心包纵膈引流护理

心包纵膈引流护理（共6篇）

篇1：心包纵膈引流护理

心包、纵隔引流的护理

【概念】

心包：是包在心脏外面及大血管根部的网状结构，可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。

纵隔：是左右纵隔胸膜间的全部器官、结构与结缔组织的总称。前界为胸骨，后界为脊柱，两侧以纵隔胸膜为界，上方达胸廓上口，下方至膈肌。【护理措施】 1.观察

（1）定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块；渗出血液较多时，应每15~30分钟观察记录1次，动态观察引流量变化。

（2）患者术后引流液偏多，要通知医生。如果持续3小时成人超过300ml/h无减少趋势，提示胸腔内有活动性出血。

（3）如果引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，且伴有心率快、血压低、脉压差小、中性静脉压升高、尿量少，末梢凉、精神差者，应考虑心包压塞的可能。

（4）定时拍摄胸片，了解胸腔或纵隔内的渗出液潴留情况。2.管理

（1）将心包、纵隔引流管连接一次性无菌引流瓶，引流瓶必须低于患者胸腔。引流管的长度以患者能够翻身及活动为宜，在搬动患者时不可高举瓶子，以免瓶内液体流入胸腔。

（2）应保持引流管通畅，避免受压、脱出、扭曲或打折。应保持引流瓶的水封瓶状态，当引流瓶破损应及时更换。

（3）患者清醒后可抬高床头150，循环稳定后应取半卧位，鼓励患者做咳嗽、深呼吸动作，以利于呼吸及引流。

（4）术后前4小时内应每15~30分钟挤压引流管1次，病情稳定后逐渐减少挤压次数。应用止血药后要特别注意挤压引流管，以防止凝血块堵塞。

（5）保持引流管和引流瓶的无菌，引流管进皮肤处要保持无菌，有渗出时要及时消毒更换敷料。

（6）引流管的长波管下端应在水面下2~5cm，使胸腔保持一定的负压。在更换引流瓶时，必须用两把止血钳将引流管夹紧，避免空气进入胸腔。

（7）心包、纵隔无积液，且引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，每日小于50ml即可拔管。拔管时首先让患者深吸一口气，用力屏气将管拔出，用凡士林纱布的敷料覆盖切口。超过48小时拔管要给予缝合引流口。

篇2：心包纵膈引流护理

资料与方法

2009年1月-2014年1月收治心包积液患者32例, 在超声引导下用Seldinger法穿刺心包并留置中心静脉导管引流心包积液治疗, 其中男20例, 女12例, 年龄13~80岁, 平均46岁, 均有胸闷、气促、胸痛、心前区压迫感、恶心呕吐, 心动过速和颈静脉紧张等临床表现, 均为中至大量心包积液, 其中肿瘤4例, 结核22例, 风湿2例, 甲减4例。并与2003年1月-2008年12月20例心包积液患者于心电监护下床旁穿刺心包积液治疗情况作对比研究, 其中男11例, 女9例, 年龄13~78岁, 平均45岁, 均有胸闷、气促、胸痛、心前区压迫感、恶心、呕吐、心动过速和颈静脉紧张等临床表现, 均为中至大量心包积液, 其中肿瘤1例, 结核19例。

设备与器材: (1) 经胸超声变频探头超声心动图仪。 (2) 心电血压监护仪、心包穿刺包、中性静脉导管包、心电除颤仪、急救车、药物备阿托品、利多卡因、肾上腺素等全套心脏急救用药及氧气、肝素帽、一次性引流袋、标本容器。方法如下。

患者术前皮肤准备:备皮时防止划破皮肤。穿刺前: (1) 术前向所有患者及家属讲明心包穿刺的目的、方法、要求、操作过程、操作医师, 心包穿刺中可能存在的不适, 可能产生的并发症及处理对策, 告知手术过程中避免咳嗽, 减轻患者及家属对穿刺治疗的焦虑, 术前协助患者排便。 (2) 详细了解病史, 了解是否服用抗凝药物。检查血常规、凝血七项、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、血压等。 (3) 彩色多谱勒超声检查:了解心包积液, 位置定位。 (4) 准备中心静脉导管包、阿托品等急救用品, 开通静脉通路, 建立心电及血压监护、除颤接通电源备用。

穿刺操作步骤及护理: (1) 协助患者半卧位或端坐位, 开通静脉通路, 建立心电及血压监护。心电监护的显示屏调在医师的视线范围, 确保医师护士都能随时观察心电监护的参数。在医师确定的最佳穿刺点用龙胆紫做好标记。协助无菌消毒铺巾, 成功局麻后, 用穿刺针以Seldinger进行穿刺, 缓慢进针, 当有突出感时抽出心包积液, 沿穿刺针, 将导丝进入心包腔内约4 cm, 超声可见心包腔内有一强回声带, 将穿刺针筒退出, 沿导丝, 用扩张鞘扩张进针经路, 然后将中心静脉导管进入心包腔。将导线退出, 不凝液体从中流出, 用注射器缓慢抽取300 m L的液体, 将引流管外端口进行暂时封闭, 间断抽液3~4 h或连接引流袋引流3~4 h放液1次, 300~500 m L/次, 皮肤缝合固定中心静脉管, 外加无菌纱布固定, 以防患者活动时自行脱落或暴露外端的导管随负压吸入心包腔内而引起感染。术后抽液, 标本送检。术中观察病情及心电监护的示波、血氧饱和度和血压并做好记录, 直至操作完毕后, 详细告知患者和家属安置引流管的目的;翻身、活动的时候先妥善安置好引流袋, 以防脱管。 (2) 术后引流护理及拔管:防止感染严格无菌技术操作, 每次放液前引流管与肝素帽接口2cm范围用碘伏消毒2次, 连接三通管及一次性无菌引流袋, 防液后用肝素帽套紧, 防止心包液漏出。每天更换引流袋、换无菌纱布, 保持其清洁、干燥。严密监测生命体征, 记录24 h出入量。以超声心动图复查了解心包内情况。拔除导管后, 每日查看患者, 观察病情及穿刺点愈合情况。 (3) 评价标准:从穿刺点位置多少, 同一患者穿刺次数, 症状缓解情况, 并发症及严重并发症发生率等方面进行比较评价, 其中严重并发症定义为迅速危及生命的并发情况, 如心包填塞、心脏骤停、室性心动过速、迷走反射、损伤重要脏器等情况。

结果

超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液病例组:大部分患者1次穿刺成功, 穿刺点多样化, 血性引流液22例, 清亮液体10例, 留置引流管2~15 d;术后临床症状明显改善, 无严重并发症发生, 1例患者因为术中迷走兴奋, 导致患者出现低血压, 大汗, 心率慢, 临时给予安定等处理, 第2次穿刺成功, 并发症发生率3.12%;术后胸痛5例, 为积液减少所致, 其中4例患者引流液一直未能完全消失, 后确诊为肿瘤。

心电临护下床旁穿刺心包积液治疗组:需反复穿刺, 仅1例经穿刺后心包积液吸收, 1例最多达5次穿刺, 平均为3次, 穿刺点局限于心前区及剑突下2个穿刺点, 血性引流液15例, 清亮液体5例;术后临床症状明显改善, 心包填塞死亡1例, 心脏骤停1例经抢救复跳, 室速3例 (三者均为严重并发症, 发生率25%) , 迷走反射1例, 室性早搏4例, 并发症发生率50%。

2种心包积液穿刺治疗方法的比较: (1) 穿刺点:心电临护下床旁刺穿心包积液治疗方法穿刺点局限于心前区及剑突下2个穿刺点, 而超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液穿刺点可根据超声探测情况灵活多样, 寻找到最佳穿刺点, 从而有利于最大限度抽取引流液体。 (2) 同一患者穿刺次数:心电临护下床旁穿刺心包积液治疗方法需反复多次穿刺, 而超声引导下心包穿刺置管引流治疗方法大部分通常1次成功, 大大减低穿刺所带来的风险。 (3) 并发症及严重并发症发生率:超声引导下心包穿刺置管引流治疗方法并发症发生率3.12%, 心电临护下床旁穿刺心包积液治疗方法发症发生率50%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;超声引导下心包穿刺置管引流治疗方法无严重并发症发生, 心电临护下床旁穿刺心包积液治疗方法发症发生率25%。 (4) 症状缓解情况:2种方法治疗心包积液症状均可缓解。

讨论

心包积液是一种较常见的临床表现, 心包疾病的重要体征之一, 其病因以结核多见。中、大量心包积液可引起急性心包填塞, 严重时危及患者生命, 导致死亡。心包穿刺术不仅是缓解急性心包填塞的有效措施, 而是能够对积液性质及病因进行明确。以往的心包穿刺术较多是在心电临护, X线下床旁刺穿, 需要反复穿刺, 容易导致心脏损伤, 致命性并发症较多, 高达10%~20%[1,2], 并发症发生率可高达5%~55%[3], 严重时甚至导致患者死亡, 风险比较大, 是一种高危险的操作, 其危险性高于冠脉造影[4,5]。而超声引导下Seldinger法穿刺心包液留置中心静脉管引流, 一次穿刺成功率较高, 且具有较高的安全性, 具有应用价值。

超声引导下Seldinger法穿刺心包液留置中心静脉管引流, 简单易行, 穿刺点多样化, 能够准确地引导, 提高了穿刺成功率及治疗的效果, 避免了多次反复穿刺, 减少患者的痛苦, 其中的实时超声检查可提供客观的观察根据。

本组研究显示, 超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液是安全、有效的治疗方法, 准确得当、有效的护理配合是安全的保障。需要做好物品准备, 护士术前做好健康教育, 护士协助穿刺, 术中做到预见性护理, 对可能出现的问题做到心中有数, 一旦出现迷走兴奋致血压低, 出汗, 心率慢时, 及时准确执行医嘱予安定等处理;术中出现心律失常及时报告医师, 发生心脏骤停时停止穿刺, 立即抢救。超声引导下心包穿刺置管引流治疗大量心包积液时, 做好术前、术中、术后观察和护理, 使患者积极配合, 可减少并发症的发生, 提供患者的生存质量[6]。同时可减少了穿刺的次数, 规范的护理避免了非计划拔管, 减少了穿刺术带来的风险。

参考文献

[1]李凌, 董建增, 张金盈, 等.心包穿刺留置中心静脉导管引流心包积液[J].中国老年学杂志, 2002, 22 (9) :346.

[2]王津生, 张玲莉, 郭振霞.超声心动图引导心包穿刺导管留置及穿刺点选择[J].临床心血管病杂志, 2002, 18 (4) :149-150.

[3]韩长恒, 王华敏, 等.应用18号薄壁穿刺针置管引流心包积液38例[J].临床医学, 2006, 1 (26) :35.

[4]赵峰, 刘丽彤, 王榭, 等.持续心包引流合并症的探讨[J].中国介入中脏病学杂志, 2002, 10 (1) :38.

[5]刘坤申, 夏岳, 叶蔚, 等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结[J].中国实用内科杂志, 2000, 20 (10) :605-606.

篇3：心包纵膈引流护理

资料与方法

本组患者14例，男8例，女6例，年龄43～75岁，平均59岁。其中结核性心包炎合并大量心包积液10例，肿瘤合并大量心包积液3例，慢性肾功能衰竭合并大量心包积液1例。临床表现显著的呼吸困难，颈静脉怒张，血压下降，心动过速，不能平卧位，奇脉等一系列心包填塞症状。

仪器：使用VVD3彩色多普勒诊断仪，探头频率2.5～5.0MHz，选择左室长轴，左室短轴，二维及M型超声心动图进行诊断。

方法：所有经彩色超声多普勒诊断仪诊断的大量心包积液，临床出现心包填塞症状，即可在超声引导下，患者取平卧位或仰卧位，床头抬高45°，行心包穿刺。12例行心尖部，主要是积液量较多区域，同时测量皮肤与心包壁层之间的距离，掌握进针的深度；2例经剑突下心包穿刺术，术中及术后进行超声观察。

结果

本组均1次穿刺成功，成功率100%，均未出现心肌及其他脏器损伤。穿刺过程中，心电监护显示窦性心动过速，抽液后均有不同程度心率下降。11例穿刺一次性成功，3例留置导管24小时后拔出。抽液前声像图所显示的右室游离壁前方、左室后壁心包腔内包绕的环状液性暗区的宽度2.1～3.6cm，抽液后心包积液量均显著减少或消失，心包填塞症状均很快控制。

讨论

心包填塞是一组临床综合征，严重可发生心源性休克。正常人心包腔内有15～50ml液体，心包内压为零或负数。当液体积聚，导致心包腔内压力增高，如果限制了心脏的舒张期充盈，导致每搏排出量降低，收縮期血压因心搏出量减少而下降。同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压上升，可引起急性循环衰竭，进而导致心脏骤停，危及患者生命。传统的心包穿刺方法易发生血气胸、心肌或冠状动脉损伤及迷走神经反应等并发症，且需要反复穿刺抽液。超声定位下经皮穿刺心包腔内置入中心静脉导管，间断或一次性抽吸治疗，能准确的确定穿刺的部位、方向，选择进与行的深度，观察心包积液量的多少。同时，能避免穿刺的盲目性，迅速有效地缓解心包填塞症状，成功率高，无需反复穿刺，减少患者痛苦，避免了常规穿刺下易出现的多种并发症。故认为本方法简单易行、安全，可替代传统的穿刺方法。

篇4：心包纵膈引流护理

1 资料与分析

1.1 一般资料

8例患者均为2009年1月~2010年12月我院住院患者, 其中男5例, 女3例, 年龄45~72 (平均56.5) 岁。全部患者均有不同程度的咳嗽、呼吸困难、胸闷等症状, 心音低钝, 有2例合并腹水、颈静脉怒张。胸片提示心影增大, 有3例为烧瓶状。积液情况:肿瘤性积液3例, 结核性2例, 甲减引起心包积液2例, 不明原因1例。剑突下引流6例, 心尖部引流2例。

1.2 治疗方法

穿刺点选择:一为胸骨剑突与左肋缘相交点下1~2cm处;若肝肿大明显者选为胸骨左缘第5肋间心浊音界1cm处, 限定出最长针的长度。确定穿刺点后, 记录超声检查测量出的皮肤与舒张期心肌膜之间的距离, 值得注意的是应当将此距离值减去0.5cm以上, 以避免抽液时由于液体减少, 心肌与针头间的距离缩短伤及心肌。

穿刺方向:在剑突下进针时, 指向左肩且与皮肤呈30~40°角, 紧贴胸骨后进针;在胸骨左缘进针时, 针尖向后向内抵进, 指向脊柱, 建立好静脉通道。患者取坐位或半卧位, 在常规消毒铺巾后, 用普通7号针抽取2%利多卡因进行局部麻醉;打开中心静脉穿刺包, 采用Seldinger法穿刺, 从定位处进针, 带负压穿刺, 进针感到心包膜被突破和抽出心包积液, 应行上进针。针筒后端量入T型导引钢丝入心包膜约20cm, 退出穿刺针, 沿导丝量入中心静脉导管入心包腔, 用敷贴固定导管的深度, 约12~15cm左右时退出导丝。观察抽取积液是否顺畅, 若抽取积液顺畅就可以固定中心静脉导管, 将导管用敷贴固定在皮肤上, 导管的另一端接入引流袋内, 以利于取样送检。每次引流后, 用肝素帽封管以备再次引流。每日对患者进行B超复查, 显示积液明显减少, 症状明显改善后才可拔除中心静脉导管。

2 结果

8例患者均成功置管引流积液, 首次引流量100~300ml, 置管时间为5~20d, 每例引流量约400~1800ml。且用肝素帽封管可以进行间断引流。

3讨论

心包穿刺是治疗大量心包积液有效的治疗手段。心包穿刺是一项风险大、并发症多的操作技术。其并发症包括心脏或冠脉损伤、气胸、血胸、严重心率失常、腹部脏器 (如肝脏等) 损伤。国外资料显示, 心包穿刺威胁生命的并发症>11%~20%, 且心包积液反复增长, 使该心包穿刺多次反复进行, 这样随着积液的减少其风险增大并存在积液无法抽尽等。中心静脉导管置管引流心包积液与传统的穿刺法相比, 有以下几点优越性: (1) 操作简便, 容易进行引流。一次穿刺便可将导管置入, 而且中心静脉导管的尖端柔软可以减小对心肌的刺激和损伤, 可长期保留, 避免了并发症的发生, 减少了反复穿刺给病人带来的痛苦; (2) 可一次或分次将心包积液尽可能排尽, 使心包积液尽可能减少; (3) 留置导管对患者创伤小, 体表的部分易于固定, 不妨碍患者活动, 可长期保留。但是心包穿刺置管引流术是一项有创操作, 仍具有一定的风险。在进行心包穿刺置管引流术时要注意以下几点: (1) 引流前应作好血常规以及凝血的全套检查, 防止患者有严重凝血障碍性疾病; (2) 进行手术前应向患者及家属说明引流的重要性以及穿刺过程中可能出现的并发症, 以取得患者及其家属的信任和配合, 消除患者的恐慌心理; (3) 穿刺前应行心脏超声检查, 亲自观察心包积液后决定是否穿刺并选择穿刺部位、途径及进针方向; (4) 严格无菌操作, 及时更换无菌纱布; (5) 穿刺时随时观察病人生理指标的变化, 以便出现问题及时处理; (6) 第一次的引流量应<200ml, 然后逐渐增加引流量, 但是一次引流最多不超过500ml。引流的速度不宜太快, 以防患者出现肺水肿的情况; (7) 引流液流出速度减慢时, 需对患者进行B超复查, 检查积液是否减少无法引流, 还是导管堵塞。

总之, 本法与反复穿刺抽液比, 明显减少了操作的危险性, 具有简单、可靠、安全、有效、经济等特点, 值得临床推广。

摘要：8例心包积液患者行中心静脉导管穿刺置管引流治疗, 8例均成功置管引流积液, 且临床上无严重的并发症发生。经中心静脉导管穿刺引流心包积液具有简单、可靠、安全、有效、经济等特点, 值得临床推广。

关键词：心包积液,中心静脉导管,引流

参考文献

[1]耿宏旭, 高峰杰, 闫建丽.中心静脉导管置管引流治疗心包积液38例[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2006, 4 (5) :127-128.

[2]张蓉, 刘倚河, 刘舜辉, 等.心包穿刺置管引流术治疗心包积液40例[J].东南国防医药, 2010, 25 (2) :159-160.

篇5：心包纵膈引流护理

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月～2010年5月在笔者所在医院就诊的胸腔、腹腔及心包积液患者91例,男53例,女38例,年龄22～81岁,平均55.68岁。其中胸腔积液55例,腹腔积液31例,心包积液5例。

1.2 仪器与材料

使用GE Logiq 9彩色多普勒超声诊断仪,具穿刺引导功能,穿刺探头频率2.5～5.0 MHz,留置导管使用一次性中心静脉导管(中心静脉导管套件,包括针18 G×70 mm,导丝0.89 mm×70 cm,导管16 G×30 cm)。

1.3 方法

1.3.1 患者术前准备

术前常规检查血常规、凝血功能。患者签署介入性超声诊断和手术治疗知情同意书。必要时术前肌注止血药物并准备好急救药品和设备[4]。

1.3.2 确定穿刺途径

患者取适当体位(通常情况下为坐位或骑坐于椅子上,特殊病重者取卧位、半卧位),经3.5 MHz超声探头检查,观察积液的范围、宽度,有无分隔,是否有包裹;并观察胸腹膜、心包膜的厚度等。选择下部或液层较宽处,可避让开肺和肠管的部位作为穿刺点。

1.3.3 穿刺置管

常规消毒,打开一次性中心静脉导管包,戴无菌手套,取出无菌巾铺于术区,以1%利多卡因局部麻醉,用无菌手套套扎穿刺探头以保证无菌操作,超声实时引导下,中心静脉套管针在最佳穿刺部位穿刺成功后,连接针管抽吸出液体,留存化验,而后取下针管,置入导丝,拔出套管针,用扩张管沿导丝扩张针道后,沿导丝放入中心静脉导管10～15 cm,退出导丝,固定夹夹闭导管,连接引流袋,而后用肤贴将导管固定于皮肤,无需缝合。

2 结果

本组91例患者均一次穿刺成功,穿刺准确性达100%,无并发症发生,其中血性液体20例,淡黄色液体68例,脓性3例。对于结核性或普通细菌引起的积液,经对症治疗及穿刺治疗,胸腹水及心包积液可以消失;癌性或门脉高压引起的胸腹水患者呼吸困难、胸闷、腹胀症状得到缓解,生存质量得到明显改善。

3 讨论

胸腔、腹腔和心包腔是潜在的间隙,正常情况下该腔隙内有少量的液体,起润滑作用,超声检查难以发现。当上述腔隙发生病变或受到刺激时,潜在的腔隙可被液体充填,显示为无回声暗区。超声不受胸膜增厚的影响,可敏感地显示小的无回声暗区,测出低于100 ml甚至50 ml的胸腹腔积液或心包积液;超声还能灵敏地显示胸腹腔积液的位置、与周围组织的关系,大体估计积液量,积液有无形成包裹、分隔,如有包裹,则可在无回声暗区内探及呈网格状分布的纤细光带回声;当积液比较黏稠、为脓性或血性时,无回声暗区内可探及大量细密点状回声沉积;另外,超声还可观察到胸膜、腹膜或心包膜有无增厚;因而,超声探测胸腹水和心包积液简便、易行、准确,已被临床广泛应用。

传统的穿刺方法属于盲穿,使用的穿刺针为金属针管,操作不慎可损伤组织脏器,特别是当积液量较少或局限性积液时,传统穿刺方法的难度更大,风险高,成功率低,严重并发症发生率高,经常不能彻底抽吸出积液。而实时超声引导下应用中心静脉导管进行胸腹腔、心包穿刺可解决这一临床难题。与传统穿刺方法比较,它具有以下优势:(1)安全。相较于传统的盲穿,实时超声可观察到积液腔内的情况,看到穿刺针进入胸腹腔、心包腔内的路径,可避开心脏、肺组织、大血管、肠管等重要组织脏器,能确定穿刺针和引流管的具体位置,全程监控穿刺的过程,避免医源性损伤。(2)针道细。传统穿刺针外径粗,对皮肤软组织损伤较大;中心静脉套管针外径细,对软组织损伤小,可减少穿刺中患者的不适感,降低胸膜反应等不良反应的发生率。(3)导管细软。在抽吸出一定量积液后,由于积液量的减少,肺组织或肠管下移,心包腔缩小,传统穿刺针的针尖有时会触及肺组织、肠管或心脏引起严重并发症;而中心静脉导管的尖端柔软,即使触及上述组织脏器也不会损伤到它,因而,抽液可更彻底、安全。(4)有多个侧孔。炎性特别是脓性积液、结核性积液、血性积液常常比较稠厚,积液中含有大量纤维蛋白,可形成分隔或条带样组织漂浮于积液中。传统的穿刺针只有一个针孔,极易被积液中的纤维蛋白样物质吸附,产生活瓣效应,造成抽液困难。中心静脉导管的头端5 cm处有4～5个侧孔,一般不会全被堵,因而抽液顺利、彻底。(5)可留置。一些患者根据临床需要,可留置导管数天,每天进行液体抽吸引流,某些感染性积液(如脓胸、结核性胸腔积液)的患者还可在引流后经中心静脉导管进一步冲洗或注药,避免反复穿刺[5]。

实时超声引导下应用中心静脉导管进行胸腹腔、心包积液的穿刺引流,可彻底排出积液,减少纤维蛋白沉着,减轻胸膜、心包膜肥厚程度,减少胸膜、心包膜、肠管粘连及包裹性积液等并发症的发生。该方法操作简单,创伤小,穿刺成功率高,引流彻底,安全、准确、可靠,不良反应、并发症发生率低,容易被患者接受并积极配合治疗,故而值得临床推广应用。

参考文献

[1]周万昌,郭万学.超声医学.北京:科学技术文献出版社, 1994:513.

[2]袁亚军.胸腔穿刺引流联合岩舒注射液治疗恶性胸腔积液疗效观察.中国药房,2007,18(24):1891-1892.

[3]刘景荣,朱金定,孙桂生.胸腔导管闭式引流术治疗恶性胸腔积液22例.中国肿瘤,2007,16(4):295—296.

[4]刘吉斌.现代介入性超声诊断与治疗.北京:科学技术文献出版社,2004:94—99.

篇6：心包纵膈引流护理

1 资料与方法

1.1 临床资料

该12例患者均在我科住院。其中男7例, 女5例, 其中乳腺癌并发心包积液5例, 艾滋病并发心包积液1例, 肺结核并发心包积液3例, 结核性胸腔积液并发心包积液3例, 年龄25~66岁, 平均46岁。临床主要症状为呼吸困难、咳嗽、不能平卧、腹胀、下肢水肿、尿少、尿黄, 主要体征为紫绀、短绌脉、颈静脉怒张、心浊音界扩大、心音遥远等。超声心动图示左侧卧位时心包积液厚度在舒张期末为1.5~3.0cm, 平均积液厚度2.0cm。

1.2 方法

做好术前准备工作, 与患者及家属讲明穿刺置管引流的方法、作用、风险, 并取得其理解与配合, 签好手术同意书。在病房进行, 患者取半卧位 (最好让患者于最舒适位) , 心电监测, 穿刺前进行超声 (普通超声就以经达到目的) 探测以确定最佳位置、进针方向和进针深度。该12例患者均选择胸骨左缘第5肋间心浊音界内侧1~2cm处为穿刺点, 采用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的中心静脉导管针盒。取0.3%碘伏常规消毒局部皮肤, 戴无菌手套, 铺无菌孔巾, 用5m L无菌注射器取2%利多卡因局麻, 局麻时按B超定位方向一面局麻, 一面进针, 一般进针约2.5~3.0cm时已到心包腔, 回抽时可见液体流出, 若为血性液体, 先验证是否确系心包积液, 将其滴在干净纱布上, 若无凝血现象, 且中心为深红色沉积物, 周围为淡红色渗液, 则证实为心包积液。用中心静脉导管穿刺针穿刺, 按局麻时的方向保持负压缓慢进针, 当进针深度同上时抽出液体后停止进针。送入J型导引钢丝, 取出穿刺针, 用扩张器扩张皮肤及皮下组织, 沿导引钢丝直接送入单腔 (或双腔) 中心静脉导管, 深度一般10~15cm, 送入心包内后固定好中心静脉导管, 撤出导引钢丝, 接上注射器, 回抽见有液体流出, 侧说明通畅, 用缝线将导管固定于皮肤上, 以防滑脱, 无菌敷料敷盖, 抽液留标本化验, 将中心静脉导管连接一次性无菌尿袋 (亦可将中心静脉导管连接输液延长管后接通水封瓶) , 缓慢放液, 可根据病因自中心静脉导管向心包腔内注射药物, 以取得更好的治疗效果。

2 结果

12例患者均一次心包穿刺置管成功, 未发生脏器损伤、出血或感染, 引流管留置时间10h~4d, 平均1.5d, 引流积液量300~1500mL, 平均550mL。心包积液穿刺引流后, 患者呼吸困难、咳嗽、不能平卧、腹胀、下肢水肿、尿少、尿黄、紫绀、短绌脉、颈静脉怒张、心浊音界扩大、心音遥远等均明显改善, 心功能好转。

3讨论

心包积液是内科常见病之一, 多为肿瘤、结核病等引起。传统治疗需多次心包穿刺抽液, 有较高并发症 (11.4%~20.0%) [1], 风险高, 许多基层医院不敢开展。普通B超已经能够探测出心包腔 (同样能测出胸腔、腹腔) 内的液体深度, 床边使用普通B超定位及 (或) 引导下行中心静脉导管穿刺置管引流术治疗心包积液, 可避免穿刺的盲目性[2], 避免高风险, 安全、可靠、简便易行、一次穿刺置管, 减少患者痛苦, 可多次经导管注射药物, 增加疗效[3], 减少费用。中心静脉管组织相容性好, 导管柔软、圆滑, 无心脏损伤。为防治结核性心包粘连, 在抗痨的基础上心包腔内可注入地塞米松, 如果B超提示紊状物较多, 可加入抗凝剂。心衰引起的心包液一般量较少, 可不用此方法, 药物治疗即可。置管引流方法有持续或间断引流, 均应以小量、低速进行, 以防止肺水肿。且持续引流在防止置管引起的感染、渗液、导管堵塞等比间断抽液更优越[4]。穿刺前术者应亲自操作B超, 观察液性暗区的分布、深度、宽度及方向。患者体位尽可能为舒适位, 以减少体位的改变, 检查和穿刺应尽可能完全一致, 体位的变化可致液体宽度与深度的改变而影响穿刺置管的安全性。如果积液<10mm时, 穿刺成功率低, 针尖易伤及心肌, 引起心律失常或出血等高风险[5];或为心室下后壁积液或局限性, 置管术或穿刺抽液术均不宜行, 一般行心包开窗治疗[6]。胸腔积液并发心包积液时, 应先引流治疗心包积液, 再引流治疗胸腔积液。如果先行胸腔引流, 胸腔压力减低, 造成心包与胸腔压力差加大, 可能导致心包压塞症状加重, 增加危险[7]。中心静脉导管置管不宜过深或过浅, 一般为10~15cm, 过深则导管可能圈缩或位置过高, 影响充分引流, 过浅, 则导管可能容易脱出。此种方法治疗具有安全性高、操作方便、并发症少、费用低、治愈率高、患者痛苦小、易于接受, 值得在基层医院推广应用。

参考文献

[1]刘坤申, 夏岳, 叶蔚, 等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结[J].中国实用内科杂志, 2000, 20 (10) :605-606.

[2]施德毅, 陈永东, 周鱼.床边超声下心包穿刺置管引流治疗急性心包填塞的临床观察[J].内科, 2008, 3 (6) :847-848.

[3]刘德义, 王静.63例多浆膜腔积液临床分析[J].实用诊断与治疗杂志, 2006, 20 (5) :348.

[4]王津生.心包穿刺留置导管术后引流方法的探讨[J].中国医师进修杂志, 2007, 30 (9) :52-53.

[5]彭勤中, 冉琳, 吴海燕.超声引导下应用BD针穿刺抽吸心包积液[J].临床超声医学杂志, 2005, 7 (3) :194.

[6]田庄, 苗齐, 朱文玲, 等.心包开窗和经皮心包穿刺引流治疗心包积液的比较[J].北京医学, 2007, 29 (5) :261-264.