《洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表》（附件3）

《洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表》（附件3）（共2篇）

篇1：《洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表》（附件3）

附件 3 3 ：

洛阳市劳动能力鉴定确认((审批))表

鉴

定

人

姓

名

性别

出生年月

一寸

近期

免冠

照片

身份证

号

码

联系电话

通讯地址

工

作

单

位

单位名称

联系电话

联系人

单位地址

委托鉴定单位

联系人

工伤受伤时间

工伤认定

部

位

首次鉴

定时间

工伤认定书

编

号

伤

残

等

级

申请鉴定事项

□伤残等级

□伤病因果关系

□旧伤复发

□生活自理障碍

□配置辅助器具

□

提

交的材

料

工伤

认定书

□

单位

委托书

□

个人

申请书

□

身份证

复印件

□

职业病

诊断书

□

原 鉴定结论 复印

件

□

军残证

复印件

□

其他需要提供的材料

诊断

证明

□

病历

复印件

病案号

提交

份数

病历

页数

参

保

信

息

是否

参加

工伤

保险

□是

社

保

编

码

个人

编码

缴

费

年

限

开始

时间

个人

参

保

状

态

□正常

□否

单位

编码

终止

时间

□欠费

申请人意

见

单位公章((个人签名并按指印))：

****年**月**日 查

体

及

诊

断

意

见

鉴定专家签字：

****年**月**日 专

家

组

意

见

鉴定专家组长签字：

****年**月**日 劳动

能力

鉴定

结论

根据中华人民共和国《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国标：

GB/T 16180--2014）标准，被鉴定人的鉴定结论为：

((盖章)

****年**月**日 1 1、用黑色钢笔或中性笔填写，字迹工整清楚；2、此表申请人意见以上空格必须由申请人填写，无内容的填写“无”；3、申请工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容写在申请人意见栏中；4、此表用于工伤劳动能力鉴定，一式一份，由劳动能力鉴定机构存档。

附件 2 2 ：

河南省康复医院公交线路图1、市区公交线路一：可乘 17、22、23、64、85 路公交车，到终点站九都路启明南路口(金海马家具广场)，向南走约 600 米，地久艳阳天小区南侧，即河南省康复医院； 2 2、市区公交线路二：可乘 4、7、9、20、58 路公交车到终点站东花坛站后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到； 3 3、从洛阳汽车((火车))站出发的人员：可乘坐 5、10 路公交车，到终点站东花坛后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到； 4 4、从洛阳高铁站出发的人员：乘坐 76 陆公交车，到终点站东花坛后换乘 79 路公交车到启明南路滨河北路站下车即到；5、联系电话：0379-69965179。

河南省康复医院方位图((滨河北路与启明南路交叉口处))：

篇2：《洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表》（附件3）

劳动能力鉴定（确认）延期通知书（存根）

：

你（单位）于 年 月 日提交 的劳动能力鉴定（确认）申请本委员会已经受理。

根据劳动能力鉴定专家意见，你需要进一步治疗（康复或医学检查），具体内容为，待治疗（康复）期满后或医学检查完毕后，恢复劳动能力鉴定（确认）程序。

（盖 章）年 月 日

签收人: 签收日期：

…………………………………………………………………………………

编号：

劳动能力鉴定（确认）延期通知书

：

你（单位）于 年 月 日提交 的劳动能力鉴定（确认）申请本委员会已经受理。

根据劳动能力鉴定专家意见，你需要进一步治疗（康复或医学检查），具体内容为，待治疗（康复）期满后或医学检查完毕后，恢复劳动能力鉴定（确认）程序。

（盖 章）