侵入性检查知情同意书

侵入性检查知情同意书（精选5篇）

篇1：侵入性检查知情同意书

胃镜检查知情同意书

姓名：

性别：年龄：住院号：联系电话：

根据病情诊治的需要，请认真了解并同意接受胃镜检查的决定。

为了更好地完成此项检查，请配合好医生：首先自身精神要放松，不要恐惧和紧张，只要按照医生的要求做，一般都能顺利的完成检查。

本检查为胃和与十二指肠降部的内窥镜检查，需要经口腔插入，经咽喉、食管、胃与十二指肠球部到达十二指肠降部。为直接接触检查，经严格消毒处理，一般情况下不会出现交叉感染或疾病传染。

胃镜检查潜在风险：

1、本检查具有一定的创伤性和危险性，在检查过程中、后有可能出现下列并发症和潜在的风险：如咽部损伤、出血、食道贲门撕裂、过敏反应、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查过程中或检查完毕后出现相关的病情加重或心脑血管意外、甚至死亡。

2、特殊风险包括：食管胃肠穿孔、原有食道胃底静脉血张、诱发大出血、急性心肌梗死；下颌关节脱臼；接受“无痛”胃镜者麻醉意外等。

3、其他：每个人的病情不同、难免耐受力及引起的反应也有高低，有一定的不可预知性或意外发生，所以请你按照医生的要求做，积极配合检查，以便能顺利的做完检查，将风险及相关反应降到最低。

在检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，极少数病人可能发生活检后出血，但是大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。

我对以上情况理解，愿意接受本次检查。

受检者签名：

受检者亲属签名：

日期：年月日

检查医生签名：

日期：年月日

篇2：侵入性检查知情同意书

孕妇在进行产前超声检查前，请仔细阅读对产前超声检查的以下告知，以便对超声检查有一个客观的认识。

1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据的一种检查技术。但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。

2.胎儿检查根据发育阶段分为早孕超声检查、中孕超声检查和晚孕超声检查，每一阶段检查的内容是不同的。三个阶段的超声检查不能够互相代替。

3.产前超声检查根据临床的要求不同，分为四个层面，即一般产前超声检查；常规产前超声检查；系统胎儿超声检查；针对性胎儿超声检查。每个层次的检查内容不同。根据《苏州市产前超声检查与诊断技术规范》标准，我院仅提供一般产前超声检查，检查内容包括：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。需要进一步检查的孕妇，请至上级医院检查咨询。

4.“围生医学”是70年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过系统胎儿超声检查、针对性胎儿超声检查的筛查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理性的研究还是全新学科，因此还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清，这就是超声检查的局限性。

5.超声是一种物理学影像学检查方法，超声检查时发现的胎儿异常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供临床医师诊断的依据之一，并不是病理学诊断。临床确诊是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合研究结果。

6.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，超声应对其做动态观察，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态形成的过程，部分胎儿身体结构在超声下可清晰显示，但有些结构和畸形仍不能辨别。

7.每次超声报告只代表当时检查的结果，报告提供的数据与正常参考值作比较后，做出超声提示。超声报告属于有限责任报告，对报告以外的要求不承担责任。

8.严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。

签署本知情同意书谨表示接受检查者对以上告知已理解。

告知医师签字：受检者签名：

篇3：侵入性检查知情同意书

1国际规范指南意见简述

诸多国际社会组织针对NIPT应用规范提出了相应指南意见,并一致性地强调了知情同意与遗传咨询的重要性和必要性。相关指南还就NIPT实施前后知情同意的操作准则与遗传咨询应包含的内容进行了探讨与推荐,具体见表1。

2知情同意与遗传咨询具体实施

2.1知情信息的内容与敏感信息的报告

关于NIPT实施中孕妇应知情的内容,美国学者E.Norton［2］认为随着政策允许该技术检测的幅度范围的不同应有所差异,若唐氏产前筛查仅允许NIPT对目标疾病或仅覆盖染色体非整倍体异常进行检测,则知情内容应包括:(1)该检测能检出的目标疾病种类;(2)检测的准确性与局限性;(3)出现高危结果后须经侵入性产前诊断确诊;(4)其他备选检测方法的优缺点等。若NIPT允许进行扩展性疾病检测,则知情内容应包括:(1)可选的基因分析检测项目列表;(2)描述可能检出的所有疾病、异常情况及其检测各疾病/异常的效度、效用与局限;(3)其他备选检测方法相关信息;(4)受检孕妇可选择不愿知晓的结果选项等。欧洲产前诊断临床实践指南［3］提出,在任何情况下,对其他家庭成员可能有帮助的遗传信息都应受到关注。国际相关组织在相应规范指南意见中对NIPT应用于唐氏等产前检测前后遗传咨询应包含的孕妇具体应知情的内容进行了讨论与推荐(表1)。

另外,NIPT检测分析结果可能暴露非医学或敏感信息,如父系信息、性别信息［4］等,对此类敏感信息的处理, 需要考虑到家庭的完整和对母胎的保护(不伤害原则), 母亲隐私权的维护(尊重原则),和父亲知情权尊重,尽量实现这三者的协调统一。WHO医学基因伦理咨询报告［5］指出,“尊重”与“保护家庭完整”是两大基本原则。在丈夫不在场时,单独向母亲完全告知实情,并尊重母亲的意愿,由其决定是否告知丈夫等,是较推荐的做法。也有学者建议,孕妇夫妇应事先决定哪些类别的结果信息是希望获知的［12-13］。

2.2知情同意实施要义与具体操作

执行知情同意有4个必要条件［2］:信息告知,信息理解,当事人有自主决定的能力及同意的自由(指当事人做出决定时不受其他人不正当的影响或强迫)。医务人员必须确保孕妇获知明确、对等的信息,孕妇在清楚明了地理解这些信息之后,自由自主地做出决策。知情同意实施过程应当基于以下3点［3］:对相关信息的可得与理解;知晓并理解所做决定的意义,包括可能的后果;以及将决定传达给医务人员。为实现良好的知情同意,检测前与检测后的咨询都应该向孕妇提供。

美国NSGC［14］推荐,唐氏产前筛查的知情同意应由符合资质的医务人员于检测前以非指示性(non-directive) 的态度、互动讨论的模式进行,告知孕妇产前筛查的性质、目的、意义,可选的所有产前筛查策略的优势与局限,说明高危或阳性结果的后续诊断流程,并告知养育唐氏患儿的医学与社会学含义。澳大利亚Long S等进一步提出［15］,知情同意书应有标准化的格式,接受或拒绝检测需由孕妇确认并签名,若有必要,医务人员应将孕妇转介到专业遗传咨询人员处,接受更专业化的遗传咨询服务。欧洲产前诊断临床实践指南［3］认为,知情同意实施可指定一名专业人员作为协调人,以促进跨学科专业团队、 本地医生与孕妇及其家庭之间的沟通;知情同意的执行人员必须经过相关的培训且具备适宜知识与技能。美国Allyse等又提到［16］,临床实践中,若没有足够时间做知情同意或遗传咨询,可考虑以其他途径来实现大规模人群的有效知情(如分发宣教手册,张贴宣教海报等)。

NIPT技术应用于唐氏等产前筛查时,知情同意的实施可能存在“信息过度”,而造成当事人自主选择的迷失与困扰。对此,Jong和Chervenak等［1，17］认为可适当转变知情同意的实施方式,在确保提供有效信息的同时,避免信息泛滥,产前检测知情同意应提供与目前面临的决策紧密相关的信息。关于具体的执行方案,Jone认为,在多种疾病的新生儿筛查中采用的“通用性知情同意”也许是一种可参照模式［18］。该模式将检测前的知情信息按照可能出现的检测结果分成若干类,其中与产前检测相关的信息包括:先天性致命疾病,早期或晚期发生的需要重症医疗照护的疾病,早期或晚期发生的需要限制性医疗照护的疾病,轻微健康问题的状况,临床上尚未可知的异常等。这种模式也存在一些弊端,它也许无法把握众多疾病的差异性特征,不同的人(包括孕妇和医务人员在内) 对不同疾病严重性的认知有差异。因此,这种知情同意模式的可行性有待实证考究。

3讨论与建议

2012年人群调查数据显示,我国唐氏综合征在新生儿中的发生率约为14.7例/万人,每年新增唐氏综合征2.3万~2.5万例［19］。2011年我国共有约60万以上患者［20］,这给家庭及社会带来沉重的负担。随着人民健康需求的不断增长和NIPT未来可能的发展与普及,我国唐氏产前筛查的覆盖率会相应提升,知情同意与遗传咨询的地位将逐渐提升,但同时也会面临更加严峻的挑战。围绕NIPT在唐氏产前筛查的应用,完善我国知情同意与遗传咨询规范实施体系,意义重大。

3.1加强咨询师与医生培训,保质保量提供遗传咨询服务

我国产前筛查遗传咨询服务的提供相对很不充足。 一方面,由于我国大医院普遍诊疗量较大,医生每天都面临着巨大的工作量,并无足够时间与精力为每位孕妇解答所有问题。另一方面,我国遗传咨询师缺口较大,临床医生未经过相关培训,或缺乏完备的NIPT知识,以致许多医疗机构难以为孕妇提供保质保量的遗传咨询服务。 在知情同意的实施过程中,许多必要的遗传咨询服务并未提供给孕妇或提供不足。

因此,我国应加强重视NIPT应用于产前筛查时遗传咨询服务的提供,加大遗传咨询专业人士的培养,加强对一线妇产科医生的知识技能培训。对遗传咨询师的培养, 数量与质量并重;对一线医生的培训,除了知识理论的增强外,应着重加强其沟通能力的提升。此外,我国医生或咨询师为每位患者服务时间非常有限,可参考国际建议,除涉及孕妇隐私或个体特殊的信息需一对一服务外, 其他可以考虑采取一对多的服务方式,如建立专门的遗传咨询部门或机构,或者通过举办讲习班、发放宣教资料等途径来集中实现大规模人群的有效知情。澳大利亚专门设立遗传咨询中心的做法也可资借鉴,各大医疗机构医生若遇到比较棘手的孕妇案例,可将病人转介到该中心以接受更为专业的遗传咨询服务。

3.2明确知情同意告知信息种类,合理规范敏感信息告知方式

我国关于产前筛查孕妇应知情的具体内容研究极少, 2012年产前分子诊断新技术专家座谈会［21］对此也并无一致意见。为充分保障孕妇知情权、自主权,宜尽快明确规范NIPT技术应用于唐氏筛查中,孕妇在检测前后应知情的具体信息内容。参考国际指南并结合我国国情,建议检测前孕妇知情内容应包含:(1)NIPT所处发展阶段及其局限性;(2)NIPT相较其他方式拥有的优势;(3)明确NIPT所能检测出的异常情况及其检测效度;(4)说明NIPT不能等同于绒膜绒毛取样或羊膜腔穿刺术等诊断技术,若检测结果为高风险,需考虑进行侵入性诊断。建议检测后遗传咨询应包含:(1)再次明确NIPT技术和侵入性诊断方法的利弊;(2)检测结果为阴性时,并不能完全排除异常情况;(3)检测结果为阳性时,有可能是假阳性; (4)条件允许的话,对于检测阳性或想要得到确切诊断的孕妇,应进行侵入性产前诊断,但需明确诊断方法的利弊风险等。对于部分确有需要的孕妇,还应考虑增加提供心理支持与人文关怀的咨询服务。

关于NIPT检测结果涉及的非医学信息或伦理敏感信息,建议由孕妇比较熟悉的一线医师或专业的遗传咨询师进行合理管控与传递。当前我国很多地区尚存在重男轻女的传统观念,为了尊重男女平等和避免不符伦理的性别选择,依据国家政策,胎儿性别信息应当得到严格的管控,在非涉及胎儿性别遗传等必要情况下,不得向孕妇或其家属透露。其他敏感的信息,如父系信息等,在尊重相关法律政策及社会伦理情况下,尽量尊重孕妇的知情权与不知情权,可考虑由责任医师或遗传咨询师提供相关信息分类列表,并请孕妇自身决定是否对其知情,并决定该信息的传递方式。

3.3结合我国医疗背景,规范知情同意实施流程

知情同意在我国医疗领域已有相关应用,《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规也有相应规定。然而,由于我国当前医患关系较紧张、医患纠纷和冲突时有发生,知情同意的实施重形式轻实质的情况确有发生,医患双方及时有效的沟通并不充分,知情同意的履行效果尚待改善。在NIPT技术应用于唐氏产前筛查方面,医生与孕妇双方良好的沟通交流尤其必要。在医生临床工作负荷大的情况下,丰富信息传播方法、标准化知情告知方式、适当引入专业遗传咨询人员等,值得借鉴。知情同意实施的重点是保障孕妇的知情权与自主权,需要建立明确具体的知情同意实施规范;同时,我们还应当比其他国家更多地考虑如何找准医生的角色定位和职责,采取措施促使公众对医务人员有更加理性正确的认识与期待。 只有充分考虑和协调保障孕妇和医生双方的正当权益, 才能够在我国更好地实现良好的知情同意。

研究认为:(1)应加强对NIPT临床应用的监管力度, 知情同意实施人员须是经过相应培训、符合资质的专业医务人员,由熟悉患者情况的责任医生来实施最佳,检测结果信息的传递人员也应如此。(2)建议制定统一规范格式的NIPT产前筛查知情同意表单与医患双方沟通手册, 可在知情同意表单中明确说明孕妇与医生双方相应的权利与责任,在沟通手册里可以提示应告知孕妇的相关内容及沟通技巧与方式等。(3)相关人员须本着尊重的态度以非指示性的方式实施知情同意,沟通过程中平等对待所有孕妇,客观真诚告知相应内容,给予孕妇充分的自主决定权。(4)此外,应当加强NIPT技术、唐氏综合征与知情同意相关的宣传教育,促使公众对于NIPT技术与唐氏产前筛查有更加客观正确的认识,社会各界、医患双方都能更加理解孕妇与医生双方在知情同意中相应的权利与责任,促进产前筛查良好医疗秩序的建立。

摘要：围绕非侵入性产前检测技术(NIPT)应用于唐氏产前筛查的知情同意与遗传咨询实施,总结分析了国际相关经验与研究,并结合我国国情提出了相关政策建议。建议加强相关人员培训,明确知情告知内容,进一步规范知情同意与遗传咨询的操作实施。

篇4：ECT检查知情同意书

ECT检查知情同意书

受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：

检查目的：

1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；

2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；

4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；

5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；

6、协助临床疑难杂症的诊断。

检查过程：

1、大多数情况下无需空腹，部分有特殊要求的检查项目，我们工作人员将在预约时通知患者（如：停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等）；

2、静脉注射99mTc-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I－MIBG等；

3、做全身骨显像需在注射后1～2小时内饮水1000ml，3小时后检查，检查前排空膀胱，并避免尿液污染衣裤；

4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐，1～2小时后检查；

5、根据操作规范要求，仰卧于检查床，检查期间保持体位不动；

6、根据检查需要，可能需进行延时显像；

7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告；

受检者可能承担的风险及不适：

由于所用放射性药物的化学量极微，目前未发现99mTc-标记的化合物、131I（检查剂量）有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。且每次检查所接受的辐射吸收剂量并不高。所以，接受ECT检查，除注射需要静脉穿刺外没有其他损伤，在化学、生物学和辐射剂量学方面都是安全的。本检查对疾病的其他检查和治疗没有干扰。

受检者申明和签名：

我已详细阅读了以上知情同意书，并理解了检查的目的以及检查的益处和风险。医生已将以上医学术语作了明确解释，我有机会提出问题并且所有问题均得到了通俗易懂的答复。通过签署这份表格，我自愿同意ECT检查。

受检者或法定代理人签名：日期：

篇5：两癌免费检查知情同意书

为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，我街道对35-64周岁妇女开展免费宫颈癌和乳腺癌检查，检查内容包括：乳腺癌检查（乳房触诊、彩色B超检查，价值约75元）、宫颈癌筛查（HPV监测，标本送市妇幼监测，价值约300元）。

本次检查只是初步检查，不是最后的诊断，如果本次检查未发现异常，请继续每2年1次定期检查；如果有可疑异常情况，要前往指定的诊断医疗机构市妇幼做进一步免费检查。2013年我街道共筛查出乳腺癌例、宫颈癌例、癌前病变例。

如果您有意愿参加检查，请在本知情同意书上签字确认，并于2014 年月日到2014年月日携带本人身份证及医保 卡前往参加免费检查。我们将竭 诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。

★★★筛查前注意事项：

1、检查对象：35-64周岁妇女，并请带好身份证及医保卡便于登记。

2、经期不能做检查须在月经干净3天后。

3、检查前48小时内不能做阴道冲洗，24小时内不能同房或盆浴，阴道内不要用药。

回执

姓名：住址：手机（电话）：

本人（是 / 否）同意参加本次两癌筛查。

两癌筛查为政府免费提供的重大公共卫生服务项目，能有效筛查出早期癌症等病变，请慎重选择。