受限空间自查报告

受限空间自查报告（精选8篇）

篇1：受限空间自查报告

受限空间作业自查报告

为贯彻集团文件精神，加强受限空间作业的管理，公司在检修期间开展了专项检查，现汇报如下：

一、精心部署，全面检查。

公司在化工检修期间，制定了全面的检查方案。针对较危险的检修项目重点进行了检查，包括进入釜、灌、槽等密闭或半密闭空间进行检维修的经常性工作。重点排查员工的安全意识、作业防护用品、作业许可审批、作业现场监护、作业现场警示等薄弱作业环节存在的安全隐患。

二、加强安全教育，提高员工思想意识。

为提高员工安全思想意识，检修之前，公司组织了全公司参加检修的员工进行了针对重点作业的检修项目的安全培训。包括受限作业、动火作业、登高作业、吊装作业等项目。并将集团下发的《**企业一氧化碳倒灌事故多名责任人被刑拘》的文件，发放到各个单位，要求认真组织学习。正真达到了提高员工安全思想意识、作业技能的目的，确保了检修工作的顺利进行。

三、完善受限空间作业，加强应急管理理。

公司通过以往发现的隐患问题，整理并完善了特种作业环节的审批制度。要求检修期间首次动火，必须有公司分管安全领导签字确认后方可作业，企业主要负责人是检维修作业安全管理第一责任人，对检维修作业安全生产工作负总责。公司要求单位制定了详细的开停车方案、开停车置换确认表、打压试漏确认表等，并规定检修期间一切安全工作必须升级管理。

受限空间作业是进入釜、灌、槽等密闭或半密闭空间进行检维修危险工作。公司严格执行《受限空间作业安全规范》，严查操作人员三违行为，形成完整的安全检查制度。

按照谁作业、谁负责的原则，明确了检维修作业单位负责检维修作业任务的安全管理职责，并制定了详细的关于进入受限空间作业的管理办法：

1.受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》

1.1 《作业证》由作业单位负责办理。

1.2 《作业证》所列项目应逐项填写，安全措施栏应填写具体的安全措施。

1.3 《作业证》应由受限空间所在单位负责人审批。

1.4 一处受限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当受限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。

1.5 《作业证》一式三联，三联分别由作业负责人、监护人持有，第二联由受限空间所在单位存查，第三联又公司安全质管部存档，《作业证》保存期限至少为1年。安全隔绝

2.1 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。

2.2 管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。

2.3 与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。

2.4 受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。清洗或置换

受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：

3.1 氧含量一般为19.5%～23%。

3.2 有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2 的规定。

3.3 可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。通风

应采取措施，保持受限空间空气良好流通。

4.1 打开人孔、手孔、料孔、风门等与大气相通的设施进行自然通风。

4.2 必要时，可采取强制通风。

4.3 采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。

4.4 禁止向受限空间充氧气或富氧空气。监测

5.1 作业前30 min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。

5.2 分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。

5.3 采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。

5.4 作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。监护

6.1 受限空间作业，在受限空间外应设有专人监护。

6.2 进入受限空间前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号。

6.3 在风险较大的受限空间作业，应增设监护人员，并随时保持与受限空间作业人员的联络。

6.4 监护人员不得脱离岗位，并应掌握受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点。

其它安全要求

7.1 在受限空间作业时应在受限空间外设置安全警示标志。

7.2 受限空间出入口应保持畅通。

7.3 多工种、多层交叉作业应采取互相之间避免伤害的措施。

7.4 作业人员不得携带与作业无关的物品进入受限空间，作业中不得抛掷材料、工器具等物品。

7.5 受限空间外应备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品。

7.6 严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。

7.7 难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业。

7.8 在受限空间进行高处作业应按化学品生产单位高处作业安全规范的规定进行，应搭设安全梯或安全平台。

7.9 在受限空间进行动火作业应按化学品生产单位动火作业安全规范的规定进行。

7.10 作业前后应清点作业人员和作业工器具。作业人员离开受限空间作业点时，应将作业工器具带出。

7.11 作业结束后，由受限空间所在单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间。

四、职责要求

作业负责人的职责

1.1 对受限空间作业安全负全面责任。

1.2 在受限空间作业环境、作业方案和防护设施及用品达到安全要求后，可安排人员进入受限空间作业。1.3 在受限空间及其附近发生异常情况时，应停止作业。

1.4 检查、确认应急准备情况，核实内外联络及呼叫方法。

1.5 对未经允许试图进入或已经进入受限空间者进行劝阻或责令退出。监护人员的职责

2.1 对受限空间作业人员的安全负有监督和保护的职责。

2.2 了解可能面临的危害，对作业人员出现的异常行为能够及时警觉并做出判断。与作业人员保持联系和交流，观察作业人员的状况。

2.3 当发现异常时，立即向作业人员发出撤离警报，并帮助作业人员从受限空间逃生，同时立即呼叫紧急救援。

2.4 掌握应急救援的基本知识。作业人员的职责

3.1 负责在保障安全的前提下进入受限空间实施作业任务。作业前应了解作业的内容、地点、时间、要求，熟知作业中的危害因素和应采取的安全措施。

3.2 确认安全防护措施落实情况。

3.3 遵守受限空间作业安全操作规程，正确使用受限空间作业安全设施与个体防护用品。

3.4 应与监护人员进行必要的、有效的安全、报警、撤离等双向信息交流。

3.5 服从作业监护人的指挥，如发现作业监护人员不履行职责时，应停止作业并撤出受限空间。

3.6 在作业中如出现异常情况或感到不适或呼吸困难时，应立即向作业监护人发出信号，迅速撤离现场。

审批人员的职责

4.1 审查《作业证》的办理是否符合要求。

4.2 到现场了解受限空间内外情况。

4.3 督促检查各项安全措施的落实情况。

篇2：受限空间自查报告

通过学习青岛九盛纸制品有限公司“12.25”较重大中毒事故，认真落实学习公司有限空间作业安全生产隐患管理制度，对公司有限空间进行全面的隐患大排查活动，确保安全生产。对有限空间进行一次全面的普查登记，全面自查整治有限空间作业安全隐患，对发现的问题及时的登记建档，并且立即整改，如果不能在短时间进行处理的，制定整改方案，强化措施，落实责任，按照“措施、责任、资金、时限和预案”五落实的要求，限期整改完成，确保安全生产。贯彻集团文件精神，加强受限空间作业的管理，公司在检修期间开展了专项检查，现汇报如下：

一、精心部署，全面检查。

公司在受限空间大排查检修期间，制定了全面的检查方案。针对较危险的检修项目重点进行了检查，包括进入釜、灌、槽等密闭或半密闭空间进行检维修的经常性工作。重点排查员工的安全意识、作业防护用品、作业许可审批、作业现场监护、作业现场警示等薄弱作业环节存在的安全隐患。

二、加强安全教育，提高员工思想意识。

为提高员工安全思想意识，检修之前，公司组织了全公司参加检修的员工进行了针对重点作业的检修项目的安全培训。包括受限作业、动火作业、登高作业、吊装作业等项目。并将集团下发的《关于转发市公用事业管理局<关于转发（泰安监发2016 5号文）的通知>的通知》的文件，发放到各个部门，要求认真组织学习。正真达到了提高员工安全思想意识、作业技能的目的，确保了检修工作的顺利进行。

三、完善受限空间作业，加强应急管理理。

公司通过以往发现的隐患问题，整理并完善了特种作业环节的审批制度。要求检修期间首次动火，必须有公司分管安全领导签字确认后方可作业，企业主要负责人是检维修作业安全管理第一责任人，对检维修作业安全生产工作负总责。受限空间作业是进入釜、灌、槽等密闭或半密闭空间进行检维修危险工作。公司严格执行《受限空间作业安全规范》，严查操作人员“三违”行为，形成完整的安全检查制度。

按照“谁作业、谁负责”的原则，明确了检维修作业单位负责检维修作业任务的安全管理职责，并制定了详细的关于进入受限空间作业的管理办法：

1.受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》

1.1 《作业证》由作业单位负责办理。

1.2 《作业证》所列项目应逐项填写，安全措施栏应填写具体的安全措施。

1.3 《作业证》应由受限空间所在单位负责人审批。

1.4 一处受限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当受限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。

1.5 《作业证》一式三联，三联分别由作业负责人、监护人持有，第二联由受限空间所在单位存查，第三联又公司安全质管部存档，《作业证》保存期限至少为1年。安全隔绝

2.1 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。

2.2 管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。

2.3 与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。

2.4 受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。清洗或置换

受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：

3.1 氧含量一般为19.5%～23%。

3.2 有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2 的规定。3.3 可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。通风 应采取措施，保持受限空间空气良好流通。

4.1 打开人孔、手孔、料孔、风门等与大气相通的设施进行自然通风。

4.2 必要时，可采取强制通风。

4.3 采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。

4.4 禁止向受限空间充氧气或富氧空气。5 监测

5.1 作业前30 min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。

5.2 分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。

5.3 采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。

5.4 作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。监护

6.1 受限空间作业，在受限空间外应设有专人监护。6.2 进入受限空间前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号。

6.3 在风险较大的受限空间作业，应增设监护人员，并随时保持与受限空间作业人员的联络。6.4 监护人员不得脱离岗位，并应掌握受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点。其它安全要求

7.1 在受限空间作业时应在受限空间外设置安全警示标志。

7.2 受限空间出入口应保持畅通。

7.3 多工种、多层交叉作业应采取互相之间避免伤害的措施。

7.4 作业人员不得携带与作业无关的物品进入受限空间，作业中不得抛掷材料、工器具等物品。

7.5 受限空间外应备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品。

7.6 严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。7.7 难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业应采取轮换作业。

7.8 在受限空间进行高处作业应按化学品生产单位高处作业安全规范的规定进行，应搭设安全梯或安全平台。

7.9 在受限空间进行动火作业应按化学品生产单位动火作业安全规范的规定进行。

7.10 作业前后应清点作业人员和作业工器具。作业人员离开受限空间作业点时，应将作业工器具带出。

7.11 作业结束后，由受限空间所在单位和作业单位共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间。

四、职责要求 作业负责人的职责 1.1 对受限空间作业安全负全面责任。

1.2 在受限空间作业环境、作业方案和防护设施及用品达到安全要求后，可安排人员进入受限空间作业。

1.3 在受限空间及其附近发生异常情况时，应停止作业。

1.4 检查、确认应急准备情况，核实内外联络及呼叫方法。

1.5 对未经允许试图进入或已经进入受限空间者进行劝阻或责令退出。监护人员的职责

2.1 对受限空间作业人员的安全负有监督和保护的职责。

2.2 了解可能面临的危害，对作业人员出现的异常行为能够及时警觉并做出判断。与作业人员保持联系和交流，观察作业人员的状况。

2.3 当发现异常时，立即向作业人员发出撤离警报，并帮助作业人员从受限空间逃生，同时立即呼叫紧急救援。

2.4 掌握应急救援的基本知识。3 作业人员的职责

3.1 负责在保障安全的前提下进入受限空间实施作业任务。作业前应了解作业的内容、地点、时间、要求，熟知作业中的危害因素和应采取的安全措施。

3.2 确认安全防护措施落实情况。

3.3 遵守受限空间作业安全操作规程，正确使用受限空间作业安全设施与个体防护用品。3.4 应与监护人员进行必要的、有效的安全、报警、撤离等双向信息交流。

3.5 服从作业监护人的指挥，如发现作业监护人员不履行职责时，应停止作业并撤出受限空间。

3.6 在作业中如出现异常情况或感到不适或呼吸困难时，应立即向作业监护人发出信号，迅速撤离现场。审批人员的职责

篇3：受限空间作业安全

通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所内都叫受限空间, 包括生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所。

受限空间作业涉及的行业包括煤矿、非煤矿山、化工、冶金、建筑、电力、造纸、造船、建材、食品加工、餐饮、市政工程、城市燃气、污水处理等。

进入受限空间一般进行以下作业:

1. 日常维护:检查和测试、清洁、维修;

2.紧急情况:修理机械故障、营救受伤同事。

危险性

危险性大, 发生事故后果严重

受限空间可能产生或存在硫化氢、一氧化碳、甲烷 (沼气、瓦斯) 和其他有毒有害、易燃易爆气体, 并存在缺氧危险, 在其中进行作业, 如果防范措施不到位, 就有可能发生中毒、窒息、火灾、爆炸等事故。

作业环境情况复杂

受限空间作业面狭窄、作业环境复杂, 空间狭小, 通风不畅, 不利于气体扩散;还容易发生触电、机械损伤、淹溺和坍塌掩埋等事故;另外照明、通信也不畅, 给正常作业和应急救援带来困难。

容易因盲目施救造成伤亡扩大

一家知名跨国化工公司曾做过统计, 受限空间作业事故中死亡人员有50%是救援人员, 因为施救不当造成伤亡扩大。由于作业和监护人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力, 导致事故状态下不能实施科学有效的救援, 使伤亡进一步扩大。

“三不进入”原则

1.没有办理进入受限空间作业许可证不进入

进入有限空间内作业, 必须提前1天办理好进入受限空间作业许可证。

2. 安全防护措施没有落实不进入

在缺氧、有毒环境中, 佩戴隔离式防毒面具, 必要时拴系救生绳;在易燃易爆环境中, 穿戴防静电工作服、工作鞋, 使用防爆低压照明灯及不发生火花的工具;在酸碱腐蚀性介质环境中, 穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等防护品;在产生噪声的环境中, 应佩戴耳塞或耳罩等防噪声护具;工作中自始至终戴好防毒面具, 不准擅自摘下。

3. 监护人不在现场不进入

现场应安排专人进行作业安全监护, 监护人不能少于2人;作业监护人应熟悉作业区域的环境和工艺情况, 有判断和处理异常情况的能力, 掌握急救知识。

隔离清洗置换通风

隔离就是采取措施, 针对能量的释放和材料进入空间, 对许可空间进行保护和拆除许可空间与外部管路的联接过程, 如加盲板;拆除部分管路;采用双截止阀和放空系统;对所有动力源进行锁定和挂牌;阻塞和断开所有机械连接。

还应对实施作业的受限空间进行清洗、置换通风, 使作业空间内的空气与外界相同, 这样可以排除累积、产生或挥发出的可燃、有毒有害气体, 保证作业环境中的氧含量, 从而保证作业人员安全。

作业前的取样分析

对作业空间的气体成分, 特别是置换通风后的气体进行取样分析, 对各种可能存在的易燃易爆、有毒有害气体、烟气以及蒸气、氧气的含量要符合相关的标准和要求。对于可燃性气体 (氢气、甲烷等) :当可燃性气体的爆炸下限大于等于4%时, 其被测浓度不大于0.5%;当被测可燃性气体的爆炸下限小于4%时, 其被测浓度不大于0.2%, 则为合格。

篇4：受限空间自查报告

摘要：针对进行受限空间作业所存在的风险，从风险识别，作业前、中、后所采取的安全措施等方面入手，介绍进入受限制空间作业全过程的安全控制方法。

关键词：受限空间；风险；安全；控制措施

在石油化工化工行业，进入受限空间作业，是指进入的各类塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。在其作业过程中主要存在的危险源有：缺氧或氧气浓度过高；易燃气体；有毒气体；极端温度；坍塌或羁绊危险；噪音、易滑/表面潮湿等。从中我们可以得知，在受限空间中作业可能导致中毒、窒息、坠落、绊倒和火灾爆炸等事故。下面将结合一些现场的工作经验，谈谈受限空间作业中应该如何进行风险控制。

一、受限空间风险识别

进入受限空间作业前，必须进行危害识别，列出危害因素清单，危害因素应包括但不限于以下方面：气体危害；窒息危害；有毒有害气体；可燃气体和爆炸性气体；被淹没／埋没；机械危害；其它，如电击、温度、辐射、噪音等。

二、进入受限空间作业前的准备工作

1．作业人员要求：

（1）作业时，身体健康状况不佳的人员不得进入限制空间，具有下述症状者，不得从事受限空间作业：有类风湿或生理缺陷者；有深度近视、高血压、过敏性气管炎、哮喘、心脏病等；有外伤伤口尚未愈合者。

（2）作业人员应熟知有关封闭空间作业安全处置事项，如急救、抢救措施，防护用具、通讯设备等使用方法。有害有毒的现场，作业人员应预先了解并掌握有害有毒物质的性质及其处理方法。

（3）进入限制空间作业现场必须设立监护人、救护人员。

2. 安全设备和工具的准备与检查要求：

进入受限制空间作业需要配备：对讲机（本质安全型）；气体检测仪；安全带和符合要求的绳子；适用的梯子；手电筒和其它必要的照明用具（符合现场防爆等级要求）；具有充足气压的自给式空气呼吸器或其它呼吸防护用品；担架、急救药品及器械；安全带等。

3.工艺处理方案

在进入限制空间之前，作业负责人应对作业部位、施工工艺进行确认，进行工作危害分析，制定作业方案，落实作业区域的防护、隔离、清洗、置换、通风等措施；若进入的限制空间为含有毒有害药剂、油（气）的舱、罐、容器或管线，则需对限制空间进行排放、清洗、除气作业。

4.限制空间气体检测

（1）对盛装过可燃气体、液体和有毒有害物质的设备及与其有关联、但未盛装过的设备，必须进行可燃气体、有毒有害物质化验分析。取样分析应有代表性、全面性。设备容积较大时应对上、中、下各部位取样分析，保证设备内部任何部位的可燃气体浓度和氧含量合格(当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度小于0.5%为合格；爆炸下限小于4%时，其被测浓度小于0.2%为合格；氧含量19.5～23.5%为合格)，有毒有害物质不超过国家规定的“车间空气中有毒物质最高容许浓度”的指标(分析结果报出后，样品至少保留4小时)。设备内温度宜在常温左右，作业期间应至少每隔1小时取样复查一次，如有l项不合格，应立即停止作业。

（2）测量情况表明限制空间内有毒气体含量达到下述极限，且在作业过程中也不会因其它原因超过下述极限时，现场监督和监护人才能指示工作，并可不戴自给式空气呼吸器进入限制空间工作：易燃气体和蒸汽的含量小于爆炸下限的20%；有毒气体的含量低于可接受的浓度；氧气含量大于19.5％且小于22%。

（3）当在无法避免的情况下，人员进入气体浓度不符合上述要求的区域，必须戴上自给式空气呼吸器，且落实相应的防爆、防毒等安全措施。

三、受限空间作业中管理

1.在作业前要让每一名参与作业的人员明确作业过程所存在的危险和应急部署细节，按照已制定的施工方案进行施工。

2.作业监护人在作业过程中应保证自始至终对作业实施監护，并持续的进行气体测量并做好监测记录。如必须要离开，应征得作业负责人的许可，采取更换监护人或停止作业等措施。

3.作业监护人员必须准确地记录人员及设备进出受限／封闭空间的进出情况。

4.做好通风换气工作。绝对不可以使用纯氧直接为封闭场所通风，应选择洁净的空气作为通风来源。

5.在封闭空间内部不可使用燃烧式的泵、发电机或吹风机。当为封闭场所安置上述设备时，应确保其不会向场所内部扩散CO2气体。

6.在封闭场所内使用低于36伏低压照明；所有其它的照明必须使用经批准的安全断路器保护；照明和工具应分别使用有安全断路器的不同电路；变压器、安全断路器和其它断路开关应放置于封闭场所以外。

7.任何在封闭场所内进行的动火作业必须办理单独的作业票。当在封闭场所内进行焊接和动火作业时，应检查：气管是否有漏气；当班作业结束时，应将所有气体管线移出封闭场所；所有的电焊机和压缩气瓶都放置在封闭场所外；当场所内操作停止时，应确保所有气体和电力供应处于关断状态并将设备移出场所；所有的焊机和动火设备均应设置场所内关断阀门，以便内部人员在紧急状况时迅速将电力和气体供应截断。

8.严格按照锁定/挂牌程序对能量进行隔断/隔离。

9.禁止在受限空间内进行二氧化碳（惰性气体）保护焊施工。如因特殊情况，必须进行，则必须采取有效防护措施。

四、应急情况下的处理

当限制空间内工作人员发现危险时，应立即终止作业并报告监护人，然后有秩序地向外撤离。监护人得到报告后，应迅速报告作业负责人，由其实施应急指挥。并且监护人员应与在限制空间内的人员保持不间断的通迅联系。一般情况下，限制空间内出现紧急情况，不允许人员再次进入。在进一步采取相应控制措施的情况下，才允许人员进入限制空间，但要尽可能减少进入限制空间的人数。

五、作业完成后的确认

由作业负责人进行全面检查，确保限制空间内没有遗留人员、工具或设备。隔离人员拆除隔离装置，妥善处置各种废弃物后，解除区域限制。

六、结论

总之，在进入受限制空间作业时，需要充分分析所存在的风险，针对所存在的风险制定具体的安全控制措施，并加强作业前、中、后的安全管理，将各项安全控制措施落到实处，才能真正保证进入受限空间作业的安全。

参考文献:

篇5：受限空间作业题库

一、填空

1、进入受限空间实行作业许可，应办理“进入受限空间作业许可证 ”。

2、在进入受限空间前，与进入受限空间作业相关的人员都应接受 培训。

3、进入受限空间作业时，应将相关的作业许可证、安全工作方案、应急预案、连续检测记录等文件存放在现场。

4、受限空间进入前，应进行清理、清洗。

5、清理、清洗受限空间的方式包括但不限于：清空、清扫、中和危害物、置换。

6、受限空间内气体检测的结果报出30分钟后，仍未开始作业，应重新进行检测。

7、受限空间作业中断，再进入之前应重新进行气体检测。

8、进入受限空间作业许可证有效期限不超过一个班次，延期后总期限不超过24小时。

9、进入受限空间作业照明应使用安全电压不大于24V的安全行灯。金属设备内和特别潮湿作业场所作业，其安全灯电压应为12V 且绝缘性能良好。

10、进入受限空间作业结束后，进入受限空间作业单位应清理 作业现场。

二、判断

1、进入受限空间作业应指定专人监护，不得在无监护人员的情况下作业，特殊情况下作业监护人员可以离开现场。（×）

2、在受限空间作业期间，可以同时进行各类与该受限空间相关的试车、试压或试验等工作。（×）

3、受限空间作业进入期间的通风不能代替进入之前的吹扫工作。

（√）

4、受限空间作业时与监护人要有约定的方式并始终保持有效的沟通联络，监护人不在现场不准作业并撤出受限空间。（√）

5、进入受限空间作业时，应将相关的作业许可证、安全工作方案、应急预案、连续检测记录等文件存放在现场。（√）

6、有些区域或地点不符合受限空间的定义，但是可能会遇到类似于进入受限空间时发生的潜在危害，应按进入受限空间作业管理。（√）

7、把头伸入30厘米直径的管道、洞口、氮气吹扫过的罐内不算受限空间作业。（×）

8、在高于1.2m的垂直墙壁围堤，且围堤内外没有到顶部的台阶的环境内作业不是受限空间作业。（×）

9、动土或开渠深度大于1.2m，或作业时人员的头部在地面以下的作业，属于受限空间作业。（√）

10、受限空间作业时，作业环境和条件发生变化后，任何人可以提出立即终止作业的要求。（√）

三、选择

1、受限空间内氧浓度应保持在（C）。A、23%～38% B、12.5%～21.5%

C、19.5%～23.5% D、17%～29%

2、论是否有焊接、敲击等，受限空间内易燃易爆气体或液体挥发物的浓度都应满足以下条件：（A）

A、当爆炸下限≥4%时，浓度＜O.5%(体积)；当爆炸下限＜4%时，浓度＜0.2%(体积)；

B、当爆炸下限≥4%时，浓度≥O.5%(体积)；当爆炸下限＜4%时，浓度≥0.2%(体积)；

C、当爆炸下限＜4%时，浓度＜O.5%(体积)；当爆炸下限≥4%时，浓度≥0.2%(体积)；

D、当爆炸下限≥4%时，浓度＜2%(体积)；当爆炸下限＜4%时，浓度＜2%(体积)；

3、受限空间内有毒、有害物质浓度超过国家规定的（A）的指标时，不得进入或应立即停止作业。

A、车间空气中有毒物质的最高允许浓度 B、人体耐受程度 C、有害气体浓度 D、可吸入浓度

4、受限空间内气体检测的结果报出（C）后，仍未开始作业，应重新进行检测。A、1小时 B、15分钟 C、30分钟 D、2小时

5、受限空间内气体取样和检测应由（D）进行。A、作业人员 B、领导指定人员 C、监护人员 D、培训合格的人员

6、取样长杆插入深度原则上应符合在一般容器取样插入深度为（A）以上。A、1米 B、2米 C、3米 D、5米

7、进入受限空间作业许可证有效期限不超过一个班次，延期后总期限不超过（B）小时。A、48 B、24 C、12 D、6

8、受限空间内的温度应控制在（A）的安全范围内。A、不对人员产生危害 B、工作人员感觉舒适 C、人员最大耐受度 D、不冷不热

9、当受限空间原来盛装爆炸性液体、气体等介质时，应使用防爆电筒或电压不大于（C）的防爆安全行灯。A、24V B、32V C、12V D、6 V

篇6：受限空间典型案例

2008年2月23日上午8时左右，承包商山东华显安装建设有限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。二．原因分析

（一）直接原因：

煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月 23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。

（二）间接原因：

1．施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。施工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够，在安排煤灰过滤器（S1504）内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。

2．安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，没有采取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。

3．从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。作业人员严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致次生事故发生及人员伤亡扩大。

四．经验教训 一是进一步加强工艺操作管理，完善工艺操作规程，明确操作要求和作业标准，针对关键作业环节和步骤，增加检查确认程序；进一步加强工艺操作管理，严格执行有关安全规程和操作程序，杜绝违章行为，避免发生较大事故。

进一步规范检维修作业管理，明确检维修程序，落实检维 修项目安全责任制，严格执行作业许可制度，加强作业风险分析和过程控制，严格落实防护措施，强化现场监管，杜绝“三违”行为，确保检维修作业安全。

三是严格执行受限空间作业票证管理制度，按照分级管理的要求，落实审批程序，加强作业环境危害因素辨识、检测、分析和评估，采取有效防范措施，确保作业风险可控。

四是进一步明确受限空间作业中监护人员、施工人员职责，加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操作、违规操作。

五是进一步加强应急知识培训，提高作业人员风险意识和自救能力，避免因盲目施救导致次生事故。

（一）建设单位在与施工单位签订施工合同时，要明确建设单位、施工单位各自的安全管理职责，建立健全各项安全生产规章制度，指定专职人员检查安全生产规章制度的执行情况。要避免建设项目施工层层转包。施工安装阶段，建设单位要安排专人监督检查施工质量和施工安全，及时发现和纠正施工单位的不安全行为，确保施工安全。

（二）建设项目进入生产准备阶段后，建设单位要统筹安排施工和试车进度，加强施工、试车的组织协调，每天在安排施工、试车工作时要特别注意协调好安全问题。施工单位要自觉服从建设单位的指

挥，严格执行建设单位的有关安全规定和要求。

（三）试车过程引入公用工程和化工物料后，要严格进入受限空间内作业、动火等危险作业的安全管理，进入受限空间作业前，要对作业设备进行有效隔离，对作业容器内氧含量和有毒有害气体进行分析，按要求办理进入受限空间作业许可证，要有完善的应急预案，并安排专人监护。

（四）加强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险意识和应急自救能力。施工单位进行作业前，务必使作业人员了解作业的危险因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危 害因素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施救，造成事故发生及伤亡人数扩大。

化学事故的应急预案

化学事故应急救援是指化学危险物品由于各种原因造成或可能造成众多人员伤亡及其它较大的污染和社会危害时，为及时控制危害源，抢救受害人员，指导群众防护和组织撤离，清除危害后果而组织的救援活动。我们公司的化学危险品为油漆、稀料和氧气、乙炔。化学事故应急救援的组织和职责

1.1 公司化学事故应急救援理组织机构为公司应急救援领导小组。

1.2 公司各单位应成立化学事故应急救援“应急救援队伍”。平时作好应急救援队伍的组织、训练与演练；对职工进行自救和互救知识的宣传和教育；会同有关部门作好应急救援的装备、器材物品的管理和使用。化学事故应急救援的组织与实施 化学品事故应急救援包括报警与接警、应急救援队伍的出动、实施应急处理即紧急疏散、现场急救、溢出或泄漏处理和火灾控制几个方面

2.1 事故报警与接警

当发生化学品事故时，现场人员必须根据各单位制定的事故预案采取抑制措施，尽量减少事故的蔓延，同时向公司应急救援领导小组和公司领导报告。事故主管领导人应根据事故地点、事态的发展决定应急救援形式：

是单位自救还是采取社会救援？对于那些重大的或灾难性的化学事故，以及依靠本单位力量不能控制或不能及时消除事故后果的化学事故，应尽早争取社会支援，以便尽快控制事故的发展。为了作好事故的报警工作，各企业应作好以下方面的工作：

·建立合适的报警反应系统；

各种通讯工具应加强日常维护，使其处于良好状态；

·制定标准的报警方法和程序；

联络图和联络号码要置于明显位置，以便值班人员熟练掌握；

对职工进行紧急事态时的报警培训，包括报警程序与报警内容。

2.2 出动应急救援队伍

各单位在接到事故报警后，应迅速组织应急救援专业队，赶赴现场，在做好自身防护的基础上，快速实施救援，控制事故发展，并将伤员救出危险区域和组织群众撤离、疏散，做好危险化学品的清除工作。.3 紧急疏散 建立警戒区域

事故发生后，应根据化学品泄漏的扩散情况或火焰辐射热所涉及到的范围建立警戒区，并在通往事故现场的主要干道上实行交通管制。建立警戒区域时应注意以下几项：

警戒区域的边界应设警示标志并有专人警戒。

除消防、应急处理人员以及必须坚守岗位人员外，其他人员禁止进入警戒区。泄漏溢出的化学品为易燃品时，区域内应严禁火种。

紧急疏散 迅速将警戒区及污染区内与事故应急处理无关的人员撤离，以减少不必要的人员伤亡。紧急疏散时应注意：

如事故物质有毒时，需要佩戴个体防护用品或采用简易有效的防护措施，并有相应的监护措。

应向上风方向转移；明确专人引导和护送疏散人员到安全区，并在疏散或撤离的路线上设立哨位，指明方向。不要在低洼处滞留。要查清是否有人留在污染区与着火区。为使疏散工作顺利进行，每个车间应至少有两个畅通无阻的紧急出口，并有明显标志。

2.4 现场急救

在事故现场，化学品对人体可能造成的伤害为：中毒、窒息、化学灼伤、烧伤等，进行急救时，不论患者还是救援人员都需要进行适当的防护。

现场急救注意事项：

选择有利地形设置急救点； 作好自身及伤病员的个体防护； 防止发生继发性损害； 应至少2～3 人为一组集体行动，以便相互照应；所用的救援器材需具备防爆功能；

当现场有人受到化学品伤害时，应立即进行以下处理：

迅速将患者脱离现场至空气新鲜处。

呼吸困难时给氧；呼吸停止时立即进行人工呼吸；心脏骤停，立即进行心脏按摩。

皮肤污染时，脱去污染的衣服，用流动清水冲洗，冲洗要及时、彻底、反复多次；头面部灼伤时，要注意眼、耳、鼻、口腔的清洗。当人员发生烧伤时，应迅速将患者衣服脱去，用流动清水冲洗降温，用清洁布覆盖创伤面，避免伤面污染；不要任意把水疱弄破。患者口渴时，可适量饮水或含盐饮料。口服者，可根据物料性质，对症处理。经现场处理后，应迅速护送至医院救治。急救之前，救援人员应确信受伤者所在环境是安全的。另外，口对口的人工呼吸及冲洗污染的皮肤或眼睛时，要避免进一步受伤。

2.5 泄漏处理

危险化学品泄漏后，不仅污染环境，对人体造成伤害，对可燃物质，还有引发火灾爆炸的可能。因此，对泄漏事故应及时、正确处理，防止事故扩大。泄漏处理一般包括泄漏源控制及泄漏物处理两大部分。

泄漏处理注意事项 进入泄漏现场进行处理时，应注意以下几项：

进入现场人员必须配备必要的个人防护器具。如果泄漏物是易燃易爆的，应严禁火种。应急处理时严禁单独行动，要有监护人，必要时用水枪、水炮掩护。

泄漏源控制

如果有可能的话，可通过控制泄漏源来消除化学品的溢出或泄漏。可通过以下方法：

容器发生泄漏后，应采取措施修补和堵塞裂口，制止化学品的进一步泄漏，对整个应急处理是非常关键的。能否成功地进行堵漏取决于几个因素：接近泄漏点的危险程度、泄漏孔的尺寸、泄漏点处实际的或潜在的压力、泄漏物质的特性。泄漏物处理

现场泄漏物要及时进行覆盖、收容、稀释、处理，使泄漏物得到安全可靠的处置，防止二次事故的发生。泄漏物处置主要有四种方法：

围堤堵截：如果化学品为液体，泄漏到地面上时会四处蔓延扩散，难以收集处理。为此需要筑堤堵截或者引流到安全地点。防止物料沿明沟外流。

火灾扑救

扑救危险化学品火灾决不可盲目行动，应针对每一类化学品，选择正确的灭火剂和灭火方法。必要时采取堵漏或隔离措施，预防次生灾害扩大。当火消灭以后，仍然要派人监护，清理现场，消灭余火。几种特殊化学品的火灾扑救注意事项如下：

扑救液化气体类火灾，切忌盲目扑灭火势，在没有采取堵漏措施的情况下，必须保持稳定燃烧。否则，大量可燃气体泄漏出来与空气混合，遇着火源就会发生爆炸，后果将不堪设想。

对于爆炸物品火灾，切忌用沙土盖压，以免增强爆炸物品爆炸时的威力；另外扑救爆炸物品堆垛火灾时，水流应采用吊射，避免强力水流直接冲击堆垛，以免堆垛倒塌引起再次爆炸。

对于遇湿易燃物品火灾，绝对禁止用水、泡沫、酸碱等湿性灭火剂扑救。

扑救毒害品和腐蚀品的火灾时，应尽量使用低压水流或雾状水，避免腐蚀品、毒害品溅出；遇酸类或碱类腐蚀品最好调制相应的中和剂稀释中和。

篇7：,受限空间安全作业证

生产车间（分厂）：

编号：00

受限 空 间 所 在 单 位 负 责 项 目 栏

受限空间所在单位：

受限空间名称：

检修作业内容：

受限空间主要介质：

作业时间：

****年**月**日

时起至

****年**月**日

时止

隔绝安全措施：

确认人签字：

负责人：

****年**月**日 作业 单 位 负 责 项 目 栏

作业单位：

作业负责人：

作业监护人：

作业中可能产生的有害物质：

作业安全措施(包括抢救后备措施)：

负责人：

****年**月**日

采样分析

分析项目

有毒有 害介质

可燃气

氧含量

取样时间

取样部位

分析人

分析标准

分析数据

审批意见：

批准人：

篇8：受限空间作业化工事故案例

符合以下条件的称之为受限空间: 物理条件（同时符合以下3条）

a）有足够的空间，让员工可以进入并进行指定的工作； b)进入和撤离受到限制,不能自如进出； c)并非设计用来给员工长时间在内工作的。

危险特征

（符合任一项或以上）

a)存在或可能产生有毒有害气体； b)存在或可能产生掩埋进入者的物料；

c)内部结构可能将进入者困在其中（如，内有固定设备或四壁向内倾斜收拢）； d)存在已识别出的健康、安全风险。

受限空间作业安全 编辑

内容

总之，一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间（作业受到限制的空间），在受限空间的作业都称为受限空间作业。受限空间作业涉及的领域广、行业多，作业环境复杂，危险有害因素多，容易发生安全事故，造成严重后果；作业人员遇险时施救难度大，盲目施救或救援方法不当，又容易造成伤亡扩大。

根据国家安全监管总局统计，2001年到2009年8月，我国在受限空间中作业因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。

进入受限空间的原则 所有人员在进入受限空间前，必须制定和实施书面受限空间进入计划。2 所有进入受限空间的作业必须持有有效的进入许可证。

3只有在没有其它切实可行的方法能完成工作任务时，才考虑进入受限空间。4进入受限空间作业前，必须进行危害识别，列出危害因素清单，危害因素应包括但不限于以下方面：

a)气体危害 b)窒息危害 c)有毒有害气体

d)可燃气体和爆炸性气体 e)被淹没/埋没 f)机械危害

g)其它，如电击、温度、辐射、噪音等 必须采取以下危害预防行动

a)评估进入之前和进入期间潜在的危害的程度；

b)制定措施消除、控制或隔离在进入之前和进入期间的危害； c)在进入之前和进入期间检测受限空间中的气体环境； d)保持安全进入的条件；

e)预测在受限空间里的活动以及可能产生的危害； f)预测空间外活动对受限空间内条件的潜在影响。[1]

●案例

某市化工原料厂碳酸钙车间计划对碳化塔塔内进行清理作业，在车间办公室车间主任安排3名操作人员进行清理，只强调等他本人到现场后方准作业（车间主任在该公司工作时间较长，以往此种作业都凭其经验处理），其中1人先到碳化塔旁，为提前完成任务，冒险进入碳化塔进行清理，窒息昏倒，待其余2人与车间主任到时，佩戴呼吸器将其救出，但因窒息时间过长已死亡。经检查发现，该公司未制定有关受限空间作业的安全制度。●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂制定的危险作业管理制度不全，受限空间作业仅凭经验进行，作业人员为赶进度在未采取任何安全措施的前提下，进入塔内作业，引起了事故的发生。●提示

一）、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度，主要包括两个方面的内容：

⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位管理、特种作业人员安全管理、安全值班制度、安全生产竞赛办法、安全生产奖惩办法、劳动防护用品的发放办法等；

⒉安全技术方面的规章制度，包括电气安全技术、锅炉压力容器安全技术、建筑施工安全技术、危险场所作业的安全技术管理等； 二）、生产经营单位依据《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008）结合本单位实际，制定符合要求的《受限空间作业安全规范》；

三）、严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008），进塔检修时必须办理“进塔入罐许可证”，严格执行进塔入罐的“八个必须”： ⒈必须申请办证，并得到批准； ⒉必须进行安全隔绝；

⒊必须切断动力电，并使用安全灯具； ⒋必须进行置换、通风；

⒌必须按时间要求进行安全分析； ⒍必须佩戴规定的防护用具； ⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位； ⒏必须有抢救后备措施；

四）、在布置生产工作的同时，需同时布置相关安全注意事项。

动火作业化工事故案例 ●案例

某化学品生产公司利用全厂停车机会进行检修，其中一个检修项目是用气割割断煤气总管后加装阀门。为此，公司专门制定了停车检修方案。检修当天对室外煤气总管（距地面高度约6米）及相关设备先进行氮气置换处理，约1小时后从煤气总管与煤气气柜间管道的最低取样口取样分析，合格后就关闭氮气阀门，认为氮气置换结束，分析报告上写着“氢气+一氧化碳<7％，不爆”。接着按停车检修方案对煤气总管进行空气置换，2小时后空气置换结束。车间主任开始开《动火安全作业证》，独自制定了安全措施后，监火人、动火负责人、动火人、动火前岗位当班班长、动火作业的审批人（未到现场）先后在动火证上签字，约20分钟后（距分析时间已间隔3小时左右），焊工开始用气割枪对煤气总管进行切割（检修现场没有专人进行安全管理），在割穿的瞬间煤气总管内的气体发生爆炸，其冲击波顺着煤气总管冲出，击中距动火点50米外正在管架上已完成另一检修作业准备下架的一名包机工，使其从管架上坠落死亡。●点评 《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008），在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。●提示

一）、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实；

二）、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》（AQ3022-2008）：

⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性；

⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%（体积百分数）； ⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析；

⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况；动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。

三）、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。

操作不当化工事故案例 ●案例

某化工有限公司一号车间固色剂岗位，主要使用原料为甲醛（易燃）等，反应过程为放热反应，岗位定员为三名员工，其中一名为班长。在一次生产过程中，操作人员按程序正常投料，当反应进行一段时间，依据工艺操作规程需开反应釜夹套冷却水降温时，班长安排一名员工去开冷却水阀，自己未去现场，该名操作工却误打开了冷却水阀旁边的蒸汽阀（冷却水管道、蒸汽管道、甲醛管道上均只涂了防锈漆，阀门上面未挂标识牌），致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。●点评

本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231－2003)中的相关规定。●提示

一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的；

二）、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面： ⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训；

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训； ⒊安全技术知识教育和培训；

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训；

三）、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设置危险标识；

四）、在同一地点安装有多个阀门容易引起混淆的地方，可分别在阀门上悬挂明显的标识牌，如：蒸汽阀门、冷却水阀门、甲醛物料阀门等以示区别；

五）、公司应定期组织不同专业的安全生产检查，如工艺纪律、设施设备等专业安全检查，对在检查中发现的问题，应研究整改对策，及时消除隐患，一经发现违反公司管理制度、岗位操作规程的现象，应严格按公司制定的相关管理考核细则进行处理； 六）、公司应进一步完善岗位操作法，明确在对重要阀门进行开、关操作时，要进行确认复检即：一人开、关阀门后、另一人复查确认。

压力容器检验案例

2007年11月，分院对济宁恒立化工有限公司使用的1台400M3液氨球罐进行全面检验，经磁粉探伤共发现该球罐内表面存在196处裂纹，其中球壳对接焊缝有5处，其余191处裂纹均位于球壳板去除吊耳、工卡具后焊接痕迹及热影响区。裂纹大多呈细长形树枝状，长度在20—60mm，深度在1—6mm之间。工作人员对检验中发现的大量裂纹进行打磨处理，对打磨后形成的凹坑超出允许范围的部位进行了补焊，及时消除了严重的事故隐患，确保了该球罐安全运行，避免了灾难性事故的发生。

停车不当氧升高装置爆炸损失重化工事故案例

1991年6月10日，燕山石化公司聚酯厂氧化车间氧化装置反应器气相系统局部氧含量超标，形成爆炸性混合气体而爆炸，造成部分设备、管线破坏，死亡1人，直接经济损失12.93万元的严重事故。

当日上午10时许，该厂氧化车间氧化工段按1991大检修安排及停车方案、程序进行计划停车。9时40分，开始降反应器空气量。10时停配对二甲苯、醋酸、催化剂混合料，并降混合进料量。10时30分停进混合料，同时停进空气、随之在现场关闭保压阀和尾氧取样阀，关闭第二冷却器HE—302冷却水阀，于10时43分氧化反应器HR—301气相管线系统发生爆炸。事故原因：

这起事故可能是反应器气相系统中局部氧含量瞬间升高发生化学爆炸，瞬间产生高温高压。

（1）导致反应器气相系统中局部氧含量瞬时升高的原因可能有以下几点：

①在事故发生的前一段时间，氧化反应工况欠佳，从1991年6月9日至6月10日的TA分析日报和氧化部分仪表记录看：氧化反应器混合进料中催化剂浓度在规定指标的下限，水含量超过12%，反应尾氧含量平均为5.4 %，氧化反应温度有下降趋势，TA中4—CBA有上升趋势，在该工况下，易造成气相系统中氧含量局部升高。

②氧化反应器混合进料调节阀被冲刷、腐蚀严重，在停车过程中，在现场手动调节HG—204泵出口阀、进料量波动，控制室操作工根据混合料进料量相应提高了空气量，造成混合料进料量与空气量不匹配，瞬时间氧含量升高。

③按操作法要求，在停反应器混合料进料的同时停止反应器的空气进入量，但实际操作中很难做到同步，这也可能造成氧含量瞬时升高。

④氧化反应器的两个空气调节阀，保持原状态在常温下，打压0.4Mpa，做水泄漏试验分别为3ml/min和6ml/min，但在空压机出口温度（208℃）和压力（2.93Mpa）下可能泄漏，而造成氧含量升高。

由于以下因素，使混合气体达到爆炸极限。（2）关于爆炸火源：爆炸火源有两种可能，即：

①在气相系统局部燃烧引爆。可能气体夹带催化剂，滞留在气相系统某处（第一冷却器HE—301上管板的沟槽里），促使PX氧化，这时又趋于保温保压阶段，反应热不能及时移出，更加剧反应，形成高热点引起自燃并引爆混合气体。②在反应工况下，混合气体的自燃点为200~300℃，可能形成极易燃烧的物质，但也不排除其他原因。

③爆炸中心：根据爆炸各部位破坏情况的考察分析，爆炸中心可能在第一冷凝器（HE—301）顶部。

这起事故也存在着思想麻痹、管理薄弱、设备腐蚀、职工素质等方面的一些教训，应认真吸取。

高压液氨泄漏产生静电着火化工事故案例

1992年5月1日，湖北化肥厂尿素装置经小修后逐步转入开车。零时，化工三班接班时，合成氨一段转化炉蒸汽恒温，尿素井温钝化。3时左右，尿素循环岗位操作工发现液氨预热器封头泄漏，报告中控室后发现液氨压力指示波动，液氨压力升高。班长在向厂调度汇报同时，安排人去关闭液氨进入尿素界区总阀。就在将总阀关了几扣时，听见氨泵房内一声响并窜起火苗，火势迅速扩大。经及时报警和扑救，大火在15分钟内扑灭。此次事故造成泵房部分电气、仪表电缆及部分照明受损，直接经济损失0.6万元，装置停产三天。事故原因：

（1）在合成车间氨库岗位提压过程中，尿素车间泵房高压液氨泵垫圈损坏、法兰呲漏，跑出的液氨在空气中气化。喷出的液氨与空气高速摩擦，又快速分离成液滴并成雾状，产生喷射带电，带出的静电导致局部爆燃，并引起火灾。（2）操作工未及时发现法兰呲漏并进行及时的处理。（3）联系不周。化工二班于4月30日夜启动液氨输送泵打循环，化工三班在5月1日3时正式转入氨裂解操作需提压时，没告诉尿素车间当班人员。氨系统压力上升时，尿素车间不知是何原因，交接班时也未认真进行交换。

违章进塔无知丧命化工事故案例

1992年10月27日16时30分，兰化公司化肥厂压缩车间3号压缩机因故障停车，同时将3号水洗塔停下，准备开塔检查瓷环损坏和淤泥堵塞情况。晚上，用氮气开始对塔内煤气进行置换。28日9时，氮气置换合格后交检修拆开水洗塔大盖，车间安排水洗化工段长检查瓷环损坏情况后，用“倒洗法”清洗3号水洗塔内的淤泥。到11时30分，检修工拆掉了水洗塔喷头与大盖。28日13时10分，工段长和白班化工甲到塔平台检查塔内瓷环损坏情况。13时15分，车间生产主任也到塔顶检查，并说瓷环损坏不严重，倒洗一下就可以复位了，说完后去了别处。工段长在没戴面具的情况下，进塔捡出两桶碎瓷环，出塔后安排用水对塔倒洗。第一次洗得不理想，又进行了第二次。第二次倒洗时，因塔内已经充水，水阀又开度过大，使塔内一些瓷环冲出，部分护壁木板位移，有些木板被夹裹在瓷环中。倒洗后未排水，工段长就安排清理木板工作，并让化工甲去事故柜中拿两台氧气呼吸器来。这时化工乙提出叫主任看一下再干，工段长便把生产主任找来。主任看了塔内情况，同意将木板捡上来，并交待要打开塔下人孔再干（意思是进行空气置换）。工段长说就几块木板，人孔不要打了，戴上面具就行了。这时甲已背了两个氧气呼吸器来到塔顶平台，甲戴了呼吸器准备进塔，主任检查了面罩的密封性和气瓶压力。甲进塔后开始捆绑木板（作业面距塔顶大盖孔2.8m），主任看着吊完第一钩后去了别处。甲在塔内继续作业，吊了七、八次木板后，工段长问甲感觉怎样（此时约14时40分），甲用手示意要求出塔，工段长立即让人落下电动葫芦钩头，甲用手去抓钩头没抓着，便拉下面罩想去抓，但面罩一拉下人就倒下了，工段长见状要进塔去救，乙喊要戴面具，但工段长未听，抓住电动葫芦钩头就下塔，进塔后就去抱甲，但感到不适，便向上打手势要呼吸器，塔外的人将另一只呼吸器扔了下去，刚打开氧气瓶的活门，但已无力戴上面罩，也随即倒下。14时55分接到报警后，气防站和其他人员于15时10分将两人救出，经医院抢救终因深度窒息，两人于16时50分死亡。事故原因：

（1）塔内水中溶解的二氧化碳等气体仍在解析，事故后采样分析，塔内二氧化碳为39.3%，氧气12.2%，氮气和氩气42.4%，一氧化碳1.0%。

（2）对倒洗工艺的可行、安全可靠性和水量大小等缺乏认真考虑。事故前，第二次倒洗将水洗塔炉壁板冲坏，不得不改变原倒洗后封塔的程序，必须进入清理。（3）在进塔清理前，未办理进入容器的安全作业票，又没对排放水和塔内进行检测。在没有准备安全绳、没有明确监护人的情况下，临时决定戴呼吸器进塔，致使甲窒息后，因没系安全绳而不能将其及时救出。塔外的工段长急于救人，忽视自我保护，致使事故扩大。

（4）人员素质差，应变能力低，操作工未出塔就摘掉面罩纯属无知。

进塔不办许可证检修作业把人伤化工事故案例

1992年3月21日，齐鲁石化公司二化肥合成氨装置按计划进行大修。氧化锌槽于当日降温，氮气置换合格后准备更换触媒。3月22日，对氧化锌槽工艺及N2线加盲板与系统隔离。25~26日用自流法从氧化锌槽下部卸触媒。27日因触媒结块严重，卸触媒受阻，办理进塔罐许可证后进入疏通。从3月28日~4月1日止，氧化锌槽白天连续作业，均未办许可证，车间因此产生了麻痹思想。4月2日，开始装填触媒，8时30分，在3名职工监护下，一助理工程师在没办理进塔罐许可证的情况下，攀软梯而下，突然从约5m高处掉入槽底。监护人员立即佩带氧气呼吸器下去，8时40分将其救出，造成头部右颅骨损伤。事故原因：

（1）3月22日氧化锌槽的工艺、氮气管线加盲板与系统隔离。23日根据工艺需要通知检修拆掉已加上的氮气线盲板，并要求触媒卸完后重新加上，但触媒卸完后没及时加上盲板。（2）4月1日下班前，车间怕下雨将人孔用塑料布罩上，下部卸料孔把上档板，氮气阀门不严，造成空气不流通内部缺氧。（3）3月28日~4月1日，各工种下槽作业均未办许可证。当时作业时，安全人员不在场，虽有3人监护但安全措施不完善。

炉颈超温设备损坏化工事故案例

1990年5月3日，宁夏化工厂合成氨装置由于4114—R1三段触媒阻力大，进行停车处理。6日，两台气化炉先后点火升温。7日22时，2号炉投料产气，并导入变换及净化系统，等待1号炉投料并气。8日8时，1号气化炉正在正压升温，发现炉内温度无指示，现场检查有爆燃声。8时20分，仪表班的三位职工在炉上巡检时也听到炉内有爆燃声，并有震动，随即告诉气化操作工。操作人员认为爆燃声是因液化气和空气配比不合适，立即上炉进行调整。调整后炉温度上升，爆燃声消失，燃烧正常。8日10时10分，炉内温度升至900℃，炉壁热电偶报警，1号化气化炉上部炉颈外壁热偶测温区4112-TA14-4灯亮。仪表工拿着仪表到现场，没弄清具体位置，误测了平时常出现报警的1号气化炉炉体中部热电偶测温区4112-TA14-3区温度为130℃，属正常，并将结果告知操作工。操作工根据仪表工的误测结果，未作确认和分析，认为是误报警，故未引起重视。下午2时30分，1号气化炉投油。3时45分，炉顶瞬间爆燃，气体喷出着火，当即做紧急停车处理。

这次事故造成炉颈东北向焊缝处裂开长240mm、宽8mm的裂缝，相邻球形封头处鼓起高20mm、长900mm、宽500mm的凸包，裂缝处耐火砖脱落，这次事故属重大设备事故。事故原因：

（1）1号气化炉在升温过程中，没严格执行操作规程，在低于1050℃、液化气和空气量配比不当条件下，采用正压升温，造成炉内爆燃震动，使炉内衬炉砖局部松动、裂缝和脱落，炉内高温气体直射炉壁造成超温，炉壁材质强度下降，随炉内压力升高，炉壁凸起破裂。

（2）仪表工麻痹大意，工作不负责任，对报警区没去测温检查，而误测了其他区域，并将误测结果告之操作工为正常，使操作工误判断，未及时对超温部位进行处理。

（3）操作工不严格遵守操作规程，没严格按操作票进行升压操作，在一段期间内，升压速度过快。

裂解炉烟道积炭对流段炉管烧毁化工事故案例

抚顺石化公司乙烯化工厂试生产期间，1992年3月22日2时17分，乙烯装置BA-101裂解炉炉膛温度开始上升。3时15分，排烟温度开始快速上升。5时10分，裂解工段当班班长巡检时，发现BA-101裂解炉囱冒黑烟，指派外操上炉检查，发现炉膛内烧焦线出口起火。认为是汽油分馏塔油气串入炉内燃烧，即通知中控室，然后检查裂解气隔离阀（16″里费拉阀）是否关严，并熄灭炉内烧嘴接胶管用氮气和低压蒸汽向炉内吹扫灭火。8时40分，值班主任安排内操作工向炉内通入稀释蒸汽。几分钟后烟囱不冒黑烟了，但发现对流段温度有上升趋势，排烟温度显示断线。8时55分，值班主任让内操作工停稀释蒸汽，并到现场确认炉膛不再着火后离去。10时10分左右，外操作工等人在外操作工板房附近听到炉区一声轰响。内操作工发现BA-101炉风机连锁停车，马上通知值班长和外操作工。外操作工重新起动风机时发现轴振动很大。10时30分，抢修风机时发现机轴已红。10时40分，风机向外冒火，外操关闭烧焦线阀，然后开裂解气隔离阀，想用稀释蒸汽将油汽顶回汽油分馏塔。当微开6″阀时，发现烟囱冒火，马上关闭，随后打开18″阀以防炉管超压，然后投用吹灰器，但启动不起来，急冷内操立即降低急冷塔压。11时40分，烟囱火已熄灭，12时30分外操发现BA-101炉膛又一次起火。车间组织灭火，停稀释蒸汽，在清焦线的炉膛入口一次处加4块盲板，同时向炉膛喷入干粉将火扑灭。火灾中BA-101裂解炉对流段炉管全部烧毁，直接经济损失44.1万元。事故原因：

DA-101汽油分馏塔中油气从16″隔离阀泄漏，并沿清焦线进入裂解炉炉膛，是事故的直接原因。其中，外商设计不合格，操作手册有误是重要原因。外商设计裂解炉与油汽分馏塔间16″隔离阀，采用有防焦蒸汽的双密封阀—里费拉阀。操作手册上认为采用这种阀门可以防止阀门结焦，保证严密关闭，不用上盲板。实际5台裂解炉隔离阀前都有结焦现象。这样油汽从不严密的隔离阀泄漏并沿清焦线进入炉膛。另外由于经验不足，停炉后没有在裂解气管线上安装盲板，致使泄漏油汽直接进入炉膛。同时管理存在问题，未能及时发现炉膛起火，处理过程中又没有及时通入稀释蒸汽及安装盲板，导致严重后果。

长期振动位移管线开裂成灾化工事故案例

1990年4月27日1时50分，齐鲁石油化工公司烯烃厂裂解分厂分离车间，在工艺正常平稳操作的条件下，裂解分离冷箱西侧突然发生两声沉闷的爆炸声。在现场巡检的操作工亲眼目睹了闪爆后从冷箱底部升空的大火球，在控制室操作的所有操作工都听到了爆炸声响，并迅速直到现场查看情况。与此同时，控制报了火警，立即进行扑救，并且采取了紧急事故停车、停止冷箱进料、进行系统降压等措施。因为火势大，灭火过程持续6小时35分钟。事故原因：

（1）因冷箱根部联接的2英寸乙烯尾气回收管线长期固定不好，管线跨度（5.36m），支点不起作用。在受振动和外力风力的影响下（事故之前风力极大）造成管线振动位移，局部疲劳横向开裂，致使乙烯大量泄漏。

（2）管线横向断开后，乙烯气流量大，急速喷出，冲向断开的另一端，乙烯与管线急速磨擦产生静电火花，引起闪爆着火。（3）由于火势大，燃烧时间长，致使周围5条物料管线受到影响，其中4条靠3冷箱的管线法兰受热变形泄漏，一条8英寸的乙烷管线受热烧裂。

静电产生火花引燃溢出物料化工事故案例

1990年1月28日，燕山石化公司化工一厂聚苯乙烯装置建成投料试车中，因P-509泵开关失灵，7时30分自停，使真空系统连锁停车。造成V-401脱挥发物器未反应的苯乙烯和乙苯抽不出，形成汤料，车间决定满釜停车。8时25分，停车完毕。当时V-401釜中的汤料，仍通过P408/P410齿轮泵逐渐漏向模头。因模头温度较高（约210℃），苯乙烯和乙苯挥发到空间，9时15分，厂房内白雾状物（实为冷凝的苯乙烯和乙苯液珠）逐渐增大，气味也增大。值班长派人找分析工用测爆仪测定模头附近指示37%（危险区）。9时25分，发现北生产线模头着火，并迅速扩散到南部生产线。10时，基本将大火扑灭。直接经济损失上万元。事故原因：

（1）因P-509（密封液泵）突然自停，真空系统连续造成脱挥发物器V-401未反应的苯乙烯和乙苯及聚苯乙烯汤料顺模头溢出，挥发到厂房空间，形成局部可燃气体，成为第一着火物质。加之，模头处气体排放能力有限，不能使可燃气体有效地排出厂房，致使模头附近可燃气体积聚。

（2）因模头处温度高达210℃，乙苯和苯乙烯混在聚苯乙烯中，穿过模头，瞬间变成气体冲出（查资料，乙苯在207℃时饱和蒸汽压在0.5Mpa，当时具备这一条件），气体通过模头孔眼冲出速度很高。因是绝缘物质，产生很高的静电压，静电放电产生火花，引燃模头及溶浮在水槽上面的少量聚苯乙烯、乙苯、苯乙烯。

盲目作业电弧伤人化工事故案例

1991年8月21日15时42分，洛阳石化总厂电气车间几名电工在空压变电所2＃进线柜做保护整定打地线过程中，两名电工被电弧烧伤，其中一名重度烧伤。

当日下午根据调度指令，操作人员合母联开关后，将2#进线开关断开，此时退出运行。电气实验人员来到现场准备工作，根据工作票上有要打接地线内容，由带班长做准备。这时他并未和电力调度联系（工作票注明，工作前保持与电调联系。）就和另外两名电工将2＃进线柜后盖打开。因在变电所内没有找着验电等，回到2#进线电缆头处，站在1.2万伏绝缘胶垫上，先用锣丝刀慢慢靠近电缆头处无异常，又用手靠近摸到电缆头上未见异常。就叫另一名电工取来地线，开始一块打地线。一名电工将接地侧接好，另一名电工把另一端慢慢接进电缆A相，因空压2#进线开闭所一端并未断开电源。15点42分发生了弧光断路，将两名电工烧伤。事故原因：

（1）当事者未按工作票注明事项，在未得到空压2＃线确已停电的通知，误认为此线已经停电，并且不用验电器检查是否停电，是严重违章作业。

（2）安全措施、安全用具不落实。空压变电所当时没有高压验电器，值班电工在挂地线作业时未穿戴特殊劳动防护用品。

串岗开泵误开阀错上加错跑航煤化工事故案例

1990年1月7日23时40分，抚顺石化公司石油二厂油品车间航煤罐区431#、432#、433#、434#罐满罐，从消防管线接口和检尺口向外淌油。跑损航空煤油8.6吨。

事故前，19时50分，425#罐航煤分析合格后，调度通知转入厂西336#罐。油槽员改好425#罐出口后，通知司泵工开泵。因司泵工不在，便主动去泵房启动8＃泵，但却误开了泵出口阀门。在司泵工得知已开泵后，工作马虎也未查出问题。直至23时40分，北蒸馏常一线油品不合格要求切罐。油槽员去罐区改线，才发现431#—434#各罐淌油。事故原因：

（1）油槽员在司泵工不在情况下，擅自开泵，并误开阀门，是事故发生的主要原因。

（2）司泵员得知别人已开泵，未认真检查、发现问题，继续按错误流程倒油，扩大事故。

（3）泵房班长发现非岗位人员操作后，未能进行认真监督检查。

带压拆阀阀门崩人化工事故案例

1993年6月2日，兰州炼化总厂催化剂厂新建3000吨/年分子筛装置在开工试生产阶段中，因仪表风系统串入水，并将水带到了阀门的气缸，导致阀门动作不灵。当日0~8点班，该车间一班对部分气动阀门进行清理排水。班长在三楼晶化岗位协助清理14#晶化罐的排空阀门时，由于没把气缸两端气源线连接接头拆开泄压，便拆除气缸体与缸盖的紧固螺栓。当拆完最后一个螺栓时，由于气缸内存有余压，缸盖突然崩开。飞出的气缸盖击中班长的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成颅骨骨拆、颅内血肿，颅内积血40mL左右。经过抢救无效，于6月4日凌晨1时40分死亡。事故原因：

（1）当事者思想麻痹大意，在拆除气缸盖时没有卸开气缸两侧的气源接头泄放余压（气缸内有0.3Mpa的压力），形成带压作业。

（2）操作方法不对，拆卸紧固螺栓时，应先全面松动，将气缸内余压泄放完后再拆下螺栓，而他却松一个拆一个，拆完最后一个螺栓时气缸内压力突然泄放，冲开上部缸盖，作业者本人无思想准备；加之人站在相对位置，飞出的缸盖正好打在其面部，致伤后死亡。

无知险送命得救教训深化工事故案例

1991年11月25日16时15分，武汉石油化工厂聚丙烯车间一工段一班在装置引进氮气，且氮气已通到中间罐(R-201-A)的罐根阀前。准备封罐入孔的一名操工人，既未办理进罐的作业票，又不佩戴氧气呼吸器，就下到罐中检查，被氮气窒息昏倒在罐内。正、副班长见此情，未佩戴氧气呼吸器，就下到罐中救人，也被氮气窒息昏倒在罐内。最后，车间安全员拿来氧气呼吸器佩戴后，进罐中将3人一一救出，经医院抢救脱险，才幸免于难。事故原因：

(1)操作人员严重缺乏安全意识和安全基本知识。

(2)严重违反进容器作业要办理安全作业票和佩戴相应的劳动保护用品的安作规定。

教训：(1)严格操作纪律，在进行氮气作业中，要特别注意劳动保护措施。

(2)遇有缺氧窒息险情，救护者切不可冒然进入容器内。必须采取切实可行的防范措施和佩戴适用护具后，再救人，以免造成更大的害事故。

带液开机机毁人亡化工事故案例

1992年1月15日，茂名石化公司炼油厂重质酮苯脱蜡装置发生氨压机带液爆裂事故，当班一名操作工被氨冻伤、中毒、窒息，经抢救无效死亡。

当日零点班，氨压机502／1二段缸出口瓦鲁串气严重。按车间要求，白班要切换到备机502/2运转。7时44分，内冷操作员和另一人做开车前准备。7时50分，班长到现场见2人已在机旁准备开机，2人既未汇报，班长也未询问开机准备情况。7时55分，内冷操作员启动机502/2空运无异响，打开二段入口阀和二段负荷阀也无异常。当关闭机出口放空阀后，在将二段缸进口阀打开一扣多时，二段缸出现异常响动，并越来越大。操作员根据班长命令紧急停机，分别迅速撤离现场时，二段缸出口侧缸体爆裂。氨气大量喷出，瞬间整个机房充满白茫茫的氨气。8时05分，已形成爆炸极限的氨气又遇正在运行的同步电机火花，再次发生爆炸着火。

事故抢救中发现内冷操作员倒在离机502/2操作柱22m处。经现场人工呼吸送医院抢救，终因氨气中毒窒息时间过长，加之严重氨冻伤，挽救无效死亡。另一名操作员轻度冻伤。

事后检查，机502/2二段缸出口侧崩开一块910×630mm椭圆形孔洞；崩裂的缸体碎落在距机东南4m处，瓦鲁落在机东南7m处，二段缸入口瓦鲁负荷阀有3个(共4个)全开，另一个全关；二段缸出口阀处于全开状态，入口阀开度1～2扣。事后试验二级出口安全阀试压2.5MPa不起跳(原起跳定值1.5MPa)。设备损坏直接经济损失0.6万元。

事故原因：

(1)内冷操作员严重违反操作规程。操作规程第五章第六节第一、三款明确规定：“中间罐内有压力或液面时，要处理完毕才能开车”、“开车前准备工作确认无问题后，联系电工送上高压电，报告班长听候开车。”开机前，未确认中冷器538/2液面状况和二段缸进口管是否存液、见到班长也未汇报就开机；在开二段缸进口阀时，速度又控制不好，违反操作规程第五章第六节第三条第三款关于“开一段、二段入口阀时，速度要缓慢，防止氨压机抽液或超压”的规定，致使液氨进入缸体。

(2)设备存在缺陷。机502/2于元月7日停机检修后备用，至开机前已停用8天。与机502/2进口相连的二段中冷器换538/2 及二段进口管线（Dg200mm、长16.3m）也相应处于停用状态。经试验，中冷器液氨喷淋调节阀的副线阀关不严，8天时间渗漏的液氨使中冷器液面满，液氨串入538/2至12m长的进口管内；换538/2液面控制仪表指示失灵，难以准确认定液面；换538/2顶部安全阀下手阀全关，安全阀失去保护作用。