特发性胎儿生长受限

特发性胎儿生长受限（精选八篇）

特发性胎儿生长受限 篇1

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析2013年1月至2014年12月在上海交通大学附属国际和平妇幼保健院足月分娩的产妇资料共70例,其中IFGR 40例,正常对照组30例。IFGR的诊断参考第8版《妇产科学》中的诊断标准[1]。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:自然受孕、单胎、孕龄25~35岁、孕周≥37周。IFGR组新生儿体质量<10%同孕龄胎儿体质量,正常对照组新生儿为适于胎龄儿。排除标准:多胎妊娠、药物依赖、早产儿、胎盘早剥、孕期吸烟、子痫前期、胎儿先天畸形、宫内病原性感染以及自身免疫性疾病。

1.3 方法

1.3.1 资料收集

详细收集研究对象的基本病史资料,包括孕妇年龄、孕周、是否初产、生产方式、新生儿性别、新生儿体质量、胎盘质量、胎盘直径,胎盘系数(系胎盘质量/胎儿体质量)等。

1.3.2 标本制备

胎盘娩出后,立即剪去胎膜和脐带,称胎盘净质量并测量胎盘两径线(最长径×最短径),置于甲醛溶液中浸润固定,5天后取出。于胎盘中央带取3块大小约2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm的组织块,经石蜡包埋,每个组织块切取1张切片,切片厚度5μm,进行H&E染色。

1.3.3 组织形态学观察

对制备好的H&E染色切片进行形态学评估。评估指标包括:绒毛梗死、纤维蛋白样坏死绒毛增多、绒毛周围纤维蛋白沉积、绒毛间血栓、绒毛间血肿、绒毛水肿、绒毛膜血管病、绒毛膜血管瘤、慢性绒毛炎、绒毛膜羊膜炎、羊膜上皮退变、绒毛发育迟缓合体结节显著增多(形成合体结节终末绒毛比例>30%)。

1.3.4 终末绒毛体视学测量

体视学测量方法参照杨正伟主编的《实用体视学方法》[2],用Leica显微镜从3张切片中随机拍摄5张互不重叠的图片(×400),以拍摄图片的实际面积76820.2μm2作为公式计算的参照面积S参。然后用photoshop图像处理软件在图片中叠加单方网格测试系统,系统内共有25个交叉测点。终末绒毛定义为直径<80μm的绒毛,计数每胎盘终末绒毛在每个镜下参考面积中的总数a。计数上述单方网测试系统中终末绒毛和终末绒毛内毛细血管腔内的测点数,分别记为P1,P2。因此,根据测点计数估计面积分数的方法,终末绒毛总面积A1=∑(P1/25×S参),终末绒毛平均面积=A1/a,终末绒毛内毛细血管总面积A2=∑(P2/25×S参),血管形成系数=∑P1/∑P2。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理数据,计量资料用均数±标准误表示,采用t检验,计数资料用χ2检验或Fisher's确切概率,以频数(%)表示,用直线相关分析胎盘质量及两线径与胎儿体质量间的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的一般情况及产科结局比较

两组孕妇的年龄、孕周、新生儿性别比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。IFGR组初产妇比例为80%,选择自然分娩的孕妇比例为55%,均高于对照组(P<0.01);而新生儿体质量(2328.88 g±24.08 g)则明显低于对照组(3246.55 g±58.29 g),差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.2 胎盘大体指标对比

IFGR组胎盘两径为14.25cm×16.10 cm,胎盘平均质量为422.00 g±18.42 g,均明显低于正常对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。两组间的胎盘系数相近,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。胎盘质量和胎儿体质量之间存在线性相关(r=0.574,P<0.001);胎盘径线与胎儿体质量之间存在线性相关(r=0.603,P<0.001)。

2.3 胎盘组织学病变评估

与正常对照组对比,IF-GR组胎盘组织学病变增多,其中绒毛周围大量纤维蛋白沉积(见图2A)、慢性绒毛膜羊膜炎(见图2B)、绒毛发育迟缓(见图2C)、合体结节显著增多(见图2 D)发生率均明显高于正常对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。其余病变虽在IFGR组中发病率均有所上升,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 终末绒毛体视学测量

IFGR组胎盘终末绒毛在每个镜下参考面积中的总个数明显多于正常对照组,而每个终末绒毛平均面积则明显降低,且血管形成系数亦显著降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

IFGR作为一种临床诊断性疾病,具有许多病理学特征。了解IFGR的病因对未来妊娠和新生儿护理的临床管理具有重要意义。虽然IFGR的病因多种多样,但是从病理学角度,我们发现IFGR胎盘的形态学特征具有某些共性。

3.1 IFGR胎盘生长与胎儿体质量相关

我们发现IFGR胎盘两径平均值、胎盘质量较对照组明显降低,且胎盘质量及两径与胎儿体质量存在线性相关性。Tomas等[3]测量了121只晚孕胎盘的两径,发现与胎儿体重间也存在正线性相关关系,与我们的研究结果一致。有学者认为胎盘系数在评估胎盘实质功能状态上较单独的胎盘质量更有意义,但对FGR胎盘系数的研究结果不一。Vedmedovska等[4]发现FGR的胎盘系数较正常对照组明显降低;而与之相反,Biswas等[5]则发现FGR的胎盘系数较正常对照组明显升高。我们发现虽然IFGR组的胎盘质量与新生儿体质量均明显低于正常对照组,两组间的胎盘系数却无明显差异,说明IFGR胎儿体质量直接受胎盘功能的影响。

3.2 IFGR胎盘组织形态异常

我们对40例IFGR胎盘进行了组织学病变评估,在多项观察指标中发现绒毛周围大量纤维蛋白沉积、慢性绒毛膜羊膜炎、绒毛发育迟缓及合体结节显著增加与对照组比较差异有统计学意义,见表3,图2。

绒毛周围纤维蛋白沉积在晚孕胎盘中普遍存在,但若大面积异常累及则可认为系病理征象。我们发现IFGR组胎盘绒毛周围有大量纤维蛋白沉积,且发生率较正常胎盘明显升高。绒毛周围大量纤维蛋白沉积是由于母血循环障碍引起的胎盘病变,是母体对胎儿排斥反应的一种表现,可挤压有功能的胎盘实质并导致所围绕绒毛呈慢性梗死,减少胎盘储备能力,影响母胎交换,最终将导致胎儿缺氧和生长迟缓。

我们发现慢性绒毛膜羊膜炎在IFGR中的发生率明显高于正常对照组,本研究剔除了有明确病原体感染的病例,因此绒毛膜羊膜中慢性炎症细胞的存在可能是母体对胎儿免疫排斥的又一种表现形式,可导致免疫应答相关的胎盘病理性损伤。40例IFGR中还发现1例慢性绒毛炎,现在观点倾向认为不明原因的慢性绒毛炎也与母体对胎儿的免疫排斥有关,是母胎免疫耐受缺陷引起的迟发性高敏反应[6]。

合体结节是胎盘成熟老化的特征,晚孕(>32周)时随孕周增加合体结节的量逐步增加,但正常情况下有合体结节的绒毛不超过总体绒毛的1/3,合体细胞是终末分化的滋养细胞,部分尚保留转录活性,部分则逐步凋亡最终以微粒进入母体循环。缺氧状态下合体结节和滋养细胞凋亡均显著增加[7]。本研究发现IFGR胎盘中合体结节显著增加及频见滋养细胞凋亡的表象,提示了IFGR时母血低灌注造成宫内缺氧微环境。

40例IFGR胎盘中有11例绒毛发育迟缓。发育迟缓终末绒毛镜下形似中间型绒毛,其内血窦形成减少,合体血管膜形成减少,阻碍了母胎血氧交换面积,最终将导致胎儿缺氧,影响胎儿的生长发育,甚至死胎。本研究尚观察到40例IFGR胎盘中,纤维蛋白样坏死绒毛增多、绒毛间血栓/血肿、绒毛水肿、绒毛膜血管病、绒毛膜血管瘤和羊膜上皮退变的发病率虽较正常对照组有所上升,但未达到统计学差异,可能与这些病变的面积或范围不大,尚不足以影响胎盘的储备和代偿能力有关。

3.3 体视学证据表明IFGR绒毛发育及胎儿-胎盘血管生成异常

除了对IFGR胎盘进行组织学观察,我们同时运用了体视学方法对终末绒毛及终末绒毛内毛细血管的数量、面积以及血管形成系数进行了评估。结果表明IFGR胎盘单位面积内终末绒毛数量增加,但平均面积减小,血管形成系数显著降低。IFGR时终末绒毛数量增加是绒毛内低氧的一种代偿性改变,但绒毛的表面积和毛细血管总面积更能反应实际的母胎交换的功能代偿情况,其降低反应了血氧交换能力的下降,从而影响胎儿的生长。我们的研究与国外报道的一致[8]。胎盘生长因子(placental growth factor,PGF)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)及其受体调控绒毛和绒毛内毛细血管的生长发育,正常妊娠时VEGF和PGF及其受体依据氧压呈动态平衡[9,10],而在IFGR胎盘中,这种平衡被打破,导致绒毛血管发育异常,绒毛及毛细血管形态发生改变,在组织学上表现为各种慢性缺氧的胎盘损伤,在体视学上则表现为绒毛及毛细血管的体积、表面积及长度的减少,血管形成系数降低。

本研究明确了IFGR时胎盘形态学和体视学改变特征,为进一步探索引起这些特征的分子机制并最终阐明FGR发病机制提供了直观依据。然而,本研究仅限于组织与形态学层面,具体分子学机制有待进一步研究。

摘要：目的:评估特发性胎儿生长受限(IFGR)胎盘大体、组织学及终末绒毛体视学特征。方法:对2013年1月至2014年12月在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院足月分娩的IFGR40例(IFGR组)及正常妊娠30例(对照组)行回顾性研究,比较二组胎盘组织学及体视学参数差异。结果:与对照组比较,IFGR组大体检查胎盘最长径×最短径减小(分别为17.21 cm×19.00 cm、14.25 cm×16.10 cm)、胎盘质量明显降低(分别为595.68±22.70 g、422.00±18.42 g)(P<0.001),胎盘质量及径线与胎儿体质量间均存在线性相关(r=0.574,r=0.603,P<0.001);但两组胎盘系数无明显差异(P>0.05)。组织学评估发现IFGR组胎盘中绒毛周围大量纤维蛋白沉积、慢性绒毛膜羊膜炎、绒毛发育迟缓、合体结节增多的发生率显著增高(P<0.05)。体视学测量发现IFGR组胎盘终末绒毛在每个镜下参考面积中的总个数明显多于正常对照组,终末绒毛平均面积及血管形成系数明显减低,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:IFGR时胎盘形态学和体视学特征均有改变,IFGR胎盘存在绒毛发育和胎儿-胎盘血管生成异常。

关键词：特发性胎儿生长受限,胎盘,组织学,体视学

参考文献

[1]乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:130-131.

[2]杨正伟主编.实用体视学方法[M].北京:科学出版社,2012:85.

[3]Tomas SZ,Roje D,Prusac IK,et al.Morphological characteristics of placentas associated with idiopathic intrauterine growth retardation:a clinicopathologic study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,152(1):39-43.

[4]Vedmedovska N,Rezeberga D,Teibe U,et al.Placental pathology in fetal growth restriction[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011155(1):36-40.

[5]Biswas S,Ghosh SK.Gross morphological changes of placentas associated with intrauterine growth restriction of fetuses:a case control study[J].Early Hum Dev,2008,84(6):357-362.

[6]Redline RW.Villitis of unknown etiology:noninfectious chronic villitis in the placenta[J].Hum Pathol,2007,38(10):1439-1446.

[7]Burton GJ,Jones CJ.Syncytial knots,sprouts,apoptosis,and trophoblast deportation from the human placenta[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2009,48(1):28-37.

[8]Egbor M,Ansari T,Morris N,et al.Pre-eclampsia and fetal growth restriction:how morphometrically different is the placenta[J].Placenta,2006,27(6-7):727-734.

[9]Mayhew TM.Changes in fetal capillaries during preplacental hypoxia:growth,shape remodelling and villous capillarization in placentae from high-altitude pregnancies[J].Placenta,2003,24(2-3):191-198.

S/D比值预测胎儿生长受限的研究 篇2

【摘要】目的：对S/D比值预测胎儿生长受限的临床价值进行评价分析，为今后的临床工作提供可靠的参考依据。方法：抽取在2011年1月至2013年12月间我院收治子痫前期患者68例，将其按照脐动脉S/D比值分成S/D比值≥3.0组和S/D比值<3.0组，对这两组胎儿生长受限发生率进行对比分析。结果：S/D比值≥3.0组胎儿生长受限发生率较S/D比值<3.0组高（P<0.05）。结论：在子痫前期，脐动脉S/D比值与胎儿生长受限之间存在显著相关性，值得临床对其给予关注。

【关键词】子痫前期 脐动脉S/D比值 胎儿生长受限

在临床上子痫前期为一种血管性疾病，在妊娠期妇女中为常见并发症，调查结果显示，子痫前期的发生率在3%～5%之间。研究显示，在子痫前期的孕妇经多普勒超声检查可发现脐动脉血流S/D值发生改变，并且胎儿生长受限的发生率也会随之增加[1]。本次研究中出于对S/D比值预测胎儿生长受限的临床价值进行评价分析的目的，对我院收治的子痫前期患者按照S/D比值分成S/D比值≥3.0组和S/D比值<3.0组，并对比分析各组胎儿生长受限发生率，现汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料

研究中资料来源于我院收治的临床确诊子痫前期患者，抽取其中的68例作为研究对象，孕妇年龄在22～39岁之间，平均（28.7±13.2）岁，孕周31～40周，平均（37.9±4.2）周。轻度子痫者43例，重度子痫者25例。所有患者均接受了脐动脉S/D比值检测，并分成S/D比值≥3.0组和S/D比值<3.0组。

1.2方法

1.2.1研究方法

对以上统计的研究对象展开脐动脉S/D比值检测，并对将其分成S/D比值≥3.0组和S/D比值<3.0组，对比分析两组患者胎儿生长受限发生率。

1.2.2检测方法

检测所用仪器为我院现有超声诊断仪，对患者脐动脉展开S/D比值测定，胎儿生长受限诊断标准以乐杰主编《妇产科学》为依据。

1.3数据处理

研究中相关数据资料采用SPSS18.0统计学软件处理，患者年龄、孕周等相关计量资料采用均数加减标准差（±s）形式表示，在对比过程中计量资料的对比采取t检验，计数资料的对比采取X2检验，在P<0.05时，视为差异存在统计学意义。

2结果

本组68例患者中发生胎儿生长受限者18例，发生率为26.47%。S/D比值≥3.0组胎儿生长受限发生率较S/D比值<3.0组发生显著升高（P<0.05），详见表1：

表1 不同S/D分组患者胎儿生长受限发生率比较结果统计

3讨论

胎儿生长受限为围产期一种常见并发症，会引起婴儿预后不良，目前关于胎儿生长受限的原因还不是十分清楚，其中子痫前期为目前最为重要的一种危险因素。在正常孕妇子宫内，螺旋动脉的直径在500um左右，血管痉挛会引起妊娠高血压螺旋动脉直径狭窄；绒毛浅着床、血管痉挛狭窄等会导致子宫胎盘血流灌注下降，若是血流灌注降低40%～60%时便会对胎儿的生长发育产生一定程度的影响，进而诱发胎儿生长受限的发生。曾有学者对子痫前期患者进行了红细胞压积检测，结果发现，红细胞压积越高胎儿生长受限的发生率也会随之增高[2]。

目前在临床上，预期超声检查为检测胎儿宫内生长发育的常用手段，其中脐动脉S/D比值为一项常规指标。曾有学者指出[3]，子宫动脉的多普勒阻抗高，持续出现切迹或二者同时存在时则可以证明子痫前期或者是存在胎儿生长受限高风险。本次研究中出于对S/D比值预测胎儿生长受限的临床价值进行评价分析的目的，对我院收治的子痫前期患者按照脐动脉S/D比值将患者分成了S/D比值≥3.0组和S/D比值<3.0组，经对比发现，前者胎儿生长受限的发生率较后者发生了显著升高，这一结果与相关文献报道结果一致[4]，证实了胎儿生长受限与脐动脉S/D比值之间存在一定的相关性。

综上所述，脐动脉S/D比值与胎儿生长受限之间存在显著的相关性，在今后的临床孕期检查中，经超声检测脐动脉S/D比值可对胎儿生长受限进行准确的预测，以便及时采取有效措施进行处理，改善胎儿生长状况，提高生育质量和人口素质。

参考文献：

[1]王立新，杨青，陈淑学，等.重度子痫前期合并胎儿生长受限的临床分析[J].中国妇幼保健，2011，15（07）：1022-1023。

[2]陈红.子痫前期胎儿生长受限危险因素的Logistic回归分析[J].东南大学学报（医学版），2011，14（02）：455-457.

[3]习斌蓉，黄淑晖，陈小青，等.妊娠期高血压疾病患者脐动脉S/D比值与围生儿结局分析[J].中国妇幼保健，2011，15（10）：562-564.

[4]郭豪.子痫前期孕妇脐动脉血流S/D值改变与胎儿生长受限的关系[J].中国误诊学杂志，2009，11（36）：24-26.

特发性胎儿生长受限 篇3

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 分组

选择2008年1月1日至2008年9月31日在安徽省合肥市妇幼保健院产科住院, 自愿合作, 无精神心理疾病, 能清晰对答的2889例孕妇为队列人群, 并追踪分娩情况, 产时留取胎儿脐静脉血。排除无效调查问卷、多胎妊娠、死胎、死产及保胎治疗的孕妇, 实际有效调查人群为2387例。选择无妊娠合并和 (或) 并发症、产时保留脐血的胎儿生长受限儿42例为特发性FGR组, 再按照1∶1配对实验设计方法选择42例适于胎龄儿为正常对照组。

1.1.2 FGR的诊断标准

按照我国15城市不同胎龄新生儿出生体重为参照标准[3], 低于同孕龄P10位数为胎儿生长受限儿;位于同孕龄P10～P90位数之间的为适于胎龄儿;高于P90以上的为大于胎龄儿。

1.1.3 特发性FGR组的选择

纳入标准:①诊断为胎儿生长受限儿;②分娩时保留脐血。排除标准:①合并和 (或) 并发有下列疾病之一者:Ⅱ级以上心功能不全、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、妊娠期肝内胆汁淤积症、中重度贫血、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、胎膜早破、前置胎盘、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫畸形、羊水过少、羊水过多、癫痫、梅毒、乙肝病毒携带;②孕母有药物滥用、吸烟酗酒史。符合上述标准的研究对象为42例。

1.1.4 正常对照组的选择

纳入标准:①诊断为适于胎龄儿;②分娩时保留脐血;③新生儿1分钟Apgar评分>7分, 5分钟Apgar评分为10分。排除标准:同特发性FGR组。再按照1∶1比例与特发性FGR组实验对象进行配对, 匹配条件为:①孕妇年龄在同一分组内;②孕妇户籍相同;③孕周相同;④胎儿性别相同;⑤分娩方式相同;⑥产次相同;⑦孕早期生活事件发生程度相同;⑧分娩日期相差1个月内。

1.2 方法

1.2.1 一般调查

孕妇入院后, 由经过专门培训的调查员与孕妇实行一对一调查, 采用自编的孕产期母婴健康记录表, 收集孕妇的一般人口统计学资料;既往妊娠及疾病史;本次妊娠期合并和 (或) 并发症;孕期心理健康状况;并追踪分娩情况。孕妇按照户籍分为农村和城镇;年龄分为<25岁、25～34岁和≥35岁;文化程度分为初中及以下、高中及中专、大专和大学本科及以上;本次调查注重孕妇孕期的自我感受, 因此依据与周围人相比, 自评家庭经济状况分为下等、中下等、中等和中上等及上等。

1.2.2 孕妇生活事件应激调查

询问孕早期自己失业、丈夫失业、丈夫打骂、夫妻关系紧张、两地分居、家人受刑 (民事处罚) 、家人赌博、家庭住房紧张、房屋搬迁、与家人关系不和、与周围人关系紧张、财产损失、投资失误、意外惊吓、丈夫重病 (重伤) 、自己患病、双方家人重病 (重伤) 、双方家人死亡、丈夫离开人世等19项重大或急慢性生活事件情况。事件发生造成的精神影响程度分为无影响、轻度、中度、重度, 以孕妇的自我感受来选择, 自评以任一生活事件所达到的最高影响程度计算。

1.2.3 妊娠并发症或合并症及分娩情况调查

根据病历出院诊断记录, 调查孕妇妊娠合并或并发症, 记录孕母入院时血红蛋白值;追踪分娩情况:记录分娩日期、分娩方式、孕周、出生体重、产时并发症、新生儿性别、Apgar评分及其他产时情况等。新生儿出生体重由婴儿电子磅秤测量精确到10 g。

1.2.4 脐血的收集与长期保存

分娩或剖宫产术中留取胎盘端脐静脉血10 ml, 置于未加抗凝剂的试管中后, 立即放入4℃冷藏包, 12小时内以2000 r/min离心10分钟后, 分离血清置于-80℃冰箱长期保存。

1.2.5 实验室检测方法

测量数据由中国科学技术大学中佳公司自动放射免疫仪器完成, 采用免疫放射法 (IRMA) 测定脐血清中IGF-Ⅰ、IGFBP-3水平 (IGF-Ⅰ、IGFBP-3免疫放射试剂盒由比利时BIOCODE-HYCEL公司生产) , 批内及批间的重复性好, IGF-Ⅰ的灵敏度≤1.25 ng/ml, IGFBP-3的灵敏度≤50 ng/ml。采用放射免疫法 (RIA) 测定脐血清GH水平 (GH放射免疫试剂盒由北京北方生物技术研究所生产) , 灵敏度≤0.024 nmol/L, 批内变异系数<10%, 批间变异系数<15%。

1.3 统计学处理

使用SPSS 10.0软件对数据统计处理, 两组配对资料进行配对差值t检验和非参数配对样本检验, 各指标之间及与出生体重的关系采用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 两组基本信息情况比较

两组仅新生儿出生体重的比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 其余孕母年龄、孕母户籍、孕母Hb值、孕龄、分娩方式、产次、孕早期应激生活事件程度方面比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

①为t检验值

2.2 两组新生儿脐血血清GH、IGF-Ⅰ、IGFBP-3水平及IGF-Ⅰ/IGFBP-3比值的比较

两组新生儿脐血血清GH水平均符合正态性分布, 但正常对照组IGF-Ⅰ和IGFBP-3分别有2个异常高值, 因此对数据进行配对差值t检验及非参数配对样本Wilcoxon检验, 结果均提示:特发性FGR组GH水平高于正常对照组 (P<0.01) , 特发性FGR组中IGF-Ⅰ、IGFBP-3水平和IGF-Ⅰ/IGFBP-3比值均低于正常对照组, 差异均有高度统计学意义 (P<0.01) 。见表2。

2.3 新生儿脐血血清GH、IGF-Ⅰ、IGFBP-3水平与新生儿出生体重的直线相关分析

将新生儿脐血血清GH、IGF-Ⅰ、IGFBP-3检测结果及出生体重不分组, 采用Pearson相关分析显示:脐血血清GH水平与新生儿出生体重呈负相关关系 (r=-0.443, P=0.000) ;脐血血清IGF-Ⅰ水平与新生儿出生体重呈正相关关系 (r=0.497, P=0.000) ;脐血血清IGFBP-3水平与新生儿出生体重呈正相关关系 (r=0.331, P=0.000) 。

2.4 新生儿脐血血清GH、IGF-Ⅰ、IGFBP-3水平之间的直线相关分析

数据处理同上, Pearson相关分析显示脐血血清GH水平与IGF-Ⅰ水平呈负相关关系 (r=-0.290, P=0.000) ;脐血血清IGFBP-3水平与IGF-Ⅰ水平呈正相关关系 (r=0.245, P=0.024) ;脐血血清GH水平与IGFBP-3水平之间无相关关系 (r=-0.120, P=0.276) 。

3 讨 论

胎儿发育是一个包括多种环境和遗传因素作用的极其复杂的过程, 它与胎儿的基因型及表观基因型、母体营养、胎儿获取营养及氧份的能力、宫内干扰因素 (如缺氧、吸烟、感染等) 以及各种生长因子和母体的胎儿-胎盘源的蛋白质都有关。近年来, 国外学者关注到孕妇心理社会应激因素对胎儿甚至子代发育也产生一定的影响[4,5,6]。课题前期已有研究表明, 孕早期发生中重度生活事件应激也是胎儿生长受限的重要影响因素, 所以本研究在排除了孕母药物滥用史、吸烟酗酒史、妊娠合并症和 (或) 并发症后, 再排除了孕早期中重度应激生活事件和其他各种因素如孕母年龄、户籍、营养状况、产次、孕龄、分娩方式等后, 仍然发现特发性胎儿生长受限组与正常对照组的脐血GH、IGF-Ⅰ、IGFBP-3水平比较, 差异有高度统计学意义 (P<0.01) , 说明GH-IGF轴系统改变可能是特发性胎儿生长受限发生的重要影响因素。

在婴儿和儿童中, GH是调控其生长发育的主要物质, 同时它也是通过系统和局部的IGF-Ⅰ发挥作用的。然而在胎儿生长发育中, IGF系统的地位更显著, 但是母体GH-IGF-Ⅰ轴调控胎儿生长的机制还很不清楚, 胎儿中GH、IGF-Ⅰ水平不仅受到母体下丘脑-垂体-靶器官的调节, 同时胎盘也参与多种内分泌激素的分泌与调节。本研究特发性FGR组脐血血清GH水平高于正常对照组 (P<0.01) , 这与目前国内外的研究结果不尽一致[7,8], 而本研究实验设计中对实验对象的选择非常严格, 所以实验结果比较可靠, 统计分析得到的结果也是具有一定参考价值的。从本研究结果来看, 很有可能生长受限胎儿存在GH抵抗, GH分泌反应性增多, GH-IGF生长轴遭到破坏, IGF-Ⅰ减少, 从而影响胎儿生长发育。另外这可能也验证了GH在胎儿生长发育中发挥的作用很小, 而IGF-Ⅰ才是胎儿生长发育中的主要作用因子。有国外学者认为生长受限胎儿可能存在一个持续的GH-IGF生长轴的损坏。同时这可能也解释了部分FGR病例使用GH治疗无效而使用IGF-Ⅰ替代治疗有效的本质原因。

自1995年Arosio首次发现FGR胎儿脐血中IGF-Ⅰ的水平低于正常儿后, 人们就IGF系统与FGR的相关性进行了大量研究。众多的FGR动物模型和人类FGR的孕妇血清、脐血血清的IGF-Ⅰ水平显著降低, 且血清IGF-Ⅰ与胎龄、胎盘重量、胎儿体重均呈显著正相关[9]。Gohlke等[10]在不对称生长单卵双生子样本研究中得出IGF-Ⅰ水平是一个很好地反映胎儿生长和大脑发育的指标, 并证实相对于IGF-Ⅱ, IGF-Ⅰ与胎儿体重关系更重要。所以本研究选择了更能反映胎儿发育状况的IGF-Ⅰ为实验指标, 结果也证实了特发性FGR组的脐血IGF-Ⅰ水平明显降低, 脐血IGF-Ⅰ水平与新生儿出生体重呈正相关关系, 说明IGF-Ⅰ是特发性胎儿生长受限的重要影响因素, 脐血IGF-Ⅰ水平能够很好地反映胎儿宫内生长状况, 很可能参与了胎儿发育过程, 并调节其生长。IGF的生物利用度是由IGF-BPs严密控制的, 绝大多数是抑制IGF作用, 但是IGFBP-3却发挥着积极的作用, 它是与IGFs结合的主要蛋白, 能与IGF-Ⅰ, IGF-Ⅱ和一个酸敏感性亚基 (acid labile subunit, ALS) 结合形成三元复合循环物, 发挥半数循环血中的IGFs的功能, 同时IGFBP-3本身也具备促细胞分裂的作用, 参与胎盘形成及胎儿的生长发育。国外研究表明FGR胎儿脐带血可测得IGFBP-3水平下降, 甚至下降超过50%, 在与正常儿相比可见这并不是由于IGFBP-3蛋白水解酶的原因[11]。国内有研究表明脐血IGF-BP-3与新生儿出生体重、胎盘重量等均呈正相关关系[12], 本研究结果与上述研究基本一致, 脐血IGFBP-3水平在特发性FGR组明显比正常对照组低, 与新生儿出生体重呈正相关关系, 并且本研究对脐血IGF-Ⅰ与IGFBP-3比值的配对检验以及脐血IGF-Ⅰ与IGFBP-3的相关分析也同样取得有意义的结果, 这有助于验证妊娠晚期, IGFBP-3作为IGF-Ⅰ的运载蛋白, 促进IGF-Ⅰ与其受体结合, 从而增强IGF-Ⅰ的生物学活性。虽然目前国内外对IGF-Ⅰ、IGFBP-3与胎儿生长受限关系的研究较多, 但是对IGF-Ⅰ与IGFBP-3的比值与胎儿生长受限的关系的分析却不多见, 故本研究中的相关内容仅供参考, 可能还需要更深入的研究才能阐明相关机制。

胎儿生长受限94例临床分析 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月至2009年6月间在我院分娩的产妇共3786例,选取其中的FGR产妇94例(占2.48%)为研究对象,初产妇78例,经产妇16例。产妇年龄19～40岁,平均(27.4±4.8)岁,孕周32～41周,平均(36.6±2.1)周。所有产妇均为单胎妊娠。94例FGR中有产科并发症的90例,包括子痫前期26例,心脏病2例,ICP4例,胎盘因素12例(前置胎盘3例,胎儿胎盘循环不良9例),子宫因素5例(子宫肌瘤4例,卵巢肿瘤1例),营养因素8例(贫血3例,低蛋白血5例)。

1.2方法

FGR诊断标准为孕娠37周后,胎儿出生体重小于2500g,或低于同孕龄同性别平均体重的两个标准差或第10百分位数[1]。对可能影响FGR预后的多个临床指标与新生儿体重,Apgar评分,新生儿结局的相关性进行对照分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件包进行。率的比较采用x2检验。

2 结果

2.1 孕周对FGR预后的影响

见表1。38周以前组和38周以后组进行新生儿窒息率(Apgar评分<7分为窒息)分别为11.29%(7/62)和12.50%(4/32),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 产科并发症对FGR预后的影响

见表2。有产科并发症组中,有妊娠期高血压疾病26例中发生窒息7例(26.9%),羊水过水24例中发生窒息4例(16.7%),无并发症组新生儿未发生窒息,两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3分娩方式对FGR预后的影响

见表3。阴道分娩组与剖宫产组进行新生儿窒息率分别为15.79%和10.67%,两组新生儿窒息率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 FGR发生的相关因素

FGR的发生受种族、国家及地区的影响,我国FGR发生率为3%～7%,美国发生率为3%～10%[1]。本组资料发生率为2.48%,明显低于我国的总体发生率。FGR发生的相关因素有母体因素、胎儿因素、胎盘因素、脐带因素。

孕妇营养与新生儿体重的关系甚为密切,孕妇营养是胎儿营养的基本来源[2]。营养因素的动物实验研究中,Das等[3]对大鼠实验发现,低血糖及局部缺血造成的低氧血症会使胎盘糖运转蛋白I(GLU T2I)水平下降50%,维生索B6、B12或叶酸供应不足可造成高半氨酸血,影响胎儿胎盘发育。因此,孕妇因偏食、妊娠剧吐、维生素及微量元素摄入不足等造成营养不良时,应及早补给营养,呕吐严重者予以静脉补给,以预防FGR发生。各种妊娠并发症均导致胎盘功能不良或胎盘血流灌注不足,从而使胎儿营养物质供应不足或缺血、缺氧而引起FGR。胎盘滋养细胞和绒毛血管内皮受损,滋养层来源的N0合成减少以及滋养细胞凋亡等导致胎盘微绒毛交换面积减少,子宫胎盘床血管异常;以及胎盘绒毛转运氨基酸功能降低等因素可导致FGR的发生[4,5]。胎盘的大体解剖结构异常也可引起FGR,如单一脐动脉、脐带帆状附着、胎盘血管瘤形成。前置胎盘和胎盘早剥也常伴有FGR。胎儿营养及氧气的需要与胎盘灌流的不匹配可导致FGR[6]。脐带是母体与胎儿间营养物质的传递通道,脐带过长、脐带打结、脐带扭转均影响胎儿的气体交换及营养物质的供应[7]。本组资料中胎儿因素所致FGR例数较少,这是由于胎儿因素中生长调节物质如生长激素、胰岛素生长因子、瘦素,脂连素的监测有关。

3.2 治疗妊娠并发症可改善FGR预后

可导致FGR的母体疾病主要包括可影响子宫胎盘灌流和可造成母体及胎儿缺氧的疾病。患慢性高血压的妇女FGR发病率比正常高2～3倍,这可能是由于血管床痉挛造成子宫血流慢性减少或是高血压增加了先兆子痫的发生率。由紫绀型心脏病,严重的慢性贫血,肺部疾患等引起的母体低氧血症均可增加FGR的发病率[8]。本组资料显示,有妊娠并发症的FGR新生儿窒息率较高,预后较差。因此,应定期进行产前检查,及时发现和治疗各种妊娠并发症,针对病因进行有效干预,也可避免下次妊娠再次发生FGR[9]。

3.3 延长孕周可改善FGR围生儿的预后

本研究结果显示,在预产期以内随孕周增加的FGR围生儿体重增加及围生儿窒息率之间相关。38周以后FGR儿窒息率明显高于38周以前的FGR儿,这与国外文献一致。建议FGR儿在预产期以内应尽量延长FGR儿孕龄,减少早产儿的发生。定期产前检查,根据宫高,腹围,孕期体重增加,B超,及早发现FGR,从而及时使用能量和氨基酸治疗,通过提高NO产物,增加脐血流来延长FGR儿的孕周,促进胎儿宫内生长和发育,增加FGR儿的体重和1分钟Apgar评分。有研究表明,FGR的治疗在孕32周前开始疗效最佳,孕36周后因胎盘老化,疗效较差[6],因此应定期进行产前检查,及早发现和治疗各种妊娠合并症。

3.4 应根据胎儿,母体情况选择合适的分娩方式

分娩前应根据有无胎儿畸形,孕妇并发症的严重程度,胎儿宫内状况等综合分析,选择合适的分娩方式。本组资料表明,剖宫产组新生儿窒息率与阴道分娩组有显著差异。可能与FGR胎盘绒毛隙血管壁可能有纤维素等物质沉积,使血管壁闭塞,影响胎盘血循环,导致胎儿慢性缺氧有关。此种慢性缺氧在临产后更为明显。胎儿胎盘贮备不足难以耐受阴道分娩过程中不断加强的宫缩所导致的缺氧状态,故易出现胎儿宫内窘迫,甚至胎死宫内[10]。因此,为改善FGR的预后,产前应充分估计胎儿耐受分娩的能力,产时严密监测,适当放宽剖宫产的指征。但胎儿畸形或胎龄太小且出生后难以存活应阴道分娩[1]。对于无严重产科并发症、胎盘贮备良好、胎位正常、宫颈条件良好,可在严密监护下阴道试产,待有规律宫缩后行人工破膜术,以降低新生儿窒息发生率。

摘要：目的:探讨胎儿生长受限(FGR)发生的主要相关因素,分娩方式以及对围生儿的结局的影响。方法:FGR产妇94例从孕周、产科并发症、分娩方式与围生儿预后之间的关系进行回顾性分析。结果:38周以前组和38周以后组、有产科并发症组与无并发症组、阴道分娩组与剖宫产组在新生儿窒息率存在显著性差异。结论:对FGR产妇的临床处理应选择适当的分娩时机,分娩方式。

关键词：胎儿生长受限,产科合并症,分娩方式,新生儿结局

参考文献

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[7] 陈佩珊,刘伟,王丽蔓,等.胎儿生长受限460例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2005;21(3) :179～180

[8] Bernstein PS,D ivonM Y.Etio logics of fetal grow th restriction[J].Clin Obstet Gynecol,1997;40(4) :723～729

[9] 赵峻,吴连方.特发性胎儿生长受限的病因研究[J].中华妇产科杂志,2004;39(5) :329～334

胎儿宫内生长受限268例分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月上海市第七人民医院共分娩胎儿6120例, 其中FGR 268例, 占4.38%。FGR的诊断标准:以各孕周新生儿出生体治疗的百分位数为依据, 在相应孕周范围内凡体质量低于相应孕周的正常平均体质量的第10个百分位为FGR。选择同期分娩正常体质量儿的孕妇3210例作为对照组。

1.2 从产妇妊娠各临床相关因素、产妇居住地、有无产前检查、新生儿发病率、新生儿预后等方面进行比较。

1.3 全部数据通过SAS软件包进行统计分析, 统计方法为χ2检验。

2 结果

2.1 两组孕妇临床相关因素的比较

FGR组妊娠期高血压疾病、妊娠合并症、贫血发生率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , FGR组羊水过少、脐带与胎盘异常、胎膜早破、双胎发生率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组孕妇分娩孕周、居住地、有无系统产前检查情况比较

FGR组外地孕妇人数比例明显高于对照组, 无产前检查比例明显高于对照组, 两组相比差异有统计学意义 (P<0.01) 。FGR组36周以下比例高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 两组孕妇围生儿结局及新生儿发病率的比较

FGR组新生儿窒息、新生儿发病率、新生儿死亡及死胎的比例均明显高于对照组, 两组相比差异有统计学意义 (P<0.01) 。

3 讨论

3.1 FGR相关因素探讨的重要性

FGR是指胎儿因种种原因胎儿体质量增长曲线较正常适龄儿低于第10百分位数, 其发生率为3%～10%[1]。成功的妊娠依靠一系列胎儿及胎盘发育的生物学过程, 胎儿在宫内的生长发育受到遗传、营养、子宫-胎盘灌流量及胎儿-胎盘功能等多因素的影响。FGR发病因素较为复杂, 故诊断FGR有一定困难, 每个胎儿生长发育规律不同, 有的孕中期生长较慢, 在临床拟诊为FGR, 但孕晚期可能会加速生长, 出生时达到正常水平。故FGR孕妇孕期尽早诊断对其治疗及预后有非常重要的临床意义。

3.2 FGR与相关临床因素

妊娠期高血压疾病的病理生理变化是全身小动脉痉挛, 子宫胎盘血流量减少[2], 其发生的时间越早, 导致胎盘缺血及胎儿宫内缺氧状态越严重, 故发生胎儿生长受限的危险性越大。胎儿的预后往往不良。妊娠合并贫血、妊娠合并心肺系统等疾病、脐带异常及胎盘因素等因影响了胎儿与胎盘间的母-儿血循环及物质交换而导致FGR。双胎因其子宫张力较大, 宫腔空间相对较小限制了胎儿生长, 子宫、胎盘血流量及氧和营养物质的交换对两个胎儿而言相对不足, 故常常伴有一胎或双胎发生FGR。FGR常伴随羊水过少及胎儿窘迫, 有文献报道[3], FGR中羊水过少占96%, 这是由于慢性缺氧引起胎儿血循环重新分配, 导致胎儿肾血流量不足, 尿生成减少所致。

本组资料显示:外地及无系统产前检查的居民, 其FGR的发生率明显高于本市居民。这是由于外地及流动人口居民由于经济条件较差而未能进行系统、正规的产前宣教及检查, 同时由于其营养膳食搭配不够合理, 造成多种微量元素、维生素及必需氨基酸的缺乏, 最终导致FGR的发生[4]。分析本组资料还发现, 孕36周以下发生FGR的例数明显增多, 这可能与孕36周以下分娩者中存在合并症 (如重度妊高征等) 或双胎的比例较高的缘故。

3.3 FGR对胎儿及新生儿的影响

由于FGR往往合并羊水过少或同时存在胎盘缺陷, 临产后可因胎盘功能障碍或脐带受压而发生胎儿宫内缺氧, 导致胎儿窘迫及新生儿窒息率增加, 亦可使新生儿发病率增加。同时由于FGR往往合并妊高征及其他合并症, 且易存在胎盘功能障碍, 更易导致死胎、死产的发生。上述资料表明:FGR组与对照组相比, 新生儿窒息率、新生儿发病率、死胎、死产均明显增高, 差异有统计学意义。

由于FGR对胎儿的预后有严重的影响, 故作为一名妇产科医师首先应在系统的产前检查时尽早发现FGR, 积极治疗引起FGR的并发症、合并症等各相关因素, 同时应加强广大外地产妇的产前宣教和保健, 给予相应的产前咨询和营养指导, 以降低FGR的发生。

参考文献

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[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2003:98.

[3]Manning FA.Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound:antepartum detection of intrauterine growth retardation[J].Am J Obstet Gynecol, 1981, 139 (3) :254-257.

特发性胎儿生长受限 篇6

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2008年7月~2010年12月我院收治的胎儿生长受限患者资料, 其诊断标准按乐杰主编的妇产科学第7版, 并在治疗前通过彩色多普勒超声及唐氏筛查除外胎儿畸形和染色体异常等因素。所有患者均在我院分娩。FG R病因复杂, 影响因素较多。在收集的病例中, 结合剖宫产术中及产后检查胎盘、脐带, 发现脐带过细、脐带过长、胎盘发育异常、子宫纵隔等因素, 未纳入本项研究。研究对象62例, 其中分娩前明确为母体因素35例, 其中包括妊娠期高血压疾病14例, 妊娠期糖尿病6例, 妊娠剧吐2例, 妊娠合并中度贫血3例, 妊娠期肝内胆汁淤积症10例;胎儿因素5例, 其中宫内感染2例, 双胎妊娠3例;另有原因不明22例。

1.2 方法

62例患者随机分为2组: (1) 对照组:30例, 年龄 (27±4) 岁, 孕周 (32.3±3.1) 周; (2) 治疗组:即低分子肝素组, 32例, 年龄 (28±3) 岁, 孕周 (32.4±2.8) 周;两组孕妇均详细询问病史, 一般情况无差异, 且均无低分子肝素使用禁忌证, 两组间病因无差异, 具有可比性。两组孕妇均常规左侧卧位休息, 予均衡营养、吸氧及补充微量元素的同时, 对照组以复方氨基酸及10%葡萄糖+能量合剂静滴, 1次/d;治疗组在对照组治疗基础上加予低分子肝素2 500 u皮下注射, 1次/d。每组均以7 d为1个疗程, 如需要, 间隔1周后, 再继续下一疗程。

1.3 监测指标

在治疗前、治疗1个疗程后: (1) 监测孕妇宫高、腹围增长情况; (2) 彩超监测胎儿生长情况 (胎头双顶径、股骨长、头围和腹围) 及脐血流指标[脐动脉收缩期最大血流速度 (S) 与舒张末期血流速度 (D) 的比值 (S/D比值) 、搏动指数 (PI) 、阻力指数 (R 1) ]; (3) 于治疗前及治疗后, 检测血小板计数 (PLT) 、凝血酶原时间 (PT) 、部分凝血活酶时间 (A PTT) ; (4) 记录新生儿出生体重、身长、A pgar评分、胎龄; (5) 记录产后2h及24 h出血量 (m L) 。

1.4 统计学分析

利用SPSS 13.0分析软件, 采用t检验和卡方检验进行统计学处理。

2 结果

2.1 胎儿宫内生长情况

经上述治疗后, 治疗组孕妇平均宫高、腹围及胎儿双顶径、股骨长、头围、腹围的增长均显著高于对照组 (P<0.05) , 见表1。

2.2 胎儿脐血流变化

各组治疗前的PI、R I、S/D值比较, 差异无显著性 (P>0.05) , 经治疗, 两组脐血流各指标均下降, 且治疗组与对照组相比, 其S/D比值、PI、R I均明显降低, 差异有显著性 (P<0.05) , 见表2。

2.3 新生儿出生情况

对治疗后分娩的孕妇进行记录, 治疗组所分娩的新生儿胎龄延长显著, 出生体重、身长及生后1分钟A pgar评分均明显增加, 与对照组相比, 差异有显著性 (P<0.05) , 见表3。

注:覮与对照组相比, 有显著性差异, P<0.05;腹围M, 孕妇腹围;腹围F, 胎儿腹围。

注:覮与对照组相比, 差异具有显著性, P<0.05。

注:覮与对照组相比, 差异具有显著性, P<0.05。

2.4 孕妇凝血功能

定期检查孕妇凝血功能, 比较治疗前后PLT及PT、A PTT均无明显改变, 且两组间无显著差异 (P>0.05) , 两组治疗后至分娩前均未发生异常出血, 产后2 h及24 h出血量差异无显著性 (P>0.05) , 见表4。

3 讨论

胎儿生长受发病限的机理尚不明确, 发生的相关因素有母体因素、胎儿因素、胎盘因素、脐带因素等, 但胎盘血流灌注不足是最常见的原因[4]。FG R时胎盘螺旋小动脉末端在进入绒毛间隙前可表现为血管硬化和纤维蛋白原沉着及血栓形成, 造成血管部分或全部阻塞, 进而出现胎盘绒毛内血管床减少, 胎盘绒毛直径变小, 基底膜变厚, 间质中纤维蛋白沉积增加, 胎盘梗死, 导致绒毛间质血管间物质转运受阻, 从而影响胎儿宫内生长发育[5,6]。研究发现, FG R孕妇血液处于高凝状态, 血中凝血酶-抗凝血酶复合物组织纤维蛋白溶酶原活化剂水平升高, 纤维蛋白溶酶原活化剂抑制剂水平降低, FG R时凝血系统、部分激活, 故FG R患者处于高凝高纤溶相互代偿状态。故孕妇的高凝状态及胎盘局部梗死与FG R发生密切相关[7,8]。因此, 改善孕妇血液高凝状态及胎盘血液灌注是治疗FG R的关键。

低分子肝素是20世纪80年代初从普通肝素中分离出来的, 其相对分子量在4 000~6 500 D之间。低分子肝素治疗胎儿生长受限的作用机制可能为: (1) 与抗凝血酶III结合形成复合物, 抑制FⅡa、激肽释放酶、FXⅡa、FⅪa、FⅨa、FX a等, 阻断内源性凝血连锁反应, 尤其对FⅡa、FX a抑制作用最强; (2) 抑制血小板凝聚, 并促使血管内释放内源性氨基酸糖醛酸和组织型纤溶酶原; (3) 使受损的内皮细胞表面恢复负电荷而起到保护血管内皮细胞的作用, 降低血液黏度; (4) 增强血细胞表面负电荷, 防止血细胞聚集, 降低血脂; (5) 结合并灭活血管紧张素和血管活性物质, 并抑制它们所介导的血管收缩; (6) 具有抗醛固酮作用, 增加肾小球滤过率; (7) 有胰岛素样生长因子-1生物活性转变成游离型, 促进胎儿发育的作用[9,10]。低分子肝素一方面可增加抗凝血酶Ⅲ (A T-Ⅲ) 的活性, 改善血液高凝状态, 降低血液黏稠度, 降低血管阻力, 保护血管内皮细胞功能及局部抗炎降血脂的作用;同时还可阻断纤维蛋白原转变成纤维蛋白, 防止其在胎盘血管基底膜上的沉积, 促进血液循环, 增加胎盘血流灌注, 调节宫内微环境, 促进胎儿生长发育[11,12]。本研究结果显示, 低分子肝素治疗胎儿生长受限后, 孕妇的宫高、腹围及胎儿的双顶径、股骨长、头围、腹围的增长显著高于对照组, 表明低分子肝素可以有效促进宫内胎儿发育。同时对治疗前后胎儿脐动脉血流的监测, 低分子肝素可有效改善宫内胎儿缺氧状态, 降低胎盘血管阻力, 从而提高胎儿的营养供给, 促进胎儿生长。此外, 低分子肝素还可有效延长胎龄, 增加新生儿出生体重并改善出生后A pgar评分结果, 从而明显降低低出生体重儿等围产期并发症的发生率, 提高围产儿生存质量。本研究发现, 低分子肝素在治疗因妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症引起的FG R时效果显著, 有统计学意义。

低分子肝素副反应少, 对血小板功能及血小板黏附性的影响较小, 因而不延长凝血时间, 很少引发凝血异常、血小板减少症等。同时, 低分子肝素还有与血浆蛋白非特异性结合力低, 半衰期长, 生物利用度高等优点[13]。故每天仅需给药一次, 且为皮下注射, 使用方便。本研究通过对孕妇凝血功能检测发现, 低分子肝素治疗FG R并不引起凝血功能障碍及产前产后出血等不良反应。低分子肝素不通过胎盘, 没有胎儿毒性及致畸作用, 美国食品与药品管理局 (FD A) 将其定为B类药。因此, 在治疗胎儿生长受限时, 小剂量低分子肝素应用是较为安全有效的, 且易接受, 临床上适于推广。

参考文献

特发性胎儿生长受限 篇7

1 材料和方法

1.1 病例组及对照组选择

本实验标本取自2006年1月至2007年5月我院住院分娩的产妇60例, 其中足月分娩FGR的40例, 其中伴有不同程度妊高征的FGR的20例, 不明原因即非妊高征的FGR20例, 正常组20例做为对照组。取胎盘组织, 经统计学分析, 两组孕妇在平均年龄、身高、新生儿性别、分娩孕周上相比较无统计学差异, 两组患者均无慢性心肺疾病, 慢性肾脏病, 糖尿病及肝病病史, 无自身免疫性疾病及免疫治疗史, 产前检查TORCH系列均无孕期感染的实验学改变, 且研究对象孕期均无患感染性疾病病史。排除标准:孕妇因素:高原生活妇女, 吸烟、酗酒、吸毒, 接触化学致癌物质;胎儿因素:染色体异常;胎盘脐带因素:胎盘畸形、前置胎盘、脐带过细、单脐动脉。

*P<0.0 1, 与正常组比较;#P<0.0 5, 与非妊高征FGR组比较

*P<0.0 5与正常组比较。

1.2 标本采集及处理

胎盘娩出后, 在胎盘中央带从母体面至胎儿面取2cm×2cm×0.5cm的胎盘组织, 10%中性福尔马林溶液固定24 h。低温石蜡包埋, 4μm连续切片, HE染色。

1.3 结果判定

由2名有经验的病理科医师独立观察切片中10个高倍视野。高倍镜下按照切片上、下、左、右、中、中上、中下、中左、中右的顺序规范化选取10个不同视野, 分别计数绒毛数及绒毛血管数分别计算出平均值, 用HE染色×200倍, 每片计数200个终末绒毛, 观察绒毛间质纤维化和坏死及合体滋养细胞结节的变化。

2 实验结果

2.1 新生儿出生体重及胎盘重量比较

FGR组与常组新生儿体重及胎盘重量比较见表1。

对表中数据进行t检验表明, FGR组新生儿体重及胎盘重量和对照组相比较明显减轻, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。

2.2 各组胎盘绒毛及绒毛血管数目的比较

妊高征FGR组和非妊高征FGR的绒毛数、绒毛血管数目显著低于正常对照组 (P﹤0.05) , 妊高征FGR组和非妊高征FGR之间无显著性差异 (P﹥0.05) 。见表2。

2.3 绒毛间质纤维化、坏死的比较

绒毛间质纤维化、坏死在妊高征FGR和非妊高征FGR组中的发生率均均明显高于正常组 (P<0.01) , 妊高征FGR组绒毛间质纤维化和坏死明显高于非妊高征FGR (P<0.05) 。见表3。

2.4 各组间合体滋养细胞结节的变化

妊高征FGR和非妊高征FGR组合体滋养细胞结节明显增多, 高于正常组 (P<0.05) , 前两组之间无统计学差异 (P>0.05) 。见表4。

3 讨论

早期妊娠胎盘绒毛较稀少, 晚期妊娠胎盘绒毛稠密, 足月胎盘的绒毛表面积可达13~14m2相当于成人肠道的总面积。胎盘尤其是胎盘末梢绒毛是母胎间营养物质进行交换的主要场所, 本研究发现FGR组绒毛数目明显减少, 这必然影响胎儿营养物质的吸收导致FGR的发生。但是关于胎盘绒毛减少的具体机制目前尚不明确, 可能与滋养细胞在缺氧情况下, 虽然可以正常增殖, 但丧失了浸润活力有关。绒毛血管的减少是FGR胎盘功能障碍的另一个重要原因。胎盘绒毛内能产生血管内皮生长因子胎盘生长因子、血管形成素及血管生成抑制素等许多生长因子, 并经其受体局部起作用, 控制血管形成。在FGR时, 这些因子的表达和功能变化, 限制绒毛血管生成。绒毛血管的血运障碍必然影响母婴间物质交换。有人认为绒毛、血管的减少与绒毛本身的生长不良有关[1]。

绒毛间隙和绒毛血管是母胎之间进行气体和物质交换的场所。绒毛间隙内纤维素沉积可导致流经绒毛间隙的母体血液减少, 母胎血液交换的弥散距离加大, 交换效率降低。Friedman等[2]研究也表明, FGR妇女孕期血浆FN水平较正常同期孕妇明显升高, 与胎盘组织的纤维蛋白沉积相关。本研究观察到, 妊高征合并FGR和非妊高征合并FGR组的绒毛间质纤维化及纤维素样坏死明显高于正常妊娠组, 表明FGR胎盘绒毛存在损伤, 与近年相关文献报道一致[3,4]。胎盘绒毛退行性变, 胎盘功能不全, 物质交换障碍, 导致胎儿氧和营养供应不足而发生FGR。绒毛损伤的发生既是胎盘缺血缺氧的原因, 同时也是结果。

合体滋养层细胞覆盖在绒毛小叶表面和绒毛膜板的内侧面, 直接与母体血液相接触, 为母体血液与胎儿血液物质交换的前沿。合体结节的形成是胎盘成熟的标志之一。正常妊娠晚期, 绒毛细胞滋养细胞稀少甚至缺如, 合体滋养细胞成为绒毛血管合体膜的主要结构和功能细胞, 形成多细胞结节, 围绕在绒毛毛细血管周围。有的合体细胞核崩解消失, 胞浆变薄, 以减少血管合体膜厚度, 有利于母胎间物质交换。FGR时绒毛细胞滋养细胞明显增生、合体结节明显增多。Cibils认为, 合体滋养细胞结节增多是滋养细胞对缺血或缺氧的反映, 是胎盘绒毛血流灌注减少的继发性改变;是绒毛缺氧的一种代偿性反应。

FGR是围产期主要并发症之一, 最直接原因是胎盘发育及循环功能障碍造成的胎儿营养物质供给和利用障碍, 有时即使孕妇和胎儿两方面均无异常因素, 胎盘及其附属物的变化亦可导致FGR。本研究结果中, FGR组中胎盘出现了明显病理改变, 而对照组改变程度要明显轻于FGR组, 由此可见FGR胎盘病变率明显升高。

摘要：对伴有不同程度妊高征、非妊高征的FGR各20例以及正常组 (对照组) 20例取胎盘组织进行病理观察。给出了各组胎盘绒毛及绒毛血管数目、胎盘绒毛及绒毛血管数目、合体滋养细胞结节等方面的数据, 对认识FGR发生发展的生理机制得出了有统计意义的结果。

关键词：胎儿生长受限 (FRG) ,胎盘,病理

参考文献

[1]TakaharaM, NaruseT, TakagiM, etal.Matrixmetalloproteinase-9expression, tartrate-resistant acid pH ospH atase activity, and DNA fragmentation in vascular and cellular invasion into carti-lage preceding primary endochondral ossification in long bones[J].J Orthop Res, 2004, 22 (5) :1050-7

[2]Levy Roni, Smith Steven D, Yusuf Kamram.et al.Trophoblast apoptosis from pregnancies complicated by fetal growth restric-tion is associated with enhanced p53expression[J].Am J Obstet Gynecol.2002;186 (5) :1056-1061

[3]应小燕, 陈沿东, 丁杰, 胎儿宫内发育迟缓时胎盘病理改变与孕妇血及脐血中一氧化氮水平的关系[J].中华妇产科杂志1999, 34 (4) :217-219.

特发性胎儿生长受限 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例2011年6月至2012年6月在我科住院分娩并就诊确诊为FGR的孕妇 (异常组) , 孕周32～42周, 平均孕周 (37±3) 周, 年龄21～40岁, 平均年龄 (28±4.5) 岁。随机选择60例同期分娩无合并症 (正常组) , 分别进行频谱检测胎儿脐动脉血流。统计分析得, 2组差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 诊断标准

测量FL (股骨长) 或BPD (胎儿双顶径) 小于均值2个标准差;胎儿头围与腹围的B超测量比值 (HC/AC) 在均值第l0百分位以下;连续3周测量腹围、宫高均在第10百分位数以下者。任意符合一条即为筛选FGR的指标。

1.3 方法

监护胎心, 取左侧孕妇卧位, 胎位查清后, 将胎儿心脏监护仪上的探针放置在胎儿背部同时对胎儿心脏进行监护。NST (无应激试验) :检测时间20min, 如20min内无胎动时推动臀部或胎头继续测试20min, 如果需要可重复测试或延长测试时间。脐血流测定:让孕妇平卧, 胎位查清经四步产科手法, 使在胎儿腹侧上、下之间用多普勒胎儿脐动脉血流监测仪探头探寻脐动脉血流声像图, 血流参数包括静脉导管的心室舒张期峰值血流速度 (D, peak velocity during ventricular diastole) , 心室收缩期峰值血流速度 (S, peak velocity during ventrieular systole) , 当稳定而典型的脐血流波型出现时, 冻结波型, 自动标示舒张末期最大血流速度与之收缩末期最大血流速度比 (S/D) , 并显示异常与正常的符号[1]。

1.4 围生儿的评判

胎儿脐血流状况主要通过S/D比值判定, 异常为S/D>3, S/D<3则属正常。根据确诊为FGR的60例孕妇的S/D值, 将其分为异常组 (n=30) 及正常组 (n=30) , 分别从围生儿死亡、胎儿窘迫、围生儿预后及新生儿Apgar评分四方面对围生儿结局进行评判比较。

1.5 统计学方法

统计分析软件采用SPSS11.0进行, 以均数±标准差表示治疗结果, 采用t检验, 有极显著性差异为P<0.01, 有显著性差异为P<0.05。

2 结果

2.1 正常孕妇与FGR孕妇S/D值的比较

正常孕妇S/D比值均<3, 但S/D值明显低于FGR孕妇组, 并且随着孕周增加FGR孕妇S/D比值也逐渐下降, 见表1。

与正常组比较, P<0.05

2.2 胎儿预后

围生儿不良结局的发生率在FGR孕妇S/D值异常时会明显升高。见表2。

注:与正常组比较, *P<0.05

3 讨论

现在, 应用多普勒超声血流频谱可在妇产科临床领域测定3种血流指数 (收缩期/舒张期比值、搏动指数、阻力指数) , 多数学者早已应用其评估所测血管 (大多为脐动脉) 舒张期和收缩期血流状态的变化。作为胎儿与胎盘间仅有联系通道的脐动脉, 近50%的胎盘血管阻力被其代表[2], 胎盘的血流灌注量得以间接的反映, 而使用最多的监测围生儿血流速度指数就是脐血流S/D比值。早期胎儿缺氧, 尚未发生胎心率异常, 心肌代偿性收缩可利用S/D比值异常能今早的将胎儿缺氧情况反映。FGR患者在临床上常以NST (胎心无应激试验) 和S/D比值联合监测胎儿宫内状况。一般孕32周前NST检查并不进行, 而32周后因少数病例合并妊娠高血压, 加之镇静、解痉药物的作用, 可能使NST结果出现假阴性, 判断围生儿预后上单纯NST的不足得到S/D比值测定弥补了, 胎儿监测的可靠性得以提高。研究显示, 脐动脉位置深浅、孕妇肥胖状况等可对脐血流监测产生影响到判定结果的准确性的影响。为提高判断准确率, 而胎儿的预后状况判定通过脐血流与胎心监护状况测定相结合进行, 可将部分缺陷有效弥补。

对于终止FGR患者妊娠必须在孕周选择上慎之又慎, 最大程度上在胎儿成熟后分娩, 原则上既要防止胎儿过小, 又要避免胎死宫内。Brar等报道, 50%的围生儿在脐血流舒张期出现逆流或血流缺失时会死亡[3]。母体及胎儿情况在S/D比值异常时妊娠应适时终止, 并对其全面评估[4]。

总之, 胎儿预后依照脐血流测定判定, 对于改善新生儿的预后状况, 降低新生儿的病死率, 提高胎儿宫内窘迫正确诊断的准确率具有重要意义[5]。胎儿在宫内生长发育情况可经S/D值的增高反映, 常规脐动脉血流检测在妊娠晚期进行, 胎儿宫内窘迫、羊水过少、妊高症及FCR等情况均能在早期被发现, 给临床选择分娩方式提供了指导意见, 把围生儿死亡率的敏感指标降到最低。

参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版, 北京:人民卫生出版社, 2004:719.

[2]Gudmundsson S, Marsal K.Umbilical and uteroplacental bloodflow velocity waveforms in pregnancies with fetal growth retar-dation[J].Ear J Obster, Gyuecol Reprod Biol, 1988, 27 (2) :187.

[3]袁淑贞, 何轶.胎心监护与脐血流测定联合应用对评价胎儿预后的价值[J].临床和实验医学杂志, 2009, 11 (8) :26-28.

[4]Zelop C, Richardson DK, Heffner I.Outcles of severely abnormalumbilical artery Doppler veloeimetry in structurally normalsingleton fetuses[J].Obstet Gynecol, 1996, 434 (4) :87-91.