协和医院院感管理制度

协和医院院感管理制度（精选8篇）

篇1：协和医院院感管理制度

协和医院感染管理的规章制度

依据《医院感染管理办法》,《传染病防治法》等法律法规，为进一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度：

一、学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规，提高法制观念。

二、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

三、医务人员上班时着装整洁、剪短指甲、不戴手饰(戒指、假指甲等)、不穿工作服进食堂、会议室、离院外出。

四、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。

五、医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，乱丢烟头等。

六、严格遵守无菌操作原则。

七、严格执行手卫生规范，正确洗手、手消毒和戴手套。

八、严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械，器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。

九、日常工作中严格执行标准防护措施。

十、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范。

十一、配合医院感染管理委员会开展医院感染相关监测项目。

十二、发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理委员会

十三、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。

十四、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理委员会进行流行病学调查并落实控制措施。

十五、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

十六、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

十七、医院感染管理委员定期对全院进行考核与评价，将考核结果与绩效工资挂钩进行奖惩。

篇2：协和医院院感管理制度

一、人员管理

1、工作人员衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲。

2、操作时戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护眼镜、面罩。

3、每治疗一个病人前后，必须洗手或更换手套。

二、环境管理

1、保持室内环境清洁，定期通风。紫外线每天消毒60分钟,定期进行空气细菌培养。

2、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇污染应及时清洁、消毒，每周大扫除一次。

三、消毒隔离制度

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

2、接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘等，使用前必须达到高水平消毒。

4、拍牙科全景片时，夹片器应一人一用。

5、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间不超过24h，抽出的药液不得超过2h；一次性使用医疗用品不得重复使用。

6、牙科专用药液要注意保护，防止污染，用后盖好瓶盖。麻醉药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

7、严格执行口腔诊疗器械消毒规范，重复使用的医疗器械必须先清洗、酶洗、注油、干燥，然后再灭菌。

8、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，每周进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。

篇3：协和医院院感管理制度

为规范集团医院感染管理工作, 提高医院感染预防与控制水平, 为患者提供优质、安全的诊疗服务, 爱尔眼科医院集团医疗管理中心于2011年11月3日至5日在湖南长沙举办了集团第一届院感专项培训班, 来自集团37家医院近60名护理部主任、手术室护士长或院感专项负责人参加了此次培训。培训围绕医院感染预防与控制展开, 就医院感染预防与控制管理规范、抗菌药物合理使用、眼科医院手术室/消毒供应中心感染管理经验、医务人员手卫生规范等进行了培训和深入的探讨, 得到了与会人员的充分肯定。

篇4：协和医院院感管理制度

文章编号：1004-7484（2012）-09-3028-01

我院原是一所二级甲等综合医院，我原是外科的一名护士长，2007年调院感科工作，2007年至今我对院感工作从不懂到懂，我院的院感质量管理得到持续改进，不断提高，并顺利通过了四川省卫生厅院感管理专家的多次检查验收。现将在院感工作中的体会介绍如下。

1　努力学习专业知识，使自己尽快成为内行

医院感染管理在我国还不是一个独立的专业，它是一门新兴的边缘交叉性学科，是医院管理学一个重要分支，院感知识涉及面广，涵盖了临床微生物学、临床医学、流行病学、药物学、传染病学、护理学等，加之部分医生看不起从事院感的护理人员，认为你什么都不懂，常不配合我们的工作。为了改变印象，充实自己，我一边购买关于院感专业书籍自学，一边从网上搜索相关知识，并尽量争取机会参加院感学术会议，提高了自己的业务能力，使自己尽快成为院感管理工作的内行。

2　借事借力借智，提高领导及群众对院感工作的重视

2008年西安交大和天津蓟县先后发生的新生儿院感死亡事件、安徽血透感染丙肝事件、厦门卫生院的剖宫产手术切口感染事件，对我院领导和职工都敲响了警钟，使他们认识到院感工作的重要性。我院领导曾坦言：“医疗纠纷和事故是个案，只涉及少数人，而一旦发生院感暴发就是大事，可能使医院关门。”各重点科室的科主任对院感工作也日益重视，不再是讨厌、抱怨，而是积极配合。对于有的问题院领导不太重视，而我们又不能说服领导的，借上级各种检查的机会，让专家们提出整改意见，这样会有较大的收获。对于科室提出而我们不能解答的问题，我们会请教专家或给出解决的方案，共同协商，确保医疗安全。

3　经常与科主任交流沟通，解决科室实际问题

院感科开展目标监测以后，和科室接触比以前多了，发现科室的问题能及时指出，并且提出应该怎么做，这样把以前的责难和处罚变为交流和整改。如手术室的腔镜清洗连续两个月不合格，我们到科室一起查看清洗过程，听取意见，归纳为清洗设施设备不到位，清洗人员不固定，无法落实责任，调查结果形成，报告上交医院感染管理委员会，通过会议讨论，解决了这两个问题。院感科还协助供应室更换部分功能缺失的手术器械，购买快速生物监测仪；协助总务科规范医疗废物标识、暂存点的设计；协助改建CCU、NICU和消毒供应中心的设计与审批工作。使临床科室现在有事愿意跟院感科讲，听取院感科的建议。院感科还有一个重要的工作就是和科主任间的交流和沟通，医院实行院科两级管理，如果科主任不理解院感科开展项目的目的和意义，就会有抵触情绪而不配合，把科主任的工作做通了，院感工作就能较顺利开展，会起到事半功倍的效果。

4　大力开展院感培训工作，普及院感知识

我院以前对院感的培训开展较少，医院工作人员普遍不知道院感科究竟是干什么的，不知道什么是院感，发生了职业暴露该怎么办，向哪里报告，所以对医院工作人员的培训是当务之急。自2009年来，卫生部陆续下发了几个规范、指南，如何才能让这些规范、指南使医务人员知晓，培训教育势在必行。于是院感科相继对不同科室和不同的人群进行了不同内容的培训。在培训中注重培训对象的接受性，对医生讲课要有充分的理论根据和数据支撑你的论点，同时给出事实加深印象；对文化程度低的清洁工要注意表达意思的口语化，同时要进行现场指导，加深印象，这样使你讲的课有人听、听得懂、下次还愿意来。2010年还成功举办了一次《院感控制，你我共同参与》为主题的知识競赛。院感科现在已成为全院培训最多的部门之一。对于培训工作最有成效的是手卫生，我院手卫生的依从性较差，通过手卫生的专场培训、讲解耐药菌与手卫生的传播关系，播放国外手卫生的宣传片，使依从性从30%提升到65%，速干手消毒剂的用量也有较大幅度增长。每月对全院院感工作进行汇总，形成《简报》下发全院各科，在每期简报后面都有一个知识链接，介绍一些短小的、与临床贴近的院感知识，供工作人员学习。

5　和领导换位思考，把好节约关

以前我们认为很多院领导不重视院感工作，你要他重视，首先要让他知道我们做了些什么？是否有奉献精神、敬业精神？是否有丰富的专业知识？是否为临床解决了一些实际问题？让他体会到院感工作是医疗质量、医疗安全的重要内容，他自然就会重视。很多人认为医院领导重视院感就是你要什么就给你买什么，我不认为这样，因为现在基层医院在国家投入少，支出大的情况下，保发展、保运转是院长的头等大事，院感工作只是他工作中的一小部分。而院感根据国家标准和要求需要投入的地方太多，特别是对于基层医院来讲是一笔不小的负担。改建新生儿室、消毒供应中心、医废暂存点和污水处理站，都需要大量的投入，但这些都是重点部门和重点科室，再难也不能省这些钱，我院领导下决心投入约4００万元进行改建，使之符合院感的布局流程，同时也对全院的手卫生设施进行了改装。对于医院利器盒的使用，很多科室护士长装满后不舍得扔掉，而是将利器倒入垃圾袋中，经常造成医废回收人员的职业暴露，来院感科投诉。院感科通过发挥群众的聪明才智，将输完液后的５００ｍｌ的塑料瓶开一１０×５ｃｍ大小的口子，把针头、刀片装入瓶中，满后用胶带封好扔进桶里，这样既不违反要求，又更符合基层医院的现实条件，让领导觉得你也在为医院的利益考虑，这样以后院感科提出的建议他也会认真考虑。

6　把每一次检查当做一次学习的机会，坦然面对

最近几年院感的检查工作很多，从医管年、质量万里行、院感交叉检查、飞行检查、三好一满意检查、等级评审检查等等，都有院感内容。我们从惧怕、逃避检查到坦然面对有一个较长的转变过程，因为我们外出学习、参观的机会少，专家来检查也相当于到基层指导工作，“以查促建，以查促改”这也是专家们的宗旨。我们会把每次专家检查的情况进行汇总，把他们认为我们存在的问题列出来，进行分析、分解，按管理学上ＰＤＣＡ方式进行整改，每一次检查都能让我们学到知识，把院感工作提高到一个新台阶。

7　加强组织管理、完善规章制度

以前我院院感工作多为院感科唱独角戏，通过几年的整改，医院感染管理委员会能发挥作用，但科室的院感管理小组的作用不大，多数科室院感兼职人员不知道科室里院感管理小组怎么开展工作，到底要做些啥？我们多次组织他们学习，明确工作内容，现在科室院感小组逐步开展工作，取得了一定的成效。借鉴其他医院的院感工作经验，我们编制并下发了适合我院的《医院感染管理手册》、《部分操作的ＳＯＰ》和《院感质量检查标准》来规范、指导我院的院感管理工作。

篇5：协和医院院感管理制度

院感

1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务、院感、门诊部）

2.3.6.1有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。（急诊、医务、人事、护理、院感）

3.4.1.1有手部卫生管理相关制度和实施规范。（院感）

3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）

3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）

4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（医务 护理 院感）

4.2.4.1针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事 件的发生。(医务、护理、院感)建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和 工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）【A】建立跨部门的协调与讨论机制；有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（医务、护理、院感）

4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。【B】落实抗菌药物处方点评制度（医务、信息、药剂、院感）

4.6.5.1根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。（医务、手术科室、院感）

4.8.4.1有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相 关制度及措施。（院感、各病区）

《医院感染管理办法》及相关法律、法规、、4.9.1.1依据《中华人民共和国传染病防治法》规章和规范，完善 感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。（院感）

4.9.2.1有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（院感）4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。（院感）

《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《、国家突发 公共卫生4.9.4.1根据事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和 传染病疫情信息监测报告的制度与流程；有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。（医务、院感）

4.14.5.1明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床 应用管理中的职责分工，层层落实责任制。【B】建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（医务、药剂、院感）

4.14.5.4有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。（医务、院感、药剂、物资）

4.14.5.6建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（院感、检验、临床）

4.16.3.1有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。（病理、院感）

4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录；开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录；有输血感染疾病登记、报告等相关制度；当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。（检验、医务、各病区、急诊、院感）

4.19.1.1有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作；有医院感染管理组织。至少

每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报；科室有兼职的医院感染管理质量控制人员；有上述组织的工作制度与职责。（院感）

4.19.1.2根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。【B】职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感 染管理工作落实。（院感）

4.19.3.2有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。（院感）4.19.3.3有医院感染暴发报告的信息核查机制。（院感）

4.19.5.1制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施；有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（院感）4.19.5.2有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌 管理方面的协作机制，并有具体落实方案。【B】有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对 多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。（院感）

4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。（院感）

4.19.6.1有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及具体措施；有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。【B】有促进抗菌药物合理使用考核 机制。（医务、院感）

4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。（院感）4.19.7.1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。【B】有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。（院感）

5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（手术室、院感）

篇6：协和医院院感管理制度

根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《抗菌药物临床应用指导原则2015版》《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南》《医院感染质量控制指标（2015版）》、《四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准（2015年8月6日修订）》《国家卫计委医院感染质控中心“2015-2018”专项指导方案》等相关医院感染法律法规、标准、规范要求。结合我院实际，以保障医疗安全为目的，以法律法规、行业标准、规章制度为依据，以医院感染监测为基础，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能，着力推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。针对上存在问题持续改进，特制定2018年医院感染管理工作计划：

一、进一步健全医院感染管理制度、明确管理职责。落实院科两级管理。

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固我院医院感染防控体系，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

1、根据国家持续新出台的相关法律法规、标准和规范，将在2018年完善我院医院感染管理制度、操作流程、应急预案、风险评估等。并根据2017年科室感控动态记录存在问题重新修订医院感染管理工作手册、医院感染控制质量督查标准、各种消毒登记及填报表；更利于院感防控工作落实实施。

2、按照《医院感染管理办法》要求，根据我院临床科室增加及人员变动，将于2018年1月及时调整医院感染委员会成员，并针对我院医院感染控制落实、医院感染监测、消毒隔离措施落实、职业防护、重点部门修建、制度修订等情况组织院感委员会成员计划于2018年3、9月召开院感委员会议，若出现重大院感暴发及特殊事件及时召开会议。

3、本根据科室人员调整将重新变更临床医院感染小组成员，充分发挥临床感染管理小组作用，结合法律、法规及我院规章制度修订本科室的感控制度与措施，切实做好医院感染控制措施的落实，保障医疗护理安全。

二、进一步完善医院感染管理多部门合作机制

积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科、总务科等相关职能科室的多部门配合，相互协调，使医院感染管理工作规范化、科学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。

三、加强医院感染管理质量控制

1、每月按照《医院感染管理质量考核标准》、《临床科室医院感染管理手册》的要求，采取科室每月自查、院感科人员定期或不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组季度交叉检查等方式，对医院的消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、职业防护、污水处理、环境卫生、重点环节、重点人群等进行医院感染管理质控督查，院感科每月到临床督查针对存在问题当面给予指导、干预；每季度交叉检查中存在的问题及整改建议、措施将以书面形式反馈给科室进行整改落实，并在院感手册上作好记录备查。

2、按照我院《2018年修订医院感染管理工作手册》书写说明要求对本科室医院感染管理控制落实动态情况及时、真实记录。为医院感染预防与控制提供持续改进的依据及等级医院建设原始资料的备存。

3、着实做好医院环境物表清洁与消毒

医院环境卫生是医院感染防控的基石，按照《医疗机构消毒技术规范》环境物表、清洁用品清洁消毒要求，本继续加强医院保洁工的培训及督查，每季度与保洁公司采用现场督查方式对医院环境清洁情况进行抽查，针对存在问题与保洁公司共同制定整改计划，修订保洁流程，保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染和接触隔离（多重耐药）患者清洁用品专用。保持医院环境及病床单元清洁。减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。

4、积极参与抗菌药物的合理应用管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》要求与医务科、药剂科等部门联合对临床抗菌药物的合理使用、围手术期抗菌药物预防性使用等进行督导、干预。院感科组织科室不定期学习加强抗菌药物、多重耐药菌感染防控等知识培训，进一步规范临床医生抗菌药物合理应用，有效预防和控制我院多重耐药菌传播。

5、加强消毒药械、一次性医疗用品的管理，完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。四：加强医院感染暴发报告及处置流程管理

1、根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南“2017版”》《四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准（2015年8月6日修订）》要求，修订完善我院医院感染暴发组织机构、流程和处置预案、报告制度。

2、采取院感科组织集中、科室不定期培训、月终检查抽问、应急演练等方式增强我院医务人员医院感染暴发报告及处置能力，要求全院医务人员熟知流程。3、2018年6月协同各相关职能部门在内一科组织一次医院感染暴发应急演练。

五、全面开展医院感染各项监测

采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测。

1、医院感染发病例监测：

（1）继续加强医院感染发病率监测。院感科专职人员每个工作日定时到临床科室对重点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，核实医院感染病例，收集医院感染上报卡，督导临床医生及时上报院感病例，减少迟报、漏报。

（2）每季度对全院的医院感染情况、迟报、漏报及医院感染部位分布等进行统计、分析、汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏报、迟报的主管医生及时通报，并与当月绩效挂钩。

（3）科室短时间内发生3例以上散发医院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任组织全科人员及时对医院感染病例进行讨论，分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相应的预防控制措施，并在院感手册记录。必要时组织相关职能部门人员参与，防止医院感染暴发，减少医疗纠纷。

2、目标检测：

2018年根据目标检测计划及方案将继续开展手术部位、血液透析患者相关血源性传染病、多重耐药菌、手卫生依从性、职业暴露等进行目标性监测。每季度将有关监测资料进行统计、分析并反馈到临床，找出感染控制的薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟通提出和制订有效的干预措施。

（1）手术部位感染监测：本继续在外一科、外二科开展手术部位感染监测。根据临床手术开展制定监测方案、计划，感控人员每周不定期到病房查看患者伤口情况及医生换药，针对手术部位感染及时干预；继续加强手术科室及相关部门医务人员的外科手术部位感染防控、伤口换药等相关知识的培训。（2）

（3）多重耐药菌的监测：本继续加强多重耐药菌监测，组织临床医务人员进行多重耐药菌感染防控相关知识培训，与微生物室、药剂科协同做好临床标本送检、临床用药指导及多重耐药预警。每季度根据微生物室提供的多重耐药菌及药敏进行分析、汇总并反馈到临床，院感科专职人员每个工作日到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生的落实情况。本重点督查多重耐药菌患者转科、检查、手术告知及床单元、环境卫生清洁消毒执行情况。（4）手卫生依从性监测：为提高我院医务人员手卫生依从性，预防医院感染、减少微生物传播，于2018年开展手卫生依从性监测，科室每月自查不少于40个时机，医生不少于20个、护士不少于20个，院感科每季度全院抽查不少于1350个时机，医生不少于600个，护士不少于700个。

(5)血源性职业暴露监测：我院继续对全院医务人员、工勤等进行职业暴露监测，采取由本人填报暴露基本情况，院感科根据询问暴露人、填报情况采取评估、检测、用药、追踪，并每季度给予统计、分析反馈给临床，针对暴露情况及时给予科室指导、干预、培训。

3、医院感染横断面调查：

根据医院感染发病情况和四川省医院感染管理质控中心工作计划及要求，参加省上统一组织的医院感染横断面调查。并做好调查汇总、录入、上报。根据2017年我院现患率调查情况，2018年控制实查率≥96%，现患率≤5%，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，及时发现医院感染管理中存在的问题，制定和采取预防控制措施。提高医务人员院感病例诊断能力。

4、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：

（1）按照《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》要求结合我院实际情况制定“环境卫生监测计划”，针对重点部门、普通病区、检验室、发热门诊等不同部门采取不同时段对空气、物体表面、工作人员手、消毒/灭菌剂、内镜、消毒灭菌物品/设备、污水等进行监测。发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，及时进行环境卫生学监测，对检出不合格的科室立即责令整改。院感科将有关监测资料进行汇总、分析，半年一次反馈给临床。

（2）、对新建科室在开科前需接受本院及疾控中心环境卫生学监测,合格后方可开科。

（3）、配合德阳市中江县疾控中心每年对医院监测抽样检查。

5、开展重点人群及高危因素管理与监测：制定高危人群风险评估、下呼吸道、手术部位、皮肤软组织、导尿管、相关尿路、血管导管相关血流等部位的感染预防与控制措施及制度，并加强培训，落实到位。定期有分析、总结、改进、反馈。

六、规范医院感染重点部门、重点环节的管理

1、消毒供应室医院感染管理

根据消毒供应的两规一标和《内镜清洗消毒技术操作规范》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，2017年重点规范医院口腔、内镜器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/灭菌、保存、运送工作流程，并加强外来器械及托管消毒灭菌包的清洗消毒管理，手术器械包不合格原因追述及改进；下送无菌物品人员手卫生；污染布类回收及清洗消毒流程。保障各种器械物品的清洗消毒灭菌质量，做好灭菌设备的灭菌效果监测。

2、手术室管理：今年重点加强以下几点：

（1）手术室环境卫生管理。限制区、半限制区、非限制区按要求做好环境物表清洁消毒，特别是连台手术之间、感染手术及空调、消毒机出风口、外走廊等应及时进行清洁消毒处理。加强手术间物品管理，保持整洁。

（2）规范着装、严禁未更换手术室专用衣到手术间、穿手术专用衣到病房。

（3）加强手卫生管理，特别是手术室护理及麻醉医生的卫生手、手术医生的外科手时间。（4）加强手术患者体温管理，做好术中、术毕的保暖。

（5）加强麻醉用具的定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒/灭菌”，严禁一次性麻醉用具重复使用。

（6）加强手术间医疗废物及外包装盒管理，按规范收集、分类，做到每台清理

3、ICU管理

继续加强环境卫生、三管监测、多重耐药菌、手卫生与职业防护管理，定期培训与考核，科室医务人员熟知ICU医院感染预防与控制措施及流程，降低导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎及多重耐药菌感染的发生，防止医院感染暴发。

4、口腔科管理

（1）今年口腔科所有复用的口腔诊疗器械使用后统一送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌处理。

（2）重点加强口腔科环境卫生管理及医务人员着装管理。（3）口腔建筑布局改建

5、中医科室管理：今年继续重点加强针灸穴位皮肤消毒；复用火罐、刮痧用具的集中清洗、消毒；手卫生管理。

6、继续加强B超室、五官科、肛肠科等部门薄弱环节的医院感染管理，从环境卫生、物品放置、消毒灭菌隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施。

7、胃镜室、人流室建筑布局改建

8、结核门诊、发热门诊、肠道门诊医院感染管理

根据感染门诊要求，结合我院实际情况，规范就诊流程、分区明确，并做好消毒隔离措施及感染控制的督导。

七、强化手卫生管理

本重点提高医务人员手卫生的意识和依从性。特别是门诊医生，医技科室人员

1、加大手卫生的宣传、教育、培训、考核等力度，采取全院及科室培训向结合的方式，发挥医院感染小组作用，每月定期观察手卫生时机，不定期抽查考核。2017年抽查医务人员手卫生知识知晓率100%，洗手方法正确率≥90%，重点科室抽查手卫生依从率≥85%，普通病区手卫生依从率≥70%。

2、继续采取多样化形式开展手卫生宣传。

八、医院感染防控知识的培训与考核

根据我院医务人员感控薄弱知识制定合理的院感相关知识培训计划，安排合理的培训内容及强度、频率，使被培训人员从接受认知到行为改变。

1、对全院工作人员、新上岗人员、实习/进修、工勤、保安等采取全员集中讲座、针对性专题培训、院报及院内网宣传、网络培训、下发资料、开展活动、知识问卷等医院与科室相结合的多种形式，进行院感知识宣传，并针对培训内容及时考核、分析、总结，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作中，使培训教育的过程更自然，更易于接受。

2、邀请上级医院专家来我院进行医院感染管理相关知识培训。

3、不定期选派专职人员、临床院感质控成员及相关专业人员参加省市举办的院感新知识和上岗培训。

九、继续加强医务人员的职业防护

1、继续加强全院职工职业防护、职业暴露应急处理的培训和指导。特别是实习/进修、工勤人员的培训。每月不定期对各级人员职业暴露相关防护知识知晓情况进行抽问，职业暴露应急处理流程及标准防护知晓率≥95%，提高医务人员标准预防意识，职业暴露应急处理能力。

2、加强科室防护用品配备，保证有效使用，定期抽查。

十、严格医疗废物管理

继续加强对医疗废物的管理，按照《医疗废物管理条例》要求进行医疗废物的规范处置。本重点加强医疗废物收集封口、暂存处的管理。院感科专职人员每周不定时下科室进行检查、督促科室医疗废物的收集、分类、转运、标示清楚。定期对医务人员及保洁人员进行有关医疗废物相关知识的培训。

十一、我院医院感染质量控制指标：按照《医院感染质量控制指标（2015版）》要求及我院2015年医院感染控制情况制定本质量控制指标

1、医院感染年发病率≤5%，迟报、漏报≤10%

2、Ⅰ类手术切口甲级愈合率≥97%。Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%

3、医院感染现患率调查实查率≥96%，现患率＜5%（根据我院前三年现患率调查数据）。

4、医务人员手卫生知识知晓率100%；洗手方法正确率≥90%；重点科室抽查手卫生依从率≥85%，普通病区手卫生依从率≥70%（根据2016年抽查结果制定）

5、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。

6、标准防护和职业暴露应急处置流程知晓率≥95%。

7、医院感染知识培训医务人员参加率≥60%，新上岗、进修/实习、保洁等人员培训率达100%，考核理论成绩>80分、操作>80分为合格，全部考核合格率≥85%。

8、完成本全监测、培训计划100％。

9、环境卫生学采样：检测空气合格率≥90%，物表、卫生手、消毒液≥95%，外科手、灭菌剂、消毒/灭菌内镜、无菌物品检测100%合格。

10、呼吸机相关肺炎发病率≤10%：导尿管相关泌尿感染发病率≤5%

11、多重耐药菌感染发现率及检出率、抗菌药物使用、病原学送检率、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率根据微生物室、药剂科提供统计、分析数据。十二：2016年未完成的计划： 1、2016年修订的医院感染管理制度未完成，在2017年6月前完成

2、预计2016年11月在ICU举行的医院感染暴发演练因事未完成，在2017年3月进行

3、重点环节、重点部位的风险评估未开展，于2017年1月开始。

十三、参与医院重点部门改建提出感控方面的卫生学建议：如胃镜室、人流室、门诊口腔科。

十四：继续争取院领导的支持完善医院感染管理信息化系统建设，以实现院感病例预警的及时性，以及各种监测数据采集的时效性，真正做到院感监测的前瞻性，防止院内感染流行暴发的发生。

十五、完成上级行政部门、医院感染质量控制德阳分中心、医院感染管理委员会交办的其他院感控制工作。协助医院承担对口支援的乡镇医院的医院感染管理指导工作。

篇7：协和医院院感管理制度

新生儿尤其是早产儿、极低体重儿以及其他高危新生儿，由于免疫缺陷，抵抗力低下是医院感染的高发人群。制定切实的预防措施与对策，是预防高危新生儿院内感染发生的关键。

一、加强呼吸机机械通气病儿的管理

1、呼吸机管路是细菌定植的重要部位，污染源主要来自呼吸道定植菌的逆行扩散。所以每天应及时更换积水瓶内的冷凝水，湿化瓶内装的液体每24 h更换一次，更换无菌蒸馏水。72 h更换呼吸机管道。

2、用后管道、湿化器、呼吸活瓣等用含氯消毒剂（有效氯为500 mg/L）浸泡消毒，再用流动水冲洗干净晾干后备用。

3、上呼吸机患儿人工复苏气囊要一人一用，吸痰器管路和广口瓶内的液体，每班更换，每天清洗消毒以减少交叉感染的几率。

4、加强对病儿的口腔护理（每4 h 1次），及时清除口咽部分泌物，以减少定植细菌的下移。

二、空气净化消毒

1、新生儿病区各室、治疗室、隔离室等使用空气动态消毒机消毒，消毒前做好室内清洁卫生。

2、室内要充分通风，再关闭门窗静态消毒，动态消毒时尽可能减少人员频繁流动和开门次数，限制人员流动，控制探视的次数，做好探视人员的防护。

三、有效的洗手措施

1、改进洗手装置，使用非手触式水龙头，提供洗手液和一次性干手纸巾等，使洗手措施的可及性强、方便、实用。

2、对非感染性患儿连续进行治疗和操作时，在接触两位患儿之间使用速干手消毒剂擦手，是保证手部清洁度的有效措施。

3、加强各级人员洗手意识的培训，使医护人员养成自觉洗手习惯。

四、做好新生儿病区的物品管理

1、婴儿使用的布类包括衣服、浴巾等用后及时清洗，并高压消毒。

2、2、小毛巾和眼罩使用一次性物品。奶瓶、奶嘴等用具必须一人一用一消毒，不得混用。

3、感染性患者使用的奶具先用含氯消毒液（500 mg/L）浸泡后再清洗、高压消毒。

3、注意光疗箱、暖箱的消毒：每天用含氯消毒液擦拭箱内外壁，尤其是操作窗口，避免残留血液、奶液、分泌液等异物。

4、住暖箱的患儿，每周更换暖箱一次，并对原暖箱进行彻底消毒。暖箱湿化器每周取下用含氯消毒液（500 mg/L）浸泡，湿化器水每天更换。

五、加强基础护理

1、注重新生儿眼部、皮肤、口腔护理，每天沐浴更衣，早产儿一般擦浴。

2、每日用生理盐水清洁口腔2次，发现鹅口疮注意床旁隔离患者，接触后洗手、用后奶嘴丢弃。

3、眼睛有分泌物时先取脓液做细菌检测，每天用生理盐水洗眼后滴妥布霉素眼药水1～2次。

4、一旦发现新生儿感染及时隔离，病室内有专门感染患儿隔离空间，对已感染患儿、曾接触暴露过的易感者均应采取分室隔离，床边有明显标识，实行隔离。

5、有侵入性操作时，应严格遵守无菌操作规程，尽可能使用一次性医疗器械，减少污染。

六、加强新生儿室工作的医护人员的培训，提高医务人员素质，加强医院内感染的认识，重视预防医院内感染的重要性。

七、合理使用抗生素，新生儿抗生素应选用致病菌作用强、药物到达感染部位浓度高而不良反应少、价格低廉的药物。

昌江黎族自治县人民医院 产房医院感染预防控制措施

一、产房的环境

1、产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。

2、布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域之间标志明确，并对各区域内的物品放置有具体的要求，做到洁、污分开，从区域划分上让医护人员强化医院感染意识。

3、墙、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗与清毒。

二、产房的清洁

1、日常清洁工作：湿式清扫，定时通风换气。产房内桌面、地面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭1次，必须用产房专用抹布、拖把，有明显标记，每次用后用清水冲洗、悬挂晾干备用。

2、治疗活动后的清洁工作：每次治疗活动后产房地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时选用吸湿材料去除可见的污染物，再用1000mg/L含氯消毒液作用30分钟。

三、消毒、灭菌

1、产房所用器械的消毒灭菌：对于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品应采用压力蒸汽灭菌。如某些金属锐器必须使用化学消毒剂灭菌时，应定时监测化学消毒剂的有效浓度，并定期做细菌培养，以确保消毒效果。

2、产房空气消毒

⑴、紫外线消毒法：每天定时照射1h；每次治疗活动后照射1h，每周用酒精纱布擦拭1次。

⑵、过氧乙酸熏蒸消毒法：遇有特殊感染病人用过氧乙酸熏蒸消毒，将过氧乙酸稀释成0.5%～1.0%水溶液，加热蒸发，在60%～80%相对湿度、室温下，过氧乙酸用量按1g/m3计算，熏蒸时间为2h。

四、对手的消毒 产房护理人员经常接触产妇的血液、羊水、分泌物等，手易被大量细菌污染，极易引起感染和交叉感染。所以，洗手是防止医院感染传播的最重要的措施之一。产房人员在进入或离开产房前、处理污染物品后、护理特殊感染产妇前后、无菌操作前后均应按六步洗手法认真洗手，并在洗手后进行手的消毒。

五、无菌技术

无菌技术是预防医院感染的一项重要而基础的技术，任何一个环节都不能违反，每个医护人员必须熟练掌握并严格遵守。

1、严格无菌观念，保持慎独精神

进入产房必须更换产房专用衣裤、戴口罩、帽子、换鞋，必须严格无菌观念，避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；手臂不可跨越无菌区；无菌物品如疑有污染或已被污染应予以更换并重新灭菌。

2、无菌物品的管理

无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志；无菌包外需注明物品名称、灭菌日期，无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌；无菌容器（浸泡碘酊、酒精、碘伏）每周消毒、更换2次，并记录。

3、无菌技术基本操作必须规范

如无菌持物钳的应用、穿脱手术衣、戴无菌手套、取无菌溶液法等。

六、隔离技术

1、对患有或疑似传染病的产妇，应在隔离室待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，用后的一次性物品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理，产房严格进行终末消毒处理。

2、常用的隔离技术有：戴口罩帽子；手的消毒；穿脱隔离衣和无菌手术衣；戴手套等。

七、消毒灭菌效果的监测

产房消毒灭菌效果监测主要有以下几个方面：⑴产房空气消毒效果监测；⑵医务人员手消毒效果监测；⑶物体表面消毒效果监测；⑷医疗物品消毒效果监测；⑸红外线消毒效果监测；⑹消毒液的监测。

八、产房污物的处理

1、将医用垃圾装入黄色塑料袋，密闭运送，采用焚烧处理。使用的污物袋坚韧耐用，不漏水。

2、使用过的一次性注射器、输液器和输血器等物品进行初步消毒后送供应室集中毁形处理。

手术部位感染管理控制制度

1、严格执行无菌技术操作规范。

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。

3、不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行，对有传染性疾病的病人手术应安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。

4、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

5、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

6、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

7、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。

8、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。

9、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

10、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；

11、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤。

12、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

13、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

手术部位感染预防控制措施

手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。因此，应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。

（一）、手术前。

1、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

4、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

5、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

6、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

7、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

8、术前提高患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

（二）、手术中。

1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

2、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

4、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

5、手术人员尽量轻柔地接触组织，保证有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

6、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术应执行具体专业要求。

7、冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

8、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

（三）、手术后。

1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

篇8：协和医院院感管理制度

资料与方法

2012年1月-2013年12月我院新生儿科工作人员30名, 女21名, 男9名, 年龄21~49岁, 平均 (30.7±5.6) 岁, 中专10名 , 大专13名 , 本科7名。以PDCA模式实施为界限, 对实施前后的病房空气、物表、使用中的消毒液、医务人员手及手卫生依从性、奶瓶、奶嘴清洁度等进行比较与分析。

方法:1问题收集 (计划P) :对新生儿病房院感控制管理中存在的问题进行整理收集, 以此为基础实施PDCA管理模式。分析新生儿病房院感相关主要问题包括以下几种:医务人员对院内感染认识不足, 院感控制组织不健全, 房屋布局不合理, 奶瓶、奶嘴清洁消毒不规范, 病房入口无洗手实施, 医务人员手卫生消毒频次不够、手卫生清洁不彻低。在质量考核体系, 院感相关内容与医务人员的绩效考核关联不大, 因此院感相关制定执行力度不够。受到各种繁忙工作的影响, 医务人员未严格按照专业要求进行规范操作等。针对以上存在的问题, 制定可行的新生儿病房院感控制制度和相应的落实措施, 同时规范各种操作流程并制定了相应的考核评分标准及完善绩效考核措施。2措施落实 (执行D) :PDCA模式以1个月为1个循环周期开展。a.提高医务人员控制院内感染的意识:定期组织医务人员进行院感专业培训, 并制定控制院内感染的相关规章制度及执行措施, 以保证有章可循, 同时新生儿病房成立专门针对院内感染的质控小组[3], 以对新生儿病房日常工作中的消毒隔离措施是否执行到位进行检查、督导。做好低年资医务人员和新入职人员的岗前培训, 提高控制院内感染的意识, 培训后进行严格的考核, 考核合格后方可上岗。b.科室布局与分区:严格按照新生儿科室建设的规章制度进行, 并在生活区与通道之间设置密闭门, 以保证新生儿病房的密闭性;在保证新生儿病房清洁性的同时, 满足医务人员日常生活所需。新生儿奶瓶清洁区域与配奶室分开, 明确区分监护区与生活区, 保证科室布局的合理性。新生儿病房中使用空气净化系统, 定期清洁通风口滤网, 保持通风口滤网通畅。c.提高医务人员手卫生依从性:在新生儿病房控制感染工作中, 医务人员手卫生依从性尤为重要, 因此需提高医务人员手卫生的依从性, 有效控制新生儿院内感染的发生率。在新生病房入口处、婴儿培养箱旁、病床旁、蓝光箱等区域中放置免洗手消毒凝胶[4], 以供医务人员随时使用。新生儿病房中所使用的仪器设备上均标识详细的消毒流程及消毒的时限性并做好登记, 各种侵入性操作严格按照无菌操作要求执行, 严格规范医务人员的操作流程, 提高医务人员的慎独意识、安全意识。d.新生儿用具的消毒管理:在新生儿病室中设置消毒员岗位, 以对新生病房中的仪器设备、地面等进行清洁消毒, 特别是新生儿的奶嘴、奶瓶、衣物、听诊器、体温表、压脉带等需进行一婴一用一消毒。新生儿奶瓶与奶嘴清洁后, 需使用蒸汽进行灭菌, 换班即对无菌用品进行清点, 以防过期用品的存在。一次性医疗用品严格按照要求在有效期内规范使用并做好索证管理。e.新生儿病室抽样培养生物学监测:我院细菌室工作人员按标准要求现场对新生儿病房物品物表、空气、奶瓶、奶嘴、消毒液、医务人员手取样培养做生物学培养。培养结果及时反馈到院感办和科室。3检查、督导 (C) :科室院感质控小组每周按照新生儿病房医院感染管理考核标准进行检查督导, 护士长、科主任随机抽查, 对存在问题的个人和班次给予现场批评指导, 情节严重者扣除当月该项目的绩效量化分, 责令限期整改。4总结、分析 (A) :科主任、护士长与院感质控组总结、分析本月存在的问题, 制定整改的措施及防范对策, 提出下个月的院感质控重点内容, 下个PDCA循环开始。

统计学分析:使用SPSS 12.0软件分析数据资料, 计量资料使用 (±s) 形式表示, 使用t检验, 计数资料使用χ2检验, P<0.05则表示差异具备统计学意义。

结果

PDCA模式实施前后的检查合格情况比较 : 实施后 , 新生儿病 房的物表、空气、奶瓶、奶嘴、消毒液、医务人员手的合格率明显高于实施前, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

PDCA模式实施前后医务人员手卫生依从性比较:PDCA模式实施后医务人员手卫生依从性明显高于实施前, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

讨论

随着我国医疗技术的不断发展, 新生儿的存活率得到很大提高, 新生儿由于免疫功能尚未发育成熟, 对外界环境适应能力差, 对疾病抵抗力较弱, 是院感高危人群。为了有效控制新生儿病房院感发生率, 应用PDCA循环管理模式, 持续改进院感控制管理质量, 保障了新生儿病房消毒隔离措施的实效性。通过院感质控小组将检查、督导, 提升了科室质量监管力度。

在本次探究中, 笔者抽取2012年1月-2013年12月我院新生儿室工作人员30名, 以PDCA模式实施为界限, 分析实施前后的数据资料。实施后, 新生儿病房的物表、空气、奶瓶、奶嘴、消毒液、医务人员手卫生的合格率, 医务人员手卫生依从性明显高于实施前, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, PDCA模式在基层医院新生儿病房院感控制管理中的应用可持续提升新生儿病房院感控制管理质量。通过客观数据的结果显示, 能有效降低基层医院新生儿病房医院感染发生的风险, 同时提高了医务人员的手卫生依从性和洗手合格率。新生儿病房院感质控通过PDCA良性循环发展, 真正使基层医院新生儿病房院感管理质量得到持续改进, 有效降低新生儿院感发生率, 在新生儿病房管理中构筑了一道有力的安全屏障。

摘要：目的:对PDCA模式在基层医院新生儿病房院感控制管理中的应用效果进行探讨。方法:2012年1月-2013年12月对新生儿病室内物品物表、空气、使用中的消毒液、医务人员手、奶瓶、奶嘴采样做生物学培养, 对培养的24期结果与未实行PDCA管理前相应的24期结果进行比较分析;同时比较新生儿病房的30名工作人员手卫生依从性。结果:实施PDCA管理后, 新生儿病房的物品物表、空气、消毒液、医务人员手、奶瓶、奶嘴的合格率分别是87.5%、91.6%、91.6%、95%、100%、91.6%;实施前分别是70.8%、62.5%、70.8%、75%、79%、66%, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) 。实施后医务人员手卫生依从性95.1%, 实施前60%, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:PDCA模式在基层医院新生儿病房院感控制管理中的应用可持续提升新生儿病房院感控制管理质量, 通过客观数据显示能有效控制基层医院新生儿病房院感发生率, 同时提高了医务人员的手卫生依从性和洗手合格率。

关键词：PDCA模式,基层医院,新生儿病房,院感控制

参考文献

[1]李艳.基层医院新生儿医院感染控制工作现状及对策[J].内蒙古中医药, 2011, 18 (9) :104-105.

[2]吴杰.PDCA循环在医院感染管理中的应用[J].中国医学创新, 2012, 10 (5) :148-149.

[3]冯琼, 管利荣, 唐毅, 等.交互式教学在基层医院新生儿复苏培训中的应用研究[J].护理学杂志, 2014, 34 (17) :60-62.

[4]付改芝, 李庆安, 李爱敏.PDCA循环在新生儿重症监护病房医院感染管理中的应用[J].中国新生儿科杂志, 2011, 8 (4) :262-263.