医院病案管理与改进策略初探

由于病案是一种数据型的文件, 对于日后其他的病例治疗可能有一定的建议性作用, 因此病案管理的重要性不容小觑。这项工作已成为老百姓关注的话题之一。然而, 从2002年开始, 病案管理才开始真正引起医院的注意和重视, 对于病案的形成、合理保管和利用才真正开始步入正规化道路。但是在实际工作中, 还是容易出现一些问题。

一、医院病案管理的重要性和特殊性

在探讨医院病案管理工作中存在的问题之前, 要先了解这项工作的重要性和特殊性。

(一) 病案管理的重要性。其重要性可以归纳为以下几点:第一, 病案有助于解决医疗纠纷。在发生医疗纠纷时, 病案可以作为一种主要依据来进行司法鉴定, 在法庭上, 病案也是一种相当有说服力的证据文本, 可以作为一种在法律上具有效力的证据材料, 根据病案记载的内容, 法院会如实进行判决。所以, 病案的内容是十分重要的, 这关系到医疗纠纷的责任认定问题。第二, 病案有助于医疗保险的实施。病案是一种数据型的文件, 根据这一文件, 一些保险公司可以做出分析, 绘制相关图表, 来确定保额等相关工作。我国现在的保险机构完全依靠着病案作为其依据, 在赔付医疗保险的时候会首先去检查医院所开具的处方清单以及收费清单。第三, 病案有助于法律的监督与保障。病历是患者在医院进行治疗的全部过程的纪录, 不仅具有法律效力, 更具有科学研究的意义。这种记录是无法事后篡改和弥补的, 必须是最真实的记录, 对于仲裁医疗事故责任认定具有很高的法律效力。第四, 病案管理有助于提高医疗水平。病案是一种非常重要的信息, 可以为科研、医疗等工作提供相应的数据进行研究, 作为一种提高医疗质量的手段和依据。根据病历的记录, 医院可以为患者进行行之有效的后续治疗。

(二) 病案管理的特殊性。病案管理工作实质上是一种档案保存工作, 但是与其他档案保存工作相比较, 病案的管理有以下一些不同的特点:第一, 增加速度快。病案不同于其他档案, 其增加速度是伴随着医院病人数量的增加而进行相应的增长。每所医院每天救治的病人数目非常之多, 这就注定了病案的管理是一项相对繁重的工作。第二, 保存时间长。病案不仅是一种档案, 还可以当做是一种数据, 一种经验, 这些对于日后出现相似病例时的救治有很大的帮助和影响。从这一点上来说, 病案档案需要进行长时间的管理。第三, 参与人员多。在医院中, 一般没有完全进行病案管理的专职人员, 更多的是医生和护士来分担这项工作。所以这项工作经常有很多人经手, 并且在开放性的工作环境中形成病历, 会由于书写不认真而导致差错。第四, 利用率高。不得不说, 病案的利用率很高。首先, 病案能够反映出一所医院的实际医疗水平的高低, 其次, 一旦出现医疗纠纷, 病案就会作为一种无声的证据迅速成为关注的焦点。所以病案的借阅环境也十分复杂。在这些过程中, 一旦出现不认真不负责的态度, 就很有可能要承担法律责任。

二、医院病案管理所存在的问题

(一) 人员责任意识不强。医务人员对于病案管理工作的责任意识不强, 也是很重要的问题之一。由于病案是具有法律效力的一种文本, 随意地更改、丢弃都会触犯相应的法律法规。但是相当一部分医疗人员并不了解这种情况, 也不了解自己所肩负的法律责任, 所以病案管理工作并未引起工作人员的重视。部分人员对于病案的管理以及病案的质量问题意识淡薄, 不以为然, 在病案创设初期就没有得到应有的重视, 随意涂写、更改, 记录不及时, 内容不完整, 出现各种纰漏, 这些问题一旦出现医疗纠纷, 都会影响医院在纠纷之中的司法鉴定。还有一些医疗人员在进行病例的记录时太过于主观, 无法根据客观事实进行客观、真实、完整的记录, 导致病历内容与事实不符合, 这种病案是没有任何意义的, 也严重影响了病案的质量。

随着病历数量的不断增多, 管理人员的不足日益凸显, 一些“兼职”管理病案的人员也应接不暇, 无法真正全身心地投入病案管理工作之中, 更无暇顾及病案信息的开发和利用。其次, 从事病案管理工作的人员一般都是非专业的, 并且, 在一些基础设施、人员配备较差的医院中, 病案管理的工作一般交由医生或者护士进行管理, 导致了管理的混乱。或者, 医院会聘用一些年龄比较大的退休人员进行病案的管理工作, 这样的管理人员无法胜任工作, 因为病案管理工作需要很高的严谨度和精确度, 而相关的专业人士又十分匮乏, 业务素质不高, 他们的管理工作缺乏一种系统的、规范的病案管理知识和技能, 不利于病案管理工作的发展, 也导致病案不能被很好地管理。

(二) 病案遗失现象时有发生。病案的遗失现象的出现很大一部分原因是由于病案借阅系统不合理。有的医生因为某些原因需要进行病案借阅时, 经常让年轻的实习医生或者进修医生去病案室进行借用, 甚至要求病人本人或者患者家属进行借阅。这些人不能很好地了解病案的重要性, 造成随意乱放的现象, 容易导致病案的丢失。还有, 一些病人在出院的时候强制性取走病历, 或者是医生在进行单位科室调动的时候, 已经借阅的病案无法如数归还, 这些都会导致病案的部分丢失或者全部丢失, 增加病案管理工作的难度。

三、病案管理工作改进策略

医院的病案管理工作意义不言而喻, 针对做好医院病案管理, 也要坚持科学发展观。要提高医院病案管理工作的水平, 需要从以下几个方面着手。

(一) 加强管理人员的素质培养。病案管理人员不能随意进行选择, 也不能要求一些医护人员进行“兼职”, 而是需要专职的管理人员进行管理。因为这项工作不仅是一项单纯的保管工作, 更多的是要求将新技术应用于管理阶段, 使之行之有效, 并且能够提升病案管理的水平。所以, 病案管理人员需要掌握比较全面的医疗知识、管理学知识, 并且有较高的电子计算机水平和素养。其次, 病案管理人员要有比较理性的头脑, 针对各种不同的病患所生成的病案进行资料的汇编和整理, 最终达到对于病案资源的有效开发和利用的目的。所以, 管理人员的素质是病案管理工作很重要的一方面。

(二) 规范病案管理的过程。针对病案管理工作, 医院要出台一些相应的制度和规章进行约束。由于病案具有一定的法律效力, 病案的篡改、遗失都会导致相关责任人承担相应的法律责任, 所以医院要针对这些内容对工作人员进行一些培训和教育, 让其认识到病案管理工作的重要性。在管理过程中, 必须要制订出一套合理的管理方法, 要细致入微到具体的程序和管理办法, 做到有法可依, 有章可循, 并且要配设相关的责任人, 一旦出现问题, 要层层问责。在集中管理的统一下强化源头管理, 切实抓好病案的源头管理, 才能保证高质量的病案管理。一旦发现缺陷一定要及时上报, 上级部门要高度重视, 并加以改进, 不能一拖再拖。

在管理过程中, 可以注重一些新方法, 比如用计算机网络系统来代替传统手写病历。计算机网络可以进行网络共享, 在计算机上可以进行高密度的运算以及长时间的保存, 对于病案管理工作有利无弊。