公立医院管理体制改革模式面面观

公立医院管理体制改革模式面面观（精选6篇）

篇1：公立医院管理体制改革模式面面观

公立医院管理体制改革模式面面观

文章来源：北京卫生信息网

本文由：北京积水潭医院挂号看病服务网 收集整理编辑：http://

2月23日，备受关注的《公立医院改革试点指导意见》正式发布，意见明确指出，从今年开始以公益性为核心推进公立医院改革试点，改革公立医院管理体制，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。而在公立医院改革意见出台之前，一些地方的公立医院管理体制改革已经在悄然进行。在不断探索的过程中，形成了各种各样的模式。下面不妨就这些模式做一下介绍。

一、上海“申康模式”

（一）具体做法

2005年，上海市政府转变政府职能，开展“管办分开”试点工作。卫生局只管政策、规划、准入，包括人员、技术、设备的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管，同时，成立上海申康医院发展中心，职责就是“办”医，工作内容包括规划、管理、资产监管、绩效考核。

申康医院发展中心作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是国有非营利性的事业法人。申康医院发展中心与市卫生局同属上海市一级财政预算单位，包括原来市卫生局直属医院在内的23家市级财政的三级医院划归申康医院发展中心管理，原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局，而是改由申康医院发展中心划拨给医院。

申康医院发展中心是受上海市国资委委托的投资公司，而非从卫生局分离出，但依然是市卫生局框架内运作，管理的主要是资产部分。

改革后，卫生局只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业的管理。申康医院发展中心是办医主体，负责对所办的医院进行专业化、职业化、精细化管理。

（二）点评

1.绩效：卫生局就不再是公立医院的办医主体，就可以把公共卫生和基本医疗摆到更加重要的位置，可以在公共卫生部分加大投入，完善公共卫生体系。

2.问题：这种模式下的公立医院也并未建立起真正的法人化治理结构，如何协调医院管理机构和卫生行政部门间的关系也将随之成为难题，毕竟这削弱了卫生行政部门的权力。

二、无锡模式

（一）具体做法

1.管办分离

2005年，无锡市委市政府实施了以“管办分离、政事分开”为主要内容的社会事业管理体制改革。作为无锡这次社会事业“管办分离、政事分开”的突破口，无锡市将卫生局一分为二——成立新的管理机构即无锡市医院管理中心。原卫生局机关三分之一的人员整建制被划转到医管中心。中心内设公共事务部、医疗发展部等六部一室，下辖9家市属医院、1家卫生学校、1家公司，需履行两个责任：一是政府办医的责任，二是政府国有资产管理的责任。而卫生局则转而集中精力实施全社会的行业管理和行业指导，主要负责行业规划、行业法律法规的贯彻以及行业的准入，具体包括：社区卫生服务、公共卫生、农村卫生、预防保健等工作；而直接举办医院的任务由政府授权给医院管理中心。卫生局则下辖全市社区卫生服务中心、民营医院、诊所、疾控中心等。从行政建制上，医院管理中心与卫生局同级，卫生局是政府部门，是行政机关；医院管理中心是政府机构，是履行行政管理的事业单位。

2.实施医院的“托管制”

在管办分离的基础之上，在医院的改革上，实施“医疗服务、资产经营委托管理责任制”改革，简称为“托管制”。所谓托管，简单说就是将医院的经营权委托给由院长领头的医院领导集团，卫生局不再对经营进行具体管理。按照将所有权与经营权适度分离的原则，在不改变医院性质、职能、隶属关系的基础上，对医院的管理、经营、投入、分配机制和人事用工制度进行重大改革。实施委托管理法人代表任期责任制，把一部分经营管理权下放给医院，院长可以获得一部分奖金分配、设备购买、引进医生的支配权，以获得市场主动权。

“托管制”首先改革医院的投入机制，将过去参照人员的“定额拨款”，改为按照项目补助的“定项拨款”，通过建立“养事不养人”的新型卫生投入补偿机制，全市集中有限的财力用于“名医、名院、名科”等重点项目建设，加强预防保健等公共卫生投入。“托管制”产生了公立医院补偿机制的变化，而且这种变化是在没有增量——财政没有增加投入的情况下实现的。公立医院在无锡管办分离改革中，未有任何好处，甚至得到的投入变少了。改革前财政拨款全部交给卫生局，60%以上分配到公立医院，公共卫生事业经费不到40%。而现在，政府改变拨款结构，60%给卫生局搞公共卫生，40%给医院管理中心，按各医院申报项目拨款。

（二）点评

1.绩效

（1）无锡医改的主要特点就是实施管办分离，从行政上将公共卫生和高端医疗服务分离开来，在提供中高端医疗服务的医院引入市场化因素，使之尽快形成医疗特色；

（2）医疗资源稳步增长；

（3）在公共卫生部分加大投入，完善公共卫生体系；

（4）初步形成了社区卫生服务框架，降低了社区医疗服务的价格。

2.问题

（1）医院管理中心的职责是保障国有医疗资产的保值与增值，但另一方面医疗服务又具有明显的公益性，如何在两者间实现均衡，是无锡市下一步医改需要解决的问题。或者说，在大型公立医院的改革中，虽然明显增加了医疗服务的效率，但是并没有明确地降低价格。

（2）卫生局和医管中心的职能划分在操作层面有待于进一步理清。无锡确定公立医院归医院管理中心，卫生局主管公共卫生服务，理论上的职能定位清晰，但是具体操作中分工难以界定清楚。

在现行体制下，政府部门之间都是对口部门对口管理的方式。无锡的改革是“下改，上不改”，从卫生部到省卫生厅、市县乡卫生局，医院管理中心没有一个十分对口的行政隶属单位，有时候上面发文件下来，都不知道该送给医院管理中心还是送卫生局。长久下去，医院管理中心有被边缘化的倾向，这对于医改的深入是个隐忧。

（3）查遍所有已发布的法律法规，医院管理中心都没有法律支撑的存在依据，医院管理中心将来如果出现什么事情，是不是要算非法行为有待研究。

（4）将医院管理中心设在卫生局下，则意味着卫生局权力的重新调整甚至有所扩大，仍然没有真正实现管办分开。

（5）这种“双头”管理模式让医院院长们有些不适应。比如在甲流、手足口病等公共卫生事件上，由于是政治任务，医管中心和卫生局都会召集医院开会，更不要提两个主管单位对同一事情的不同意见。

三、鼓楼模式

（一）具体做法

所谓鼓楼医院模式,就是指七年前南京鼓楼医院大胆创新,用新的方式“救”活了宿迁市人民医院的模式。

2003年,宿迁开始了公立医院改革。其中,国有上市公司南京金陵药业集团出资7000万元人民币、南京市鼓楼医院出人力资本,与宿迁市人民政府一起成为了宿迁人民医院的三个股东。这样,宿迁人民医院从政府的包办、主管,转变成为了独立的法人。医院院长由三方成立的董事会委派。

通过这种股份制改造,宿迁人民医院出现了新的变化。此前的宿迁人民医院只是一个二级乙等医院,人民医院改制之后,通过了省卫生厅三级医院验收。

宿迁人民医院与南京鼓楼医院的这种模式,也被称为大医院托管小医院的模式,又称委托经营模式,大医院帮助托管那些小医院,而不涉及到隶属关系的改革。对于大医院来说,需要派出相应的管理班子,小医院这边的东家需要向大医院支付相应的报酬。

南京鼓楼医院集团是我国最早采用品牌托管模式运作的医院集团。鼓楼医院、儿童医院、口腔医院和胸科医院构成集团核心层，以此为核心，逐步吸收社会非营利性医院、营利性医院加盟，形成集团的外围层，并实行契约托管、连锁服务等松散型的集约经营。

（二）点评

1.绩效

（1）大医院托管中小医院，即将经营不善的医院的经营管理权交由具有经营管理能力的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。

长期以来，医院的所有权与经营权界定不清，制约了医院管理体制和经营模式的改革。医改的就是要将两权分开，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。

（2）城市大医院对于各区级、县级医院的托管,可以很好地实现资源的互相利用,同时又不会改变区县级医院的公益性。

2.争议

（1）一种观点认为宿迁医院的股份制等于是国有资产的流失。宿迁市人民医院通过股份制改造,把卫生部门变成了纯粹的监管者,而宿迁人民医院的三家股东成为了医院的主办者。

（2）另一种观点认为宿迁市人民医院的这种股份制改造,只是把行政性国有资产转变为了经营性国有资产。国有医院的楼还是那个楼,硬件还是那些硬件,不能说是国有资产流失。

四、成都模式

（一）具体做法

2009年11月10日，《成都市深化医疗卫生体制改革总体方案》（以下简称《方案》）向社会公布。透过《方案》的细节，财政投入补需方、公立医院改革和整个医改效果评价监督成为了成都此次医改特点。

2010年1月，成都市成立了副省级城市医院管理局，将卫生局有关公立医院管理职能分离出来，并将相应处室划归为医院管理局。医院管理局和国资委合署办公，实行一套班子两块牌子。医院管理局主要负责组织所属医院实施医疗发展规划，管理公立医院的人、财、物，推进所属医院探索管理体制和运行机制

改革。目前成都市政府已先期将市卫生局所属的20家医院划转给其管理。

区县一级也设立医管分局并收归相应的医疗机构（公立、国有医院以及乡镇医院和社区卫生服务中心）。医院管理局代表国家履行出资人职责并负责对其管理和改革。

成都医改将建立院长公开选拔机制和目标责任制，赋予其在重大事项决策、人事任免、设备采购等方面充分的自主权，实行院长年薪制。同时，建立全员聘用制和绩效工资制。

部分公立医院将改制重组为国有资产独资、控股、参股的经营性医疗机构（国有医院），具备条件的医院国有资产逐步退出。

（二）点评

1.绩效：成都模式将医管局归置于国资委，“医疗国资化”这一模式则意味着国有医疗资产收归国资委系统，其好处在于有利于推行公立医院改制与资本运作，形成“多元化办医”格局。

2.问题：这一模式亦让卫生系统持有异议，认为政府把公立医院当成国有企业来对待，难免会向公立医院要效益，实现国有资产的保值增值，这亦与公立医院的公益性有所违背。

五、潍坊模式

（一）具体做法

2005年12月，潍坊市委、市政府将公立医院改革作为解决群众看病难、看病贵问题的突破口，出台了《关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》。这份当年编号为33的文件，拉开了潍坊新医改的帷幕，同时开创了我国公立医院改革的管办分开不分家的“潍坊模式”。

潍坊的改革首先是理顺公立医院的管理体制，最直接的措施是取消医院管理人员的行政级别，推行院长职业化，原有行政级别全部实行档案管理。

主要特征是管办职能在卫生行政部门内部分开，由卫生行政部门内设机构承担分开的管、办职能。潍坊在市卫生局成立了卫生监督处，作为公立医院的监管机构。同时设立了总会计师管理办公室，代行公立医院“办”的职责。

潍坊市将改革后的公立医院运行机制概括为“明细所有权、完善管理权、强化监督权”，落实公益性，调动积极性。

潍坊公立医院改革后，卫生行政部门受政府和国资部门委托，代行资产所有者、代表出资人职能，对医院有管理团队任免考评奖惩权、收支知情权、经营监督权和发展决策权；医疗卫生单位是经营者，院长有用人权、分配权和经营权。这就形成了“国有资产管理---主管部门---单位”三层监管体系。

由于取消了公立医院的行政级别，院长丢掉官帽子，改为卫生局聘任，每届任期4年，在一个医院最多任职两届。

实行院长考评制，推行综合目标管理责任制，由卫生行政部门制定业绩考评体系，并组织考核。考评不合格的院长予以诫勉，连续两年不合格的予以解聘。

改革用人制度，取消医院人员编制定额，医院根据事业发展需要，制定人员编制规划和用人计划，经所属卫生行政部门批准后执行，用人全部实行聘用制，同时级别取消之后，以前的行政工资制随之失效。取而代之的是院长年薪制和工资总额制。

院长年薪总额为本院职工年平均薪酬的3～5倍。员工按照绩效考核，多劳多得。绩效工资的考核标准涉及医院规划、建设，工作的数量和质量，效益和经济质量等方面。医院业务收支结余的50%～60%为薪酬总额，40%～50%为医院发展资金。在此基础上还推行了岗位工资制，一岗一薪，易岗易薪。

在强化监督权方面，潍坊实行总会计师委派制，总会计师具有双重职责，一是受市卫生局委托监管国有资产，二是在院长领导下参与医院财务管理，督促医院降低消耗，提高效益。目前，潍坊市属7个医院已设立了副总会计师。每个医院原则上只开设一个收入户和一个支出户。

（二）点评

1.绩效

（1）潍坊市的改革在使公立医院服务量增加的同时，有效地控制了服务费用的上涨。

（2）2009年，山东潍坊市133个市直部门接受社会评议，潍坊市卫生局名次由2004年的倒数第9位上升为第33名。

2.问题

（1）卫生行政部门的协调问题：如何平衡各项资源的需求与供给，协调公立医院与其他政府行政部门之间的关系以及各类资源在公立医院之间的分配是这种模式下卫生行政部门面临的一大挑战。

（2）公立医院用人机制的落实问题：院长们普遍认为，医院缺乏确保自身发展的一些应有的权力，尤其是医院的用人权。潍坊改革模式的推广还有赖于上级政府部门给予制度和政策上的更大支持，进一步推动公立医院在内部运营上的自主化。

（3）如何避免政府失灵的问题：首先，根据“权、责、利一致”的原则，权力的扩大应该伴随着责任的强化。此次改革在设计方案时，只强调卫生行政部门权力的集中，但并没有出台相应的责任强化配套政策。其次，改革后，卫生行政部门不但需要对所有医院实现监管，还要举办好公立医院，使以现有行政人员的规模、素质能否担任原来本不熟悉的经济管理职能这一问题受到了普遍关注。如果大量招聘专业人员充实管理团队，又面临能否避免机构膨胀的难题。而且，此次改革后，卫生行政部门拥有对医院收支预算权、发展决策权；对医院管理团队任免、奖惩权；对总会计师的聘任、考评、奖惩权，其权力大大加强，而是否出现新的寻租行为，是否需要有相应部门对卫生行政部门进行监督，此次改革方案设计上没有体现。最后，卫生行政部门管理人员收益与医院无关，医院设备基建发展、学科建设发展的资金需要漫长的行政审批程序，如何避免卫生行政部门管理人员对市场反应性的漠视，需要通过进一步的机制设计和配套制度改革来完善现行的模式。

六、镇江模式

(一)具体做法

在1994年与江西九江开全国医改先河15年后，镇江，再次走到了全国医改的风口浪尖。2009年年底，镇江市作为江苏省唯一的试点市，率先启动了公立医院改革的试点。出台了《关于镇江市公立医院改革试点实施意见》。改革公立医院管理体制是此次改革的重点内容之一，镇江市提出，由市卫生局内设的不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责。后者的具体实现方式是，出资人代表进驻由医院(集团)的理事会，行使医院的重大事项决策权。具体内容包括建立公立医院出资人制度；成立公立医院理事会，理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成；理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监，确

定医院绩效管理目标和职工工资总额；实行院长负责制；取消医疗机构行政级别，推行职员制，医院原有领导干部的行政级别和工资标准实行档案管理；加强医院民主监督；建立医院监事组织，充分发挥医院党委的政治核心和职工代表大会的民主管理与监督作用；实施院务公开，推进医院民主管理。

去年年底，镇江市江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团分别挂牌成立。康复医疗集团以镇江市第一人民医院为龙头，江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，两家三甲医院各带几家综合、专科医院，社区卫生服务中心，实力旗鼓相当。

两家集团的组织形式明显不同，各具优势。江苏康复医疗集团是以资产整合为主的紧密型，将集团内各成员各类医疗资源全部划拨到集团名下，按照需要重新分配，利益分配伤筋动骨，牵涉面广，但能够达到一发即中的效果。

相比之下，江苏江滨医疗集团则是以技术为纽带的松散型管理，重在发挥技术和科研优势，带动集团成员相对独立的发展，但难以实现真正的资源整合。

两种类型集团的并存，显示出镇江对此次医改的谨慎。

（二）点评

两大医疗集团的建立，优化了医疗资源，提高了效率；大医院和社区医院的“双向转诊”更加畅通，内部运行流程更加合理。

七、海淀模式

（一）具体做法

2005年7月18日，海淀区公共服务委员会(公共委)正式成立，负责管理公共服务类事业单位。公共委作为海淀区政府的特设机构，从单个行业而言，是“管办分离”的试点单位，而从全局而言，则更是肩负着探索“大部制”改革的重任。正是这“一分一合”，形成了我国行政管理体制改革“海淀模式”区别于其他模式的本质构架，为改革的可持续发展奠定了基础。

作为探索政事分开的载体，公共委与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力，主要是将承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入其麾下进行管理。通过整合行政资源，提高政府的社会管理和公共服务质量，探索与市场经济相适应，管理、执法、监督三者相协调的行政管理体制。区卫生局原来所属的海淀医院等22家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心等29个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理，同时被纳入的还有两家区文化局直属的事业单位。

（二）点评

“海淀模式”的最大亮点在于，公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院建立“契约式”管理模式，对医院的人事管理制度进行改革，扩大其用人自主权。

八、苏州模式

（一）具体做法

“苏州模式”是国内最早的管办分开模式。2005年1月1日起，苏州市第二、第三、第四人民医院合并组成苏州市立医院开始运行。根据此前的《苏州市属医院实行管办分离改革的试行意见》规定，在不改变医院所有制的前提下，政府不再对医院进行管理（如人事任免权），行政主管部门与苏州医管中心签订

受让管理合同，合同期限为3年。改革后，各家医院的最高权力机构为理事会，理事会再到民政部门登记成立一个法人机构，即医管中心。苏州医管中心的注册资本根据医院业务规模设定，由中心理事会成员按医院年业务收入的5%-10%一次性出资，并且合同期限内注册资本不可抽出。苏州医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心重新聘用，可以留任原来的院长，也可以从社会上招聘。

（二）点评

苏州模式将医院的资产所有者和经营管理者相分离，明晰了所有权和管理权，初步完善了公立医院的治理结构。

九、海南模式

（一）具体做法

2008年8月18日，海南医院评鉴暨医疗质量监管中心在国内率先挂牌成立，卫生行政部门授权其对全省各级各类的医疗机构，实施评鉴、评价与医疗质量监管等八项职能，初步实现了卫生行政管理与医院管理体制内的“政事分开”运作。

在管理体制上形成了评鉴中心、卫生行政部门、医疗机构三方互动伙伴关系。政府同医院之间是上下级关系，中心与医院是平等互动的伙伴关系。

海南医院评鉴中心是相对独立于卫生行政部门的第三方组织，在机构设置上，评鉴中心的领导不设行政级别，中心的员工也不设行政、事业编制，使评鉴中心实现了去机关化、去官员化和去等级化。海南省卫生厅对评鉴中心充分进行委托和授权，不介入任何具体监管工作，从而保证评鉴中心能够真正独立地开展工作，形成评鉴中心独立第三方的监管机制，使卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理。

海南省医院评鉴中心建立了由180名高职专家组成的全省医院评价专家库，并邀请台湾评鉴专家对候任评价专家进行准入前的强化培训。还聘请了美国、新加坡、香港、台湾及内地名校、名院高级顾问近20名。他们借鉴国际医院评价新理念，制订了《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与实施细则》，制定并量化全省“阳光工程”8项医疗服务公示指标（包括30个单病种质量控制指标）和12项内部管理公示指标，在省卫生厅网上公布，接受全社会的监督。

（二）点评

独立的“第三方”能客观公正地开展医疗质量评价与监管工作；“政事分开”提高了行政效率并降低了管理成本；评鉴中心对医疗质量监管具有指导性。

世界卫生组织驻华代表处认为：“海南第三方医疗质量监督体系是医疗质量外部监管的有效模式之一，在我国建立和实施该模式不仅具有必要性和重要性，而且还具有可行性及推广价值”。

综上所述，由于各地经济社会发展水平不同，遇到的问题和制约发展的瓶颈不同，改革领导者的态度和权力影响力不同，所以，在改革的制度设计和路径选择上却相距甚远。这反映出中国改革的一个普遍特点，即改革的实用主义和灵活性，不过分追求理论上的正确和逻辑完美。无论哪种公立医院管理体制改革模式，都是在现有经济和社会条件下，所有相关主体理性的选择，相互之间无法套用或互换。这些模式是伴随着改革出现的，今后仍需要继续探索。

篇2：公立医院管理体制改革模式面面观

在谈及社会结构的变迁时，我国著名社会学家费孝通在《乡土中国》中指出，旧结构有其惯性，而新结构不是现存的，需要有人发明、试验，才能被众人接受，进而完成社会变迁。在这新旧交替之际，是一个无所适从的时期，这时产生了“文化英雄”，他提出办法，制定模式，引导人们走出窠臼。

在当前中国的大转型时代，是否也可以发现这样一种敢为人先的引领经验呢？

发展不再惟GDP已经成为中国未来发展的共识，但这种共识尚未成为普遍的行动，惟GDP思维仍在不自觉地主导着我们的发展观。这时，我们看到了北京的突破，在行动上的突破。发展不再追求绝对的高速度，而是追求发展的质量，追求经济、社会、环境与人的完满和谐。在这种实际行动的追求中，产生了本报暂且为之命名的“北京经验”。为此，本报陆续在医改、住房、文化、交通、商业和环境等领域全面剖析北京经验，以期为整个中国经济的前途提供一份有分量的梳理和思考。

通过院长公开竞聘、绩效考核制，实现管办分开；通过完善的财政补偿机制，设立医事服务费，取消医药加成，进而试水公立医院改革核心——医药分开；同时，通过医疗保险调节机制等措施，进一步解决看病难、看病贵问题……7月1日起，随着友谊医院正式实施医事服务费，北京市乃至全国公立医院改革的范本也正式宣告全面启动。这个以“管办分开、医药分开以及建立法人治理机制、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制”为核心的“两个分开，三个机制”将正式挑战被喻为医改最难啃的“硬骨头”的公立医院改革。

财政补偿机制护航医药分开

“请问能不能预约7月1日的专家号？”“不好意思暂时还不能，我们马上要进行医药分开改革试点，挂号费用会有一些变动，建议您最近密切关注我们在网站上发布的信息。”昨日早上8点半，友谊医院的门诊大厅人头攒动，医院前台前站着一个20多岁的年轻导诊护士，在她的身边围满了四面八方来的患者，很多是咨询7月1日以后如何挂号。

原来，根据北京市公立医院改革方案，友谊医院将成为北京第一个试水“医药分开”的公立医院：即取消15％的药品加成，建立“医事服务费”制度。

“医药分开，就是药品在医院实行进价销售，从上世纪50年代开始，有了以药养医，药品进到医院之后，有一个批零的加价，大概在药品上加价15％左右。现在实行医药分开，通过这种做法，切断了医院和药品的利益关系。友谊医院西药品种1000种，中药200多种，所有的药品通过医药分开，全部实行进价销售。”北京友谊医院院长刘建告诉记者，目前在北京的医疗机构中，药品收入占总收入的半壁江山，但在香港，这一数字仅为8％，这已经成为“看病贵”的重要成因。建立医事服务费制度，就是为了医院收益从原来的依靠药品，转向依靠医疗服务的技术、能力、水平，合理体现医务人员的劳务价值，鼓励医院提高医疗质量。

医事服务费的具体标准将按照医师的职级确定，并纳入医保报销范围，具体为：医保定额支付每人次40元，医保患者每人次个人支付标准为普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家门诊60元。与此同时，友谊医院原先的挂号费、诊疗费将全部取消。

“15％的药品加成取消之后，对医院的收入确有影响，过去医院的收入是三个部分：一部分是财政支持，一部分是医院自身开办，从医疗服务中收取一部分，第三部分是药品批零加价。”刘建透露，去年友谊医院的药品加成收入是1.26亿元，这部分取消后确实对医院收入有一定影响，所以这次政府采用取消药品加成以平移的方式，以医事服务费的方式收取。

北京市医改办主任韩晓芳也透露，为了确保公立医院改革顺利进行，将在试点医院建立体现公立医院公益性的补偿调控机制，合理减轻医院运营资金压力，促进医院加强管理、规范行为。首先，政府对试点医院将落实六方面的投入政策，分别在医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生任务等方面予以补助。在此过程中，政府将严控公立医院的建设规模和大型设备购置，防止医院盲目扩张以及出现过度检查等现象。同时，在试点医院将建立与服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制。记者了解到，目前，政府对医院的财政补偿方式是按照“人头”给医院补助基本经费。今后，财政部门将首先核定医院成本并确定补助标准，然后结合服务量的多少进行补偿，同时建立一笔“考核奖励资金”，与绩效考核的结果相挂钩。此外，财政补偿调控机制中，还将包含对医药价格的调控。试点医院将探索“供应链”的管理模式，即市医管局不仅负责统一采购医院需要的药品、耗材，还负责物流配送，同时引入价格谈判机制。

“根据反复测算，医院因取消药品加成、挂号费和诊疗费减少的收入，将能够通过设立医事服务费得到补偿，医院改革前后收入基本能够达到平衡。”韩晓芳表示。

取消挂号费、药品加成，设立医事服务费，会不会意味着老百姓左手掏钱换成右手掏钱？对此，刘建特别澄清：这里边的意义不一样，今后医院使用药品，使用多少不再和利益发生关系，这是第一层意义；其次，过去社会有一个共识，医生的劳务部分、医疗服务部分，特别是医生的知识、技能的收费有很多是不合理的。这次以医事服务费的形式收进来，即医药分开了，又能够体现医生提供劳务服务知识应该得到的社会承认。医院用药多少不再和收入挂钩，又能让真正献出技能、知识的医生的劳务价值得到认可。“考虑到双重意义，我觉得这样的安排还是十分有意义的。”

法人治理推进管办分开

由于血糖偏高，为了避免发展到糖尿病，35岁的李燕荣昨日像往常一样到友谊医院取未来三天的降糖药，但与以前必须经历挂号、划价、收费多次排队不同，这一天李燕荣只需一次排队便完成了上述所有流程。原来从6月14日起，友谊医院正式启动挂号收费通柜服务，患者在门诊各层的任一挂号收费窗口排队，均可实现挂号与交费的一次完成。

“我血糖高，两三天就要来一次医院，以前每次来必须要重新挂号，重新检查，其实就是为了拿个药，但是得前前后后排四五次。”在李燕荣看来，自己病情很稳定，每次开药并不需要三番五次的检查和挂号，如果确实因为病情具有浮动性，医院也可以一次性地帮自己把挂号单、检查单子开出来，省得自己每次到这里挂号都要排很长的队，现在有了这个通柜服务，自己的排队环节减少了，由于资源整合，腾挪出了更多可以挂号交费的窗口，单次排队的等候时间也大大减少。

事实上，通柜服务只是近期友谊医院推出的16项便民服务之一。作为北京市公立医院改革“法人治理机制”的试点医院，友谊医院启动了外界常说的“管办分开”，即建立以理事会为核心的医院法人治理结构，通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，推进医院“扁平化”管理。此前成立的市医管局将决定任免理事长，并选聘、解聘理事。医院理事会须执行医管局的决定，接受医管局的考核、监督。同时，医管局还将成立监事会，派驻监事对医院运行管理和院长履职情况进行监督。

此外，试点医院的院长还将探索实行公开竞聘和年薪制。院长须同理事会签订任期目标责任书，实行和任期的绩效考核，考核结果作为院长工作评价、薪酬确定、职务任免的依据。普通员工方面，将会重新确定编制数量，然后由医院在编制控制额度内自主定员、设岗。医院员工将实行合同管理的“聘用制”。

而根据此前发布的《北京市医院管理局市属医院绩效考核办法（试行）》，对于友谊医院这类启动试点的公立医院，其考核指标体系分定量指标和定性指标两大类，各100分，医院绩效考核结果以百分制计算，定量考核占70％，定性考核占30％。定量指标中社会满意度占56分，具体包括患者满意、医疗费用控制、预约就诊率等具体项目。“这一考核体系把群众满意不满意作为评判医院绩效的最重要标准，10项核心指标中体现社会满意度的指标有7项，旨在解决„看病难、看病贵、看病不安全‟等问题。”北京市卫生局副局长毛羽表示。

对此，作为刚刚公开聘任上岗的刘建和他的团队在上任伊始便推出了16项便民措施，其中包括建立门诊医疗服务中心；开展窗口通柜服务；加强临床药师的用药咨询指导；检验标本当天进入检验流程，及时出具报告结果；推行“日间病房”、“一日病房”；24小时窗口预约挂号等等。

除了上述通柜服务外，为方便每日近800名患者能及时抽血化验，缩短排队时间，友谊医院护理部进行了护理岗位的动态管理，即在临床工作两年以上、每年静脉穿刺在1000例以上的护士，在完成本岗工作、合理调配好时间的前提下，如果有精力，均可以报名参加抽血岗位的工作，多劳多得。自3月底这项尝试开始后，全院已有近400人报名参加抽血岗位排班，每个班4小时。在原有6个抽血窗口的基础上，新增了4个抽血窗口，将病人的等候时间由原来的90-120分钟缩短为现在的平均15分钟。参加的护士收入也提升了10％-20％。

预付费制合理控制医疗费用

50多岁的延庆县人杨莲蕊，自4月21日做完肾移植手术后，每个月都要定期到医院做化验、看结果，光是药费，每个月就得花1500元左右，至今已经花了2万多元。“我觉得挺贵的，但是贵在哪里，我说不清楚，医生开什么药，让做什么检查，我们患者大多数就是按照医生的吩咐做。要是能在看病前给套方案就好了。”杨莲蕊的这一愿望即将在友谊医院得到实现。

按照公立医院改革的安排，友谊医院将启动医保付费制度改革，其中包括总额预付和按病种付费两项改革内容，总额付费即事先给医院设定一定量的医保付费限额，超过这个限额部分，由医保和医院共同承担，而按病种付费的改革则将病种组分为108个，定额支付标准依据医保定点大医院平均费用等因素确定。

由于总额预付费设立了上限，那么会不会出现医保超标往外推病人的情况？对此韩晓芳坦言，总额预付的“总额”如何确定非常重要。一方面总额的确定须考虑医院现实和增长需要，另外超出的部分不会全由医院买单。目前北京公立医院改革试点方案规定，总额是以试点医院上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额管理指标。

“总额付费是众多的付费方式之一，其他城市也出现过实施总额付费之后，医院不看病的，但是我可以告诉大家，在北京我们不会，政府对这个事特别关心，财政支持力度也很大，而且现在虽然实施这个总额付费，但是付费不止是总额付费这一项，我们还有按病种付费等方式，不会出现因为总额付费不给病人看病的现象。”刘建承诺。

值得一提的是，为了避免“没钱不给看病”，“防止推诿病人”目前已写入北京公立医院改革方案，医保部门、卫生行政部门将通过建立监督考核体系，对医院进行监督。

对于这样一个好消息，杨莲蕊非常赞成，“如果是按照病种组、总额预付的付费方式，那么医生在开药的时候就要掂量掂量了，开多了药，不但没有更多的利润收入，而且医院还要为患者的医疗费用买单”。商报记者齐琳吴园园

商报面对面

在综合医院试水更有意义

对话北京友谊医院院长刘建

商报：您个人认为为什么会把公立医院的改革重点放在友谊医院？

刘建：北京友谊医院是一家大型的综合性医院，我们知道医院的类别不同，使用药品的量也是不一样的。综合医院比专科医院的用药比例大，很多病人到综合医院看病，用药是主要的治疗手段之一，像友谊医院这样的综合医院药品收入占到总收入的50％-60％。所以试水医药分开，就要找用药比例相对高一些的比较大的医院。因为医药分开对这样的综合医院影响比较大，将来推广的意义就比较大。

商报：改革之后，是否担心友谊医院的患者更多？

刘建：大医院资源的合理使用，我们也在研究方案，现在我们住院的病人急性期过了之后还在三级医院，本身对三级医院医疗资源是一种浪费，因为公共产品具有排他性，你住了，其他需要住三级医院的病人就住不进来。所以我们特别希望将来对于恢复期的病人，二级医院、社区医院能够发挥作用，更好地帮着我们分流。我们刚刚跟周边的10家社区医院开了联席会议，商量开展区域医疗合作。

商报：7月1日，友谊医院将正式启动公立医院改革最为核心的内容——医药分开，在此之前您有什么心里话想对老百姓说？

刘建：医改是一项非常复杂艰巨的任务，从医改的一开始，党中央国务院就号召医改要人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医院发展添活力，医改没有医务人员的积极参与，没有人民群众的理解和支持是成功不了的，我希望通过我们各方的共同努力，形成一个有序和谐的就医环境。

顶层设计

两个分开三个机制

以“管办分开、医药分开以及建立法人治理机制、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制”为核心的“两个分开，三个机制”是北京市公立医院改革的全部内容，也是友谊医院试点的全部内容。

根据北京市公立医院改革方案，北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院5家大医院分别进行法人治理运行机制试点、医保总额预付试点、医药分开改革试点等，改变“以药养医”的现状，其中友谊医院作为全国医改的“范本”成为了此次改革试点中惟一试水所有改革项目的医院，未来它将为北京市乃至全国公立医院改革提供可借鉴的模式和经验。

同时，北京还将在友谊医院首次试水“医药分开”，即取消15％的药品加成政策，建立“医事服务费”制度。具体标准将按照医师的职级确定，并纳入医保报销范围。与此同时，友谊医院原先的挂号费、诊疗费将全部取消。

试设医事服务费制度之后，友谊医院还将废止目前15％的药品加成，变原本医院收入的三个渠道：药费、医疗收费、财政投入，为医疗服务费用和财政投入两个渠道，从而实现“医药分开”。这表明，以后友谊医院的药品将实行进价销售，会比其他医院便宜。

篇3：县级公立医院改革模式选择

关键词：县级公立医院,改革模式

县级公立医院改革以破除管制型市场化体制机制为总任务。绩效型行政化、治理型市场化和双向混合是破除管制型市场化的三大改革模式: 绩效型行政化模式力图借助政府“看得见的手”破除管制型市场化体制机制, 治理型市场化模式力图借助市场“看不见的手”化解管制型市场化体制机制, 双向混合模式力图借助政府和市场的“两手夹击”破解管制型市场化体制机制。依据路径依赖的理论, 改革模式的选择决定县级公立医院改革的成败。那么, 县级公立医院体制创新, 如何选择改革模式呢?

1 县级公立医院的改革对象

“管制型市场化” ( regulated marketization) 是当前我国公立医院体制机制的主形态[1]。管制型市场化类似, 但区别于顾昕教授的“行政型市场化[2]”: 行政型市场化突出的是政府对公立医院行政管理的危害, 所以主张破除政府对公立医院的行政管理制度; 管制型市场化突出的是政府对公立医院行政管制的危害, 所以主张破除政府对公立医院的行政管制体制。在公共管理学中, 行政管理与行政管理是两个不同的概念, 行政管制是行政管理的一个重要功能, 但是不是全部功能。行政管理除了有行政管理功能以外, 还有行政监管功能, 两大功能相辅相成, 所以破除行政管制的过程, 也是强化行政监管的过程, 否则破除管制后的公立医院必然陷入“一放就乱”的局面, 而且这种破除行政管制导致的混乱绝不亚于强化行政管制导致的危害。那么到底什么是管制型市场化? 管制型市场化有哪些严重弊病呢?

管制型市场化以收入结构市场化和管理体制行政化为主要特征。从收入结构角度看, 公立医院的收入主要来源于业务收费, 包括医疗收入和药物收入, 而政府投入不到公立医院总收入的10% 。所以, 依收入结构判断, 我国公立医院已经实行市场化机制。但是, 从管理体制看, 政府仍然对公立医院实施包括价格管制、收支管制和人事管制在内的全面行政管制。所以, 依管理体制判断, 公立医院仍然处在政府的行政管制之中。因此, 公立医院的管制型市场化本质上是行政管制和市场机制的制度组合。由于市场机制对医疗效率的促进功能以政府对公立医院的放权让利为保障条件, 而行政管制对医疗公平的维护功能以政府对公立医院的集权夺利为保障条件, 所以行政管制与市场机制实际上是一对错配的制度组合, 在力量上完全相反在功能上相互矛盾。将难以兼容的行政管制和市场机制进行硬性“撮合”, 结果必然是政府失责和市场失灵的并存: 行政管制在市场机制的冲击下“失责” ( 例如财政投入不足) , 而市场机制也在行政管制的阻滞下“失灵” ( 例如医疗价格扭曲) 。政府失责以公立医院“公益性不足”为后果, 市场失灵以医务人员“积极性有余”为后果, 政府失责和市场失灵以群众看病“既难又贵”为后果。综上分析, 破除管制型市场化体制机制, 是当前县级公立医院弊病重生的总病根, 也是当前我国公立医院综合改革的总目标。

2 县级公立医院的改革模式

县级公立医院改革模式决定县级公立医院改革成败。从本质上看, 县级公立医院改革模式, 不过是医疗服务行政化和市场化的优化版或整合版。这是因为, 医疗服务市场化存在不公平的缺陷和看病贵的后果, 医疗服务行政化存在低效率的困境和看病难的后果, 所以完全行政化或绝对市场化的改革模式必然招致社会各界的质疑和反对。因此, “市场化”要成为改革模式, 必须在市场机制的制度设计中镶入可以维护公平的制度安排, 以矫正医疗服务的市场失灵; “行政化”要成为改革模式, 必须在行政管制的制度设计中镶入可以弥补提升效率的制度安排, 以矫正医疗服务的政府失灵。依此逻辑, 要破除管制型市场化的体制机制, 县级公立医院改革主要存在三条路径, 一个是绩效型行政化改革模式, 本质上是医疗服务行政化的优化版; 二是治理型市场化改革模式, 本质上是医疗服务市场化的优化版; 三是双向混合型改革模式, 本质上是医疗服务市场化和行政化的综合版。

2. 1 绩效型行政化改革模式

所谓绩效型行政化改革模式 ( Efficient Administration) [3], 实际上是指“有效率的行政化”改革模式, 本质上是指行政管制与绩效管理的制度组合, 在内容上主要包括举办服务、财政补偿、绩效管理。绩效型行政化改革模式的理论基础, 是医药卫生领域的市场失灵和政府万能: 政府不仅是维护公益性的有效手段, 也是调动积极性的效手段, 所以其对县域医药卫生体制改革的基本思路是“政府举办服务”, 对县级公立医院改革的主要思路是以优化行政管制和引入绩效管理为途径推动公立医院综合改革: 强化行政管制制度、优化行政管制方法、去除市场运行机制。

2. 2 治理型市场化改革模式

所谓治理型市场化改革模式 ( Governed Marketization) [4], 实际上是指“有治理的市场化”改革模式, 本质上是指市场机制与治理结构的制度组合, 在内容上主要包括竞争供给、预付制约、多元治理。治理型市场化改革模式的理论基础, 是医药卫生领域政府和市场的优势互补: 政府是维护公益性的有效手段, 市场是调动积极性的有效手段, 所以政府和市场机制的有机结合可以实现公益性和积极性的均衡。因此, 治理型市场化改革模式对县域医药卫生体制改革的基本思路是“政府购买服务”, 对县级公立医院改革的主要思路是以竞争机制和付费方式撬动公立医院综合改革: 强化市场机制、破除行政管制、优化治理结构。

2. 3 双向混合型改革模式

2.3.1县级公立医院双向混合型改革模式的内涵。所谓双向混合型改革模式 (the two-way mixed type reform model) , 实际上是指“医疗保险和卫生行政”的双向混合改革模式, 本质上是指需方市场化与供方行政化的制度组合, 在内容上主要包括行政管制、垄断供给、绩效管理、预付制约。如果说治理型市场化和绩效型行政化, 是县级公立医院综合改革的理想模式;那么双向混合型改革模式, 是县级公立医院综合改革的现实模式。2012年国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》 (国办发〔2012〕33号) 以后, 许多地方开始如火如荼推动县级公立医院的双向混合型改革模式。双向混合型改革模式有两个显著特点:一是改革主体的多元性, 从政策角度看, 县级公立医院改革由卫生行政部门主导和负责, 但是实际上卫生行政部门和医疗保险部门均对县级公立医院形成重要影响———卫生行政部门主要从“监管”角度推动县级公立医院综合改革, 而医疗保险部门从“筹资”角度推动县级公立医院综合改革;二是改革方向的异质化, 卫生行政部门和医疗保险部分都在推动县级公立医院综合改革, 但是两大部门对县级公立医院改革的方向是完全相反的———卫生行政部门以绩效型行政化模式推动县级公立医院的强制性制度变迁;医疗保险部门以治理型行政化模式推动县级公立医院的诱致性制度变迁。

2.3.2县级公立医院双向混合型改革模式的困境。县级公立医院的双向混合型改革模式, 不仅将导致县级公立医院改革陷入多头领导及不知所措的现实困境, 更将导致县级公立医院运行陷入价值矛盾和制度冲突的现实困境。 (1) 从价值层面看, 治理型市场化改革模式主要遵循“以患为本”的价值取向, 必然形成为患者服务的行为模式;绩效型行政化改革模式主要遵循“以上为本”的价值取向, 必然形成为上级服务的行为模式。这种以患为本和以上为本的价值矛盾, 必然导致县级公立医院的人格分裂和行为混乱。 (2) 从制度层面看, 绩效型行政化改革模式对县级公立医院采取行政管制和绩效管理的制度组合, 治理型市场化改革模式对县级公立医院采取预付费方式和市场机制的制度组合。这样必然形成三重矛盾, 一是行政管制与市场机制的矛盾。行政管制要求政府集权, 市场机制要求政府放权, 所以行政管制与市场机制的矛盾难以调和。二是预付费方式与绩效管理的矛盾。预付费方式与绩效管理均为医疗机构和医务人员的激励机制, 但是由于两大机制适配的体制环境截然相反, 行政管制下的绩效管制制度, 以“结余上交、超支下拨”的收支管制为基础。而医疗保险的预付费方式, 以“超支自负、结余归己”的分配制度为基础。三是预付费方式与行政管制的矛盾。预付费方式与行政管制的制度矛盾源于市场机制与行政管制的难以兼容, 预付费方式作为市场机制的重要制度, 必须要求县级公立医院形成以破除管制为核心的管理体制和优化治理为核心的运行机制, 因为这样才能发挥医疗保险预付费方式在控制医疗费用上的制度优势 (破除管制) , 并防范医疗保险预付费方式在保障医疗质量上的制度劣势 (治理机制) 。

2. 3. 3 县级公立医院双向混合型改革模式的动力。既然县级公立医院的双向混合型改革模式存在价值矛盾和制度冲突的严重缺陷, 那么为何县域政府对它乐此不疲和趋之若鹜呢? 中庸的国民性格和整合的政策取向自然是其重要原因, 但是不是其主要原因。双向混合型改革模式方兴未艾的主要原因, 一是医改政策矛盾。2011 年由人力资源与社会保障部主导制定了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》 ( 人社部发〔2011〕63 号) , 2012 年由原卫生部主导制定了《关于县级公立医院综合改革试点意见》 ( 国办发〔2012〕33 号) 。从内容上看, 前项公共政策实际上从需求角度推动公立医院的治理型市场化改革, 后项公共政策实际上从监管角度推动公立医院的绩效型行政化改革, 所以两项公共政策举的是不同旗帜, 走的是相反的道路。在国家医改政策的相互矛盾的情况下, 地方政府必然采取“相向施工、各管一段”的避险选择 ( 将医改失败的风险向上转移) : 卫生行政部门从“左边”推动公立医院采取绩效型行政化的制度安排, 医疗保险部门从“右边”推动公立医院采取治理型市场化的制度安排, 结果形成县级公立医院的双向混合型改革模式。在尚未接头的时候, 两边都对外声称已经取得了重大突破和喜人成绩, 但是当两边接头的时候才发现各自制度的规格完全不同的, 无法进行有效“接轨”。如果公立医院是一辆在这个轨道上高速行驶的列车, 怎么不会“脱轨”而导致车毁人亡的严重后果呢? 二是部门利益作怪。在威权体制 ( the authoritarian system) 下, 公共政策看似维护公共利益的制度安排, 实为捍卫部门利益的策略选择。 ( 1) 在管办合一的体制下, 卫生行政部门是公立医院的父亲, 公立医院是卫生行政部门的儿子, 所以如果由卫生行政部门负责推动县级公立医院的强制性制度变迁, 那么卫生行政部门必然对县级公立医院采取绩效型行政化的改革模式, 因为这个模式不仅可以强化卫生行政部门对县级公立医院的管制权力, 而且可以固化县级公立医院对县域医疗市场的垄断地位。 ( 2) 在全民医保体制下, 医疗保险是人民群众的经纪人, 承担着促进医疗服务物美价廉的功能, 所以如果由医疗保险部门推动县级公立医院的诱致性制度变迁, 那么医疗保险部门必然对县级公立医院采取治理型市场化的改革模式, 因为“市场机制”是确保医疗保险预付费方式发挥控费功能的必备制度, 而“治理机制”是确保医疗保险预付费方式发挥保质功能的必备制度。目前, 我国县级公立医院综合改革呈现“多头领导”的态势, 卫生行政部门从监管角度采取强制性制度变迁的形式推动县级公立医院改革, 而医疗保险部门从需求角度采取诱致制度变迁的形式推动县级公立医院改革, 这样必然形成县级公立医院的双向混合型改革模式。

2. 4 三种改革模式的本质

综上分析, 县级公立医院的治理型市场化改革模式、绩效型行政化改革模式和双向混合型改革模式, 均以破除县级公立医院的管制型市场化体制机制为目的。耐人寻味和令人深思的是, 对一个完全相同的“疾病”, 竟然会得出截然不同的“诊断”, 形成完全相反的“药方”。 ( 1) 治理型市场化改革模式认为, 管制型市场化体制机制的根本问题在于“行政管制压抑了市场机制”, 所以公立医院改革的关键在于破除政府对公立医院的行政管制, 并强化社会对公立医院的多元治理。 ( 2) 绩效型行政化改革模式以为, 管制型市场化体制机制的根本问题在于“市场机制扭曲了行政管制”, 所以公立医院改革的关键在于摒弃公立医院的市场机制, 并引入政府对公立医院的绩效管理。 ( 3) 双向混合型改革模式认为, 管制型市场化体制机制的根本问题在于“政府失责和市场失灵”, 所以医疗服务供给方面必需采取优化行政管制的办法弥补政府失责的缺陷 ( 例如加大财政部门和价格管制) , 医疗服务需求方面必需采取优化付费方式的办法矫正市场失灵的缺陷 ( 例如将后付费方式转化为预付费方式) 。从三大模式对管制型市场化的诊断和处方可以看出, 公立医院的治理型市场化改革模式, 实际上是基于医疗卫生领域政府失灵的制度设计, 本质上是医疗服务市场化的优化版; 公立医院的绩效型行政化改革模式, 实际上是基于医疗卫生领域市场失灵的制度安排, 本质上医疗服务行政化的优化版; 公立医院的双向混合型改革模式, 实际上是基于医疗卫生领域政府失责和市场失灵的制度安排, 本质上医疗服务行政化和市场化的综合版。需要特别注意的是, 双向混合型改革模式只是对行政体制和市场机制的“综合” ( 对异质制度的胡乱杂糅) , 而不是行政体制和市场机制的“整合” ( 对互补制度的协同治理) , 所以行政体制和市场机制无法实现优势互补的结果。因此, 双向混合型改革模式本质上仍然是对管制型市场化体制机制的路径依赖 ( path-dependence) , 其所设置的制度安排必然陷入难以兼容的困局。

3 县级公立医院改革模式选择

3.1三大改革模式的初步筛选

由于双向混合型改革模式在推动模式上存在“多头管理”的制度缺陷, 在价值取向上存在以上为本和以患为本的价值矛盾, 在制度安排上存在治理机制和市场机制与行政管制的制度冲突, 所以如果对县级公立医院采取双向混合型改革模式, 必然将导致三个极其严重的后果, 一是行政管制, 包括财政补偿和价格管制, 对维护公立医院公益性富有显著的功能优势, 但是由于受到市场机制的抵消和扭曲, 行政管制难以充分发挥维护公立医院公益性的有效作用, 从而不利于县域群众看病贵问题的解决。二是市场机制, 包括法人结构和竞争机制, 对调动医务人员积极性具有显著的功能优势, 但是由于受到行政管制的抵制和破坏, 市场机制难以充分发挥调动医务人员积极性的有效作用, 从而不利于县域群众看病难的解决。三是治理机制, 主要指医疗保险的预付费制度, 不仅具有控制医疗费用的功能, 而且具有保障医疗质量的功能, 但是由于行政管制抵制内部市场机制 ( 独立经营权) 的建立, 医疗保险预付费的控费功能难以有效发挥; 由于行政管制破坏外部市场机制 ( 竞争机制) 的建立, 医疗保险预付费的保质功能难以有效发挥。基于以上分析, 双向混合型改革模式绝对不能成为县级公立医院综合改革的路径选择, 县级公立医院改革只能在治理型市场化改革模式与绩效型行政化改革模式中间选择。那么, 是应该选择县级公立医院的治理型市场化改革模式, 还是应该选择县级公立医院的绩效型行政化改革模式呢? 只有通过理论上的定性比较和实践上的定量比较才能获得正确的结论。由于两大改革模式缺乏实践样本, 定性比较难以进行, 所以我们从理论角度对两大改革模式进行定性比较, 力图为公共决策提供参考。

3. 2 两大改革模式的理念比较

县级公立医院的制度安排可以从两个角度予以设计, 一是看病难和看病贵的权重排序角度, 二是公益性和积极性的权重排序角度 ( 表2) 。 ( 1) 从看病难和看病贵的权重排序角度, 看不同改革模式下公立医院的制度安排。依据绩效型行政化模式的基本研判, 县级公立医院改革理应以解决看病贵为中心任务, 为此要设置价格的行政管制和成本的财政补偿等制度安排; 在解决看病贵过程中可能引发的看病难问题, 专设资源整合、竞争上岗、绩效考核、信息管理等制度安排予以解决。依据治理型市场化模式的基本研判, 县级公立医院改革理应以解决看病难为中心任务, 为此设置扩大和盘活医疗卫生资源增量和存量的制度安排; 在解决看病难过程中引发的看病贵问题, 另设医疗保险的分担机制、付费机制予以解决。 ( 2) 从公益性和积极性的权重排序角度, 看不同改革模式下公立医院的制度安排。所谓绩效型行政化改革模式, 实际上是指依据公益性和积极性均衡推进的公立医院综合改革, 本质上是指以维护公立医院公益性为先导、以调动医务人员积极性为补充的制度选择, 调动积极性的制度安排是对维护公益性制度安排缺陷的一种弥补和矫正。所谓治理型市场化改革模式, 实际上是指依据积极性和公益性均衡推进的县级公立医院综合改革, 本质上是指以调动医务人员积极性为先导、以维护公立医院公益性为补充的制度选择, 维护公益性的制度安排是对调动积极性制度安排缺陷的一种弥补。

3. 3 两大改革模式的制度比较

绩效型行政化改革路径本质上是基于县域医药卫生服务领域市场失灵 ( Market failure) 和政府失责 ( Government default) 的前提假设所作的制度安排, 必然以强化政府职能与优化管理制度和技术为基本内容; 治理型市场化改革路径本质上是基于县域医药卫生服务领域政府失灵 ( Government failure) 和市场失效 ( Market limited) 的前提假设所作的制度安排, 必然以转变政府职能与建构治理结构和机制为基本内容。具体而言, 绩效型行政化和治理型市场化在四个方面的制度安排完全相反。 ( 1) 从供给体制看, 绩效型行政化以强化公立医院的垄断地位为诉求, 治理型市场化以打破公立医院的垄断格局为目标。尽管绩效型行政化也主张引入社会资本兴办医疗机构, 但是民办医疗机构与公立医疗机构不是竞争关系, 而是分工关系: 公立负责基本医疗、民办负责特需医疗。相反, 治理型市场化提倡的民办医院可以在医疗保险的购买服务机制下提供基本医疗服务, 并对公立医疗机构形成鲶鱼效应。 ( 2) 从筹资体制看, 绩效型行政化将医疗保险定位为医药费用的分担机制, 所以主张强化医疗保险的后付费方式; 治理型市场化将医疗保险定位为医药费用的分担机制和控制机制, 所以不仅主张强化医疗保险的分担功能, 更主张采取医疗保险的预付费方式。目前, 我国县级公立医院综合改革和医疗保险付费方式改革的协同程度较低: 县级公立医院综合改革以绩效型行政化为目标, 而医疗保险付费方式改革以治理型市场化为条件。 ( 3) 从监管体制看, 绩效型行政化对政府的职能定位, 是政府与公立医院政事合一和管办合一: 政事和管办合一均以强化政府对公立医院的管理权为目标, 两者均为防范公立医院陷入“一收就死”的制度安排。治理型市场化对政府的职能定位, 是政府与公立医院政事分开和管办分开: 政事分开是为了下放政府对公立医院的管理权, 管办分开是为了上收政府对公立医院的监管权, 两者是防范公立医院陷入“一放就乱”的制度安排。 ( 4) 从医院自身看, 绩效型行政化要求公立医院成为以执行命令为使命的预算组织, 治理型市场化要求公立医院成为具有自主决策的独立法人。可见, 公立医院的治理型市场化和绩效型行政化改革模式在制度安排上完全相反。

3. 4 两大改革模式的效果比较

从“效率与公平均衡”和“看病难与看病贵并治”的两大标准看, 治理型市场化模式是我国县级公立医院改革的理想路径 ( 表2) 。 ( 1) 绩效型行政化本质上是在行政管制中镶入绩效管理的制度安排。但是, 由于行政管制和绩效管理在功能上是冲突的: 前者“压”低医疗绩效、后者“提”高医疗绩效, 而且行政管制的力量远远大于绩效管制的力量: 向下“压”的力量大于向上“提”的力量, 所以绩效型行政化改革模式, 尽管有利于维护医疗公平, 但是不利于提升医疗效率。因此, 公立医院绩效型行政化改革的结果, 从价值上看必然是“公平有余、效率不足”, 从效果上看必然“刚刚摆脱看病贵的陷阱、又要陷入看病难的泥潭”。 ( 2) 治理型市场化本质上是在市场机制中注入治理结构的制度安排。由于市场机制和治理结构在功能上是分工的: 治理结构 ( 如付费方式) 主要承担控费的功能, 市场机制 ( 如竞争机制) 主要承担保质的功能; 而且市场机制和绩效管理在功能上是互补的: 治理结构 ( 付费方式) 控费医疗卫生费用, 市场机制 ( 竞争机制) 防范医疗质量风险, 所以治理型市场化改革模式, 不仅有利于维护医疗公平, 而且有利于提升医疗效率。因此, 公立医院治理型市场化改革的结果, 从价值上看必然是“效率与公平均衡”, 从效果上看必然“看病难和看病贵并治”。因此, 我们主张县级公立医院的治理型市场化改革模式。必需说明的是, 治理型市场化改革模式绝非赢利化改革模式, 而是将医疗机构的趋利性转化为公益性的制度安排。

4 县级公立医院改革模式建构

4. 1 治理型市场化改革模式的三大障碍

治理型市场化是县级公立医院综合改革的最优模式, 也是县级公立医院综合改革的最难模式。治理型市场化改革模式有“三难”, 第一难是该改革模式必须破除政府对公立医院的行政管制, 所以必然招致政府相关部门的竭力反对。第二难是该改革模式必须打破公立医院对县域医疗市场的垄断格局, 所以必然招致县级公立医院的隐形抵制。第三难是该改革模式必须转变医保机构对医疗服务的主要职能: 医疗保险的后付费方式向预付费方式的转换, 意味着医疗保险从被动付费者角色向主动购买者角色的转变, 医保机构不仅要承担医疗费用的分担和控制功能, 还要承担医疗资源的管理和配置功能。在公立医保部门“大锅饭”的分配机制和“计时制”的激励机制下, 职能的扩大和责任的加重必然增加医保经办机构的负担, 从而招致医保经办机构的消极抵制。县级公立医院治理型市场化改革模式面临的困难, 本质上由管制型市场化体制机制所形成的既得利益格局的抵制问题。以最低的交易成本 ( transactioncosts) 化解既得利益改革模式造成的阻滞, 是成功推进治理型市场化改革模式的关键。

4. 2 治理型市场化改革模式的建构路径

古希腊著名物理学家阿基米德 ( 公元前287-212 年) 曾有一句名言: “给我一个支点, 我能撬动整个地球”。任何改革都是既得利益格局的调整, 而既得利益永远是一个难啃的骨头, 谁被动了奶酪谁就会拼死抵抗。然而, 只要能找到一个合适的改革主体、有力的改革杠杆和恰当的改革支点, 我们就撬翻公立医院管制型市场化机制, 并建成治理型市场化机制。 ( 1) 什么样的改革主体最适合呢? 当然是医疗保险部门。任何政府部门会从部门利益角度制定和执行公共政策。因为卫生行政部门与县级公立医院是一种“父子关系”, 所以如果由卫生行政部门扮演改革主体, 必然推动县级公立医院的绩效型行政化改革模式; 因为医疗保险部门与县级公立医院是一种“买卖关系”, 所以如果医疗保险部门扮演改革主体, 必然推动县级公立医院的治理型市场化改革模式。当然, 由医疗保险部门推动县级公立医院改革, 必需在人民群众和医保机构之间建立激励相容的委托代理关系, 否则医疗保险机构缺乏“动力”推动县级公立医院的治理型市场化改革。 ( 2) 什么样的改革杠杆最有力呢? 当然是需方补偿机制。供方补偿机制和需方补偿机制是医疗机构的两大补偿模式。公共财政的供方补偿机制, 本质上是公共财政办公立医院以供医疗服务的体制, 所以适配公立医院的绩效型行政化改革模式; 公共财政的需方补偿机制, 本质上是公共财政补医疗保险以买医疗服务的机制, 所以适配公立医院的治理型市场化改革模式。公共财政的需方补偿机制, 可以让医疗保险机构成为公立医院的“衣食父母”, 所以它可以赋予医疗保险机构以“能力”推动县级公立医院的治理型市场化改革。 ( 3) 什么样的改革支点最恰当呢? 当然是医疗保险预付费方式。目前, 有两个支点可以推动县级公立医院改革, 第一个支点是医疗保险的预付费方式[5], 第二个支点是基本药物的零差率政策[6]。以医疗保险的预付费方式为改革支点, 实际上是一种由需方主导的诱致性制度变迁, 必然可以撬动公立医院的治理型市场化改革模式; 以基本药物的零差率政策为改革支点, 实际上是一种由供方主导的强制性制度变迁, 必然可以撬动公立医院的绩效型行政化改革模式。医疗保险预付费方式作为改革支点具有十分重要的意义, 因为它赋予医疗保险机构以“方向”推动县级公立医院的治理型市场化改革。基于县级公立医院改革“主体-杠杆-支点”的结构及“动力-能力-方向”的逻辑分析, 我们强烈建议以医疗保险部门为主体、以公共财政的需方补偿机制为杠杆、以医疗保险的预付费方式为支点撬动县级公立医院的治理型市场化机制。同时, 坚决反对以卫生行政部门为主体、以公共财政的供方补偿机制为杠杆、以基本药物的零差率政策为支点撬动县级公立医院的绩效型行政化体制。

参考文献

[1]赵云.我国县级公立医院改革的形势分析[J].现代医院管理, 2012, 10 (5) :11-14.

[2]顾昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论, 2011, (3) :15-31.

[3]赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理, 2013, 33 (2) :1-3.

[4]赵云.县级公立医院的治理型市场化改革模式创构[J].中国医院管理, 2013, 33 (7) :4-7.

[5]陈仰东.撬动公立医院改革的杠杆:支付制度[J].中国医疗保险, 2010, 9:20-22.

篇4：公立医院改革的“三明模式”

明确改革目标，政府勇担责任。三明市委市政府首先明确医改的主体是政府，改革的对象是长期形成的医疗机构的逐利机制，政府勇于承担破旧制度，建新制度的改革职责。政府要真正“办医”和“管医”，这既包括对医药卫生制度的整体设计，区域医疗资源的规划，也包括对公立医院的合理投入，对医务人员的正确激励以及对公立医院运行进行监管，等等。改革的目标是实现“三回归”，即“让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能”。

理顺人事关系，做好组织保障。为了形成改革合力以推动医药相关的改革，三明市在医改领导方面作了精心安排，实现“政府主导，部门参与，医院配合，社会监督”的改革工作机制。市委书记邓本元果断决策、直接推动，市长杜源生全力支持，专门安排了副市长詹积富主管医改，并将财政、卫生等部门有关负责人联合组成三明市深化医药卫生体制改革领导小组，特别是将卫生、人社、药品等医药相关部门划由副市长詹积富负责分管（其他省市均是由不同市长分管），为三明市医改工作的推进做好组织保障。

财政统一负责，集中管理医疗资金。在改革之前，三明市全市的卫生资金筹措、配置与服务购买功能分散在县市的各个部门。2012年5月，三明市提出“三保结算机构合一”，之后又提出“整合市县两级三保基金管理机构，成立市级统一管理的全市医疗保障基金管理中心”，率先实行三保全市统筹管理。三明市城乡居民基本医疗保障一体化，实行“六统一”，即统一参保范围，统一筹资方式和缴费标准，统一医疗“三目录”和补偿政策，统一基金管理，统一服务监管，统一信息管理。新农合与城居保基金也一并纳入由财政暂时代管的医疗保障基金财政专户统一管理。

找对症结开药方，靠管理创新攻克顽疾

三明市迎难而上，抓住主要矛盾，攻坚克难，让医务人员回归治病救人的本职。

找对症结，以取消药品加成为改革的突破口。以药养医造成了严重的社会危害，一是刺激医疗费用上升，加重患者就医负担，占用社会发展的资源。二是让老百姓吃了冤枉药，“是药三分毒”，危害身体健康，不利于社会长期健康发展。在破解医改难题时，三明市以全面取消药品加成作为突破口，找对了症结。

开对药方，调整医生收入机制是改革的关键点。三明市在全国范围内率先实行“医生技师年薪制”，将医务人员的工资提升至社会平均工资的35倍。三明市的年薪制在考核方式上也颇具亮点，做到了考核与创收脱钩、与医院医生利益相一致，实现了积极性和公益性二者的平衡。

找对执行者，财政给院长发年薪，系统化监管。三明市首先是正名院长身份。院长实行年薪制，院长工资由隶属关系的财政部门拨发，院长的收入不再与所在医院的创收相关，院长们的收入与承担的风险、职责相匹配，医院院长是政府管理公立医院的第一责任人。

政府同时对院长进行系统化考核，考核与院长年薪制挂钩，保障公立医院的发展符合政府的预期与规划。考核包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类共34个子类指标，全面监管医院医疗行为，各项指标使政府管医院有了抓手。用詹副市长的话说，“以后不是以人民币为考量，而是以治好了多少人为标准”。

在考核手段上，三明市运用多种方式，将年度考核与不定期考核、日常考核相结合，被动采集数据与主动调研相结合。既查阅院长工作总结、会议记录，从统计部门采集上报数据，又使用暗访、现场察看、座谈会、问卷等多种形式确保获得公正、准确和客观的医院运行管理信息。在指标反馈上，通过及时按月度收集，研究指标控制情况，及时反馈，调整指标构成与限度，保持考核指标的有效性与持续性。

成效明显，百姓、医院、医生和财政均得改革红利

三明市公立医院综合改革已经实行了半年左右的时间，预期的改革成效开始逐步显现。

医药费用大幅下降，患者负担明显降低。2013年1—6月份全市药品费用仅支出3.5亿元。老百姓医疗费用大幅下降，全市22家县级以上医院住院平均费用仅为4864.82元，门诊平均费用仅为125元。百姓普遍反映：医改后看病便宜了，方便了，医生服务好，患者满意度大幅上升。

医生回归本职，医患关系改善。实行年薪制后，医生阳光收入大幅增加，医生的职业荣誉感和自豪感增强。尤溪县医院一位神经外科医师表示：“年薪是西瓜，灰色收入是芝麻，医生现在能作出正确的选择，不会因小失大，我们愿意做堂堂正正的好医生。”

年薪制使医生从内心到行为都实现医生角色的回归。从反映的情况来看，各地医疗纠纷都有下降。以尤溪县为例，医改前由于医患纠纷，围攻县政府的事时常发生;改革后，2013年无一起医患纠纷事件。尤溪县委书记伍斌深有感触地说：“医改做好了能保一方平安！”

医院收入增加，结构变化。取消药品加成、控制药占比和检查占比等费控手段显著降低了医院对药品收入的依赖程度，改变了医院的收入结构：2013年1—7月份，全市22家县级以上公立医院医务性收入同比增加14878.2万元，药品费用支出减少了9690.24万元，医院的纯收入反而增加了8448.91万元。

财政负担并未加重。三明市2009—2012年的医疗卫生支出规模平均占到当年财政支出的8%9%。相比之下，2013年初药品零差率、三保统一、院长医师年薪制改革以来，财政卫生支出力度并无额外增加。

医保资金有结余。从统计数据来看，三明市医改以来，医保基金出现了结余。据统计，县及以上公立医院2013年1—7月份，在门诊人次增长13.21%、住院人次增长13.79%的情况下，全市40万职工基本医疗保险基金结余8678.05万元（其中统筹基金结余4667.24万元，同比增长673.94%），全市职工医保基金实现了平稳安全运行。（作者系北京大学国家发展研究院教授）

改革红利从何来

自从2009年全国公立医院改革试点以来，鲜有试点城市迈出实质性的步伐。而欠发达地区三明市，对医改进行了大胆创新，大胆突破，勇趟医改“深水区”，闯出了一条让患者、医院、财政受益，医生、院长满意的改革路子。为什么三明市能收获改革红利？

三明医改的红利来源于对医改内在规律的尊重，回归政府的职能，理顺谁改、改谁，明确了改革的目标和路径。医改难，既难在医疗系统复杂性，也难在各方利益纵横交错。要打破这一利益链，不仅从医院的药物使用入手，要通过财政投入机制、基本药物制度、医院补偿机制、医生人事分配制度等一系列配套综合改革“建机制”，尤其是要解决医生的收入机制问题。三明医改正确处理好了解放思想和实事求是的关系、整体推进和重点突破的关系、顶层设计和摸着石头过河的关系、胆子要大和步子要稳的关系、改革发展和稳定的关系。各级干部真正把百姓的健康放在心上。

三明医改的红利来源于有“敢做敢管，会做会管”的医改团队。改革是破旧立新，这就要触动各方利益。要推动医改，第一要敢干，以百姓利益为大，“舍得一身剐，敢把旧制度拉下马”。医改的效果是长期的，短期内可能只能看到费用下来却看不到带给百姓长期的健康改善，这注定了改革者冒的风险和能够得到的回报在短期内是不成正比的，如果不敢干、不真干，医改就只能喊喊口号或是挠挠痒痒。第二要会干，深谙医疗卫生规律，精通医疗系统运作，了解筹资、服务、药品、人才、监管体系之间的关系，才能抓住要害，打好组合拳。三明医改的核心团队有为百姓谋利益的强烈使命感和责任感。詹积富副市长在分管三明市医药、人社、药品之前，曾在省药监局担任副局长十余年，深谙医改症结;财政局的张煊华副局长，掌握了医院和保险的财务情况，是医改团队的大管家;卫生局包著彬局长，管理着全市所有医疗机构，熟悉医院的内部运作，使得医改可以对症下药。他们保证了医改团队的领导力和执行力。

三明医改对全国的医改工作具有借鉴意义。（李玲）

篇5：公立医院管理体制改革模式面面观

2013-07-01 15:36:36 作者： 来源：劳动报 浏览次数：7

上海区县公立医院改革开始进入企业化改革模式阶段，启动全面预算管理将医院管理由传统的“固化静态”转变为全程动态管理。6月24日，闵行区召开进一步深化公立医院改革推进大会，在全市率先对公立医院实行全面预算管理模式。

据悉，启动全面预算管理后，闵行区将把对卫生服务的要求转化成公立医院的具体任务，并细化分解到每个核算单位和医务人员。同时引入标化工作量和标化工作量成本概念，改变公立医院绩效考核分配方式，既做到医务人员与利益脱钩，规范医疗行为，又有效提升服务效率，体现技术劳务价值。从根本上实现了政府、公立医院、医务人员、患者的利益和目标趋同。

篇6：我国公立医院管理的体制改革论文

1研究背景

在，国家相关部门围绕深化我国医药卫生体制改革出台了相关意见。在新医改意见中，将减轻居民医疗负担，减缓看病难、看病贵的问题作为目标，旨在建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生体制。在新医改下，医药卫生体制改革提上了日程，进一步明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，即通过健全医疗卫生体系，建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度，确保医药卫生体系的规范化、科学化运行。在新医改背景下，医院所处的市场环境也发生了重大变化，同时所面临的风险和不确定因素也越来越多。近些年，伴随医院业务的不断拓展和规模的不断扩大，相关项目资金投入的金额越来越大，这些都对医院的管理工作提出了一系列的挑战。如何在新医改背景下，着力解决新医改背景下医院管理存在的体制机制问题，已成为医院管理部门的重要工作内容。