慢性缩窄性心包炎的外科治疗体会

慢性缩窄性心包炎是由心包慢性炎症使得心包增厚、粘连和钙化, 导致心脏舒张、收缩受限, 心功能减退, 引起全身血液循环障碍的疾病[1]。外科手术是治疗慢性缩窄性心包炎的常用方法, 我科在1 9 9 6~2 0 0 8年期间对80例心脏多普勒检查确诊为慢性缩窄性心包炎的患者行心包剥脱术, 取得了令人满意的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例患者中男57例, 女23例, 年龄14~71岁, 平均年龄45岁, 病程2个月~5年, 平均1.5年。主要症状为胸闷、心悸、腹胀、水肿、乏力、食欲下降、活动后呼吸困难。查体发现颈静脉怒张26例, 肝肿大18例, 双下肢水肿15例, 腹水10例, 脾肿大5例。心电图均表现为QRS低电压, T波低平或倒置, 合并房颤10例。

1.2 手术方法

本组患者均积极行术前准备, 纠正贫血及低蛋白血症, 给予营养支持、吸氧, 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡, 减轻心脏负荷。对有胸、腹水的患者采用利尿和反复穿刺抽液治疗。3例结核病患者行抗痨治疗。手术行气管插管全麻, 上下腔测压管监测静脉压。行胸骨正中切口, 从右心室肺动脉连接处进入, 将心尖部心包十字切开, 在心肌与纤维板间剥离左心室部分心包。心包切除范围为两侧至膈神经前缘, 上至主动脉根部, 下至心包膈面及心尖部[2]。术后持续监测桡动脉压、中心静脉压, 应用呋塞米利尿治疗, 胺碘酮抗心律失常治疗。

1.3 疗效评价

术后对心功能进行再次评级, 并与手术前心功能评级结果进行比较。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析, 计数资料采用率表示, 手术效果的比较采用配对检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

本组80例均成功剥离心包, 中心静脉压明显下降, 手术成功康复出院。术后对所有患者进行心功能的再次评价。经检验, 患者术前术后的心功能评级的差异有统计学意义 (χ2=50.596, P<0.01) , Ⅱ级患者有19例 (76.0%) 提高为I级;Ⅲ级患者有12例 (26.1%) 提高为I级, 有32例 (69.6%) 提高为Ⅱ级;Ⅳ级有1例 (11.1%) 提高为I级, 有2例 (22.2%) 提高为Ⅱ级, 有5例 (55.6%) 提高为Ⅲ级, 结果见表1。

2.2 术后并发症

术后并发肺部感染2例, 低心排综合征3例, 均治愈, 未有患者死亡。

3 讨论

慢性缩窄性心包炎是由于心包纤维板增厚、挛缩、钙化, 压及心脏及大血管根部, 使得心脏舒张功能受限, 血液回流障碍、心搏出量减少, 使心脏产生一系列的病理和生理的改变, 并引起全身多系统的不良病变, 大多数慢性缩窄性心包炎的病因不明, 有研究认为结核是慢性缩窄性心包炎的多见原因[3], 本研究仅有3例患者确诊为结核, 给予常规行抗结核治疗, 避免复发, 但由此结论尚不能认为结核与慢性缩窄性心包炎之间有密切的关系。

心包剥脱术是治疗慢性缩窄性心包炎的最有效方法之一。本组患者均行合理的术前准备, 有胸、腹水者经利尿治疗, 并反复穿刺抽液, 尽量将胸、腹水缓慢放出, 以改善心肺功能, 做好充足准备。术中通过手术剥除心包可解除对心脏及大血管的压迫, 本研究中大部分患者采用常规手术治疗, 在良好暴露和患者全身情况良好的情况下尽力松解心包, 两侧至膈神经前缘, 上至主动脉根部, 下至心包膈面及心尖部。术后因采用利尿剂治疗, 因此特别注意保持水、电解质平衡[4]。手术结果证明患者腔静脉压力下降, 手术方法达到了松解心包的目的, 明显改善了患者胸闷、心悸、腹胀、水肿等症状, 患者心功能评分较手术前有较大的提高, 大大降低了患者死亡率[5]。

心包剥离术手术死亡率为5%~15%[6], 心力衰竭是心包剥脱术后导致死亡的最重要原因之一。本研究通过采取正确有效的围术期处理, 术前加强营养, 对心功能较差的患者加强利尿、纠正水电解质紊乱和低蛋白血症, 改善患者的一般情况, 术后初期持续监测桡动脉压、中心静脉压, 继续加强利尿, 减轻组织水肿, 改善患者循环功能, 有效降低了术后回心血量, 避免加重负担, 减少了术后LCOS的发生。同时采用抗心律失常药, 逐渐减量后停用[7], 防治患者出现心衰等并发症而死亡。但不建议术前使用抗心律失常药, 避免造成药物中毒。实践证明, 本研究80例患者未出现患者死亡, 说明手术方法取得了较好的手术治疗效果, 说明心包剥术是治疗慢性缩窄性心包炎有效安全的治疗方法, 充足的术前准备和术后监测治疗是降低患者死亡率, 提高手术效果的重要途径。

摘要：目的 探讨慢性缩窄性心包炎的外科手术治疗体会。方法 回顾性的分析我科在2004～2008年期间对80例慢性缩窄性心包炎而进行心包剥脱术的患者, 并对术前术后的心功能评分进行比较分析。结果 本组80例均成功剥离心包, 中心静脉压明显下降, 手术成功康复出院。患者术前术后的心功能评级的差异有统计学意义。结论 心包剥术是治疗慢性缩窄性心包炎有效安全的治疗方法, 充足的术前准备和术后监测是降低患者死亡率, 提高手术效果的重要途径。

关键词：缩窄性心包炎,心包炎,心包剥脱术,心功能评级

参考文献

[1] 金星, 焦福忠.心包疾病外科治疗的适应证和方法[J].中华现代外科学杂志, 2006, 3 (3) :274～275.

[2] 向毅, 杜成华, 江国清, 等.缩窄性心包炎外科治疗72例临床分析[J].第一军医大学学报, 2002, 22 (3) :279～280.

[3] 潘世伟, 吴清玉, 胡盛寿, 等.慢性缩窄性心包炎的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志, 2002, 18 (2) :46.

[4] 李光远, 陈世谋, 王彤.40例慢性缩窄性心包炎的外科治疗[J].胸心血管外科杂志, I986, 2 (4) :211.

[5] 潘世伟, 吴清玉, 胡盛寿, 等.慢性缩窄性心包炎的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志, 2002, 18 (2) :106.

[6] 王振捷, 于洪泉, 刘洪生, 等.113例缩窄性心包炎的诊断及外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志, 2004, 20 (2) :69.