随访小结

2024-04-27

随访小结（共10篇）

篇1：随访小结

龙亭区学校开学初重点常规工作督导随访小结

按照区教育局工作要求，在李艳霞校长的领导下，柳园口乡中心校于2月27日上午对乡9所学校进行督导随访。此次督导从卫生工作、体育工作、德育及教学管理、教师备课这四个个方面进行随访督导。在这次检查中，柳园口乡各学校都能落实区教体局教育工作会议上的要求，按时开学。制定科学、切合学校实际的新学期教学工作计划，德育工作计划也能体现学校特色。校园环境优美、干净、整洁，师生精神面貌健旺，学生文明礼貌，注重仪表；能较好执行国家、省课程计划，按规定开足开齐课时；各学校教师都能提前备好一周以上课。各项安全制度、安全防范措施基本到位。具体总结如下：

一、卫生工作

本次检查各校环境卫生良好，特别是大辛庄、大马圈、梅庄、果园、刘店这几个学校。有食堂的几个学校，食堂卫生都很好，证件齐全。大马圈小学留样、记录、台账都齐全，有个别学校没留样或没记台账。

二、体育工作

柳园口乡九所学校能按照要求开足开齐体育课，教师认真上课，学生积极学习，体育器材管理规范，摆放整齐有序，体育工作做得比较好的单位是牛庄学校、大辛庄小学、大马圈小学、梅庄小学。大辛庄小学坚持做两遍眼保健操，亮点工作时大马圈小学坚持课间跑操，坚持体育传统项目跨栏的训练，牛庄小学开学着手进行田径项目的训练工作。不足之处是眼保健操处大辛庄小学坚持开展外，余校未能坚持，尚需认真对待。

三、德育及教学管理

德育及教学管理工作从班级文化、学生到校情况、学生习惯三方面进行督导。各校在班级文化教室布置上，各校的教室已经改头换面，有：班级公约、队角、每月一事、班徽以外，很多班级还利用班级的各个角落做了精心的布置，让教育无处不在。尤其是班级黑板报体现学校新学期、新起点、新气象，有新学期新目标，教师的寄语。教室经过师生们的精心设计与装饰，变得温馨雅致，透出浓浓的文化气息、校校有特色，班班皆精彩。学生能按时到校上课，比较齐，无无故不到校报到情况，师生精神面貌好，学生行为习惯好，知书达礼，文明向上，学习习惯好。工作亮点：牛庄小学本学期进行全校的队课评比，教师的读书学习，电教课评比，每周一篇习作等活动，刘庄小学、大马圈小学开学典礼组织的较好。大马圈小学评选月文明礼仪星，以此促进学生文明礼仪的养成。大辛庄小学重视上好第一节课，做好第一次作业，上好第一次操，扫好第一次地，重视开学氛围的渲染。

果园小学积极开发校本课程，搜集黄河文化，编写教材，上示范课，成型后，编写教材，在全校推广。果园小学因刚搬迁新教学楼，班级文化尚未布置，王周庄小学因借宿柳中，班级文化也未布置。

四、备课情况

大部分教师备课态度认真，页面整洁、清楚、美观，教案设计都比较规范，结构完整。教学目标，重、难点，教材分析，教具准备、过程、板书、反思等各个环节均能在自己的教案当中明确地体现出来。还值得一说的是，部分教师要备好几门的课，备课量大，但他们都能认真对待，仔细备好每一门、每一节课，体现了对备课工作的重视。

需要改进的地方：

个别教师的备课基本是课本内容的提要的罗列，或是一些教学过程、要点的概括，缺少教学内容如何落实、实施的设计。教案过于简单。特色教案少。今后的工作中，尤其在教案编写中，应不断完善，激发老师创造性，相互学习交流，不断提高，真正提高课堂教学水平，提高整体教学工作。

综合来看，在这次备课检查中比较优秀的有刘庄小学的李伟丽、韩金亭；大马圈小学的张艳玲、杨小栓；大辛庄小学的胡艳红；孔堂小学的裴飞英；梅庄小学的李志玲、刘秋花；果园小学的李翠红、赵玲玲；王周庄小学的冯玉红、王慧、陶红玲等。

五、目前亟待解决的问题及建议

目前，学校急需解决的问题就是教师的编制问题。各校人员编制已有多年未动过，教师退休，因病请假不能上班，学校教师严重紧张，恳请予以解决。

总之，在各校领导和师生的共同努力下，学校各项工作已步入正轨，全体教职工以饱满的热情投入教育教学工作，学生认真学习，学校秩序井然。学校开学工作开创了一个崭新的局面，为本学期进一步加强管理，提高教育教学质量打下了坚实基础，我们对学校各项工作再上新台阶充满信心。

开封市柳园口乡中心校

2013年2月28日

篇2：随访小结

时间：2014年7月22号

地点：XX市源城区龙源温泉度假村

人物：

客户方：龙源度假村建设指挥部老总

己方：政企部罗总、政企部周经理、英工

交谈所获取到的信息：

1.龙源度假村总占地面积1千余亩，目前酒店在建中，预计11月低封底，建成后达28层，共1200个房间。度假村预计在2015年国庆或春节期间正式开业。

2.客户对通信总要求是：信号好、wifi强、容量足。

3.酒店弱电系统、监控系统、门禁系统度假村另找其他公司设计与施工。酒店电

视会议系统则交由我们来做。

我的随访体会：

1.从所获取到的有限信息看，这项工程的工程量是比较大的，因此收益可观。

2.而对于工程，我的最直接感觉是，就是我们给酒店拉一条专线，然后配到每层，再根据酒店方具体需要安装相应信息插座，还有进行wifi覆盖等。

3.4G信号尚未覆盖到度假村及周边区域，而交谈中感觉度假村建设指挥部老总

对4G还是很感兴趣的，因此觉得那边的4G信号应尽早覆盖到。

4.度假村建设指挥部的老总说话很幽默，经济、教育、环境等等都能谈得很有见

解，当然这也与我们这边的副总、王经理他们善谈也有关系，毕竟一个巴掌拍不响嘛。

5.由于度假村建设部专门负责与我们接口的经理休假，因此更具体完备的需求信

息有待下一次的交谈。

篇3：随访小结

关键词：出院产妇,电话随访,家庭访视,网上咨询,体会

利用家庭访视, 电话随访, 网上咨询三方面相结合的方法, 在护士和家庭及家庭成员间建立有目的的互动, 以促进和维护患者的健康, 是一种医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式。由于近年来现代护理已进入以人的健康为中心的阶段, 仅着眼于院内孕产妇健康教育已不适应护理学的发展, 只有以多种形式对院内外孕产妇实行全面、全程、整体的健康服务才能满足人类的健康需求。为解决这一问题, 我院自2006年1月开始实行电话随访和部分重点人工访视相结合的方法进行访视, 取得了不错的效果。

1 资料与方法

1.1 随访目的

现代护理已进入以人的健康为中心的阶段, 仅着眼于院内孕产妇健康教育已不适应护理学的发展, 只有以多种形式对院内外孕产妇实行全面、全程、整体的健康服务才能满足人类的健康需求。根据《中华人民共和国母婴保健法》的规定, 保障母亲和婴儿的健康, 提高出生人口素质, 因此, 通过对出院产妇进行有目的的家庭和电话随访, 网上咨询, 为产妇提供产后保健、合理营养、科学育儿、母乳喂养指导等服务, 以及解决家属在护理产妇和新生儿时遇到的疑难问题, 使产妇产后身体尽早恢复, 指导产妇和新生儿护理, 延伸护理服务。

1.2 随访内容

产后产妇饮食、睡眠情况;通过了解阴道流血多少、性质及颜色, 掌握产后子宫恢复情况;通过了解新生儿吃奶情况、大小便、皮肤颜色以及体重等知道新生儿生存状况母乳喂养情况;住院期间医疗、护理、服务、收费、环境满意度情况。

1.3 方法

产科患者出院7 d~30d内由护理部固定人员, 及时给患者打电话进行随访, 对一些家里没有电话, 偏远农村和个别有特殊情况的产妇进行家庭随访, 同时将我院产科的网址发放在出院宣传单上。这样可以全面了解出院后产妇的饮食结构, 指导产妇合理饮食, 产妇饮食以少量多餐、容易消化、浑素搭配为原则, 肉类、蛋类、蔬菜及水果等多样化, 从而有利于产后体力的恢复, 同时保证泌乳。了解产妇现子宫复旧情况, 询问是否还有阴道出血, 如有, 量是多是少, 颜色如何, 有否下腹疼痛, 如有以上症状, 及时指导用药或者回院检查。如是剖宫产或侧切分娩了解刀口是否疼痛, 有无红肿、硬结现象, 有无发热等异常情况。孩子的一般情况, 包括反应怎样、吃奶怎样、大小便是否正常、体重多少、皮肤颜色如何有无发黄的现象。母乳喂养情况。产妇乳汁分泌情况, 是否能让婴儿吃饱, 鼓励产妇坚持婴儿纯母乳喂养。鼓励产后适当运动, 指导产后康复训练, 尽早恢复体力。住院期间共计医疗费用是多少、进院时是否有全程导医服务, 产房和病房对医生和护士的医疗服务是否满意, 有何建议, 我院的收费是否合理等等。了解产妇及家属其他方面的需求。把以上内容填入制定好的表格内, 最后进行统计分析, 了解出院产妇及婴儿易出现的问题及产妇、家属的需求, 统计分析纯母乳喂养率, 以帮助我院护理人员进一步做好出院指导, 进一步促进我们的工作, 帮助产妇合理喂养婴儿, 促进产妇的康复, 解决初为父母对婴儿护理知识的缺乏。同时还能了解产妇住院期间住院费用是否合理, 产妇及家属对收费是否满意, 从各个方面给予指导了解对我院服务质量的满意度。

2 结果

2006年1月至2008年12月在我院住院分娩2783人, 电话随访1948人, 随访率占70%, 家庭访视557人, 占20%, 网上咨询278人, 占10%。随访中共发现产妇和新生儿问题658件, 有关母乳喂养的问题460件, 有98.96%的产妇或家属对电话随访的形式表示满意。100%的产妇和家属认为电话随访, 家庭访视网上咨询三者相结合的随访很必要, 这种形式很好, 并且95%以上的产妇及家属不同程度的遵从了各方面的指导, 达到了预期的效果。

3 讨论

3.1 有利于及时发现和解决问题

在2006年至2008年电话随访, 家庭访视网上咨询过程中, 共发现产妇和新生儿问题658件, 主要集中在剖宫产或侧切刀口愈合 (红肿、硬结及疼痛等) 、新生儿疾病 (如新生儿黄疸、新生儿呕吐、大小便异常、新生儿脐炎等) 以及母乳喂养等问题上。90%以上的产妇或其家属接受随访的意见到医院或门诊进行检查治疗, 及时进行了诊治, 并纠正了一些不科学的治疗和护理方法。通过随访了解到产妇和新生儿出院后最常发生的问题和不正确的处理方法, 在以后的产妇出院时重点给予讲解, 避免了一些问题的发生。

3.2 有利于医患、护患沟通

医患关系是医疗人际关系中最核心、最本质、最关键的部分, 是在医疗实践活动中形成与建立起来的一种特殊的关系。医患、医护关系的好坏直接影响到医疗护理服务质量。由于产科住院时间较短, 住院产妇较多, 加之在文化和习俗上的差异, 使得医患、护患之间沟通上难免存在误会。通过电话随访, 家庭访视网上咨询, 及时了解产妇或其家属对医生和护士的意见, 并对一些问题进行解释, 尤其对一些敏感问题, 如住院费用、医护人员的服务态度等, 产妇和家属在医院时有顾虑, 不愿说出来, 因此我们有时不能了解到她们真实的想法, 通过出院后的随访可以了解到真实的问题, 并进行讲解, 从而消除了产妇或其家属与医生护士之间的误会, 构建良好的医患、护患关系, 构建和谐的医疗环境。

3.3 有利于指导母乳喂养

母乳喂养是我国的优良传统, 对母婴健康非常有利。母乳是最好的婴儿食品, 母乳喂养有很多优点, 国家提倡母乳喂养。在随访过程中发现有关母乳喂养的问题460件, 占随访中发现问题的39%, 由此可见出院后产妇对母乳喂养的认识不够, 喂养方法不妥当, 并仍存在陈旧的喂养观念, 如有的产妇及其家属仍让孩子定时吃奶, 甚至有的生后3天内不让新生儿吃奶等。在随访过程中针对发现的问题给予及时的指导, 并纠正陈旧的喂养观念。指导产妇早开奶, 做好哺乳前准备工作, 按需喂奶;教授产妇正确的喂奶姿势;使产妇保持愉悦的心情, 健康的精神状况和营养状况;指导哺乳期合理安全用药;对一些患有不易母乳喂养疾病的产妇指导人工喂养。提高了母乳喂养率, 增进了新生儿的健康。

3.4 有利于提高产妇及家属对健康教育的依从性

当产妇离开医院以后, 随着时间的推移, 对医生、护士的医嘱逐渐淡忘, 依从性降低。医护人员及时对出院产妇进行随访, 能够维持产妇及家属对治疗和护理的依从态度, 使之较好地遵守医嘱和护嘱。同时通过电话随访, 家庭访视网上咨询, 能够及时了解产妇和家属不依从的原因, 并进行有针对性的干预, 及时给予指导和帮助, 促进产妇尽快康复和新生儿的健康发育。

3.5 有利于提高患者满意度

患者满意度是指患者明示的、隐含的或必须履行的需求或期望已被医院满足的程度的感受。患者满意度的高低直接影响到医院的医疗质量。对出院产妇进行随访, 及时了解产妇和新生儿的状况, 对他们进行基本常识普及、产后护理指导、常见病多发病的预防和治疗, 并征求他们的意见和建议, 采取相应措施改进工作, 逐步提高了出院产妇及家属的满意度, 提高了医疗质量, 促进了医院和社会的和谐发展

3.6 电话随访, 家庭访视网上咨询三者相结合的方法可以避免漏访的发生, 如:

篇4：随访小结

【摘要】新生儿发病率和病死率是衡量个国家妇幼卫生保健工作的重要指标之一，因此标准正规的社区护理指导，对新生儿的生长发育起着至关重要的作用。为此积极做好胎儿和新生儿卫生保健及医疗护理，对提高社区护理质量和获得优质的后代具有重要意义。

【关键词】新生儿；社区；随访；操作

新生儿是指出生至生后满28天的婴儿^[1]，新生儿期的家庭随访是在出院后24小时内，每周进行一次到婴儿满月的过程^[2]。新生儿期是人类死亡率最高的时期。如不加强护理、照看，很容易对婴儿造成不良的后果。正确的社区产后随访可以了解新生儿的生活状态，及时发现问题，有效干预不良生活行为，并教导新生儿父母了解新生儿常识，有效的降低新生儿患病的可能。

为了更好的开展社区预防保健，对辖区内2010年至2012年3年间19至40岁的产妇共计171人进行询问调查，调查发现绝大多数产妇不知道或不了解新生儿的保健知识和注意事项，因此新生儿社区访视是非常重要的，也是必须的。

新生儿访视主要是通过对新生儿的观察、询问、检查、指导等来完成的。

一、观察

通过观察婴儿的面色，皮肤，呼吸以及对周围环境刺激的反应来判断婴儿情况。一般婴儿面色为淡粉色，呼吸在30-45次/分钟之间，脉搏120-160次/分左右，新生儿头两三天为胎便，胎便为黑绿色粘状无味，通过喂奶后 3 ～4 天后逐渐转为黄色（金黄色或浅黄色）.同时观察新生儿居室的卫生状况是否通风，温度是否适合，室内是否清洁整齐等。

二、询问

通过询问生产史及过程，来判断有无宫内缺氧，吸允情况及进食状况，初乳含有丰富的抗体，应及时让宝宝吃上母亲的初乳，采取按需哺乳的原则，睡眠要占新生儿一天的2/3，一般睡眠在20小时以上，大便在2-3次/天。询问婴儿是否正常接种疫苗，卡介苗和乙肝疫苗。

三、检查

检查新生儿的生命体征和全身体格情况。新生儿的体温一般在36.5℃-37.5℃之间，由于新生儿的体表面积相对较大，体温调节中枢功能不完善易受环境的影响；给予适中的温度，室温在22C-24C之间，湿度55-65%，冬天可采取带绒布帽进行保暖。注意检查新生儿是否有畸形：新生儿颈部、腋下及腹股沟等褶皱处是否潮湿、糜烂；新生儿生理性体重下降的情况，测量身高、体重、头围，前囟、皮下脂肪是否达到标准；检查脐带是否完全脱落，有无红肿、有无分泌物渗出，保持脐部的干燥；婴儿是否出现生理性黄疸及消退情况。对发现的异常情况要及时进行处理，并耐心对家长进行正确指导。

四、指导

初为人母（父）时是紧张、兴奋的，应给婴儿父母嘱咐在给宝宝进行生活护理时，应注意以下几点：

1、要注重卫生清洁。在接触婴儿前应洗净自己的双手，宝宝在6个月以前洗脸、耳朵和眼部时最好要用煮沸过放凉的温水，在哺乳及大小便前后要洗净双手，保持双手清洁，预防疾病的传染和发生。

2、对社区新生儿父母宣传育儿知识，哺乳知识，指导产妇正确哺乳，坚持按需哺乳，尽量不用代乳品。鼓励母亲进行母乳喂养，告知其母乳喂养的好处，疾病预防，情感连接，促进社区新生儿正常生长发育。

3、注意新生儿的居室温度一定要适宜，新生儿的衣着质地柔软穿着，防止夏季热痱子冬季感冒的发生。

4、在对宝宝进行哺乳时可以通过轻拍、抚摸、眼神交流、说话、唱歌等来培养宝宝对周围环境的反应，同时也可以增加亲子情感交流。

除以上四点社区医护人员应注意建立良好的第一印象，以获得婴幼儿家属的支持。首先在进行访视时应注意仪表大方得体，衣着干净整齐，其次在交流过程中语气亲切和藹，通过平和，通俗易懂的语言宣传新生儿的护理常识，以得到家属的尊重认可和信赖，方便以后的工作进展。

参考文献

[1] 范兆志新生儿窒息抢救与护理体会[J]航空航天医药、2009.20.11.29

篇5：随访小结

为了贯彻做好我乡的随访工作情况，逐步统一建立居民健康档案，并实施规范化管理，使重型精神病随访项目顺利进行，做好本季度随访工作小结，通过此次随访使我懂得了重型精神病随访的重要性，并掌握了现有的50名重型精神病随访的相关资料。一．做好随访记录。二．做好随访相关内容：

1.登记好患者姓名、地址、监护人姓名与患者的关系，监护人电话。2.确诊时间，确诊医院，确诊日期，随访时间，随访医生。3.治疗效果，目前症状，自知力，睡眠情况，饮食情况，社会功能情况，患者对家庭社会的影响。

4.实验室检查情况，服药的依从性，药物不良反应，此次随访情况，是否转诊，用药情况，康复措施。

三．对重型精神病患者做一次全面评估，定期随访，以上记录不能出现缺项漏项及逻辑错误，定期做好宣传工作。

西江乡卫生院

篇6：随访工作总结

2015年1-7月，共随访患者200余人次，其中80%为主动给患者打电话，20%左右为患者因咨询病情或报销事宜来电。

通过随访，可以使病人对自己所患疾病产生更深的认识，同时指导出院病人在日常生活及工作中能坚持对自己病情有益的生活习惯，尽量避免使病情恶化的情况发生。尤其是对于慢性疾病的病人，随访可提示患者定期服药及复诊，使原有疾病得到更好控制，改善其生活治疗。同时，通过回访，还可以听取广大病人的意见与建议，获取改善医疗服务的第一手信息；通过回访，给病人送去他们急需的健康指导，让病人感受到医院的关心，提升了病员群众对我院的认知、认可度。

回访过程中，多数病人及其家属对于我们的医疗服务非常满意，对于随访所提供的院外指导也表示很感激，仅有小部分患者提出一些意见和建议，总结如下：

1.急救车接诊不及时，急救电话有时无人接听，致使老病人选择其他医院救治而流失。

2.患者再次门诊就诊时个别护士或辅助科室人员解答不清楚，态度生硬，致使患者及家属不满意。

篇7：随访整改措施

2.科室必须及时做好随访病人登记记录，不断积累丰富临床经验从而确保疾病诊治效果提高治愈率。

3.主管医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录。同时指导患者出院后的健康教育并让患者本人填写随访记录。

4.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况还对原住院科室及医护人员进行医德医风综合满意度评价征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。

5.医德查房和回访获得的患者对科室的满意度视为该科室所有医护人员的满意度对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为医德总评的重要依据。6.科主任加强本科室随访工作的监管与督促，医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于90%。

7.随访医师出诊时必须衣帽整齐、礼貌待人、热情服务。

篇8：产后随访的实践与体会

1 资料

对在我科孕28周以上分娩的全部产妇进行详细住址及联系方式登记, 作为随访的主要对象。

2 方法

2.1 上门服务

对城区范围及周边较近乡、村采取定期上门服务方式。

2.2 电话随访

对居住远或交通不便者采取电话随访方式。如不能有效解决问题, 嘱其来院检查或科内派专业人员上门服务。

3 随访内容

检查剖宫产术后腹壁切口及会阴伤口愈合情况, 子宫复旧情况, 恶露量及有无异味。如有异常, 应查明原因及时处理。了解母乳喂养情况, 检查乳房有无肿胀、硬结, 乳头有无皲裂及乳汁的质量。指导解决母乳喂养存在问题, 增加产妇母乳喂养信心。了解新生儿的睡眠、大小便、脐部护理、沐浴情况, 告知预防接种的时间和可能出现的反应。告知黄疸的观察方法及必要的急救知识, 同时介绍最新的育儿方法。

产妇身体形象发生变化, 乳汁不足, 新生儿体重下降, 家庭和周围环境中重男轻女对产妇造成的压力以及传统习惯的饮食安排, 产后活动、沐浴、洗发、刷牙的禁止等会使产妇会出现烦躁、紧张情绪。此时应给予产妇心理疏导, 耐心进行科学指导, 鼓励其保持乐观情绪, 以减少产妇的困惑及无助感, 消除紧张心理, 保证产后的恢复。

4 体会

篇9：被遗忘的随访

首先以这样一个镜头来开场——这是在3月份的腾讯新闻，这位新郎官是位医生，一月前他为患者做了一个胃肠肿瘤切除手术，一月后患者前来复诊，正逢他当天结婚，他就让车等了10分钟，给患者看了片子，然后再继续去结婚的。像这样的事情被报出来的仅占少数，全中国有很多这样的例子，这就是医生和患者在信息交互上严重不对称出现的问题。而这个问题其实是可以解决的，通过一种被很多医院忽视的方式——随访。

如今几人识随访？

笔者与几位在医院工作的朋友交流时问过这个问题：“贵院随访做得如何？”朋友们纷纷摇头，其中包括在医院宣传部的工作人员。

随访是临床工作的重要组成部分，通过对出院病人或患慢性疾病的病人进行医疗追踪，医生可及时了解病人的病情变化并给予治疗建议，对病情复发和恶化的病人可安排重新住院治疗；另一方面便于医生对病人跟踪观察，了解预后情况、远期疗效及新技术临床应用效果，掌握第一手资料，积累经验，有利于科研工作的开展和业务水平的提高，更好地为病人服务。在对临床资料的总结中，无论是回顾性或是前瞻性研究，论文的结果部分都会涉及到近期疗效、远期疗效的评价，而且不少患者出院后仍然需要追踪治疗，因而临床随访的重要性不言而喻。若是随访率偏低、随访内容不全面、对随访结果的分析深度不够，必然影响我们自己对临床工作的客观评价。随访是医院医疗服务的具体内容之一，医疗随访系统有帮助提高这种医疗服务质量。有益于促进病人的康复率和生存质量，吸引更多的病人就诊。促进患者对医生的信任，增加医院、医生对患者的亲和力，促进医院的住院率和门诊看病率的的提高，更有利于医患之间关系的改善。

随访有哪些方式？

信件随访信件是最早广泛采用的随访方式，可分为一般信访和查询（如发信到亲属单位、村、居委会或病人所在的工作单位人事部门等）。通过建立随访卡（包括病人的一般资料、随访结果等项目），查阅病例确定与病人的联系方式（患者及亲属的详细通讯地址，做到地址细化，保证到最小单位），并给病人或家属发信，根据病人或家属的回信内容，将随访的结果记录到随访卡上。对患者来提出的医疗问题经医生商量研究，认真给与回复。信访特别适合于农村、边远地区，有经济适用的优势，采用多次多处地址的发信联系是值得推荐的，但工作量大是其缺点。

电话随访随着人民生活水平的提高，电话在农村和城市相当普及，电话在随访工作中越来越发挥着重要的作用。病人入院时，留下病人或亲人的家庭电话或手机号码，就可直接与病人或其亲人联系，了解病人的健康状况，通过电话随访能够直接与病人交谈，了解治疗所发生的一些并发症、副反应，对于已死亡的病人可向家属了解死亡的具体原因，这是信访中很难得到的资料。其优点在于直接与患者或家属联系，缩短了医生和病人之间的距离，给病人直接提供咨询服务。电话随访能明显提高随访率，获得的资料比较准确可靠。

家访家访一般是在前两种方法不能奏效的前提下才使用。许多慢性疾病或晚期癌症病人，经过长期的住院治疗，对住院产生恐惧、不安和厌烦情绪，或经济上不堪重负及家属成员在体力和精力上的消耗往往不愿再住院治疗。通过上门对病人进行定期探访，和病人进行直接的面对面的交流，给予病人以心理支持及正确具体的治疗和护理指导，消除压抑的情绪，给予情感上的支持，保持积极向上的心态。这种家访以全人、全程和全方位的服务调动了家庭支持力量，建立了良好的社会支持体系和和谐的医患关系，对提高病人的生活质量，对病人的身心治疗和恢复有着重要的意义。本法由于受人力、物力限制极少使用。

门诊随访把病人来院复查视同随访一次。门诊随访一般仅限于需要特殊检查的患者，如影像学、实验室检查等。门诊随访虽然可以获得最可靠最全面的临床资料，但对大部分外省市或偏远地区的病人来说有一定困难。

网络随访随着网络信息技术的发展和计算机用户逐渐增多，利用互联网进行随访呈现迅速发展的趋势。病人和医生之间可以通过发送e-mail和进行视频对话的形式进行交流。病人可以通过网络了解他们所做的实验室检查结果及监控慢性疾病的病情变化。由于病人对检查结果的非常重视，只要稍有变化，往往都会产生焦虑情绪，这就需要医生及时细心的解释，网络提供了一种快捷方式。通过网络对病人进行医疗跟踪服务，对病人提出的问题可以作出及时回复，及时安排病人的医疗诊治日程；通过网络还可以对病人进行健康提示，向病人提供医疗预防知识，对康复期病人指导合理用药、日常饮食起居等。网络工具的应用扩大了医生和病人进行交流的途径，必将为提高随访率和改善医患关系起着极其重要的推动作用。

随访率为何偏低

随着社会的进步，人民生活的改善以及意识理念的变化，在随访工作中出现了许多新原因的失访、拒访现象。在实际工作中，信件随访不见反馈的现象比较突出。由于病人姓名填写错误、地址不详细或因地址变迁是造成失访的主要原因，有些是因为怕麻烦或通信不便造成患者不愿回信。一般而言，临床治疗效果较好得患者，常能够较好的回答信函中的所有问题，而治疗效果较差或出院后已死亡者，无论是患者本人或家属均不太愿意再通过信函的方式回答较多的问题。同时有些由于医患之间交流障碍，病人理解随访的问题出现偏差，不能做出正确的回答。信件随访周期较长、信息准确度差、随访率低，已明显不能适应医疗工作发展的需要。

电话随访时，在回答病人提出的问题时，接待员要通知给护士，护士回复电话后又要去询问医生，然后再给病人答复。如果病人还有别的问题，又要再给病人打电话，显得很是烦琐，使病人感到明显不便。在信息传递过程中，难免对病人的问题会出现理解上的错误。同时电话费用昂贵，只适合于市内使用。

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由于受提高工作效率的压力，医生在固定的时间内需要看更多的病人，医生平均和病人面对面交流的时间减少，这样就不能保证病人内心期望能得到医生注意和关心、对病情的详细了解、以及得到恰当的治疗。常常出现病人的问题没有回答，对病情遗忘或混淆，使患者有明显的挫折感和不信任，甚至感到气愤，造成医患之间产生矛盾。由于存在对网络信息的可信度、安全性和保密性的不确定，尚有人对此存有顾虑。目前国内医院普遍使用信件随访或电话随访。

目前出院病人随访率普遍偏低，是困扰医务工作者的一大难题。这就需要规范随访行为，改进随访方式，正确处理拒访情况，努力减少失访。医生日常工作较繁忙，病人多处于移动状态，对病人进行上门随访较为困难，造成随访质量下降。通过何种方式向病人提供医疗追踪服务，及时了解病情和给与建议、指导病人的起居饮食。以及安排病情复杂和恶化的病人重新住院及进行手术，减少了患者在医院无效的等待时间。必须在随访中把患者的利益方在首位，使他们在随访中明显受益，这样才能调动了他们的积极性，随访率自然会显著提高。当前对病人资料还只是单机版录入，信息资源不能共享，而且许多项目都是重复操作，造成工作效率不高，内容检索统计功能简单，信息不能互补。这些都限制了随访工作的顺利进行，资源的利用效率也大打折扣。

当前很多医院的信息化建设工作都在如火如荼的展开，信息化管理是未来医院的发展方向。随着计算机使用的普及和互联网信息技术的发展，网络随访必将在未来的随访工作中发挥主导作用。病案管理是医院管理的重要组成部分，是搞好医院各项工作的重要前提和保证。作为病案组成部分的随访资料，随访计算机可调用病案首页上的资料跟踪随访，运用简便、实用、快捷、功能强大的病案随访管理的网络化软件，实现各种信息查询。通过网络的数据转存，定期将网络随访结果及门诊复诊的信息转存至随访数据库。完善的统计分析功能，使病案不仅用于检索，而且服务于医院管理、科研考核，提高病案资料的利用价值，也有利于提高医院整体的工作效率及服务质量。医院领导通过医疗随访系统获得患者反馈的信息后，能及时调整医疗服务政策，改进医院的管理运营模式，为提高自身的竞争能力有着重要的促进作用。同时，如何充分调动病人对随访工作参与的积极性，在医患之间形成一种互动关系，已成为随访工作面临的一个紧迫的问题，病人的积极参与对随访工作水平的提高将起到显著的推动作用。

随访APP遭遇“没朋友”

一般来讲，医生对出院病人的院外跟踪就是随访，对患者来讲，患者没有随访的概念，他的理解是康复，在国外，都称作Follow up，那为什么医生要做随访，我国医生又怎么做随访的呢？

医生做随访主要有两方面原因，医生要写文章，要做科研，这些需要数据支持，有随访才有病人后续康复的数据；另外就是患者的院外管理，在这方面一些医生本身就有很强的动力，希望病人更好康复，所以要通过随访了解患者的身体状况，及时干预。

随访的方式，最常见的方式就是一个一个打电话，通常一个医疗组内医生需要拨打的随访电话，一年少则一两百，多则五六百上千。有资历的医生会请一个年轻医生或者助理去打随访电话并将随访内容记录在一个相应的信息本上。

电话随访一般适用于，患者距离医院较远或者由于患者身体等原因不便回来复查的情况。电话随访的过程，往往是医生不乐意面对的，有可能电话没人接通，接通后却没办法和患者沟通，甚至还有少部分严重的患者做完手术回家后一段时间去世了，医生拨电话过去就会挨骂。像上述的工作，医生每月都得做，所以对医生而言是挺繁琐的。第二个途径即门诊复查，医生或者助理询问病人并将患者情况填写到门诊复查表上，这些数据就是医生要的随访数据，在门诊这样一个人很多，医生也比较繁忙的地方去给病人随访是很麻烦的。

高效的随访是怎样的？

第一是病人的术后复查检查提醒。病人手术之后，医生往往会要求病人在特定时间来复查，但随着时间的推移医生和病人可能都会忘记，随访系统根据各类疾病随访路径，指南和文献作为基础，定时提醒医患。

第二是了解病人身体情况。现在的医生往往会遇到这样的情况，当患者经过治疗回家之后，经常会通过电话或者网络询问医生，说这不舒服、那不舒服，问问病情怎么样，这部分是患者的强需求也是医生的需求，医生也关心患者的身体康复情况，随访系统把每一个疾病术后监测的项目做成各种问卷，可以更加简便和科学的实现这些功能，病人只需要填问卷就可以完成。

第三是病人检查报告上传。病人是无法读懂检查报告的，医生才能读懂，系统可以完整地收集用户的检查报告并记录，待医生需要查看时可以轻松获取。无论以后病人去医院还是门诊都可以将之前的检查报告提供给医生做参考。

第四部分是医生和患者的交流部分，通过高效的随访平台，医生能够看到对话患者的身体情况，各种报告，还有康复的问卷，这样医生和患者交流就会更加畅通便捷。

高效随访平台实在难做

互联网医疗、app随访真的很美好，但实际上真正在做这个的时候，几乎“难到没朋友”。

各个专科对随访的需求不同，比如说有心内科的医生，心外科的医生，他们对于这个随访的需求不一样，如果要满足每一个人的需求，在产品设计这块就很难照看到每一个人。

各个医生对随访的需求不同，比如一个医生做肠的手术，也做胃的手术，对于这个随访需求也不一样，要满足医生两种不同的手术随访需求，还有就是同样两个医生，他们都是做胸部手术的，他们对于这个手术的要求又不一样。

并不是每个医生都有随访需求，据调查，有比较强科研需求的可能只占20%左右。很多医生没有那么强的科研动力，也没有时间来做。想要从众多医生中选出那20%是相当困难的，算起来整个四川省总共不到两万个医生有随访需求，全国算起来也只有三四十万的目标用户在做这个事情。在这三四十万个医生里面，不同的职级，不同的专科，不同的城市差别很大，对这随访这样的事情，他们的动力和看法差别还是很大，这无疑又增加了难度。

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随访类APP：医生、患者要兼顾

随访类APP是一个需要医生和患者都参与操作的工具，任何一方的疏忽都可能出现叫好不叫座的情况。

对于医生来讲，它具备高频性，一定要降低医生的学习和使用成本。有的医生从早上8点上班到晚上8点都在不停的工作，如果给他介绍一个软件，需要10分钟，20分钟去学习的话，这事就难了。在保证医学的准确性时候，很难避免有一些复杂的东西在里面，汇集在一个小小的app时就会更加复杂，很考验产品的设计水平。

对患者端来讲，也要有足够的重视。医生为什么用，是因为有患者在，患者为什么用，是因为有医生在。如果根据医生的视角去问患者端应该，制定了患者端需要填什么，怎么填写等等，起初没有不太重视患者自身的需求，当真正运作的时候才发现，并不是医生想要什么，病人就会填写什么。对于医生而言这是个随访工具，但对于患者而言这是个康复工具，有了这样新的定位，产品后来才运转得更加顺利。

医院积极探索的随访新模式

“患者数据库”带来的“效率革命”

杨刚所在的江苏省人民医院心内科，治疗心律失常在国内处于领先地位，“但即使我们在治疗技术比较领先的情况下，目前也没有拿得出手的临床统计数据，比如今年我们做了多少例各类手术？多少复发病例？多少并发症发生？更不要提长期随访的结果。”

杨刚表示，实际上这些病历数据对医生临床总结很有必要。“但想得到这些数据并不方便，通过医院病案室能拿到一个最原始的病历，而患者院后治疗的情况，不良事件以及远期疗效，这些数据我们都无法拿到。”

经过一段时间的深度使用，杨刚认为，“病历夹确实让我体会到互联网技术带给医生的高效性和便捷性。”

杨刚现在专攻的领域是心律失常，跟其他很多疾病一样，心律失常还有很多尚未攻克问题，现有的治疗也非尽善尽美，因此需要医生进一步探索和发现，而临床数据就是进步的基石。

“所以患者的病历跟踪很重要，医院系统是一个很复杂的整合系统，各个科室各个环节的联系就目前来说并不紧密，患者的病历无法形成一个完整的、实时更新的系统，直到我开始使用‘病历夹’软件。”

杨刚说：“老患者每次来门诊中带来新的资料，我可以拍照录入文字继续存储下来，这样就丰富了整个病历数据。整体下来，我的工作变得高效便捷，能快速掌握病人的过往病史，病人看病也简化了许多麻烦，不用再翻箱倒柜找病历，也不用带以往的检查片子，我这里都有记录。”

另外，在用药监测方面，移动方式的随访也可以带来更大价值。“虽然一些新型抗凝血药物不需要监测，但我们并没有一个完整的数据统计，还不清楚这些药物能否有效的预防出血、降低卒中风险等，为了得到验证，我们需要通过不断的随访记录获得真实数据。”

从2015年开始，杨刚所在的江苏省人民医院心内科通过逐渐积累，如今已收集了上千例患者的数据。杨刚表示，“我们将来会有越来越多的数据，也许这是一个艰辛的过程，但我相信到那时我们可能会发现更多有价值的数据宝藏”。

随访护士为房颤随访插上“隐形翅膀”

自2011年刘兴鹏主任从北京安贞医院调入朝阳医院开始，北京朝阳医院房颤中心正式开展随访工作，截止目前，共随访患者4000余人，收集资料6000多份，平均每天随访40到50人。所有房颤病人都是终身随访。在收获患者好评的同时，也积累下了大数据财富。

打造房颤患者的管理体系，首先要建立团队，包括电生理医生、专业护士以及固定的房颤门诊，通过相互的协调和密切沟通，推动随访工作的开展。曾有国外研究显示：专业护士对房颤患者进行管理，患者住院率和死亡率均会降低。

作为北京朝阳医院房颤中心专职随访护士，卢晓英在患者准备住院时就开始与其接触，除了解答院前的各种检查、基本用药情况、以及手术禁忌等专业问题，随访护士还负责解答医保问题、入院须知等相关生活类问题，并且开始给患者建立电子病历。

患者出院时，随访护士会建立起随访通道，每年随访时不断更新联系方式。目前针对房颤的术后患者，随访护士会在两年内开展密集随访，此后每年随访一次。有很多需要终身服药的患者从2011年开始，就一直跟随卢晓英随访到现在。“早期是不停的接触病人，让病人信任我，现在是病人反过来找我。我们也收获了病人的信任。”卢晓英说。

随访主要分为三个部分——院前、院中和院外。房颤中心护士长陈汝明表示，专业随访护士需要定期和不定期向患者收集相关的数据。从生活照顾上给予患者一些评估，加强院外随访的依从性，避免不安全事件的发生，最后达到患者的满意。

目前，随访护士多为高年资护士，具有高度责任感，除了护士的常规工作以外，随访护士还需要掌握特殊的技能，比如简单的心电图识别，24小时心电图的分析等。

陈汝明认为，房颤随访的新模式体现了护士工作的价值，不仅转变了让医护人员的观念，还让护士工作时更主动。“就像在我们身上插上了一双隐形的翅膀，带着我们向更高更远的目标发展。”

借助互联网，建立生态随访系统

在北京朝阳医院房颤中心主任刘兴鹏看来，随访工作对医生、病人，以及企业都十分有帮助。“房颤是一种慢病，患者以老年人居多。对病人来说首先要考虑安全，其次是疗效。通过随访可以改善病治疗的依从性，进一步保证患者的安全。”

此外，随访还可以提高病人的满意度，“这是很重要的医疗质量反馈指标，我们病房的满意度高居全院前列。因为病人出院后，随访护士就会打电话进行沟通，在医患关系紧张的背景下，随访让医患关系得到很好的改善。”刘兴鹏说。

刘兴鹏表示，从1999年开始采取传统手段进行随访，后来面临了很大难题，最直接的困难是工作量巨大，且临床工作烦琐。目前借助互联网可以提高效率，改善随访效果，还可以帮助医生拿到以前留存不下来的数据，对临床和科研均有帮助。

“互联网通过模块化的方式，减少随访工作中的漏洞，使得质量均质化，还可以起到将经验更快推广和复制的作用。”刘兴鹏说，“在目前的形势下，我们希望借助互联网向基层医疗倾斜，早年病人都是我们自己随访，但现在很多工作需要由基层单位管理。我们希望以房颤作为抓手，通过移动互联网的手段让基层医生把出院后的病人管起来，建立一个生态随访系统。”

杏树林创始人张遇升介绍，在美国有一个职业叫Disease manager或illness manager，是医院或保险公司雇来专门做患者的管理。这些人常常是护士或者是有一定的公共卫生背景，经过专门的培训用专门的工具做随访工作。“未来，这将会是中国医疗的一个新职业。”

结合中国的医疗情景，张遇升认为规范化随访模型应该由三个关键要素构成：工具、流程和专门按流程来操作工具的人。随访护士按照某一种疾病的随访流程用一个工具包，包括微信、电话、数据表等组合成一个随访解决方案，把患者管理做成闭环。