特殊检查同意书

特殊检查同意书（通用17篇）

篇1：特殊检查同意书

富源县十八连山卫生院

特殊检查同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号： 过敏史：检查项目名称：（骨髓穿刺）

检 查目 的：（了解骨髓造血功能）

检 查 适应症：（贫血原因待查）

主要检查方法：（骨髓穿刺）

医院告知：

患者（）因（诊断/治疗）需要，拟进行上述特殊检查。鉴于现有医学科学技术发展的局限性和可能存在的患

者体质特殊等情况，接受该项检查可能会出现下列问题：

1、检查过程中意外损伤经过组织和相邻器官；

2、检查手段可能存在着目前尚不知道的，对人体健康的潜在危害；

3、检查手段为有创性，操作过程中不可避免地会对正常组织带来不同程度的损伤；

4、检查费用昂贵；

5、由于技术局限性，检查结果不能完全达到预期目的；

6、由于患者病情危重，检查前后必不可少的搬动、检查中的体位的改变等，都可能导致患者病情突然加重，甚至死亡；

7、骨髓穿刺患者可能会出现出血、感染、头痛、低颅压综合征、脑疝及不可预知的严重后果；

患者陈述：

本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项，在（）医师以通俗的语言进行了详细解释后，我已经完全了解了进行该项特殊检查的必要性、主要检查方法、检查风险、检查中可能出现的并发症及其他不良后果；

理解了本特殊检查同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定完全（）接受该项特殊检查，并愿意承担一切

后果。

本人郑重授权：

检查医生在为我（患者）进行检查的过程中，如出现特殊检查同意书未预先告知且无法预料的特殊情况，为了抢救

我（患者）的生命或者为了我（患者）的根本利益，检查医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。

三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字：

患者本人签字：患者近亲属（限近亲属）/监护人签字：

患者授权的其他代理人签字：与患者的关系：

签字时间：年月日时签字地点：富源县十八连山卫生院内科

篇2：特殊检查同意书

检查志愿书

科室：内三科病房：床号：病案号： 患者姓名：性别：男年龄：岁

诊断：主动脉夹层？

拟行检查名称：急诊胸部核磁共振

检查时间：

鉴于患者所患疾病，需立即实行本项检查，明确及指导下一步诊疗方案，特此向患者或家属告知，施行该项检查过程中可能发生的意外情况，包括（但不限于）：

在搬运、检查核磁共振过程中患者可能出现夹层破裂、大出血、病情突然恶化，呼吸心跳骤停，甚至死亡可能

医生将认真、细致作并全程护送，如果发生以上意外情况和并发症，将尽全力抢救治疗。但途中抢救条件差，但不能保证绝对避免以上情况。

如果不进行急诊CT，患者可能面临的风险是：

无法明确诊断，延误治疗。

医师签字：

时间：

手术操作志愿申请及授权委托申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我选择此项诊疗手段，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此申请并授权委托丽江市人民医院为我施行此项检查。

患者签字：患者代理人签字：关系：

签字时间：年月日时分

本项检查拒绝申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及不进行此项检查可能发生的后果，经过认真考虑，我自主决定

此项检查，并愿意承担因不施行检查而发生的一切后果，特此签字申明。

患者签字：患者代理人签字：关系：

篇3：特殊检查同意书

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2-3月在笔者所在医院行CT增强扫描患者的150例作为对照组, 其中男93例, 女57例, 年龄15~73岁, 平均 (39.3±17.5) 岁;随机抽取2014年7-8月行CT增强扫描患者的150例作为观察组, 其中男98例, 女52例, 年龄16~75岁, 平均 (40.6±18.2) 岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者在检查前自行阅读检查须知和知情同意书、观看录像, 接受检查的相关知识宣教;观察组予实施规范的检查告知程序, 明确的告知内容, 详细指导签署知情同意书, 具体如下。

1.2.1 明确检查告知内容, 加强检查相关知识宣教

在检查等候大厅内设置宣传橱窗和录像, 张贴血管造影、CT增强扫描、对比剂等的知识宣传介绍, 图文并茂。对CT增强扫描中可能出现的危险因素进行分析, 在参阅大量文献的基础上, 反复论证, 将《CT增强检查同意书》的内容重新整理, 增加较多与检查相关的知识, 要求内容简明扼要、语言简练、通俗易懂, 对所有等候检查患者进行检查知识宣教。包括CT增强检查的简介 (检查的作用、过程、CT增强检查的适应证、禁忌证) , CT增强潜在风险 (过敏反应、对比剂渗漏、对比剂肾病等) , CT增强前的准备和CT增强后的注意事项 (检查前后的配合及注意事项、对比剂渗漏的处理、预防迟发性过敏反应的方法等) , CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性的告知等[4]。让患者对CT增强检查有全面、充分的认识和心理准备, 避免过高的期望及要求。

1.2.2 切实履行告知义务, 规范CT检查告知程序

患者知情同意权的享有, 是以医疗机构或其医务人员能否有效的履行告知义务为前提的[5]。由于大部分患者在检查前未能认真阅读CT增强检查知情同意书和主动了解检查相关知识, 笔者所在科重新调整候诊大厅的环境布局, 增设更多的宣传教育设施和资料。将大厅分为报到区域和检查区域, 患者到CT室报到后, 由护理人员热情接待, 指引在报到区域就座。先认真阅读检查须知资料, 观看宣教录像, 护理人员根据患者的病情和潜在的特殊检查风险, 再分别解释、告知, 并耐心回答患者提出的疑问, 使他们清楚增强扫描的概念, 并对可能出现的相关问题表示接受, 然后在知情同意书上签字, 以表示理解同意并愿意承担相应风险[6]。然后进入检查区域作下一步的CT增强检查准备。

1.2.3 落实患者和家属双方签字制度

以患者和家属可以理解的方式告知检查相关的知识, 在CT增强扫描前均须征得患者本人及其家属同意, 并在《CT增强检查知情同意书》上签字。患者具有完全民事行为能力的, 在不违反保护性医疗制度的前提下, 应将告知内容直接告知其本人, 由其本人履行书面签字。对于不能完全行使民事行为的昏迷、痴呆、未成年人、残疾和精神异常等患者, 由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权[7]。这样既可取得患者和家属的积极配合, 也有利于避免将来可能发生的纠纷和麻烦。

1.3 评价指标

记录两组在CT室接受增强扫描和护理过程中, 在不理解签署知情同意书的意义, 不了解检查方法, 焦虑、恐惧方面, 对不良反应的态度及处理措施有异议, 对检查轮候次序安排有异议所致医患纠纷或不满意的发生情况分别进行登记并总结。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0软件统计包进行统计分析, 计数资料以百分率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, 检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组因不同原因导致的医患纠纷或不满意的发生率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

例 (%)

3 讨论

3.1 放射科医务人员对CT增强检查应有强烈的风险意识和预见性

CT检查在疾病诊断中发挥着越来越重要的作用, 全球CT检查人数呈明显递增趋势。由于CT检查本身有辐射损伤, 检查通过注射对比剂有可能发生副反应等, 因此, 放射科医务人员对CT增强检查应有敏锐的风险预见性, 并给予足够的重视。对患者履行告知的意义, 不亚于对患者实行手术前的谈话和签署知情同意书。知情同意书是医方履行告知义务的书面凭证, 也是患者行使知情同意权的最典型形式[8]。

3.2 尊重患者知情同意权, 关键切实履行告知义务

患者的知情同意权是社会和法律赋予每一个患者的基本权利。由于医患双方信息的不对称, 医疗知情同意权的实现有赖于医务人员的告知, 只有医务人员进行充分告知, 患者才能做出正确的选择[2]。医务人员根据相关要求制定明确的告知的内容, 实施规范的告知程序, 真正使患者和家属对检查先知情, 再理解, 最后同意。充分体现了对患者知情同意权的尊重, 是医患关系的纽带, 也是医疗质量的保证。

3.3 维护患者知情同意权降低了医患纠纷及投诉的发生率

医务人员对患者履行告知义务, 也是一个健康知识宣教的过程。患者和家属对检查相关知识的全面了解, 有效缓解紧张、焦虑情绪, 增加对医务人员的信赖度和依从性, 提高正确配合检查的能力, 保证安全、顺利地完成检查。本研究结果显示, 观察组医患纠纷或不满意的发生率低于对照组。通过有效的医患沟通能够在个体方面改善医患关系, 缓解医患矛盾, 提高医疗质量[9]。

综上所述, 尊重患者的知情同意权, 认真履行告知义务, 制定明确的告知的内容, 对患者实施规范的检查告知程序等护理, 能更好地协调和改善医患关系, 有效地减少CT增强检查的医疗纠纷。

摘要：目的:探讨在CT增强检查中维护患者知情同意权的护理措施。方法:随机抽取2013年2-3月在笔者所在医院行CT增强扫描患者的150例作为对照组, 患者在检查前自行阅读检查须知和知情同意书, 观看录像, 接受简单的知识宣教;随机抽取2014年7-8月行CT增强扫描患者的150例作为观察组, 予实施规范的检查告知程序, 明确的告知内容, 详细指导签署知情同意书。结果:观察组因不同原因导致的医患纠纷或不满意的发生率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:尊重患者的知情同意权, 切实履行告知义务, 制定明确的告知的内容, 对患者实行规范的检查告知程序等护理, 能更好地协调和改善医患关系, 有效地减少放射检查的医疗纠纷。

关键词：知情同意,体层摄影术,螺旋计算机,运用,护理

参考文献

[1]唐艳琼.医疗纠纷防范中保障患者知情、同意权的重要性[J].中国民间医药, 2010, 19 (12) :58-60.

[2]徐正东, 程琴, 唐烈英.患者医疗知情同意权及其历史发展研究[J].法制与经济, 2011, 20 (4) :59-61.

[3]中国对比剂安全使用委员会.对比剂使用指南[M].北京:人民卫生出版社, 2008:5-6.

[4]李捷, 张晓兰, 王宏.CT增强知情同意书缺陷分析[J].中国卫生质量管理, 2013, 20 (3) :32-34.

[5]韩月起.浅析手术患者的告知与知情同意[J].中外医学研究, 2011, 9 (3) :106-107.

[6]陶新莉, 杨际, 李翔.行CT增强扫描签署知情同意书对减少护患纠纷的效果[J].解放军医药杂志, 2013, 25 (7) :98-100.

[7]李雪, 曾登芬, 李伟, 等.医学影像科护理工作手册[M].北京:人民军医出版社, 2014:55.

[8]王家祥, 郭立华.重视手术委托知情同意, 预防小儿外科医疗纠纷[J].医学与哲学 (临床决策论坛版) , 2008, 29 (11) :77-79.

篇4：特殊检查前的特殊准备

1．化验室检查 抽血做生化指标检查时，应在早餐前抽空腹血，这样查出的结果较为准确。尤其是检查肝功能、血糖、血脂等项目，对于空腹的要求更为严格。

2．脑电图检查 在检查前1天要洗头，但不能使用发油。检查前24小时要停止服用镇静剂、兴奋剂及其他作用于神经系统的药物，以避免检查时形成假象。

3.心电图检查 在检查前应安静休息5分钟左右，不能在跑步、饱餐、吃冷饮或吸烟后进行检查。

4．甲状腺碘试验 检查时必须是空腹，检查前不能服用含碘制剂或吃含碘量丰富的食物。

5．CT检查 做腹部CT检查前必须禁食、禁水，以免形成伪影，影响CT图像质量。其他部位的CT检查则不必禁食禁水。

6．纤维内镜检查 支气管纤维镜检查4小时前要禁食、禁水，以免因检查刺激引起呕吐。戴有活动假牙者，检查前一定要取下，防止检查过程中假牙脱落而误入气管或食管内。胃镜检查前的6-8小时要禁食，防止插管时呕吐和影响检查所见，检查前还要排空大便。肠镜检查前3天应吃少渣饮食，检查前1天服泻药，检查前3小时要灌肠，以排空肠腔内粪便。

7．肾图检查 在检查前一定要排空小便，不得饮茶和咖啡，不能服用利尿剂。

8．泌尿系及男性生殖系造影 检查前一天的晚餐应吃软食，此后就要禁食。检查前一天的晚上还要服泻药以清除肠腔的积气、积粪。检查之前要排空小便。

9．胆道造影 做口服造影剂检查时，检查前一天中午要吃脂肪餐，使胆囊内的胆汁排空，晚餐以无油高糖为好。晚餐后7时左右要按医生交代服用造影剂，然后禁食。做静脉造影检查时，同样于检查前一天的中午吃脂肪餐，检查当日早晨禁食。如果有急性炎症、发热、腹痛、急性黄疽等，待好转后再做此项检查。

篇5：胃镜检查知情同意书

姓名：

性别：年龄：住院号：联系电话：

根据病情诊治的需要，请认真了解并同意接受胃镜检查的决定。

为了更好地完成此项检查，请配合好医生：首先自身精神要放松，不要恐惧和紧张，只要按照医生的要求做，一般都能顺利的完成检查。

本检查为胃和与十二指肠降部的内窥镜检查，需要经口腔插入，经咽喉、食管、胃与十二指肠球部到达十二指肠降部。为直接接触检查，经严格消毒处理，一般情况下不会出现交叉感染或疾病传染。

胃镜检查潜在风险：

1、本检查具有一定的创伤性和危险性，在检查过程中、后有可能出现下列并发症和潜在的风险：如咽部损伤、出血、食道贲门撕裂、过敏反应、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查过程中或检查完毕后出现相关的病情加重或心脑血管意外、甚至死亡。

2、特殊风险包括：食管胃肠穿孔、原有食道胃底静脉血张、诱发大出血、急性心肌梗死；下颌关节脱臼；接受“无痛”胃镜者麻醉意外等。

3、其他：每个人的病情不同、难免耐受力及引起的反应也有高低，有一定的不可预知性或意外发生，所以请你按照医生的要求做，积极配合检查，以便能顺利的做完检查，将风险及相关反应降到最低。

在检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，极少数病人可能发生活检后出血，但是大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。

我对以上情况理解，愿意接受本次检查。

受检者签名：

受检者亲属签名：

日期：年月日

检查医生签名：

篇6：激发试验检查知情同意书

患者：性别：科室：住院号：

门诊号：电话：

患者症状和体征：

诊断：

检查目的：

支气管激发试验是指通过吸入某些刺激物（如组胺）诱发气道收缩反应的方法。

可能出现的风险：

1.组胺过敏的症状：皮疹，严重时可导致过敏性休克。

2.出现咳嗽、胸闷、气促、喘鸣或是原有症状加重。

3.咽喉部疼痛，声音嘶哑，头晕，面红，四肢麻木，严重时可发生喉头水肿，窒息，晕厥，或心脏骤停等。

是否同意行此项检查：

患者：患者家属：与患者关系： 日期：

谈话医生：

篇7：产科超声检查知情同意书

1.检查时间：普通产科超声一整个妊娠期，四维超声检查——23-25周。2.检查内容：确定胎儿是否存活、数目、胎位及胎动情况；胎儿生长参数评估：观察胎儿大体结构及重要脏器发育情况：羊水、胎盘、脐带附属物情况。

3.检查目的：主要评价胎儿是否存活及生长发育情况：了解胎盘、羊水情况：晚孕期胎儿脐血流的检测等；复查卫生部规定的6种严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致列性软骨发育不良。

4.注意事项：

A.此项检查只能对胎儿大体结构进行检查，因此只有时显的结构畸形才能被偶然发现，某些特点类型的畸形，某些特殊部位的畸形或许多小的异常，仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形时进行更详细的彩超检查才能可能被检查出。

B.特别提示：本级超声检查只对上述六种畸形进行筛查，且报告所列检查内容外的胎儿其他结构，如手掌（指）、足掌（趾）等，不作诊断依据。

C.胎儿生长发育是动态过程，该报告只代表受检查者当时情况。D.超声诊断不等于病理诊断。

E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官异常超声难以诊断。

F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。

本人已阅读该检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。

受检者签名：

检查日期：

篇8：药物中特殊杂质检查方法的研究

特殊杂质是指在药物生产、制备和贮存过程中,由于药物性质不稳定而产生的降解产物,或合成过程中产生的副产物等,多指有机杂质,也包括残留溶剂和手性化合物中无特殊毒性的对映体。药物中含有特殊杂质可能会降低疗效和影响稳定性,有的甚至有害或产生其他副作用。因此,特殊杂质检查是确保用药安全、有效,保证药物质量的一个重要方面。

特殊杂质的检查主要是根据药物和特殊杂质在理化性质上的差异进行。如根据旋光性质的差异采用旋光分析法;根据对光吸收性质的差异采用分光光度法;最常用的是根据吸附或分配性质的差异进行的色谱法,因为其专属性好,灵敏度高。此外,一些新技术如毛细管电泳(CE)、超临界流体色谱(SFC)以及联用技术等,近年来发展很快,在测定特殊杂质中的应用正逐年增加。

下面就近年来检查特殊杂质的方法综述如下:

1 光谱法

光谱法是利用药物和特殊杂质之间光学性质的不同,通过相关参数的测定来进行特殊杂质检查。例如,中华人民共和国药典2005版采用红外分光光度法(IR)检查甲苯咪唑中的A晶型;药物分析第五版中采用原子吸收分光光度法(AAS)检查碳酸锂中的钾盐。

旋光分析法主要受到物质旋光度的限制,因此在特殊杂质检查中应用并不广泛;红外分光光度法仅用于检查药物中的低效(或无效)晶型;原子吸收分光光度法主要对药物中的金属杂质进行检查;核磁共振谱只能进行特殊杂质的结构确证及定性检查。光谱法在特殊杂质的检查中,应用最多的是紫外分光光度法,其灵敏度较高,操作简便,重现性好,仪器已较普及。

此外,中华人民共和国药典2005版中还收载了一种光谱法——火焰光度法,它是将含待测元素杂质的供试品溶液用喷雾装置以气溶胶形式引入火焰光源中,靠火焰的热能将供试品元素原子化并激发出它们的特征光谱,通过光电检测系统测量出待测元素特征光谱的光强程序,以此求出供试品中待测元素杂质的含量。

2 色谱法

色谱法是通过比较药物和特殊杂质之间色谱行为的不同来进行特殊杂质的检查。主要包括薄层色谱法(TLC)、气相色谱法(GC)、高效液相色谱法(HPLC)、手性色谱法(CC)、超临界流体色谱法(SFC)、毛细管电泳法(CE)以及纸色谱法(PC)等。

2.1 薄层色谱法(TLC)

采用TLC检查双氢青蒿素中的特殊杂质。由于该法操作简单、使用方便、不需要使用昂贵的仪器设备,因此在特殊杂质检查中应用十分普遍。但它只是一种半定量的方法,不能准确测定药物中特殊杂质的含量。如要完全定量,并获得较好的准确度和精密度,就需要使用自动化的仪器。例如,应用薄层扫描法对广谱消毒杀菌剂洗必太中的对氯苯胺进行限量检查。它具有分离效能高、快速、简便等特点,可以作为高效液相色谱的补充,用于无紫外吸收或不能用高效液相色谱法分析的组分的检查。

2.2 气相色谱法(GC)

采用GC检查盐酸美金刚胺中的特殊杂质。由于该法要求样品气化,因而受到样品挥发性的限制。具统计,在约300万个有机化合物中,可以直接用GC分析的仅占20%。因此,相对于TLC和HPLC来说,GC用于药物的特殊杂质检查要少得多。它主要用于检查挥发性杂质和药物在生产过程中引入的有害有机溶剂残留量,包括苯、甲苯、氯仿、二氯甲烷、二氧六环、砒啶及环氧乙烷等。

2.3 高效液相色谱法(HPLC)

根据药物与特殊杂质性质的不同,HPLC包括几种类型。例如,采用反相HPLC检查罗库溴铵中的8个特殊杂质;采用正相HPLC检查硫酸新霉素中的特殊杂质;采用离子抑制HPLC检查琥乙红霉素中的特殊杂质琥乙脱甲红霉素A;此外,HPLC还可用于药物对映体的拆分和检查,称为手性色谱法(CC)。因为手性药物的药效、毒副作用与分子的立体构型有密切关系,因此需进行对映体的纯度检查,以保证药效,减少毒副作用。HPLC可提供痕量水平测定所需的灵敏度(0.1%或更低)及高度的自动化,不仅可以求出特殊杂质的总量,还可以求出某个特殊杂质的含量,在特殊杂质检查中的应用最为广泛。

以上三种是传统的、较为常见的、目前应用较多的检查特殊杂质的方法,随着科学技术的发展,又逐渐涌现出了一些新的方法,如SFC、CE等。

2.4 超临界流体色谱法(SFC)

采用SFC对抗癌药物紫杉醇及其降解产物进行分析,检定出16个特殊杂质。该法可用于热不稳定、极性大、挥发性小以及不能衍生化的特殊杂质的分析。不仅可以使用GC和HPLC所用的检测器,如氢火焰离子化检测器(FID)、氮磷检测器NPD、紫外检测器(UV)等,还可与质谱仪(MS),傅立叶变换红外光谱仪(FTIR)以及核磁共振仪(NMR)等联用。

2.5 毛细管电泳法(CE)

又叫高效毛细管电泳(HPCE),它将电泳技术和色谱技术结合起来,是继HPLC出现之后分析科学领域的又一次革命,在特殊杂质的分析中得到广泛应用。例如,采用CE检查头孢霉定中的头孢氨苄。

2.6 纸色谱法(PC)

采用PC检查抗病毒药丙帕锗中的残留原料无机锗。由于PC较TLC展开时间长,斑点扩散,不能用强酸等腐蚀性显色剂,方法也不及TLC简便,故在特殊杂质检查方面的应用不如TLC广泛。通常只用于检查大极性药物的特殊杂质,以及放射性药物注射液(或溶液)中的放射性化学杂质。

2.7 纸电泳

采用纸电泳法检查果糖二磷酸钠在生产与贮存过程中产生的6-磷酸果糖及果糖等特殊杂质,分离效果好,可直观的反映特殊杂质的存在,方法准确、简便、快速,灵敏度高。

3 联用技术

20世纪60年代推出了集色谱的高分离能力与光谱的高灵敏度和极强的定性专属特异性于一体的色谱-光谱联用技术,它是一种高效分离与灵敏检测相结合的现代分析方法。色谱与光谱之间有多种结合方式,如采用HPLC-MS/MS检查赖诺普利中新的特殊杂质;采用HPLC-NMR检查贝那普利中未知的特殊杂质;采用HPCE-MS检查IL-2中的二聚体和异构体;采用GC-MS检查磷酸氯喹中的脱乙基物等特殊杂质。由于色谱-光谱联用技术既可以定性,又可以定量,因此在药物特殊杂质检查中的应用逐渐增加,但由于仪器价格昂贵,目前还未普及。

4 结论

篇9：特殊检查前要注意什么

心电图检查检查前应安静休息5分钟左右。不能在跑步、饱餐、冷饮或吸烟后进行检查，这些因素都可以导致心电图异常，影响对疾病的判断。做饱餐试验及双倍二级梯运动试验检查前，还应在检查当日禁食。

脑电图检查检查前1天要洗头，且不能使用发油。检查前24小时要停止服用镇静剂、兴奋剂及其他作用于神经系统的药物，以避免检查时形成假象，影响结果的判断。脑电图检查必须在饭后3小时内进行，如检查前不能进食者，要听从医生的安排，口服50克糖粉液，或静脉注射50％葡萄糖40毫升，以防因低血糖而影响检查结果。

甲状腺碘试验检查时必须是空腹。检查前不能服用含碘制剂或吃含碘量丰富的食物，如海带、海蜇、紫菜等。

肾图检查检查前一定要排空小便，不得饮茶和咖啡，不能服用利尿剂。

纤维内窥镜检查检查前4小时要禁食、禁水，以免因检查刺激引起呕吐。戴有活动假牙者，检查前一定要取下，防止检查过程中假牙脱落而误入气管或食管内。胃镜检查前的6～8小时要禁食，防止插管时呕吐和影响检查所见，还要排空大小便。肠镜检查前3天应吃少渣饮食，检查前1天服泻药，检查前3小时要灌肠，以排空肠腔内的粪便。

CT检查做腹部CT检查前必须禁食、禁水，以免形成伪影，影响CT图像质量。其他部位的CT检查则不必禁食禁水。

选择性心血管造影检查前3～4小时禁食。认真练习医生教给的检查中所需要做的动作，如吸气、闭气，以配合检查。

胆道造影做口服造影剂检查时，检查前1天中午要吃脂肪餐，使胆囊内的胆汁排空，晚餐以无油高糖为好，餐后7时左右要按医生交待服用造影剂，然后禁食。做静脉造影检查时，检查前1天中午吃脂肪餐，检查当日早晨禁食。如果有急性炎症、发热、腹痛、急性黄疸等，待好转后再做此项检查。

泌尿系及男性生殖系造影检查前1天的晚餐应吃软食，此后就要禁食。晚上还要服泻药，以清除肠腔的积气、积粪。检查之前要排空小便。

女性生殖系统造影检查之前要排空大小便，未解大便者要灌肠，还要剃除阴毛，清洗阴道。

篇10：尸体解剖检查患者家属知情同意书

病理尸体解剖简称尸检，是研究疾病发生发展过程的重要技术方法，是对尸体进行剖验，以查明死因、明确诊断的一种医学科学手段。尸检诊断报告是从客观、中立的立场做出的科学结论，是医疗事故争议中的重要科学依据之一。因尸检只限于形态学究，以下事宜，须向家属告知，并于以理解：

1.由于物理、化学和生物因素的作用，死后尸体组织会产生自溶和腐败现象，死后时间越长越严重。因自溶和腐败可能会使病理医生得不出确切的病理诊断和死因结论。所以尸检应在死后24-48小时内进行（冷冻的尸体可酌情延长到7日内）。2.尸检过程中，须对尸体进行全面检查、剖验。按要求，须打开胸腔、腹腔及颅腔，提取部分或全部脏器进行检验。在尸检过程中医生会尊重死者的尊严，并考虑死者家属的意愿，尽量减少对尸体表面的破坏，保持尸体整洁。但为作出科学、准确的病理诊断，在必要时可能会提取皮肤、眼球等体表组织或器官。所有取出来做病理检验的脏器组织不再返还。病理医生有权根据病情和病理诊断的需要决定对尸体进行全面解剖或局部的解剖，如只允许病理医生进行局部解剖或部分器官的解剖，则有可能得不出确切的病理诊断和死因结论。

3.大部分尸检病例，经过解剖能确定主要病变及死因。但由于科学技术发展水平所限或其它原因，少数情况下，也可能无阳性

所见。或虽有病变，但不能明确死因或解释其疾病，这种情况是无法预见的。

4.有关各方如有合法、正当的理由认为执行尸检的单位及个人有必要回避者，应在尸检开始前向委托单位提出申请。5.有关各方必须按要求，真实提供死者生前的现病史、既往史、生活史，死者住院病历复印件或门诊诊疗手册及其他与诊疗相关的资料复印件。请在尸检前一并交与尸检执行人。

以上事宜死者家属完全理解。是否同意尸检：

签名:

与死者的关系：

联系电话： 年

月

篇11：特殊检查同意书

姓名性别年龄

预约检查时间：年月日午时

受检查者必读：

1.查前6小时内禁食、禁水。

2.有药物过敏史，严重心肺疾患、出血性疾病、高血压、急性咽炎、呕吐者，请事先声明。

3.查前摘下活动假牙，解开领口、腰带，全身放松，配合检查。

4.查后2小时内禁食、禁水，取活检者进流食一天。

5.取活检后按病理科出报告时间，再来内镜登记室取内镜报告单和病理报告单。

6.检查当日必须按下列事项作好准备，方能安排检查。自带毛巾； 带全以前的胃镜、病理报告单和造影单； 住院病人请带住院病历夹； 无痛胃镜家属陪伴，诊治完毕后勿自行开车。

7.因事故不能按时检查治疗者，务请提前与本室联系，过期作废。

胃镜检查或治疗可能发生的情况：

1.咽部不适、疼痛；

2.麻醉过敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并发症；

4.心脑血管意外、心跳、呼吸骤停；

5.其他的并发症及意外。

上述情况可能危及生命，如同意检查或治疗并表示理解，请患者或家属签字。

患者或家属签字：

年月日

永 年 县 第 一 医 院 内 镜 室

篇12：特殊检查同意书

姓名性别年龄科室床号住院号

一、诊断：

二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：

三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻

四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：

1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；

2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑出血等，可危及生命；

3．喉头痉挛，导致呼吸困难；

4．颞下颌关节脱位；

5．检查中、检查后创面出血或消化道出血，食管静脉曲张破裂；

6．因肿瘤或炎症致食管、胃肠道穿孔，引起食管旁脓肿、纵隔炎症、纵隔气

肿、胸腔积液、气腹、腹膜炎等；

7．感染：包括咽部感染或脓肿，肺部感染；纵隔炎；

8．肠系膜撕裂；

9．术中损伤神经、血管及邻近器官；

10．过度呕吐，发生食管贲门粘膜撕裂、误吸窒息的可能；

ll.所取活检组织未取到病理组织，不排除误诊、漏诊可能；

12.检查失败可能；

13．其他不可预料的并发症。

告知医师年月日

基于上述情况，我（填同意或不同意）实施该项检查。

忠者或家属签名：与患者关系：

篇13：特殊检查同意书

1 消化内镜特殊检查、手术患者交接单的设计

在借鉴同行经验的前提下, 根据本科室实际情况, 经多次设计和总结, 以明确责任、便于操作、有利患者、方便交接为原则, 最终拟定了“消化内镜特殊检查、手术患者交接单”, 具体如下。

2 实施方法

(1) 认真填写消化内镜特殊检查、手术患者交接单。该交接单内容较全面, 要求消化内镜室护士仔细观察患者病情, 依据不同检查及手术项目 (必要时在主管医生的协同下) 填写, 做到不漏填、不误填, 完成1份实事求是、客观简洁的交接单。

(2) 将患者转运至病区后, 消化内镜室护士与病区护士共同安置患者, 当面做好交接, 内容包括基本信息、术前用药、麻醉方式、检查及手术项目、返回病房方式等。双方交接人员确认无疑后签名并将交接单存入病历归档保存。

3 体会

(1) 使用消化内镜特殊检查、手术患者交接单缩短了交接时间。该交接单结构分明、填写简单快捷。其内容主要针对患者的基本情况、术前用药、麻醉方式、特殊检查、手术过程中患者的生命体征以及项目而设计。护士书写交接单时只需打勾和填写少量数据即可, 大大缩短了护士的书写时间, 不会带来工作负担[1]。由于消化内镜室护理工作紧张、繁忙, 应用交接单可方便、快捷地在最短的时间内完成护理记录, 以便有更多时间用于直接护理[2]。

(2) 应用消化内镜特殊检查、手术患者交接单加强了交接过程的管理。保证患者安全, 为患者提供连续、优质的人性化服务是永恒不变的主题[3]。消化内镜特殊检查、手术患者交接单的应用不仅对交接双方起到督促作用, 而且促使交接双方更严谨、细致, 加强了消化内镜室与病区之间交接患者的管理。这使行内镜特殊检查、手术的患者感受到了全程的关怀与重视, 增强了患者及其家属对医院的安全感、信任感。同时增强了护士的责任意识, 提高了护理质量, 受到临床医生的好评。

(3) 使用交接单责任明确, 避免了护理纠纷的发生。交接单的应用规范了交接工作流程, 界定了责任, 避免了以往因口头交接不清导致出现问题后科室之间互相推诿或推卸责任的现象[4], 避免了护理纠纷的发生。

关键词：消化内镜,特殊检查,交接单

参考文献

[1]秦二英.手术病人接送登记表的设计与应用[J].实用护理杂志, 2003, 19 (2) :28.

[2]张晓华, 邱学燕, 韩本权, 等.护理记录中主观资料的区分处理及探讨[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (7) :67.

[3]吕桂玲, 高义双, 王静.“住院患者转入转出护理交接记录单”在安全护理管理中的作用[J].河北医药, 2008, 30 (12) :62.

篇14：经食道超声心动图检查知情同意书

姓名性别年龄病历号

患者因病情需要须行经食道超声心动图检查，检查过程中可能发生以下情况：

（1）食道穿孔，喉痉挛、窒息。

（2）致命性心律失常。

（3）大出血、感染。

（4）血栓脱落栓塞。

篇15：特殊检查同意书

申请医生： 申请科室： 申请日期： 申请检查方式： 受检者姓名： 妊娠大小（月份）：

提示：

本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。

受检者本人签字： 受检者亲属签字：

与受检者关系：

篇16：超声波检查申请单及知情同意书

姓名：年龄：性别：检查费： 科别：住院号：诊疗卡号：

联系电话：外院转诊 □日期：

病史及检查摘要：

临床诊断：

妊娠

检查项目及目的：

（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查

申请医生：

超声预约检查时间：20年月日午时

超声检查知情同意书

1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。

2.超声受被检者各种因素的影响、（孕妇腹壁厚度、胎儿体位、胎儿骨骼声影及羊水等），许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

3.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，而胎儿畸形也随之明显。

4.产科超声检查有四种，包括早期的产科超声检查（Ⅰ级）、常规产科超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。我们真诚地建议您在妊娠22-28周最好选择Ⅲ级系统胎儿超声检查。

5.产科超声检查的三个重点时间段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。

6.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。

7.超声检查意见仅供临床参考。

8.接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字。

受检者（或亲属）签字

电话或住址

篇17：特殊检查同意书

1 资料与方法

1.1 一般资料

对经超声检查发现肝脏局灶性病变性质不确定且合并不同程度心肺肾功能不全的42例患者、48个病灶进行超声造影检查, 其中男25例, 女17例, 年龄6~85岁, 平均年龄45.5岁, 病变人群:心功能衰竭25例, 慢阻肺9例, 肾功能衰竭7例, 儿童1例。病变类型:原发性肝癌18例 (22个病灶) , 转移性肝癌4例 (6个病灶) , 肝血管瘤10例 (10个病灶) , 肝局灶性结节性增生3例 (3个病灶) , 非均质性脂肪肝7例 (7个病灶) 。

1.2 仪器

应用西门子Acuson-Antares超声诊断仪, 配备腹部专用低机械指数成像技术, 探头频率2.5~5.0 MHz, 使用意大利Bracco公司生产的超声造影剂六氟化硫气泡 (SF6声诺维) , 剂量为254.98 mg, 用生理盐水5 m L配置成悬浮液, 供注射用。

1.3 方法

该组病例为心肺肾功能不全和产妇病人, 造影检查时有专职临床医生和护士, 负责全程常规进行心电及血压监护, 保护病人安全。并准备常规急救药品, 随时进行抢救。心衰及肺功能不全病人常规鼻腔吸氧。

常规二维检查, 了解并记录肝脏局灶性病灶病变部位、大小、数目、回声特征及彩色多普勒血流情况, 然后切换到造影模式, 使用CPS成像成像技术行超声造影检查, 经肘前静脉快速推注1.5~2.0 m L造影剂 (正常人常规使用2.4 m L) , 后推5 m L生理盐水冲管, 实时动态观察病灶和周围肝组织的动态灌注过程, 包括开始增强时间, 增强模式、增强水平、增强形态及随时间的变化, 存储全过程动态影像, 以便进行分析。

1.4 观察指标

检查后, 回放动态图像, 观察病灶动脉相 (开始注射造影剂后的40 s) 、门脉相 (40~120 s) 、延迟相 (120~360 s) 3个时相。根据病灶增强特点, 及周围肝组织增强情况进行对比, 对病灶进行定性诊断。

2 结果

减量使用造影剂声诺维1.5~2.0 m L, 超声造影肝脏各类病灶表现特征按动脉相、门脉相、延迟相进行观察, 和正常人1次使用声诺维2.4 m L, 无明显特异表现。检查后留观42例病人超声造影检查后, 留观15 min, 监测心率、呼吸、血压, 无1例病人病情加重。

2.1 肝细胞肝癌

22个病灶均在动脉相迅速增强, 比周围肝组织增强早, 门脉相及延迟相造影剂消退迅速, 回声明显低于周围肝组织, 表现为“快进快出”的特征。

2.2 肝转移癌

动脉相其中3个病灶表现为周围环状增强, 呈“面圈征”, 另外3个病灶表现为形态均匀增强, 门脉相及延迟相病灶显著减退, 呈“黑洞征”。

2.3 肝血管瘤

动脉相病灶周边迅速增强, 回声高于周围肝组织, 10个病灶呈周边结节状增强, 门脉相及延迟相病灶处于增强状态, 表现为逐渐向中心弥散灌注, 回声高于周围肝组织。

2.4 肝局灶性结节增生

3个病灶均在动脉相早期显著增强, 表现为造影剂从中央向周围放射状增强, 即“轮辐状”增强, 门脉相及延迟相回声等同于周围肝组织, 呈等增强。

2.5 非均质性脂肪肝

7 个病灶在动脉相、门脉相、延迟相3个时相与周围肝组织同步增强, 呈等增强。

3讨论

超声造影剂Sono Vue是一种血池造影剂, 由磷脂包裹六氟化硫惰性气体组成[1], 为气相下的冻干粉剂, 与生理盐水混合后形成稳定的气体微泡混悬液, 内含六氟化硫气体, 微泡平均直径2.5μm, 其中直径<8μm的超过90%, 可以安全通过肺循环和左心室, 最后经肺部呼吸排出体外, 混悬液配置6 h内均可使用, 具有安全稳定的特性, 可以在心肺功能不全的患者中应用[2]。虽然常规超声检查可以通过病灶的回声特征, 相关伴随声像图表现等作为诊断的辅助证据, 彩色多普勒可通过病灶血流信号的显示特征及阻力指数高低进一步提高诊断率, 但是由于肝脏供血方式具有低流速、少血供病变特点, 而彩色多普勒对组织的微循环显像存在局限性。超声造影剂声诺维采用六氟化硫作为微气泡, 血流动力效应与红细胞相似, 可以在微循环血管内流动, 而不进入组织间隙, 在低机械指数声波作用下产生谐波, 从而达到超声增强显像的目的。微气泡进入组织中的速度及数量反映血供情况以此评价病灶血管的血流分布。造影剂用量2.0 m L/次, 注射10 min后经呼吸道排出, 不在体内蓄积, 也不与机体发生生物学反映, 无不良作用、无过敏反应, 因而能适用于被列为对比增强计算机断层成像或核磁共振成像对比检查禁忌者, 如对造影剂过敏和心肺肾功能不全[3]。该组特殊人群造影检查, 减量使用造影剂1.5~2.0 m L, 检查过程中, 没有1例发生病情加重, 且很好的显示出肝脏病灶微循环灌注特征。

超声造影鉴别肝肿瘤的性质已得到广泛应用[4], 各种肝脏局灶病变超声造影特点与病灶的血管分布密切相关。超声造影可以观察肿瘤微血管的灌注特点, 并提供各种灌注参数判断肿瘤的血流灌注情况[5]。恶性病灶主要以肝动脉供血, 血流灌注量及流速增加, 且由于动静脉瘘的存在及肝组织中央静脉受压迫而闭塞, 肝动脉血流向门脉, 从而造成早期造影剂灌注流速及流量大, 微气泡产生强烈的声学反射, 病灶回声明显增强, 动脉相增强后由于缺乏门静脉供血及正常的静脉回流系统, 微气泡迅速消退, 门脉相及延迟相病灶等增强、低增强、或黑洞征[6]。该组肝占位合并心衰病人病人减量使用造影剂, 肝细胞肝癌 (HCC) , 肝转移癌 (MLC) 造影特点均表现为“快进快出”, 无明显差异。实时超声造影在肝肿瘤的诊断中得到了广泛的应用, 对肝良性占位病变的鉴别诊断也具有重要的价值[7], 肝血管瘤也主要由肝动脉参与供血, 主要病理表现为周边病灶内动脉血管分布, 内部则为大小不等的血窦, 其内含血量较大, 血流缓慢。由于此特点超声造影表现为动脉相病灶周边结节状增强, 而后缓慢的向中心持续增强, 延续至整个门脉相及延迟相, 呈“慢进慢出”, 周边结节增强为血管瘤特征性表现。肝局灶性结节增生主要病理学特征是病灶中央星芒状瘢痕组织, 其内可见动脉和增生的胆管, 造影特点主要表现为动脉动脉相离心型轮辐样增强。非均质性脂肪肝病灶血供特点和周围肝组织一样, 没有异常血管, 接受门静脉和肝动脉双重供血, 超声造影整个时相和周围肝组织同步增强和消退。

该组病例均有不同程度的心肺肾功能不全, 合并肝脏局灶病变, 进行对比增强计算机断层成像或核磁共振成像检查, 风险很大, 选择超声造影检查, 由于减量使用声诺维造影剂, 不良作用小, 没有1例在检查过程中发生病情加重, 可见减量使用超声造影剂, 在一些特殊人群肝占位中的检查是十分安全的。

参考文献

[1]Schneider M, Arditi M, Barrau MB, et al.A new ultrasonographic contrast agent based on sulphur hexafluoride-filled microbubbles[J].Invest Radiol, 1995 (30) :451-457.

[2]Bokor D, Chambers JB, Rees PJ, et ai.Clinicai safety of SonoVue, a new contrast agent for uitrasound imaging, in healthy volunteees and in patients with chronic obstructive puimonary disease[J].Invest Radiol, 2001 (36) :104-109.

[3]徐辉雄, 刘广健, 吕明德, 等.超声造影新技术鉴别诊断肝脏局灶性病变的研究[J].中华外科杂志, 2005 (21) :1375-1378.

[4]Konopke R, Bunk A, Kersting S.The role of contrast-enhanced ultrasound for focal liver lesion detection:an overview[J].Ultrasound Med Biol, 2007 (33) :1515-1526.

[5]张秀梅, 陈敏华, 严昆, 等.肝细胞癌超声造影增强范围病理意义的探讨[J].中华超声影像学杂志, 2009 (18) :582-585.

[6]王知力, 唐杰, 李俊来, 等.肝细胞肝癌超声造影与血管生成的关系[J].中国超声医学杂志, 2007, 15 (2) :107-110.