗措施原则上须由主治医师主持制定，科主任或副主任医师把关，病历中都应作出详细记录，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。

3、加强医患双方沟通，按照病历书写规范中的“自治区医疗机构知情同意制度”的内容，全面落实知情告知谈话制度和患者知情同意签字制度，减少医疗纠纷。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。

4、落实知情同意制度，不得以简单的签字形式代替知情告知谈话，要让患者全面地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外，重要事项的告知谈话内容都必须在病历中记录。

5、落实知情告知注意堵漏薄弱环节：如创伤后可引发或加重患者的原有疾病如糖尿病、贫血、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病等;各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人有可能发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致猝死;骨折术后过度活动和不适当的功能锻炼可引起内固定松脱或折断而重新移位等。要与病人及家属充分沟通，谈话到位，落实签字或记录入病程记录中。

四、首次病程记录中的鉴别诊断、病程记录中的病情分析、病因的追查和探讨、病理生理机制的讨论、各种实验室资料的分析判断和上级医师查房记录等方面，都应规范完整地书写，使病历书写的内涵质量不断提高。

五、不断完善病历质量控制体系。各科指定一位主治医师或高年资医师和责任护士负责本科室病历的一级质控;二级质控由科主任负责，专门对本病区的病历进行全面的质控评分，是本科室病历质控的第一责任人;三级质控由医院病案管理委员会组织人员对归档病历逐一评定。病案质量管理委员会定期召开专门会议，通报各病区的病历质量情况，就存在的缺陷和问题研究讨论，制定整改和预防措施，对不合格病历随时责令相关科室及时整改，否则不得归档。

六、确立病历质量奖惩机制。结合管理年活动的开展和争创三级医院，加大检查力度，将检查考核结果及时反馈给相关科室及时整改，汇总全院存在的共性问题或重大缺陷在院周会进行通报批评，对反复多次提出仍不改正的，与效益工资挂钩，按照相关奖惩制度进行处罚。

另附：

一、长期医嘱书写顺序

1、护理常规，如内科护理常规、昏迷护理常规等;

2、护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理等;

3、饮食，如禁食、流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食等;

4、病重或病危，若是一般疾病则不写;

5、各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等;

6、特殊处理，如测血压、脉搏、呼吸1次/小时，记出入量等;

7、中药每日一付，水煎分?次服;

8、常用口服药;先中药后西药

9、注射用药。先中药后西药

二、检验报告单粘贴顺序

1、各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。各化验单均应在化验单下端用红笔标明检查日期及项目。

2、特殊检查回报单亦按日期顺序，自上而下粘贴。