第一篇：医院院感管理范文
甄庙医院外科院感管理小组
甄庙医院外科院感管理小组 组长：孙彬
成员： 龚书甄晓刚魏亚楠黄开彬
任务和职责：
1、 根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院控制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。
2、 负责医院感染发病情况的监测，及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。
3、 负责对新建设施进行卫生学标准的审定。
4、 负责医院感染管理有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。
5、 负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病情况的监测表。发生暴发流行时，立即向上级主管部门报告。
6、 在院长和医院感染管理小组的领导下，具体负责制定全院控制医院感染计划，并具体组织实施。
7、 执行各项监控制度，每月监测、分析、报告发病情况和消毒效果，及时上报区疾控中心及市环保局。
8、 对医院感染流行及时调查分析，向医院感染管理小组报告，并提出改进措施。发现暴发流行时必须立即报告医院感染管理小级，同时报告上一级卫生行政管理部门。
9、 协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
10、 开展医院卫生学管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
11、 开展全员医院感染在职培训，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。
12、 每月组织召开科室医院染管理员会议，进行工作小结，布置工作重点。
13、 每季度对重点科室进行卫生学抽样监测一次，并通报检查结果。
14、 负责本科室医院感染的卫生学监测工作。
15、 负责本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。
16、 遵守抗菌药物的合理使用原则，做好微生物监测工作。
17、 落实各种消毒隔离和感染控制制度。
18、 实施本科室职工的医院感染在职教育。
19、 住院部经治医生对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。一旦发现暴发流行，必须立即报告医院感染管理科。
第二篇：2018年院感科医院感染管理工作计划
根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《抗菌药物临床应用指导原则2015版》《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南》《医院感染质量控制指标(2015版)》、《四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准(2015年8月6日修订)》《国家卫计委医院感染质控中心“2015-2018”专项指导方案》等相关医院感染法律法规、标准、规范要求。结合我院实际，以保障医疗安全为目的，以法律法规、行业标准、规章制度为依据，以医院感染监测为基础，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能，着力推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。针对上存在问题持续改进，特制定2018年医院感染管理工作计划：
一、进一步健全医院感染管理制度、明确管理职责。落实院科两级管理。
以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固我院医院感染防控体系，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。
1、根据国家持续新出台的相关法律法规、标准和规范，将在2018年完善我院医院感染管理制度、操作流程、应急预案、风险评估等。并根据2017年科室感控动态记录存在问题重新修订医院感染管理工作手册、医院感染控制质量督查标准、各种消毒登记及填报表;更利于院感防控工作落实实施。
2、按照《医院感染管理办法》要求，根据我院临床科室增加及人员变动，将于2018年1月及时调整医院感染委员会成员，并针对我院医院感染控制落实、医院感染监测、消毒隔离措施落实、职业防护、重点部门修建、制度修订等情况组织院感委员会成员计划于2018年
3、9月召开院感委员会议，若出现重大院感暴发及特殊事件及时召开会议。
3、本根据科室人员调整将重新变更临床医院感染小组成员，充分发挥临床感染管理小组作用，结合法律、法规及我院规章制度修订本科室的感控制度与措施，切实做好医院感染控制措施的落实，保障医疗护理安全。
二、进一步完善医院感染管理多部门合作机制
积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科、总务科等相关职能科室的多部门配合，相互协调，使医院感染管理工作规范化、科学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。
三、加强医院感染管理质量控制
1、每月按照《医院感染管理质量考核标准》、《临床科室医院感染管理手册》的要求，采取科室每月自查、院感科人员定期或不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组季度交叉检查等方式，对医院的消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、职业防护、污水处理、环境卫生、重点环节、重点人群等进行医院感染管理质控督查，院感科每月到临床督查针对存在问题当面给予指导、干预;每季度交叉检查中存在的问题及整改建议、措施将以书面形式反馈给科室进行整改落实，并在院感手册上作好记录备查。
2、按照我院《2018年修订医院感染管理工作手册》书写说明要求对本科室医院感染管理控制落实动态情况及时、真实记录。为医院感染预防与控制提供持续改进的依据及等级医院建设原始资料的备存。
3、着实做好医院环境物表清洁与消毒
医院环境卫生是医院感染防控的基石，按照《医疗机构消毒技术规范》环境物表、清洁用品清洁消毒要求，本继续加强医院保洁工的培训及督查，每季度与保洁公司采用现场督查方式对医院环境清洁情况进行抽查，针对存在问题与保洁公司共同制定整改计划，修订保洁流程，保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染和接触隔离(多重耐药)患者清洁用品专用。保持医院环境及病床单元清洁。减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。
4、积极参与抗菌药物的合理应用管理
按照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》要求与医务科、药剂科等部门联合对临床抗菌药物的合理使用、围手术期抗菌药物预防性使用等进行督导、干预。院感科组织科室不定期学习加强抗菌药物、多重耐药菌感染防控等知识培训，进一步规范临床医生抗菌药物合理应用，有效预防和控制我院多重耐药菌传播。
5、加强消毒药械、一次性医疗用品的管理，完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。 四：加强医院感染暴发报告及处置流程管理
1、根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南“2017版”》《四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准(2015年8月6日修订)》要求，修订完善我院医院感染暴发组织机构、流程和处置预案、报告制度。
2、采取院感科组织集中、科室不定期培训、月终检查抽问、应急演练等方式增强我院医务人员医院感染暴发报告及处置能力，要求全院医务人员熟知流程。
3、2018年6月协同各相关职能部门在内一科组织一次医院感染暴发应急演练。
五、全面开展医院感染各项监测
采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测。
1、医院感染发病例监测：
(1)继续加强医院感染发病率监测。院感科专职人员每个工作日定时到临床科室对重点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，核实医院感染病例，收集医院感染上报卡，督导临床医生及时上报院感病例，减少迟报、漏报。
(2)每季度对全院的医院感染情况、迟报、漏报及医院感染部位分布等进行统计、分析、汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏报、迟报的主管医生及时通报，并与当月绩效挂钩。
(3)科室短时间内发生3例以上散发医院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任组织全科人员及时对医院感染病例进行讨论，分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相应的预防控制措施，并在院感手册记录。必要时组织相关职能部门人员参与，防止医院感染暴发，减少医疗纠纷 。
2、目标检测：
2018年根据目标检测计划及方案将继续开展手术部位、血液透析患者相关血源性传染病、多重耐药菌、手卫生依从性、职业暴露等进行目标性监测。每季度将有关监测资料进行统计、分析并反馈到临床，找出感染控制的薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟通提出和制订有效的干预措施。
(1)手术部位感染监测：本继续在外一科、外二科开展手术部位感染监测。根据临床手术开展制定监测方案、计划，感控人员每周不定期到病房查看患者伤口情况及医生换药，针对手术部位感染及时干预;继续加强手术科室及相关部门医务人员的外科手术部位感染防控、伤口换药等相关知识的培训。 (2)
(3)多重耐药菌的监测：本继续加强多重耐药菌监测，组织临床医务人员进行多重耐药菌感染防控相关知识培训，与微生物室、药剂科协同做好临床标本送检、临床用药指导及多重耐药预警。每季度根据微生物室提供的多重耐药菌及药敏进行分析、汇总并反馈到临床，院感科专职人员每个工作日到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生的落实情况。本重点督查多重耐药菌患者转科、检查、手术告知及床单元、环境卫生清洁消毒执行情况。 (4)手卫生依从性监测：为提高我院医务人员手卫生依从性，预防医院感染、减少微生物传播，于2018年开展手卫生依从性监测，科室每月自查不少于40个时机，医生不少于20个、
护士不少于20个，院感科每季度全院抽查不少于1350个时机，医生不少于600个，护士不少于700个。
(5) 血源性职业暴露监测：我院继续对全院医务人员、工勤等进行职业暴露监测，采取由本人填报暴露基本情况，院感科根据询问暴露人、填报情况采取评估、检测、用药、追踪，并每季度给予统计、分析反馈给临床，针对暴露情况及时给予科室指导、干预、培训。
3、医院感染横断面调查：
根据医院感染发病情况和四川省医院感染管理质控中心工作计划及要求，参加省上统一组织的医院感染横断面调查。并做好调查汇总、录入、上报。根据2017年我院现患率调查情况，2018年控制实查率≥96%，现患率≤5%，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，及时发现医院感染管理中存在的问题，制定和采取预防控制措施。提高医务人员院感病例诊断能力。
4、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：
(1)按照《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》要求结合我院实际情况制定“环境卫生监测计划”，针对重点部门、普通病区、检验室、发热门诊等不同部门采取不同时段对空气、物体表面、工作人员手、消毒/灭菌剂、内镜、消毒灭菌物品/设备、污水等进行监测。发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，及时进行环境卫生学监测，对检出不合格的科室立即责令整改。院感科将有关监测资料进行汇总、分析，半年一次反馈给临床。
(2)、对新建科室在开科前需接受本院及疾控中心环境卫生学监测,合格后方可开科。
(3)、配合德阳市中江县疾控中心每年对医院监测抽样检查。
5、开展重点人群及高危因素管理与监测：制定高危人群风险评估、下呼吸道、手术部位、皮肤软组织、导尿管、相关尿路、血管导管相关血流等部位的感染预防与控制措施及制度，并加强培训，落实到位。定期有分析、总结、改进、反馈。
六、规范医院感染重点部门、重点环节的管理
1、消毒供应室医院感染管理
根据消毒供应的两规一标和《内镜清洗消毒技术操作规范》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，2017年重点规范医院口腔、内镜器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/灭菌、保存、运送工作流程，并加强外来器械及托管消毒灭菌包的清洗消毒管理，手术器械包不合格原因追述及改进;下送无菌物品人员手卫生;污染布类回收及清洗消毒流程。保障各种器械物品的清洗消毒灭菌质量，做好灭菌设备的灭菌效果监测。
2、手术室管理：今年重点加强以下几点：
(1)手术室环境卫生管理。限制区、半限制区、非限制区按要求做好环境物表清洁消毒，特别是连台手术之间、感染手术及空调、消毒机出风口、外走廊等应及时进行清洁消毒处理。加强手术间物品管理，保持整洁。
(2)规范着装、严禁未更换手术室专用衣到手术间、穿手术专用衣到病房。
(3)加强手卫生管理，特别是手术室护理及麻醉医生的卫生手、手术医生的外科手时间。 (4)加强手术患者体温管理，做好术中、术毕的保暖。
(5)加强麻醉用具的定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒/灭菌”，严禁一次性麻醉用具重复使用。
(6)加强手术间医疗废物及外包装盒管理，按规范收集、分类，做到每台清理
3、ICU管理
继续加强环境卫生、三管监测、多重耐药菌、手卫生与职业防护管理，定期培训与考核，科室医务人员熟知ICU医院感染预防与控制措施及流程，降低导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎及多重耐药菌感染的发生，防止医院感染暴发。
4、口腔科管理
(1)今年口腔科所有复用的口腔诊疗器械使用后统一送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌处理。
(2)重点加强口腔科环境卫生管理及医务人员着装管理。 (3)口腔建筑布局改建
5、中医科室管理：今年继续重点加强针灸穴位皮肤消毒;复用火罐、刮痧用具的集中清洗、消毒;手卫生管理。
6、继续加强B超室、五官科、肛肠科等部门薄弱环节的医院感染管理，从环境卫生、物品放置、消毒灭菌隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施。
7、胃镜室、人流室建筑布局改建
8、结核门诊、发热门诊、肠道门诊医院感染管理
根据感染门诊要求，结合我院实际情况，规范就诊流程、分区明确，并做好消毒隔离措施及感染控制的督导。
七、强化手卫生管理
本重点提高医务人员手卫生的意识和依从性。特别是门诊医生，医技科室人员
1、加大手卫生的宣传、教育、培训、考核等力度，采取全院及科室培训向结合的方式，发挥医院感染小组作用，每月定期观察手卫生时机，不定期抽查考核。2017年抽查医务人员手卫生知识知晓率100%，洗手方法正确率≥90% ，重点科室抽查手卫生依从率≥85%，普通病区手卫生依从率≥70%。
2、继续采取多样化形式开展手卫生宣传。
八、医院感染防控知识的培训与考核
根据我院医务人员感控薄弱知识制定合理的院感相关知识培训计划，安排合理的培训内容及强度、频率，使被培训人员从接受认知到行为改变。
1、对全院工作人员、新上岗人员、实习/进修、工勤、保安等采取全员集中讲座、针对性专题培训、院报及院内网宣传、网络培训、下发资料、开展活动、知识问卷等医院与科室相结合的多种形式，进行院感知识宣传，并针对培训内容及时考核、分析、总结，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作中，使培训教育的过程更自然，更易于接受。
2、邀请上级医院专家来我院进行医院感染管理相关知识培训。
3、不定期选派专职人员、临床院感质控成员及相关专业人员参加省市举办的院感新知识和上岗培训。
九、继续加强医务人员的职业防护
1、继续加强全院职工职业防护、职业暴露应急处理的培训和指导。特别是实习/进修、工勤人员的培训。每月不定期对各级人员职业暴露相关防护知识知晓情况进行抽问，职业暴露应急处理流程及标准防护知晓率≥95%，提高医务人员标准预防意识，职业暴露应急处理能力。
2、加强科室防护用品配备，保证有效使用，定期抽查。
十、严格医疗废物管理
继续加强对医疗废物的管理，按照《医疗废物管理条例》要求进行医疗废物的规范处置。本重点加强医疗废物收集封口、暂存处的管理。院感科专职人员每周不定时下科室进行检查、督促科室医疗废物的收集、分类、转运、标示清楚。定期对医务人员及保洁人员进行有关医疗废物相关知识的培训。
十一、我院医院感染质量控制指标：按照《医院感染质量控制指标(2015版)》要求及我院2015年医院感染控制情况制定本质量控制指标
1、医院感染年发病率≤5%，迟报、漏报≤10%
2、Ⅰ类手术切口甲级愈合率≥97%。Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%
3、医院感染现患率调查实查率≥96%，现患率<5%(根据我院前三年现患率调查数据)。
4、医务人员手卫生知识知晓率100%;洗手方法正确率≥90%;重点科室抽查手卫生依从率≥85%，普通病区手卫生依从率≥70%(根据2016年抽查结果制定)
5、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。
6、标准防护和职业暴露应急处置流程知晓率≥95%。
7、医院感染知识培训医务人员参加率≥60%，新上岗、进修/实习、保洁等人员培训率达100%，考核理论成绩>80分、操作>80分为合格，全部考核合格率≥85%。
8、完成本全监测、培训计划100%。
9、环境卫生学采样：检测空气合格率≥90%，物表、卫生手、消毒液≥95%，外科手、灭菌剂、消毒/灭菌内镜、无菌物品检测100%合格。
10、呼吸机相关肺炎发病率≤10%：导尿管相关泌尿感染发病率≤5%
11、多重耐药菌感染发现率及检出率、抗菌药物使用、病原学送检率、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率根据微生物室、药剂科提供统计、分析数据。 十二：2016年未完成的计划：
1、2016年修订的医院感染管理制度未完成，在2017年6月前完成
2、预计2016年11月在ICU举行的医院感染暴发演练因事未完成，在2017年3月进行
3、重点环节、重点部位的风险评估未开展，于2017年1月开始。
十三、参与医院重点部门改建提出感控方面的卫生学建议：如胃镜室、人流室、门诊口腔科。
十四：继续争取院领导的支持完善医院感染管理信息化系统建设，以实现院感病例预警的及时性，以及各种监测数据采集的时效性，真正做到院感监测的前瞻性，防止院内感染流行暴发的发生。
十五、完成上级行政部门、医院感染质量控制德阳分中心、医院感染管理委员会交办的其他院感控制工作。协助医院承担对口支援的乡镇医院的医院感染管理指导工作。
医院感染管理科
第三篇：关于举办赵集医院保洁人员院感管理知识培训的通知
各科室：
为加医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全;加强医院感染管理工作;进一步提升本医院感染管理水平，特举办医院感保洁人员医疗废物处置及管理知识培训班。现将具体事项通知如下：
一、培训时间：2018年6月10日
下午4:00—5:30
二、培训地点：会议室
三、培训对象：本院全体保洁人员
四、主讲：院感科崔华萍
五、培训内容：
1、医院医疗废物的处置相关知识培训。
2、医院医疗废物管理办法培训。
3、手卫生知识培训。
怀远县赵集医院院感科
2018年6月10号
第四篇：医院院感
医院院感下半年试题
姓名： 科室： 分数：
一、 名词解释(共20分)
1、 医院感染：
2、 清洁：
3、 消毒：
4、 消毒合格：
二、 填空(共40分)
1、 卫生手消毒时检测的细菌菌落应 ;外科手消毒时检测的细菌菌落应 。Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员手部细菌总数 ，并未检出致病菌为消毒合格。
2、 无菌物品及容器应在灭菌有效期内使用，开启后使用时间不得超过 小时。常用消毒剂如过氧乙酸(PAA)乙醇、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)易挥发，故 。
3、 紫外线灯管消毒的有限距离不得超过 。消毒时间为 。从灯亮
开始计时。紫外线灯管强度应每 测一次。低于 不得使用。
4、
压力蒸汽灭菌法体积不超过 ，盛装物品的容器应有孔，包装不宜过大。过长。过紧。
5、 是医疗工作中最常用的“工具”，90%的医疗护理工作需经医务人员的 来完成，大量流行病学调查表明，医院感染通常是 从途径引起，而手是传播的主要途径。医院的环境是一个的贮菌库。医务人员在这种环境中工作， 部会沾污各种微生物(致病菌，条件致病菌、病毒、支原体)等，手是最主要的 的媒体，因此，只有强调医护人员认真规范洗手，将手部的污染降低到最低水平，才能更好的控制医院感染的发生。 1 、○2 、○3 、○4 、
6、 传染病主要传播途径有7种○5 、○6 、○7 ○
7、 传染病分 、 、 三类共 种，其中甲类传染病是 、 。获得性免疫缺陷综合征属于 类传染病。手足口病属 类传染病。
8、 医务人员的职业防护标准与方式指认定病人的 、 、 、 均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，解除上述物质者，必须采取防护措施，必须佩戴 、操作完毕脱去手套后，应立即按七步洗手法 。
9、 使用后的锐器应当直接放入不能穿刺的 或 内进行安全处置;抽血时建议使用
并应用碟形采血针，禁止对使用后的一次性针头 ;禁止用手直接接触使用过的 、 等锐器。
10、医务人员被HBSAg阳性血污染的针头刺伤后应用 在 小时内肌肉注射 成人500单位，免疫力可持续 天。可联合注射 ，按 、 、 个月间隔皮下注射乙肝疫苗 、 、 定期进行乙型肝炎血清学检查 并及时报告。
三、选择题(共20分)
1、被病人污染过的血液、体液、排泄物属于下列那类医疗废物( ) A、病历性废物 B、感染性废物 C、药物性废物 D、损伤性废物
2、医院污物分类包括下列哪几种( )
A、医疗废物 B、生活垃圾 C、感染性垃圾 D、非感染性垃圾
3、医院感染中无明确潜伏期的感染，规定入院几小时后发生的感染为医院感染( ) A、10小时 B、14小时 C、48小时 D、24小时
4、医院感染流行病学三大要素是( )
A、传播源 B、传播途径 C、易感人群 D、传播方式
5、医院感染哪一种是可以预防的( )
A、内源性感染 B、外源性感染 C、接触性感染
6、 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过几小时得几小时( ) A、3小时 B、4小时 C、2小时 D、24小时
7、各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过几小时不使用( ) A、12小时 B、2小时 C、4小时 D、24小时
8、治疗车、换药车上层为什么区，下层为什么区，应配有快速手消毒剂( ) A、清洁区污染区 B、污染区清洁区 C、清洁区液体区 D、物品区液体区
9、艾滋病的传播途径有哪些( )
A、HIV感染者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁 B、性接触 C、血液传播 D、母婴垂直传播
10、医院对抗感染药物应用率控制在多少以下( ) A、70% B、80% C、60% D、50% 四：简答题(共20分)
1、医院感染发生的主要危险因素有哪些：
2、对发生艾滋病病毒职业暴露医务人员实施预防性用药的方案有哪些?
第五篇：医院院感制度
医院感染管理委员会会议制度
(一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。
(二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。
(三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项
1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。 2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。 3.考核医院感染管理办公室的工作。
4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。 (四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。
(五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。
1
医院感染管理办公室工作制度
(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 (二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
(三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。
(四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。 (五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。
(六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
(七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。
(八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。
(九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。
(十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
(十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。
(十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。
(十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。
2
医院感染管理内部沟通制度
(一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。
(二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。
(三)全院沟通的实现
1.医院感染管理办公室每年召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协调解决各科室、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。
2.医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。
3.医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训,对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时.
3
消毒药械(剂)的管理制度
(一)医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。
(二)医院感染管理办公室按照国家有关规定对拟购入的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
(三)医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。
(四)设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。
(五)必须建立消毒、灭菌药械(剂)的采购和出入库登记制度并由专人负责。 (六)科室建立《消毒效果登记本》,登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果,以备查验。
(七)使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用范围、方法、注意事项,掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。
4
消毒灭菌设备维护保养制度
(一)各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程,检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况,保存好使用说明书、各种图纸、工具等，若有丢失，由科主任负责。
(二)严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由科室负责。
(三)消毒、灭菌设备所在科室要定专人保管、保养。出现故障应立即通知设备科进行维修。
(四)任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。
(五)设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。
(六)保修设备损坏后，首先由设备维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人(维修人员)负责。
(七)医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。
(八)对于有特殊要求的设备如下排气压力锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。
5 (九)科室在操作或维修保养时发现设备出现故障，不符合《设施设备完好标准》时，应及时填写《维修申请单》。经检修好的设备应由科室负责人在《维修申请单》上签字验收，确认设备达到要求后方可使用。
(十)院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，及时发现和纠正管理中存在的问题。
医院室内环境保洁制度
(一)医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的治疗。
(二)保持室内空气清新，定时开窗通风换气。
(三)保持病房清洁，床头柜一柜一巾，每天湿抹1次,地面每天湿拖2-3次，有污迹时随时清扫、拖地。
(四)及时收集、倾倒病房垃圾，垃圾篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇等，随时清扫蛛网。
(五)每月大扫除一次，擦拭门窗、玻璃，保证室内无卫生死角。
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医院感染病例报告管理制度
(一)医护人员是医院感染病例责任报告人。
(二)医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况，应严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染病例做出准确的判断，并及时填写“医院感染病例报告卡”，在24h内上报医院感染管理办公室。病人出院后认真填写“医院感染病例登记表”,并记录在本科室“医院感染病例登记本”上。
(三)各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月对本科室上月出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作。 (四)医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理办公室报告，并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。
(五)对发现医院感染病例不报告，造成医院感染暴发流行的科室或个人，医院将追究其科室负责人和当事人的责任,后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的条款，追究其法律责任。
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医院感染管理知识在职教育制度
医院感染管理在职教育，是对各级医务人员不断进行有关医院感染相关知识、技能的普及和提高，最终达到控制和降低医院感染发病率的目的。特制定医院感染在职教育制度如下: (一)医院感染管理专职人员力争每年参加市级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流活动一次，不断提高医院感染管理能力。
(二)每年组织l-2次院感监测员的培训，提高监测员的管理素质和管理能力。 (三)临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程或学术交流活动，每年至少6学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。
(四)对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训,培训时间不得少于3学时,培训率达100%。
(五)院感办不定时下发医院感染学习资料,使科室有目的、有计划地组织学习。
(六)每将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估.
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医院感染管理消毒隔离制度
(一)医务人员上班时衣帽整洁,不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩,下班、就餐、开会时应脱去工作服。
(二)严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标识清楚。 (三)严格执行无菌技术操作规程，操作前后洗手、泡手。
(四)严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一灭菌，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、导管、牙垫等均需一人一份一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上。
(五)注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。
(六)碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。必须同时备2个消毒器械盘(待消毒、已消毒)。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不应超过24h 。
。(七)特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次,要有记录。
(八)治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
(九)病床湿扫(一床一巾)，床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。 (十)普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理。 (十一)消毒供应室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。
9 (十二)换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。
(十三)洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。
(十四)严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。
(十五)使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。
(十六)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。
(十七)做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》，并定期检测。
(十八)化验报告单消毒后发出。
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院感染管医理消毒灭菌监测报告制度
(一)医院感染监测护士和监控医生是执行医院感染监测的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。
(二)监测内容
1.医院感染发病率监测:医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。
2.环境卫生学监测:包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。
3.紫外线消毒效果监测:科室每天对灯管使用时间记录，并签名，院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。
4.下排气压力蒸气灭菌效能监测 (1)化学监测:每包必测，每锅必测。 (2)生物监测:每月必测(供应室)。
(3)工艺监测:每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。
5.医院污水监测:环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测。 6.无菌切口监测:相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析。
7.肌肉注射化脓率监测:注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理。
(三)科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。
(四)科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办，及时查明原因，采取措施 。
11 治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
(一)人员管理
1.专人管理，相对固定。
2.工作人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。 3.非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。 4.操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。
5.病人需进入室内治疗或换药时，应穿患服，严禁家属陪伴入室。 (二)环境管理
1.环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。
2.地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。 3.严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。 4.污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污染敷料密封运送医疗垃圾回收处，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。
5.每日空气消毒1次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次。
12
无菌物品管理
1.无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。
2.灭菌物品必须一人一用一灭菌。
3.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌,置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不得超立24h，提倡使用小包装。
4.抽出的药液，开启的静脉用无菌液体，超过2h后不得使用。 5.使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。
6.一次性使用输液器、注射器使用后毁形、回收,传染病人使用过的一次生医疗器具装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。
7.换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗一盘二镊的换药制度。换药所用溶液开启后，使用时间不能超过24h，并有明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。
13
手术室消毒隔离制度
(一)手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。 (二)严格划分污染区、清洁区、无菌区，手术间布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。区域间标志明确。
(三)术前做传染病筛查，有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分，分别安排在一般手术间或无菌(隔离)手术间。如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒。特殊感染(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)的患者使用过的器械，需经严格消毒后，方可再次使用。使用过的一次性敷料送焚化炉焚烧处理。
(四)手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病(如痈、疖)时，一律不准进入手术间。
(五)手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘、无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术问内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。
(六)凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，按消—洗—消原则处理后备用。
(七)手术室对手术病人作好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及院感办研究感染原因，及时纠正。
(八)具体措施
1.各手术间每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次。
2.连台手术前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。动态空气消毒机空气消毒1h以上。
3.手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。
14 4.库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等，应先清洗后打包灭菌。
5.各类物品使用后要进行终未消毒处理。 6.污染手术后的处理方法: (1)器械等物，按消—洗—消原则处理。
(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用消毒液擦洗后，用动态空气消毒机消毒。
(3)特殊感染患者手术,应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣,换拖鞋。需要室外用物时,由室外人员传递,尽可能减少室内用物,缩小污染范围。术后手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干备用。
(4)传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃,并做好记录。 7.特殊污染(破伤风、气性坏疽等)手术后的处理方法。
(1)凡被脓血污染不耐热的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再进行化学灭菌处理。
(2)一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内(布类要松散，带盖的盒要打开盒盖)，用动态空气消毒机消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。
(3)接触伤口的器械、物品、敷料，须经高压灭菌后清洗，再高压灭菌。对不能再利用的物品，采取双袋法运送焚烧。
(4)参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。
麻醉科消毒隔离制度
1.麻醉器具(气管导管、吸痰管、螺纹管、三叉管、口塞、通气管、开口器、钳等)用后清水冲洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干备用。
15 2.喉镜、腹腔镜等用完后清水冲净—酶洗—戊二醛浸泡灭菌，使用前生理盐水冲洗。
3.动脉测压管、穿刺针、钢丝等颈内静脉穿刺用具用后清水洗净-浸泡消毒-清水中洗-吹干-压力灭菌。
产房消毒隔离制度
(一)非产房工作人员未经允许不得入内，进入产房应戴口罩、帽子、更衣并换鞋。
(二)产房须保持清洁卫生，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑。手术间每日用三氧机或紫外线消毒一次，每天清洗整理一次，每天通风一次，每周大扫除一次。
(三)产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。
(四)操作时严格遵守无菌操作规程，产床每次使用后必须更换床上一切物品，床单位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
(五)对HBsAg阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离并做好终末消毒工作。
(六)每日晨更换使用过的消毒物品(如敷料包、侧切盒、吸痰管、手套)，平时随时用完随时更换。持物罐、无菌物品罐等每周高压灭菌1次。
(七)产房固定工作人员，每人有专用拖鞋一双，其他人员进入产房穿公用拖鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每周刷洗一次。
16 婴儿室消毒隔离制度
(一)非本室工作人员未经允许不得人内，入室应洗手，更换衣裤、鞋、戴好帽子。
(二)护理人员在护理婴儿前换尿布后要洗手。感染婴儿应按要求进行隔离。 (三)产妇哺乳前要洗手，清洁乳头。如产妇发热或有感染者应停止母乳喂养。 (四)婴儿室室温应保持22—24度，相对湿度50-60%,保持室内空气清新,每日通风2次,每次30min。
(五)桌面、床、暖箱、输液架、治疗车,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布专用。每日拖地3次,空气消毒1次,每周擦墙、刷地。
(六)婴儿每日用流动水洗澡一次,脐部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉签擦拭眼部分泌物,初生时即点眼药,以后每日滴眼药1次。
(七)衣、被、床褥被呕吐物污染后,随时更换。感染婴儿应使用一次性尿布,用后焚烧。
(八)消毒物品、污染物品分开置，布类直接放入专用污衣袋，避免污染外环境。
(九)隔离婴儿出院后，用消毒液擦床，并更换床单位，室内进行空气消毒。 (十)一婴一奶瓶一用一消毒。HBSAg阳性的婴儿，奶瓶单独使用，双消毒法进行消毒处理。
(十一)婴儿室工作人员相对固定，有上呼吸道感染者应暂时调离岗位。 (十二)凡乙肝血清标记物阳性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等传染病产妇所生婴儿，应有单独隔离床，严格隔离并有标记。尿布、注射器等一人一用一灭菌，使用后进行无害化处理。
17 新生儿病房消毒隔离制度
(一)非本室工作人员未经允许不得入内，严格控制室内人数。入室须更换专用衣裤、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。
(二)患传染病或特殊感染的新生儿应与普通新生儿隔室治疗，传染病新生儿病室，严格按照传染病隔离消毒的要求，做好消毒隔离，出院后严格进行终末消毒。
(三)医务人员诊疗和护理每一位患儿前后要洗手，必要时手消毒。
(四)新生儿病室室温应保持在22-24度，相对湿度50-60%,保持室内空气清新,每日通风2次,每次30min。每天空气消毒一次,注意患儿防护措施。
(五)桌面、床、暖箱、输液架、治疗车,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布专用,每日拖地3次,每周彻底擦墙、刷地。
(六)患儿每日用流动水洗澡一次,脐部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉签擦拭眼部分泌物，患儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。
(七)衣、被、床褥有呕吐物随时更换，对其进行单独的消毒和清洗，感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧。
(八)消毒物品、污染物品分开放置，布类直接放人专用污衣袋，避免污染外环境。感染患儿使用过的一次性医疗卫生用品应放入专用的密封塑料袋中。
(九)患儿出院后，对使用过的保温箱、床等用具应用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更换床单位，室内进行空气消毒。
(十)人工喂养的配奶器具必须保持清洁。配乳时应实施无菌操作，一婴一奶瓶一用一消毒，HbsAg阳性的新生儿奶瓶、奶头用消毒液浸泡或煮沸消毒，单独处理后按常规消毒(双消毒法)。
(十一)新生儿室的工作人员相对固定，患有皮肤感染或其他感染性疾病者，应暂时停止与新生儿接触。
18 病房消毒隔离制度
(一)医务人员上班时衣帽整齐，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。
(二)非传染病区不允许收治传染病人，以防交叉感染。 (三)住院病人在住院期间发生急性传染病应采取以下措施: 1.及时隔离并上报疫情，严格执行隔离措施。 2.在病情稳定的情况下，尽快转送传染病房。
3.传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒处理后再排医院综合污水处理系统处理，达标排放。
4.凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未经消毒不得带出病房。
(四)做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。 (五)被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系，注明“污染”字样，单独处理或焚烧。
(六)一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换。换下的被服装入污物车内，定点放置及清点。
(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理发、洗头及剪指甲。保持个人清洁卫生。
(八)病房定时通风，保持整洁。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨湿扫，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒处理,病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终未消毒。
(九)病房垃圾塑料袋每日更换，保持清洁，渣纸篓每周刷洗消毒。 (十)病人餐具一用一消毒，隔离病人按消—洗—消处理。 (十二)厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。
19
重症监护室消毒隔离制度
(一)监护室布局合理，划分为病人区与工作区，洗手设施应设在工作区。 (二)保持室内空气清新，每天进行室内物表和空气消毒。
(三)病人安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人尽量单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，防止交叉感染。
(四)工作人员要求:进入重症监护室要穿专用工作服，换鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人员不得进入，限制室内工作人员数量及其他人员进入。
(五)严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时戴手套。 (六)注意病人各种留置管道的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。 (七)加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测。
(八)加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
20 消毒供应室消毒隔离制度
(一)工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。
(二)熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。
(三)认真执行检查制度，各种无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。
(四)严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌的物品决不外发。
(五)严格区分污染区、清洁区、无菌区，各区标志醒目，区域间有实际屏障。人流、物流路线按由污到洁的顺序行进，不得逆行。
(六)凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。
(七)无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，固定放置，每天紫外线照射30-60min。
(八)无菌物品一经发出,若要再放回无菌室内,必须再次作灭菌处理。 (九)供应室工作程序严格执行《医院供应室检查验收标准》及《消毒管理办法》中有关规定,并按此质量控制标准,对供应室工作进行全面质量控制与管理。
21 临床检验中心消毒隔离制度
(一)工作人员服装整洁,操作时戴口罩、帽子,必要时戴手套。进人隔离间,应穿隔离衣。
(二)严格执行无菌技术操作规程,随时注意手的清洁和消毒。
(三)采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带,非一次性使用医疗用品,使用后严格消毒处理。
(四)实验室内保持干净、整洁,对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区,每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后,应及时消毒,如工作服或体表被污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向有关职能部门报告。
(五)各种传染性标本、污染物、一次性注射器等,置污物袋内焚烧处理。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。
(六)各种检验报告单，放消毒柜内消毒处理后方能发送。 (七)工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。
22
急诊科消毒隔离制度
(一)医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。
(二)治疗、操作前后要洗手，必要时消毒液泡手。无菌操作时严格遵守无菌技术操作规程。
(三)病房定时通风换气，定期空气消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。
(四)换下的脏被服放入污物车内，不随地乱丢，不在室内清点。
(五)治疗室、换药室随时保持清洁，每天用紫外线消毒一次，室内拖把、抹布定点放置、标记明显。
(六)各种器械、容器、敷料罐、持物钳等定期灭菌,体温计、止血带一人一用一消毒,使用中的湿化瓶每天消毒并更换蒸馏水。
(七)每日晨诊室窗台、候诊椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。
(八)急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每天定时消毒，被血液、体液污染时随时消毒。
(九)急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 (十)严重感染及传染病患者，应安置在单独病房，隔离治疗。病人出院后进行终末消毒处理，污染敷料集中焚烧。
23 药剂科消毒隔离制度
(一)药学人员必须认真学习医院感染知识，提高对医院感染重要性的认识，树立高度的责任感。
(二)严格执行《药品管理办法》，每定期进行健康体检，凡患有传染病、隐性传染病者不能从事药品制剂工作。
(三)医院购进的消毒药剂必须获得省级以上卫生行政部门颁发的《卫生许可证》。
(四)使用中的消毒药剂要保持其有效浓度，并定期监测。 (五)库存消毒药剂要妥善保管，防止消毒药剂的再次污染。
(六)药学人员必须养成良好的卫生习惯，操作前后洗手。接触传染病人后用消毒液泡手。
(七)随时保持室内清洁，操作台和发药窗口每天用消毒液擦拭，用药勺取药。 (八)配料室、灌装室在生产前后用自来水冲洗房间，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墙面等，最后用紫外线照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。
24
放射科消毒隔离制度
(一)工作人员上班时穿工作服，衣帽整齐。
(二)每日清扫、拖地2-3次，地面有污物时随时清理。
(三)机房内机器保持清洁，工作台面每日擦拭，如被病人的体液、分泌物污染后应用消毒液擦拭。每周集中大清洁一次。
(四)胃肠造影病人如需口服造影剂，使用一次性口杯。 (五)做好静脉造影的各种器械的消毒灭菌，用后随时消毒。
(六)结肠造影的诊疗用具应做到一人一用一消毒或灭菌，使用一次性的诊疗用品。
(七)对传染病患者操作后，工作人员应认真洗手，消毒液泡手。 (八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，无害化处理。
肠道传染病消毒隔离制度
肠道传染病隔离病区(室)的工作人员，应严格遵守无菌技术操作规程，认真做好各项消毒工作，防止病人与工作人员和家属之间相互感染。
(一)消毒隔离工作的基本要求
1.隔离区内应划分清洁区、半污染区、污染区。
清洁区:包括更衣室、值班室、配膳室、库房等。清洁区应保持整洁无污染。发现有污染或污染可疑时应立即进行消毒处理。
半污染区:包括护士办公室、治疗室、走廊、病人出院卫生处理室、消毒室等。半污染区应每天用消毒液喷雾或洗擦1-2次。
污染区:包括病室、厕所、污染消毒室、入院卫生处理室等。污染区内除做好经常性消毒工作外，应定期进行彻底消毒。
在各区交界处应设置消毒洗手设备和擦脚垫。
25 2.男女病人、确诊与疑似病人要分室收治，条件困难时应创造条件进行适当隔离。
3.病区内要有专用的厕所或便器，要有消毒器具(喷雾器、消毒缸)、消毒药物等，清洁用具(拖把、扫帚、抹布等)要分区、分室专用，标识清楚。
4.病人吐泻物、生活用水、垃圾废物、检验室废弃物等消毒后排放。 5.医护人员要经常教育和指导病人遵守病室各项消毒隔离制度，病人住院期间应在指定范围内活动，不可私自外出。严格执行探视制度，一般不允许探视和陪护病人。
6.病人出院时，应换穿清洁衣服。换下来的衣服及病人带来的被褥、日用品(脸盆、毛巾、书报等)，须经消毒处理后，才能交病人或家属带走。
7.病人出院后，病床、床头柜等需经消毒处理。用过的被单、床单、枕套等，要全部更换，经消毒处理后再洗净备用。
(二)工作人员的卫生要求
1.参加隔离病区(室)的工作人员要相对固定。工作人员应熟悉传染病报告制度和各项消毒隔离制度，要掌握各种消毒方法。
2.病区工作人员应严格注意消化道隔离，定期进行体格检查和粪便细菌培养。哺乳期或妊娠期的工作人员不宜参加此项工作。
3.工作人员进入病区应穿戴工作衣、鞋、帽，进入污染区护理、接触病人时要穿隔离衣，戴口罩，离开时脱去，并应消毒双手。
4.非病区工作人员，如需进人病区，应得到允许，并严格遵守病区消毒隔离制度。
(三)消毒对象及消毒方法隔离病区(室)应根据不同消毒对象，选择有效的消毒方法，
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一次性使用无菌医用器具的管理制度
(一)医院感染管理办公室负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理,并对购人产品的质量进行监测。
(二)医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业,经营企业许可证》等相关证件。
(三)医院采购部门每次购置必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
(四)医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
(五)严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
(六)使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。
(七)使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果,所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期，及时报告院感办、药剂科及一次性医疗器械采购部门。
(八)一次性使用无菌医用器具用后须进行毁形，并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场 。
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洗衣房消毒隔离制度
(一)洗衣房布局合理，洁、污分区明显，路线由污到洁，强行通过，不得逆行。
(二)运送被服车辆应洁、污分开，标记明显。
(三)指定地点清点、收集被服，浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。
(四)各类衣物分类清洗。婴儿室的被服、衣物及尿布应与病房的被服分开洗涤,感染病人使用过的被服或污染严重的被服应密闭回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原则处理，在专用洗衣机内洗涤，防止交叉感染的发生。
(五)医务人员的工作服、值班被服应在专用洗衣机内洗涤。 (六)清洁被服专区存放。
(七)工作环境保持整洁，每日清洁消毒，每周大扫除。
(八)洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作裤、胶靴、戴围裙及袖套。下科室清点被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。
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