病案管理的有关内容

病案管理的有关内容（精选6篇）

篇1：病案管理的有关内容

与病案管理有关的法律

概要

病案专业人员都明白，一份准确和完整的病案是病人住院期间、门诊就诊期间或到其他卫生医疗机构就诊期间的医疗处理和治疗的主要参考文件。他们还应该知道病案也是医疗机构中对病人医疗的书面证据，是一份潜在的法律文件。

在这篇文章里我只讨论一般性问题。不过，主要涉及澳大利亚和美国的一些医疗法律要求。这些问题，比如病案中签名、涂擦和改正以及治疗的同意和授权，将和隐私、保密和健康医疗资料的使用一起来讨论。还将介绍两个关于隐私和卫生医疗资料使用的法令，一个在澳洲，另一个在美国。在这个问题上希望中国的同行们对中国的医疗法问题进行详细讨论。导言

传统上，“保管”病案是病案管理员（MRA）的责任。作为一个病案科的领导，病案管理员有责任保证当为了病人进一步医疗、科研、教学以及作为法律要求而需要病案时，病案可以随时获得。医院管理人员依靠病案科的领导来执行法律上和伦理道德上的病案保存任务，因为病案里汇集着病人和医生相互关系的个人信息。受过训练的病案专业人员（MRP）必须熟悉医学法学，了解有特权和没有特权交流之间的不同，授权的重要性以及法院指令和传票的意义。病案专业人员还应该承担对病案定量分析的责任。即，他应该保证某一个医疗阶段的所有相关表格被完整归档在一起，当需要时可容易地查到。在病案委员会的帮助下，病案专业人员还必须保证如果病案要拿到法庭时，它能够充分地证实某些事实。

法学一直被说成是“法律的科学或者法律方面的技术”，医学法学包含了医务人员面对的医疗法律问题。世界上公认，医学和法律应作为课程的基础部份，是病案教育的一个重要附属部分。虽然它在世界范围内被研究，但是法律体系在国与国之间并不相同。因此，重要的是要了解你们自己国家与病案／卫生信息管理的有关医疗法律问题。还应该注意到法律可能改变，因此对它的研究应当是一个持续的过程。

不管我们生活在那个国家，签名、涂擦和改正、治疗的同意和授权等问题都与我们有关联，这里将首先加以讨论。签名、涂擦和改正

主治医生应承担所有资料的正确书写责任，并在记录上签名。这样做象征着他同意记录的事实。对于说明所有的治疗，医生的签名是必需的，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名，或至少在每次治疗的记录条目上有缩写的签字。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心。无论在内容上准确与否都可能产生疑惑。关于签名的政策通常取决于各个医院。缩写，完整签名，计算机产生的签名或者橡皮图章都有可能被认可，通常在世界范围内的绝大多数法院也认为合法有效。重要的是，主治医生事先检查了病案上所有的记录，在注意到记录错误等等之后签字的事实。这只意味着，医院担保这个医师已经看了该记录，并且评价了该记录。

任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都能损害病案在法院的价值。不论何时，当需要做改正时,错误上划线，并且紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的，而没有欺骗的意图。如果错误是后来发现的，那么，改正应在该行的上面、并有签字和日期。没有签名和日期的“改正”将产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。涂擦根本是不允许的。

同意和授权

确保病人理解对治疗的授权内容是医生最起码的责任。当医生打算对病人进行某种操作或治疗时，需要用简单、易懂的语言解释，同时获得病人一个书面的同意书，这样就不会产生误会。只要病人精神上是健全的，身体上有能力并且不是******人，那么这个病人就要在同意书上签字。同意书对医生、医院和病人都起保护作用。前些年在澳洲，这种表格通常用一般语言书写，它允许医生执行任何内科或外科操作，因为他认为这对病人都是最有益的。而今天的趋向是，同意书要求更具体和明确，病人对将进行的操作或者治疗要更多地了解。

应当使用两种同意书表格，第一种是入院时要签字，涉及需要做一般的诊断性操作、医院的医疗和某些指定的操作；第二种是一种附加的表格，需要做有危险的外科手术、治疗性、诊断性操作时使用。第二种表格应在病人被告知操作的详情、后果以后由病人签字。实际上，医生是获得这份签名的同意书最恰当人选。

当病人未完成诊疗之前离开医院，要签一份“放行”表格。病人或监护人应该在表格上签字，以证明他离开医院未经医务人员的同意，而且他明白这样做的含意。如果病人不签这张“放行”表格，那么在这个病人的病案里应该有一个报告，指明病人已经离开医院，不听医生的忠告，而且法定监护权的人（在澳洲可能是法院保护下的一个儿童福利机构的官员）应该签字，解除医疗关系的责任。

有一种******人的签名是有效的，那就是他能赚钱维持自己的生活或者已结婚，否则，要等到他18岁才签字有效，或需要其双亲或者监护人的签名。在法律术语中被称为“替代父母的地位”。

做验尸也必需授权（除验尸官执行的案例），如果没有直系亲属即；配偶、长子或大女儿、父亲、祖父、孙子等的书面同意书，就不能执行验尸。通常主治医生在病人死亡后获得这种同意书。做节育手术操作或者终止妊娠的手术操作需要夫妇双方签字的授权以及两个医疗从业者签字的医学证明书。

在住院之前就注明了授权的日期，这是不合法的，而且负责获得签名的人应认真地按有关这种授权的法律要求指导病人签字。

正如前面提到的病案是一种“受过训练的医疗观察者所陈述的事实文档”，对于病人、医务人员和医院都极具价值，不仅对现在和将来的医疗，对科研和教学以及对医疗法律目的都有价值。病案专业人员必须特别地意识到个人的隐私权，并保证保管的病案中信息的保密性。因此，下一个要说的是“信息发布”和按传票向法庭提交病案的问题。信息发布

一般都知道，在病案中包含的“非机密信息”无需得到病人签字或者强制性法律的要求就可以发布。就机密的信息而论，Edna Huffman陈述到：“病案里的信息是机密的，因为它含有病人和医师之间的一种特殊关系，并且他们的交流应受保护，不能披露。这种情感是受医师的道德规范和法律支持的”。

在法律诉讼中，根据当事人单方或双方的请求，按传票或者法院指令，病案可向法庭提供。也只有这一种情况病案才可以合法地离开医院。有两种类型的传票：

l、“证人传票”：这是法律操作中的一种形式，是指使证人对出现的情况给以见证并且给以证言。在这种情况下，这个人给定的是“口述的”证据。

2、“带证物出庭的传票’”：这是一种请求作为证人出庭作证的形式，而且要求他按照传票里描述的，带着并提供法庭要求的的书、材料、文件或记录出庭。病案记录总是作为“出庭同证物”被传唤。

传票通常传给该医院的主管，然而，多数医院的病案管理人员负责在指定的日期里给法庭提供所要的病案记录。在澳洲，病案管理人员需要自己带着病案记录到法庭，并且证明该记录是按医院常规业务规定来保存的情况很罕见。在其他国家，病案管理员不得不总是带着病案记录一同去法庭。

病案管理人员必须按照传票的要求引证，如果信息不全，但是他已经进行了全面查找，并且能够解释信息不全的原因，那么他可能不对此负责。

“带证物出庭的传票”至少应在法庭审理之前四十八小时递交给卫生医疗机构，以便将所有的文件准备就绪。少于这个时间要额外付费。为法庭准备病案和随之的操作由各个医疗机构来决定。一个详细的手工操作程序应该由病案科维护，每一项涉及信息发布的工作都应该有清楚的概述和清楚的说明每一个步骤。卫生当局确定提供病案所需要的费用，澳洲各州不同，国家与国家也不同。

在澳洲，法院可能在听审案件之后保留病案21天，以便提出上诉。在一些国家，上诉案件可以将病案保留在法院长达十八个月甚至更久。病案管理人应该和法院一起进行一种周期的核查，以确定那些病案记录是需要继续保留的，并且请求不再有任何对医院返回校核的要求。

个人信息的隐私和安全

由于电子的病人卫生信息系统已经全面开发和广泛使用，所以，人们对个人卫生资料存储和散发的隐私和保密性问题产生了持续的关注。当病人的资料用于研究和计划目的两处于传输过程或当其在中心数据库积累的时候，就产生了安全性的问题。以前，许多这样的储存资料在某种程度上是不能识别的，但是，对结果研究的增多意味着这些资料要与标识的个人产生联系才有价值。

在许多国家从医疗消费者权利的观点出发，个人信息的隐私与安全是个重要问题。接受卫生医疗的人们，越来越多要求更容易查看到他们自己的病案。澳洲在1988年立法承认人们有权控制他们个人的信息传播。为了行使这个权利，作为该立法里涉及的病人或医疗消费者，必须要弄清为什么收集信息，信息将会被怎样使用，以及谁将有权使用这些信息。在1997年澳洲制定的首都地区病案法令（关于隐私权和访问权）在1998年2月开始生效。这个法令与其他国家的相类似，是用来保护澳洲首都地区的医疗消费者的权利，是针对尊重他们的隐私和使用他们病案而言的。该法令包含所有由任何卫生服务提供者所保存的病案，目的是使病人的权利标准化，无论病人的病案是在私人或公共卫生机构中。

在该法令中，有十二项“隐私”的法规涉及个人卫生信息的保管员，它包括：

1．个人卫生信息当与提供卫生服务有关时，必须做记录。2．医疗消费者应该知道为什么要收集信息以及谁有权使用它。3．对信息的要求不得受妨碍。收集者必须确保该信息是准确的，并且与收集的目的相一致。4．信息必须是被安全储存。

5．如果医疗消费者问，医疗提供者必须让他们知道他们是否拥有包含着他们的个人卫生信息的记录，并告之怎样去获得使用这些信息的权力。

6．只有下列一些人，能使用个人病案里的信息：（1）病人（医疗消费者）；（2）治疗组成员；

（3）负责管理财务或医疗质量的人；

（4）任何其他的具有特殊法律权威的人或机构。7．病案不能被涂擦，但是：

（1）当发现病案中有不准确的信息时，可由病案管理人员添加准确的信息；

（2）当医疗消费者有不同的信息或意见时，由医疗消费者提供的声明可以加在病案中；

（3）不正确的或者容易误解的信息要与本病案分开保存，因为病案是以逐日记录为基础的。

8．病案的管理员必须确保病案里的信息是最新的和准确的，特别是如果提供的信息不可信，那么医疗消费者就不能用。9．病案中的信息只能用于治疗目的，除非：

（1）医疗消费者同意用于其他目的；

（2）该使用对避免生命的或者健康的危险来说是必须的；

（3）该使用是法律需要或者经过法律许可的。10．病案中的信息只要在下列情况下公开给其他非医疗消费者和非治疗组里的人：

（l）该医疗消费者同意公开；

（2）公开对避免生命或健康的危险来说是必须的；

（3）公开是法律需要或者是经法律许可的；

（4）在紧急情况下，需要立即与病人的家庭成员商量。11．当医疗服务提供者的工作要转交他人或关闭时，被保存病案的消费者可以提名将医疗转让另一位从业人员，病案也送去并安排一个保存病案的安全场所。病案最终可以作为档案的销毁计划的一部分被销毁。

12．当前执行治疗的从业者有权使用医疗消费者的病案。该法令也宣布了医疗消费者对于他们希望使用病案中个人信息的权力。通常医疗消费者对医疗提供者的信息要求没有必要提交这个法令，即，病人对一个医生信息的需求可能立即通过医疗提供者来解决。病人要查找信息时，可直接与医生商量。然而有许多理由能说明，为什么医疗提供者对病人的信息请求需要做出经过认真地考虑才决定。既然这样，那些医疗提供者可能会要求病人一个书面的请求。使用任何一种表格都需医疗消费者和医疗提供者都同意。未经许可，法令允许医疗提供者经由下列方法获得使用：

l。有查看和阅读该记录时，如果需要可记录它们的内容；

2、在查看该记录时，可与另一个医疗提供者一起讨论记录内容。

3、供应的是记录的副本或是打印件。

既然病案常常包含可能需要解释的技术信息、缩写词和假说，那么医疗提供者可以要求使用记录包括讨论该记录。病人应鼓励这样的一种请求，但是他们不被强制接受这种提议。

大多数情况下一个摘要可能比整个病案更好理解，更少有麻烦，而且医疗提供者可能表示愿意提供这样一种摘要而不是整份病案的副本。然而，再一次提醒和鼓励医疗消费者考虑这种选择，但不能强制他们接受用摘要来取代全部记录。

在大多数情况下，费用可能与使用有关，该法令允许医疗提供者索要拷贝费用以及需要对病案内容讨论的费用，这种讨论相当于一种咨询，而咨询是可以收费的。

除上面所述之外，有些情况是不对医疗消费者提供病害的。这些情况包括： l、当病案的保管员根据正当的理由认为，该信息的提供能对医疗消费者的生命和健康构成一种重大的危险；

2、信息的提供能对他人的生命或健康构成一种重大的危险；

3、使用病案能造成机密泄漏。

在上述情况中，病案管理员必须通知对病案提出请求的那个人申请被免除并提供免除的理由。医疗消费者可以要求对该决定进行审查。

病案非属该人的“其他人’他可以申请使用。这些请求需要书面写下来，并与有权代表该医疗消费者的证据一同附上.其他人的请求包括：

l、病人可授权其它人代表他们获得记录；

2、父母、法定监护人、有死者的持久的委任书和法律代表人可以申请使用病案.在这些情况下，此人有权同意治疗，有权使用病案。如果一个孩子到了能够同意治疗的年龄，那么这个孩子就有使用权，而未必是他的双亲。

该法令通过明确消费者的权益达到鼓励良好的工作。它说清楚病案所记录的病人有使用自己病案的权利。最重要的特性是它宽广的范围。在美国像在澳洲一样，为了确保涉及到病案和医疗有关信息的个人隐私权的需要，美国参议院就隐私权在班尼特法案中制订了“ 1995年病案的保密性条令”。具体目标是：

1．建立坚强而且有效的机制来保护具有个人标识的卫生信息的隐私，作为健康治疗、诊断、登记、付款、检验、以及研究过程的一部分，建立和保护这些信息；

2．促进卫生信息基础设施的效率和保密性，以使卫生医疗团体的成员能更有效地交换和传送卫生信息，在某种意义上，将能确保具有个人标识的卫生信息的保密性；

3．建立坚强、有效补偿机制，当本法令遭此破坏时。

该法令清楚地提供了民事和刑事的保密性被破坏时的补偿机制。该法令确定了要保护的卫生信，又是指由卫生信息的受理人建立或接收的任何与健康有关信息，它涉及到个人健康状况、医疗或者付款情况以及能鉴别个人身份的信息。

该法令也提供了一种立法的权利，它以国家为基础许可病人使用他们自己的病案而不考虑这些病案来源。卫生信息受理人根据该法令确定为任何医疗提供者、医疗计划、卫生监督机构、公共卫生管理机构和其他创建、接收或使用卫生信息的实体，以及其他获得了这些信息的特别部门工作者。卫生信息受理人必须提供清楚的和明显的书面通知给有权使用信息的个人，并且给一个关于信息受理人怎样保护卫生信息的说明。

受理人有责任“建立和维护适当管理的、技术的，以及物理的防护设施，保证由受理人所建立、接收、获得、维护、使用或传输的卫生信息的保密性、安全性、准确性和完整性”。当一个人要使用他们的病案时，受理人必须在三十天内，做出接受或者拒绝这个人来查阅和拷贝他们病案的请求的决定。在澳洲，当透露信息将危及任何人的生命或者身体安全时，受理人可以拒绝使用病案。另外，受理人也能以这些理由来拒绝，即，该信息的来源是一个机密，或者信息只是用于管理的目的，并且没有透露给任何其他的人。在澳洲还有一个情况，受理人可以得到作为检索和复印工作的报酬。

在澳洲的另一个情况是，一个人可以提交一个书面的请求来改正或者修正他们的病案。在美国，在受理人收到这个请求的四十五天之内举做出更正，并且通知这个人已作了更正；而且也适当地通知其他有关人员即，由此人来确定需要通知的人，并且告诉那个人更正的信息。

如果受理人拒绝修改的请求，则受理人必须通知这个人拒绝的理由和对于拒绝的进一步评价的任何过程，有权提出不同意见的陈述。这个人不同意见的陈述的副本必须与病案的有关部分一同公开。该法令还包含了有关信息公开的一般条款，以及卫生信息的受理人不能透露那些特定参数以外受保护的卫生信息。每次公开要“限制在能达到公开信息目的最小信息量”。

该法令涵盖了有关治疗和付款以及对医疗审查机构的信息公开条例。它也允许对病人血缘关系近的亲戚和重要亲戚关系的人公开受保护的卫生信息。如果有下列情况，不需病人的授权或通知： 1．已通过他要透露信息主题，他有权拒绝而没有那么做； 2．信息主题不适合通知病人实行拒绝权；

3．如果在紧急的情况下，有困难通知病人他有拒绝的权利而且这个信息与当前正在对病人所施行的医疗有关系。

另外，该法令也限制对其他特定人员的信息公包括对卫生研究人员和法律目的。该法令允许透露任何、甚至是所有病案记录，但要依照法院规则“与诉讼或诉讼程序有关的信息主题将他身体或精神臵于问题之中。”

1995年美国政府制定的病案保密性法规是一个尝试，它提供了一份以国家为基础的病案保密的专门法律。结论 隐私和隐私权问题的解决是一个伟大的事情，是当前努力奋斗的结果。每一个病案管理人员不得不决定自己对隐私问题的观点和态度，决定自己在某个特殊的医院和医院内的某个特殊部门的工作态度。高度重视隐私权和保密性以及个人尊严的态度与支持信息公开，贬低个人的价值以及或多或少地滥用他们的权利的态度形成鲜明对比。

各国的病案教育方案都应该涉及隐私的问题，以及前面讨论的那些基本的医法问题和病案工作人员必须能跟上时代变化的步伐。

篇2：病案管理的有关内容

为了进一步加强我院病案管理工作，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及江苏省新版《病历书写规范》等有关规定，结合我院实际情况，特制定如下管理规定。

一、住院病案回收

1、住院病案由病案室负责收集，相关临床科室应将出院病历资料准备齐全，按规定的病历排列次序（见附件2）进行排列、编页码，于病员出院后24小时（死亡病历七日）内送交病案室。

2、病案室根据各科出入院统计报表，建立出院病人登记，据此及时催收各科室未按时送交的出院病案，对未按时送交的病案，到科室进行催交。对未及时送交的病案于次日5日前汇总，以书面形式报医务处和经管办。同时向科室反馈。

3、病案管理员对出院病案应对照病历内容目录表审查无误后方可签收。

4、病案管理员应对病案内各种表格的排列顺序进行核查，对排列错误的进行更正，如发现缺项、遗漏。应及时通知病区补齐。并进行登记于次日5日前汇总报医务处。

二、病案装订、登记、编码及首页微机输入

1、病病案装订时，应根据病案的厚薄合理选用装订工具，应以左边和上边为准装齐。

2、病案管理员应根据出院病案的情况，按住院号及时、准确、齐全的填写出院病案登记和分科登记，对重号、空号及时与住院处联系，并做好记录，于次月5日前汇总报医务处。

3、病案管理员根据病案中出院诊断和手术操作名称，按照ICD-10的标准正确编出国际疾病分类及手术操作分类的准确编码。

4、严格遵守编码规则，遇到疑难问题要反复审定病案或请责任医师帮助解释。

5、登记的内容须用钢笔认真填写，字迹工整清晰及时准确。对已登记过的病案一律按科分别打印病案号，实行住院号及病案号双号管理。

6、每周10日前整理所编目录一次，每年1月底前进行一次年度整理。

7、病案管理员要按照病案管理软件的要求及时准确完成病案首页的输入工作，并对病案输入数与出院病人数核对，确保正确无误。

三、病案的归档，供应与保管

1、病案管理员，将病案以科为单位按顺序排列。

2、上架前，先按病案排列要求预排，然后有次序上架做到不错、不缺。

3、一切迟归的诊治结果报告单，均应及时归入病案。

4、病案管理员每日15日前清点上月病案份数，如有缺少及时报告并立即查找归档，做好清点工作。

5、借阅病案包括院领导，上级检查及本院病案委员会抽查评审等。不论何种情况一律按规定办理手续，详细登记，并请借用人签字。

6、出病案室的病案，一律填写病案示踪卡，放入原病案袋 中。

7、每旬清查外借病案一次，并做记录，对逾期未还的病案及时催要，并按规定上报医务处。对收回的病案要认真审核无误，并核对示踪卡。注销借阅登记，病案、示踪卡一同上架。

四、病案的借阅、查阅（见附件3）

五、病历复印（见附件4）

六、病案库的安全管理

1、严禁在病案库内吸烟及使用一切明火，严禁携带易燃易爆物品进入病案室。

2、当班人员下班时核查门、窗、水、电关闭情况。

3、人员外出，病案室无人时顺手关门。

4、每月进行一次安全工作检查，做好记录，掌握各种消防器材的使用方法。

5、非病案室人员不得擅入病案库。

6、控制病案库的温度、湿度，做好防霉、防湿、防漏、防鼠、防虫工作。

7、做好病案库清洁卫生工作，每周对病案防尘一次。

七、病案质量的检查

1、各科要设一名病案质量控制的医师和护士，并将有关人员的名单报医务处备案。

2、各科病案质量控制人员要对病案质量严格按照江苏省四版《病历书写规范》的书写要求及病历检查标准进行评分定级，并将检查单附在住院病历上，对有缺陷的病历（包括总分低于90分；或主诉、现病史、体检、病程录、诊断、治疗6个项目 不足60分；或手术病历缺手术记录或麻醉记录；或因病历记载有误导致严重医疗差错；或首页缺项、错填等）送交病历书写责任人进行返修，将检查结果在科室台帐医疗质量检查本中记录，同时将检查结果于每月10日前汇总报医务处。

3、病案委员会每月不定期对现症病历每科6份进行抽查，对出院病历按不低于15%的比例进行抽查，抽查病历包括全部死亡病历，对抽查结果进行通报，并交经管办。

4、对抽查的出院病历结果与科室质控医师和护士的检查结果进行对照，对有明显差异的，由医务处组织相关人员（包括病历书写责任人、相关科室主任、质控医师、质控护士、院病案管理委员会成员3人）进行评定。

八、处罚规定

1、凡丢失病历者、扣奖200元，并追究由此引起其他一切后果。

2、凡未经医务处书面批准随意销除住院号的扣当事人奖金50元。

3、对涂改、拆散、损毁病案程度轻微者扣奖100元，严重者扣奖200元。造成后果者给予纪律处分。

4、在病案抽查时，抽查结果与质控医师、护士的评定有明显差别，经医务处组织相关人员评审是由于质控医师责任心不强所致者，扣责任人50元。

5、病案管理人员对逾期未还的病案，不进行催要或收回者每份扣责任人10元。

6、对缺少重要记录篇页，按丙级病历处理责任人，扣奖200 元。

7、对未按时送交的病案，病案管理人员未进行催要者，每份扣奖5元。

8、对病案在住院总登记和分科登记漏登或错登或字迹不清，每项次扣责任人20元。

9、对疾病、手术名称的编码、漏编一份扣责任人50元，错编率〈1.5%，每增一份扣责任人20元。

10、病案首页输机人员，漏输或明知有错误而不进行查找者，每项次扣责任人20元。

11、对迟归的各种检查报告单未归入病案者，病案排列紊乱、错袋、错填，每项次扣责任人20元。

12、每月不按时清点病案份数，或不查找丢失者，每项次扣责任人20元，情节严重者，由病案委员会研究处理。

13、在下班前不进行设备检查及防霉、防鼠、防漏、防火检查，每项次扣责任人20元。

14、对借用病案未进行登记者，扣责任人20元。

15、对各种迟交、未交病案，病案室未及时以书面形式上报医务处，扣病案室50元。

九、.本规定自二00三年七月一日试行三个月，修改完善后正式发文。

附件：

1.住院十大常规检查 2.院病历排列次序 3.病案借阅、查阅管理制度 4.病历复印管理制度

二00三年六月二十五日附件1 住院十大常规检查

1.血常规 2.尿常规 3.大便常规 4.肝功能 5.肾功能

6.乙型肝炎病毒三对 7.心电图 8.B超 9.胸片

10.血型（临床手术科室必查，其他科室可不作为常规项目）11.脑电图（精神科必查，其他科室可不作为常规项目）说明：

⑴.各专业可根据专业情况补充常规项目,如：手术病人应检血凝常规，需输血者应进行丙肝抗体、艾滋病抗体检测。⑵.所有住院病人均需进行十大常规检查，下列病人部分项目可以不查。

①2岁以内的病儿，可以不检查肝功能、肾功能等检查。②住院时间不足48小时的。③急危重病人不宜搬动的病人。

④对不能检查的，在病程录中应有说明，病人拒绝检查的应有签字。

⑶违反规定，缺三大常规检查的按丙级病历处理，缺其他项目 的每项次扣奖20元，出假报告者，扣责任人当月奖金，以上内容由相应检查科室主任检查后报医务处。附件2 出院病历排列次序

1．病历内容目录表 2．病历首页及住院证

3．出院记录或死亡记录或24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录

4．住院病历或入院记录

5．病程记录（按页数次序顺排）（1）手术前小结（2）手术审批书（3）手术同意书（4）麻醉前小结

（5）麻醉记录（或待产记录）（6）手术记录（或产时记录）（7）手术护理记录单

（8）手术后病程记录（或产后记录）6．ICU记录单（按页数次序顺排）7．会诊单（按页数次序顺排）8．输血同意书（按页数次序顺排）9．特殊检查同意书（按页数次序顺排）10．特殊治疗同意书（按页数次序顺排）11．特殊治疗记录单（按页数次序顺排）12．护理评估单（按页数次序顺排）13．一般护理记录单（按页数次序顺排）14．危重症护理记录单（按页数次序顺排）15． 理报告单（按日期先后顺排）

16． 械检查报告单（按分类及日期先后顺排）

17． 血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）

18． 临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）19． 长期医嘱单（按页数次序顺排）20． 长期静脉执行单（按页数次序顺排）21． 临时医嘱单（按页数次序顺排）22． 体温单（按页数次序顺排）23． 死亡患者的门诊病历

注： 1.每一项内容按要求编张数、页码填于病历内容目录表中。

2.17、18项粘贴单记页码，每张报告单按顺序记编号，在页码后用括号注明。

3.病历中需保存，病历内容目录表中没有的项目，按要求顺序排列，将项目张数，页码按先后顺序填于目录表空白序列中。4.妇产科新生儿病历排于产妇病历后。

附件3 病案借阅、查阅管理制度

一、住院病案只限本院医务人员、管理人员借阅，一般不带出病案室。借阅前要填写《病案查阅申请单》，由病案室办理登记、借阅。

二、确因医疗（如患者再入院、病历讨论）、管理工作需要，在院医务人员及管理人员借（查）阅病案时，需填写申请单，经科主任签字后，由病案室办理借阅登记手续，阅后要及时归还。借期一般不超过一周。若无特殊情况，一般不得跨病区借阅病案。

三、因科研、教学、论文总结需要查阅批量病案时，查阅医生应与病案室预约，并持科主任签字的病案查阅申请单，由病案室对每份查阅病案进行登记后方可提供，并按时在病案阅览室查阅。

四、保险机构、公安、司法机关等院外部门因工作需要查阅病案时，应持有效身份证件及法定证明等材料到医务处联系，经医务处审核同意转批往病案室查阅、摘录，摘录内容由病案室管理人员核对无误并予盖章、签字后，到医务处审核并加盖公章。

五、对于特殊情况，病案需外借，医务处提出初步意见，经分管院长书面批准，病案室要做好登记，医务处留存借据，并及时催回。

六、对查阅或借出的病案要妥善保管，借阅人不得泄露个人隐私，不得私自复印、涂改或增减换页、沾污、丢失或转借他人。

七、凡医务人员调离本院前，必须到病案室办理清帐手续。否则，政工科不得办理调动手续。

八、案管理人员对病案内容负有保密责任，不得擅至查阅或借阅。

九、借阅、查阅时间：周一至周五。附件4 病历复印管理制度

一、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构以及公安、司法机关要求复印病历资料时，根据《医疗机构病历管理规定》第十三条、第十四条、第十五条规定，申请人应提供有关证明材料，到医务处办理申请手续并填写《病历复印申请单》。

二、复印内容限《医疗机构事故处理条例》第十条之规定：住院病历中住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

三、病案室接到医务处签批的《病历复印申请单》后，由病案室有关人员负责复印，并在申请人在场的情况下复印或（复制）病历。

四、对现住院病历，科室任何人不得将病历资料原件直接交给患者及家属。如需复印现住院病历，必须经科主任审阅后,由经治医生陪同到医务处办理有关复印手续。

五、病历复印前，应核实复印者的身份，并且进行登记。

六、病案室应在病历复印件加盖其印章后交医务处，经核对无误后，并在复印病历资料的每一页上加盖医务处印章予以确认，则视为有效复印件。

七、如涉及《医疗事故处理条例》第十六条内容的，由医务处专人陪同患者或患者代理人办理病历的复印、封存。

篇3：病案管理的有关内容

一、不断提高病案质量管理

病案质量管理是医疗质量管理的基础, 院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键。

(一) 强化病案质量意识。

病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料, 也是评价衡量医疗工作, 反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。要认识到病案书写质量的重要性, 使医务人员明确, 重视病案质量不但对病人和医院负责, 更是对自己负责, 树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量, 也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性, 还关系到整个医院的建设和发展。

(二) 抓好病案书写培训, 提高病案基础质量。

由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写, 因此对他们进行严格的病案书写规范培训, 对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在问题较多的科室, 医务科质控人员要深入到临床科室讲解病案书写存在的主要问题, 规范及病案书写方法, 减少不必要的医疗纠纷。

(三) 环节质量方面。

严格制定病案三级质控制度, 使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。医务人员对病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整, 尊重客观、实事求是, 高质量写好病案;各病区专设病案质控员, 负责检查在院病案和出院病案质量;医务科进行终极质控, 并定期到临床各科室抽查病案质量。医院应把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来, 从而使病案质量得到提高。

(四) 病案信息管理方面。

病案管理人员不能停留在过去“保管型”的工作方式上, 提高开发病案中有价值信息的能力, 为医、教、研服务, 为领导决策服务。随着医学的不断发展, 病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此, 病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术, 精通编码技术并熟练运用到工作中, 减少并逐步杜绝编码错误, 努力学习掌握ICD-10, ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断, 手术名称、方式、部位等, 对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师沟通, 防止错编或有用资料的遗漏。

(五) 提高对病案资料的整理、利用的技能。

改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想, 做好病案信息的完善检索系统, 提供多元化的检索方法, 提供多个检索窗口, 做到管理和利用相结合。实行跟踪服务, 主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容, 公开宣传病案信息的利用价值。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。

(六) 病案信息利用情况统计。

对病案信息利用情况进行统计, 同时对病案信息的利用效果进行调查, 分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息, 有助于了解和掌握病案工作的客观情况, 不断改进病案质量及病案信息的利用工作。

二、以严谨的态度确保病案管理的科学性

(一) 强化病案书写质量考核, 强化病案质量全过程管理。

根据《关于民事诉讼证据的若干规定》《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定 (第八章医疗损害责任) , 因此, 病案的合理书写尤显重要。针对病案书写存在的问题, 病案管理工作者不能姑息迁就, 而是实事求是的汇总和上报, 落实相关的奖惩制度。同时要加强对科室病案书写的引导, 严把病案书写的内在质量, 确保合格病案归档上架。

(二) 加强档案归档管理。

病案的归档是确保病案有序的重要步骤, 病案管理部门一定要制定严格制度, 按时归档, 及时了解出院病人情况, 定时把病案收回病案室, 特殊的病案要在规定时间内送交病案室。

(三) 重视病案的保护工作。

应严格借阅制度, 防止病案丢失;及时修补病案, 防止损坏;改善病案的安保系统;改善病案存放条件, 注意防水、防虫, 保持库房通风、干燥、防潮和防霉。

篇4：病案管理的有关内容

一、实施居住证制度的重要意义

全面实施居住证制度，是党中央、国务院立足我国发展的阶段性特征、着眼改革开放和社会主义现代化建设全局作出的一项制度性安排，是推进以人为核心的新型城镇化建设的重大决策部署，是进一步推进户籍制度改革的重要内容，事关人民群众切身利益，事关改革发展稳定大局，对于助推吉林振兴发展具有十分重要的意义。

二、出台《吉林省居住证管理办法》的背景

近年来，随着经济社会发展水平不断提升，全省流动人口总量持续增长，2015年已达到162万，为吉林经济社会发展做出重大贡献，但在享受社会保障、子女教育、卫生计生、技能培训等基本公共服务方面存在待遇不均等、保障不到位等问题。针对这些问题，省政府先后多次召开专题会议研究居住证制度立法问题，省公安厅积极主动开展试点工作，选取长春、四平、松原三地试点发放居住证，截至目前，已发放145万张，仅长春就发放居住证112万张，为全面铺开居住证制度积累经验。国务院《条例》正式公布实施后，省委书记巴音朝鲁，省长蒋超良，副省长、公安厅厅长胡家福等省委省政府领导分别作出批示，要求全力推动居住证制度建设，切实保障流动人口合法权益。省法制办、省公安厅认真学习领会《条例》精神，深入开展调研，广泛征求意见，积极研究政策，对前期起草的《吉林省居住证管理办法（征求意见稿）》进行了多次修改完善并报请省政府进行审议，省政府常务会议审议通过后正式出台。

三、居住证的主要功能

居住证是持证人在居住地居住，作为常住人口享受基本公共服务和便利、申请登记常住户口的证明。《办法》从为流动人口享受居住地基本公共服务和便利出发，积极提升居住证的“含金量”，规定了居住证持有人享受六项基本公共服务和九项便利。六项基本公共服务涵盖了义务教育、基本公共就业服务、基本公共卫生服务和计划生育服务、公共文化体育服务、法律援助和其他法律服务、国家及居住地人民政府规定的其他待遇等。九项便利包括了按照有关规定在居住地办理出入境证件，按照有关规定在居住地换领、补领居民身份证，机动车登记，申领机动车驾驶证，参加居住地专业技术职务的任职资格评定或者考试、职业（执业）资格考试申请授予职业资格，办理生育服务登记和其他计划生育证明材料，依法办理工商登记注册的享受规定的优惠待遇，与居住证持有人共同居住生活的适龄子女符合本省招生考试规定的，可以在居住地参加普通高级中学和普通高等学校的招生考试，国家及居住地人民政府规定的其他便利等内容。

四、居住证的申领条件

居民离开常住户口所在地，到其他城市居住半年以上，符合有合法稳定就业、合法稳定住所、连续就读条件之一的，可以依照《办法》规定申领居住证。

（一）居住半年以上，是指在居住地办理居住登记已满半年。居住时间计算以申请人向居住地派出所申报时间，或者提供的居住地住址证明、就业证明、就读证明中记载的时间为准。（二）合法稳定就业，是指被国家机关、社会团体、事业单位录用（聘用），或者被国家机关、社会团体、企事业单位招收并依法签订劳动合同，或者持有工商营业执照等。（三）合法稳定住所，是指公民实际居住的具有合法所有权的房屋、租赁房屋、用人单位或就读学校提供的宿舍等。（四）连续就读，是指在全日制小学、中学、中等职业教育或普通高等学校取得学籍并连续就读。

《办法》实施前试点地区制发的居住证，在有效期内的继续有效；有效期满、继续居住的，应当按照规定申领新的居住证，居住时间连续计算。

对于实际居住已满半年但未进行居住登记的申领人，申领人提供相关证明材料交派出所核查，核查确认后，办理居住登记，登记后受理居住证申请。

五、申领居住证需提供的材料

申领居住证，应当向居住地公安派出所提交本人居民身份证、本人相片以及居住地住址、就业、就读等证明材料。

居住地住址证明包括房屋租赁合同、房屋产权证明文件、购房合同或者房屋出租人、用人单位、就读学校出具的住宿证明等；就业证明包括工商营业执照、劳动合同、用人单位出具的劳动关系证明或者其他能够证明有合法稳定就业的材料等；就读证明包括学生证、就读学校出具的其他能够证明连续就读的材料等。

六、居住证的申领方式、办理时限和发放地点

申领人可以通过到派出所现场申请，也可以在“互联网+公安”综合服务平台上申领居住证。

居住证办理时限最长不超过15个工作日，对于有急需的群众，可以通过“绿色通道”提前领取居住证。

按照申领人要求，可以选择到市（州）公安机关和派出所现场领取证件，也可以选择邮寄方式收取证件。

全省居住证发放分两步实施，第一步，4月15日起，在长春、吉林、延边3个市（州）先期实施；第二步，7月底前在四平、辽源、通化、白山、松原、白城、长白山、梅河口、公主岭全面实施。

七、居住证地址信息变更及签注

居住证持有人居住地址发生变化的，持租房合同、住宿证明等能够证明居住地址变更的材料到居住地派出所申请变更。

居住证每年签注1次。居住证持有人在居住地连续居住的，应当在居住每满1年之日前30日内，到居住地公安派出所或者受公安机关委托的社区服务机构办理签注手续。逾期未办理签注手续的，居住证使用功能中止；补办签注手续的，居住证的使用功能恢复，居住证持有人在居住地的居住年限自补办签注手续之日起连续计算。

八、居住证收费标准

居住证首次领取、地址变更、签注不收取费用。

换领、补领居住证，应当缴纳证件工本费。

九、居住证与暂住证的区别

暂住证是从管理角度登记流动人口，以防范管理为主。居住证是群众自愿办理的享受城镇基本公共服务和便利的证明。一字之差，体现的是从管理到服务的观念转变，为已在城镇居住半年以上的流动人口在城镇安家落户和安居乐业创造条件、提供便利。

十、骗领、冒用居住证如何处罚

用虚假证明材料骗领居住证，出租、出借、转让居住证或非法扣押他人居住证的，由公安机关给予警告、责令改正，处200元以下罚款，有违法所得的没收违法所得。

篇5：病案管理的有关内容

三部政府规章中与工商行政管理工作有关的重要内容

在《辽宁省行政执法程序规定》中，明确了行政执法机关在调查时可以采取录音、录像的调查方式（第三十七条）；当事人有权申请调取证据。行政执法机关对当事人调取证据的申请，经审查符合调取证据条件的，应当及时决定调取；不符合调取证据条件的，应当在收到申请之日起3日内向当事人及其代理人送达不予调取证据通知书，并说明不予调取的理由（第四十条）；在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，当事人及其代理人可以向行政执法机关申请证据保全（第四十二条）；行政执法机关告知当事人享有陈述意见的权利之日起，当事人及其代理人有权到行政执法机关申请查阅、摘抄、复制行政执法卷宗中的证据材料（第四十四条）；采取行政强制措施前须向行政执法机关负责人书面或者口头报告并经批准。当场采取行政强制措施的，应当在事后立即报告（第五十四条）；当场实施行政强制措施的，行政执法人员应当在24小时内补办相关手续；在边远、水上、交通不便地区实施行政强制措施的，行政执法人员应当在返回行政执法机关后2日内补办相关手续（第五十五条）；查封、扣押的期限不得超过30日；情况复杂的，经行政执法机关负责人批准，可以延长30日；法律、法规对期限另有规定的除外（第五十八条）；行政执法机关逾期未作决定的，被查封的财物视为解除查封；当事人要求退还被扣押的财物的，行政执法机关应当立即退还（第五十九条）。

在《辽宁省规范行政裁量权办法》中，明确了行政机关应当采取发布信息、提醒、建议、引导等预防措施，防止公民、法人或者其他组织做出违法行为。行政机关不得采取利诱、欺诈、胁迫、暴力等不正当手段收集证据，并据此对公民、法人或者其他组织实施行政处罚（第十六条）；行政机关应当及时采取措施纠正违法行为，对可能造成违法的行为不得先放任，待其既成违法事实后，实施行政处罚；不得因已实施行政处罚而放任违法行为持续存在（第十七条）；行政机关依法作出金钱给付内容的行政措施，当事人逾期不履行的，行政机关依法加处罚款或者加收滞纳金的数额，不得超出当事人金钱给付的数额（第三十四条）。在《辽宁省农产品质量安全管理办法》中，明确了农产品批发市场、农（集）贸市场、商场（超市）、专卖店、配送中心、仓储企业等单位在农产品经营活动中未对场地及使用器械定期消毒的，由工商行政管理部门处1000元以上5000元以下罚款；未查验符合农产品质量安全标准证明、产地证明以及检验（检疫）合格证明，未与经营者签订农产品质量安全协议，明确质量安全责任的，由工商行政管理部门处1000元以上1万元以下罚款（第三十二条）；农产品批发市场中、农产品销售企业以及其它单位销售的农产品含有国家禁止使用、明令淘汰的农药或者其他化学物质的；农药、激素、植物生长调节剂等化学物质残留或者含有的重金属等有毒有害物质不符合农产品质量安全标准的；含有的致病性寄生虫、微生物或者生物毒素不符合农产品质量安全标准的；腐败变质、油脂酸败的以及其他不符合农产品质量安全标准的，由工商行政管理部门责令停止销售，追回已销售的农产品，对违法销售的农产品进行无害化处理或者予以监督销毁，没收违法所得，并处2000元以上2万元以下罚款（第三十三条）。

篇6：病案信息管理与病案信息的利用

摘要：目的 评价本院病案信息管理与病案信息利用现状与水平，发现问题、分析问题，并提出解决对策。方法 调取100份病案重新进行质量测评，对比前后测评结果;选取医护人员50人，行关于病案质控认知测评;回顾性分析～病案利用方向。结果 原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率92.00%高于重新测评78.00%，乙等率8.00%低于重新测评22.00%，原评价共失分770分，重新测评共失分1060分，原评价书写问题失分比重57.82%高于重新测评41.84%，原评价书写问题失分比重53.64%低于重新测评59.62%，差异有统计学意义(P<0.05)，重新测评后，书写问题缺失失分增幅最高达53.03%、其次为项目内容失分33.33%;护士关于病案质控认知测评，内容维度评分(34.2±4.0)分、总分(83.4±2.5)分高于医师(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05);～，科研、医疗、公检法、医保、保险医疗，利用率年增长分别为-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。结论 本院病案质控管理水平有待提高，医师对于病案质控认知不足，本院病案信息资源利用水平有待提高，科研、医疗利用率低;医院应注重科学管理，落实病案收集、整理、保管等各个关键环节质控工作，培养医护病案质控意识与自我质控能力，在增加病案基数的基础上，全面、有针对性、及时、有效的利用病案信息资源，扩展利用渠道，注重关键信息的收集，以提升病案信息管理效用。