基层计生服务站病案管理存在的问题分析及改进措施

2022-09-10

病案是医疗档案的重要组成部分, 记载了病人从住院期间的病情变化及治疗护理的全过程。它充分体现着医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质, 同时还是临床教学、科研、医院信息管理不可缺少的宝贵资料, 是医疗保险赔偿, 疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要依据[1]。病案管理已成为一门专门学科, 病案管理工作也日益受到各方面重视, 但我站是一所基层计生服务站与卫生系统的。各级医院比较, 我站的病案管理仍处于较低水平。随着人们法律意识的提高, 计划生育技术服务的医疗纠纷也逐年呈上升趋势。为了减少或杜绝因病案管理缺陷引发的医疗服务纠纷的发生和提高依法服务水平, 查找基层计生服务站病案管理中存在的问题, 并采取积极有效的应对措施是计生服务管理工作中一项重要内容。

1 病案管理存在的问题

1.1 病案基本管理的缺陷

(1) 病案不编号。未使用病案编号管理, 也没建病人姓名索引卡片; (2) 病案管理不合格。病案管理人员未按病案管理要求整理病案, 整理病案只留于形式, 部分病案资料未按规定的顺序排列, 有的病案资料或各项记录不完整等; (3) 检查检验报告单管理凌乱。医嘱中有检查, 检验项目但病历中无相应的报告单, 部分报告单未按照病案整理顺序的规定统一集中贴放, 未采用正式粘贴; (4) 病案归档不合理。未按病案归档系统种类中的任一种归档方法归档好病案, 只是简单把病案按月份装在一个或多个档案袋中集中放在病架上, 需要查找一份病案时费时费力, 大大降低了工作效率; (5) 病案的借阅制度不严格。借阅病历时不履行借阅制度, 未使用病案借阅登记本或手工填写跟踪卡等病案示踪系统。

1.2 病案书写质量中主要问题

(1) 病案首页填写不完整不正确。主要表现在病人的身份证号码、电话、详细地址不详细、不准确; (2) 字迹潦草有涂改。主要表现为字迹退色、欠清晰、难以辩认, 有错别字存在; (3) 部分医生基础理论水平较差。表现为病情描述不系统, 重点不突出, 缺乏分析和观察能力, 不能如实反映病情变化, 语法知识及修辞水平差, 用词不当, 医学术语应用不规范; (4) 病程记录不全面。主要表现为各种小结缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析, 应用药物或更换药物不作理由分析, 会诊疑难病历讨论不及时, 上级医生会诊意见记录过于简单等。

2 原因分析

2.1 病案管理人员参差不齐, 素质偏低

病案管理是一门多学科, 边缘科学, 涉及范围广, 包括基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学、计算机应用知识等[2]。目前绝大多数基层计生服务站在职病案管理人员, 既未受过专业培训, 也缺乏病案管理应有的医学知识, 计算机应用知识和管理能力, 知识结构参差不齐, 长期以来工作都是以老带新, 人员变动性大, 大多属于兼职人员, 工作责任心及积极性不高, 这在很大程度上影响了病案管理质量。

2.2 病案管理工作重视不够, 观念阵旧

在以技术服务为中心的计生服务站管理模式中, 部分站领导存在“轻病案、重效益”的倾向, 对病案管理工作的认识不到位, 投入较少, 监管不力。认为病案管理只是机械性的收集、整理、保管而己, 没有多大的使用价值。忽视了病案在医疗、教学、科研, 处理医疗纠纷和计划生育服务等方面的重要作用。

2.3 重视和认识不足

部分医师对病案的书写质量不够重视, 对病案的法律作用认识不足, 没有认真学习和深刻领会《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》, 工作责任心不强, 从而影响病案的书写质量, 使病案在形成过程中就存在不足。

2.4 病案质量控制不严格

奖罚措施不到位, 病案书写与管理质量的好坏与个人评奖, 年终考核及晋升职务, 职称等联系不密切, 奖罚不分明, 导致对病历书写与管理不重视。

3 改进措施

3.1 加强病案管理队伍建设, 提高病案管理人员的素质

计生服务站要注重培养稳定, 业务素质强的病案管理队伍。 (1) 抓好现有在职人员的学习培训。目前病案管理人员流动性较大, 学历结构复杂, 学习机会较少, 专业技术职称无从挂靠。在一定程度上挫伤了病案管理人员的工作积极性和上进心。建议有关部门应重视这些情况, 广开学习途径, 创造条件鼓励他们充实更新知识。 (2) 将思想稳定, 事业心强, 具有一定临床经验和管理能力的医务人员, 充实到病案管理队伍中来, 并积极参加省内外的病案培训班。包括岗位培训, 编码员认证培训, 师资培训, 病历书写质量评估标准培训等。注重培养病案管理人员的阶梯。

3.2 领导应转变观念, 提高对病案管理重要性的再认识

要求病案管理人员按《病案管理要求》中的规定, 做好病案管理每项基本工作。同时加大病案室建设的资金投入, 包括: (1) 改善病案管理人员的工作环境和病案的存放环境, 给病案室装上空调, 扩大病案的贮存空间; (2) 购置电脑设备, 逐步实现病案的微机化管理, 适当添置一些如传真机、复印机、扫描仪等现代化设备等; (3) 计生站应给病案室购买工具书, 包括《中国病案》杂志等。

3.3 加强医务人员法制教育的学习, 强化各级医师的法律意识

强化医师在病历书写中的职责, 各司其职, 层层把关, 充分调动医务人员的主观能动性, 激发责任感, 达到共同参与把好病历质量关。同时要强化全员档案意识, 规范病案管理工作, 应成为基层计生服务站管理中的一项经常性的重要工作, 要组织医务人员和其他后勤人员学习《档案法》及其《实施办法》普及病案管理常识。

3.4 加强病案质量监控, 提高病案质量

成立以业务站长或技术骨干为组长的病案质控小组, 定期进行病历管理抽查, 及时纠正存在的问题, 组织全站医生进行病案讲评, 总结经验, 建立完善奖惩制度, 严格考评, 把病案质量与个人利益挂钩。病案质控人员配合各科室严格把好质量关, 主动下科室宣传病案管理的重要性, 讲解病案首页填写要求, 严格把关, 不合格病历及时退还, 限期改正、强化质量、责任、标准三个意识抓好病案管理工作。

摘要：目的查找我站病案管理存在的问题并进行原因分析, 了解基层服务站病案管理现状。方法抽取我站2007年12月至2009年12月共720份 (每月30份) 各种病案进行质量检查, 在病案室实地查看病案管理情况。结果病案未使用病案号及姓名索引卡片管理, 病案的整理、归档、借阅制度等工作不规范;病案书写质量中存在病案首页填写不完整, 病案书写字迹潦草有涂改, 病情描述不系统等问题。结论基层服务站病案管理缺陷较多, 为提高病案管理质量提供了一些依据, 从而积极采取有效的改进措施。

关键词：计划生育服务站,病案管理,问题,措施