医保费用控制制度

2024-05-08

医保费用控制制度（精选10篇）

篇1：医保费用控制制度

医保费用控制报告

一、医疗保险支出近况：

2016年1-11月15日共报销支出：元；

2016年11月1日-15日共补偿支出：元

二、控费措施

一、医院院领导召开临床科主任会议，严格要求控费势在必行。

二、医务人员在诊疗过程中严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

三、严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。

四、加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。进行各类医保管理知识培训。

五、医保科利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

六：将控费总额按相应比例分配到各临床科室，超出者给予经济处罚。

三、原因分析

1、进入冬季后，是老年人常见病、多发病季节，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人较其它季节多；

2、由于我院痔瘘科采用四川“冯氏疗法”治疗痔疮，痛苦小，效果好，吸引不少患者前来就诊；

3、我院新购买“DR”数字胃肠及四维彩超的应用，提高了服务能力，吸引病人前来就诊；

4、由于我镇实施健康关爱工程，使我辖区内常见病多发病病人流出较少。

四、下一步打算

2017年即将来临，在以后的工作中，始终以县人社部门医保基金管理为中心，确保医保基金合理使用、不超总额控制。

篇2：医保费用控制制度

一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

三、医院领导、财务处和医保办必须组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保专管员利用网络掌握科室人均患者平均费用情况和月度人均患者费用现状。

五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理环节：设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。

六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

七、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导，每月出版医院内部刊物反馈相关管理和费用信息，并在院网上开辟专栏等措施，进行合理控制医疗费用的宣传和信息反馈。

医保办必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额4倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。

医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实

时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

医保办通过院例会通报、医院内部刊物、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。

八、实行严格的管理奖惩制度

医院制定《社会医疗保险管理奖惩规定》，形成严格的奖惩制度。每季度医保质量考评结果与科室和个人考核性补贴挂钩；设立“医疗保险管理奖”，每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室发放奖牌及奖金，全院通报表扬；将社保清算结余按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人质控分的处罚。

广州市番禺区南村医院

医保办公室

篇3：医保费用控制制度

1 问题的提出

所谓总额预付制, 是以前期医院总支出为依据, 在剔除不合理支出后按年度确定医院费用总额的一种结算方式。这种结算方式的优点是切断了医院收入与其提供的服务量之间的直接联系, 可以促进医院从自身利益出发主动进行费用控制, 促使其有效地利用卫生资源。缺点是在一定程度上限制了医院医疗行为的积极性, 而医院为了节约成本, 向患者提供的服务会有所折扣;而过低的预算又导致医疗服务供方不合理地减少医疗服务供给。在极端情况下, 某些医院甚至会为了自身利益而舍弃卫生部门的医疗管理制度, 形成一种带有缺陷的治疗方案, 给患者的健康带来隐患。目前的医保总额预付, 其医保年度总量是在上一年度的医保预算总量的基础上适度给予一定增长比例, 在年初总额拨付给医疗机构, 按月平均分配, 年终决算时不得超过预付的总量, 超出的医保费用原则上由医疗机构承担, 未超出的则按实际发生的全额给付。

从医院角度讲, 社保机构每年同医院签订协议, 对属于总额预付范畴内的患者人次及申请统筹费用均有严格约定, 医保中心视医院完成指标情况统一向医院支付款项。因此, 总额预付制度占压了医院的大量流动资金, 而超协议指标部分, 医保中心有权不予支付, 如果医院对此不加以有效的控制, 则会造成“劳而无获”的结果, 因此控制医保患者的费用对医院来说意义重大。

2 医院医保费用的控制方法

由于第三方付费原则的存在, 医院缓解医保占用资金压力的手段主要有三种:申请政策、转嫁费用和内部控制。其中申请政策是指医院向社保基金管理部门提出申请, 希望增加协议中的收治人次及人均统筹金额, 或者对协议超标部分申请一定比例的补偿金。转嫁费用是指医院在患者结算时以协议内容中的人均统筹金额为上限向患者垫付保险金, 超出部分由患者自费承担, 而在人次指标完成后, 拒绝接收医保患者或强行要求患者自费就医。但是, 对于医院来说, 相比前两种方式, 内部控制是最有效而且是最能保证其公益性的方法, 也是目前多数医院院所采取的方法。此外, 公立医院的公益性质决定了他们不能拒收患者, 这导致医院无法掌控其收治医保患者的人次数。因此, 医院只能在人均统筹费用上进行控制。但控制医保费用不能以降低服务质量为代价, 而是要将医疗活动中不必要或不合理的费用剔除。其具体实施策略包括以下五个方面。

2.1 指标分解

即医院通过数据分析将全院人均统筹指标分解至各个科室, 对于主要收治大病患者且确实需要较高治疗费用的科室可以适当提高科室人均统筹指标, 而对于以治疗简单疾病且费用较低的科室则需要设定低于全院水平的指标。在向科室分配指标时, 首先需要测算各科室人均申请统筹费用的发展趋势。对于数据丰富且历史较为悠久的医院, 可以借鉴制造业中的指数平滑预测法进行预测。指数平滑预测法是指可用数学模型Ft=a Dt-1+ (1-a) Ft-1表示的一种预测方法, 其中Ft表示第t期的预测值, Dt表示第t期的需求值, 0

这里需要特别描述一下平滑系数a的计算方法。平滑系数的大小与各期需求值在指数平滑值中所占的比重成正比, 可以权衡各期需求值所起的不同影响作用。a的数值越大, 则越接近t期需求值所占的比重就越大, 最近一期的需求值影响越大, 预测越依赖于近期信息;反之, 则表示预测更加依赖于历史数据, 往期的数据在确定a值时显得更加重要。同时, a的取值大小与时间序列的修匀程度成反比。a取大值, 则权数变化较迅速, 观察值的新近变化趋势较能迅速反映于指数平滑值中, 对时间序列变动修匀程度小。以达到使平滑值敏感地反映最新观察值的变化的a值。

确定平滑系数a值的方法一般有三种。即:计算法、经验法和试数法。其中:

(1) 在计算法时, a是由移动平均法和指数平滑法的平均役令相等这一条件出发来确定的。因此有a=2/ (n+1) , 其中n为用于计算的预测值即F的数量。

(2) 经验法主要包括三种方式。当往期数据波动不大时, a可选用较小的值, 以0.05~0.2为宜。当往期相邻数据波动较大, 且长期趋势变化亦较大时, a可选用较大的值, 以0.6~0.8为宜。当往期相邻数据波动较大, 但长期趋势变化较小时, a可选用稍大的值, 以0.1~0.4为宜。

(3) 试数法则是在经验法的基础上, 选取数个a值进行计算, 比较各a值下的预测值的标准误差, 并以标准误差最小者来确定a值。

一般来说, 医院在实际操作时, 以经验法和试数法结合测定a值, 是相对便捷的方法。但是对于数据存档并不完备或成立年份较短的医院来说, 指数平滑预测法是不能实现的。因为他们没有长期的数据支持而无法准确得出a值, 所以可将近几期数据排列起来, 运用直线回归法估算该科室的人均统筹在下一期可能达到的数值, 这个数值就是医院为科室制定指标的主要依据。这一过程可以在EXCEL电子表格中轻松实现 (如图1) 。医院将各科室每年的数据按行输入, 按年份排成数列。并在预测栏B6中输入函数“=FORECAST (A6, B1:B5, A1:A5) ”, 计算出科室A在下一年度的预测数值。后拖动单元格计算出其他科室的预测数值。

其次, 是将协议指标与预测指标进行对比, 利用公式“科室指标= (预测科室指标÷预测全院平均指标) ×实际协议全院平均指标”计算出科室的实际指标。最后对科室指标数值进行取整, 即为医院向科室下发的最终指标数 (参照图2) 。

2.2 制度化

制度化是指医院依据指标分解建立科室考核制度, 让科室通过内部调节控制人均统筹费用, 医院按月对科室指标情况进行考核。对于达标的科室医院应适当予以奖励;而对于超标科室, 医院则应给于相应的处罚。但制度不能“有选择性”地实施, 即只控制高度医保依赖型科室而忽视医保依赖性较小的科室。尽管控制前者可能会节省暂时的管理成本且效果更好, 但这么做会使公平性大打折扣, 容易产生内部阻力, 延缓控制的推行。

需要指出的是, 对于公立医院来说, 公益性是其所首要追求的, 所以他们不具备选择患者的权力, 换言之公立医院不能因指标超标而将医保患者拒之门外, 更不能因此“剥夺”医保患者享受医保服务的权利。因此在公益性的前提下, 公立医院对医保患者人次数不能控制过严。在制度化考核时, 应以人均统筹支付指标作为首要考核因素, 患者人次数应酌情忽略限制。

2.3 改善核算不力的现状

核算不力是指医院通常在核算时没有将医保限制纳入成本, 目前多数医院每月仅按照卫生局要求对收支进行核算。但是“新医改”方案表明, 政府将会下大力量支持基础医疗保障, 扩大医疗的覆盖面, 并没有“圈养”公立医院的准备, 以致相当一部分运营资金仍然需要医院自筹。在总额预付的模式下, 医院需要转变思路, 明确没有完成指标无异于放弃了应得的份额;超标则相当于做了无用功, 等于变相亏损。因此有必要参照企业模式进行核算, 将医保占压资金计算入医院运行成本, 对此进行深入细致的分析, 并以此为依据进行控制。

2.4 缓解医院内部阻力

因为成本核算制度不同于以往以毛收入为核算依据的医院核算方式, 所以医院建立的医保统筹金额的考核制度会在不同程度上受到来自于医院内部的阻力。医院控制工作推行的内部阻力主要来自于职工, 其原因是多方面的, 可能是因为制度矛盾, 也可能是由于缺乏积极性, 还有可能是利益分配问题。因此, 一些新措施单纯靠行政命令难以有效实施, 需要在识别“阻力点”的基础上缓解职工对管理实施的阻力。

2.5 加强拒付分析和控制

由于社会医疗保险实行的是第三方付费模式, 社保机构对医院的医疗行为必然有所限制。在总额预付制下, 社保中心对医院申报的金额要进行严格审查, 不符合规定的申报项目中心有权拒绝支付。由此产生了医保拒付问题。对于医院来说, 拒付就意味着亏损, 因此有必要对拒付进行分析和控制。拒付分析需要实现精细化, 不仅是金额的问题, 更重要的是查找原因。可以将拒付原因按药品、医用材料、检查和治疗分为三个大类, 再对每一大类的内容进行细分, 要对照科室、病种进行横向和纵向分析, 必要时可以向相关责任人核实情况, 寻找并积累拒付原因。拒付控制需要结合分析结果, 对于因社保中心工作失误而产生的拒付, 医院需要积极申诉;而对于医院未按照医保相关规定而产生的拒付, 则需要采取考核的方式, 要求临床医生严格遵照规定进行诊疗, 规范医生的行为, 并按月对拒付责任人进行处罚, 对屡次出现拒付的责任人可适当加大处罚力度。

3 结论

医院为了缓解总额预付制造成的经济压力, 需要对内部进行严格的控制, 通过将医保协议指标分解至各个科室、建立人均统筹费用控制制度、强化核算、缓解内部阻力、加强拒付分析和控制等手段, 可以在保证医疗质量前提下, 减少医院的财务风险, 实现医院社会效益和经济效益的“双丰收”。

摘要：总额预付制影响了定点医疗机构资金链的稳定性, 使医院面临着财务压力。为了缓解压力, 医院必须采取相应的措施。本文从医院角度出发, 探讨了医院对医保费用控制的方法, 以期实现医院在保证医疗质量的基础上降低医保成本, 达到社会和经济属性相平衡的目的。

关键词：总额预付,医保,费用控制

参考文献

[1]邱晓禹.天津市医疗保险费用总额预付结算方式研究[J].天津社会保险, 2009 (1) .

[2]杜兆辉, 江一民.社区卫生服务在医保总额预付制改革中面临的管理挑战[J].中国全科医学, 2008, 11 (3A) .

篇4：浅析企业医保改革中费用控制问题

【关键词】　医保改革费用控制分析

医疗保险被保险业称为"带刺的玫瑰"，它的费用控制迄今仍是一个世界性的难题，然而医疗保险费用的控制又是医疗保险改革发展中所必须解决的核心问题。

阳煤集团自1997年开展医疗保险工作以来，已经走过了14年的改革之路，从原来的在职职工、离休、退休、退职、多营系统的职工以及劳务工参加的医疗保险，到今年又增加的与集团公司控股企业形成稳定劳动关系的农民工，真正体现了以职工为本的精神。但也由此引发对医疗保险费用控制及对各医疗机构管理的难度。如何运用好有限的医保资源，服务于广大职工，已成为医疗保险制度改革的突出问题，也是医疗機构所面临的难点问题。现就医疗保险费用控制难点做初步的探讨与分析：

1.　医保费用控制的难点

1.1各医院就医职工数量的不稳定性，造成了医疗统筹总量的控制指标不够准确。各定点医院医疗质量、技术水平和服务层次等的问题，决定了看病职工选择就医医院的心态，职工可以选择到满意的医院就诊，因此各医疗机构就诊的医保职工流动性较大，数量是动态变化的、不稳定的，给医疗统筹经费的定量带来困难。医疗保险机构费用控制指标是根据各医院上　年度该医院医疗统筹指标的完成数作参考，而核定下一年的医疗统筹指标，年终清算时超量部分根据考核指标按比例进行扣除或奖励。为此，各医院在围绕医疗费发生情况、门诊量、床位使用、医疗设备资产、收费价格、服务范围和功能等方面展开激烈的竞争，为自己占领并巩固更多的医疗市场份额，同时还要控制好当年的医疗统筹指标，争取第二年更多的统筹指标，这样就造成了医疗统筹费用的难以控制。

1.2各医疗机构为了生存与发展，为了获得更多的医疗统筹经费，往往诱导职工多做检查、多开药、多做治疗，提供过度的医疗服务项目，还有的医疗机构为了降低医保机构规定的药费比例而采取不合理的空收治疗费等不合规的现象，加大了医患之间的矛盾。另一方面，职工就医一旦过了起付阶段：比如在职职工是800元，退休职工是400元，比例自负会逐渐减少：例如在职职工1000以下自负25%，1000-3000自负20%，3000-6000自负15%，6000-10000自负10%，10000至封顶线自负8%，退休职工自负比例是在职职工的一半，费用越大自负越少，约束机制力度不大。有的患者抓住这一空子，自己点名开药，甚至今天上　家医院开药，明天上那家医院开药，还有的患者住院期间借着本院没有某种药的时机，到上级医院门诊开药和增加治疗费用、更有的"患者"甚至将药出售给药贩子以谋取私利，从而造成医疗费用不合理上升。医疗保险机构对费用增长速度快、超预算指标比例高的医院采取缓付、督查等办法遏制医疗统筹费用不合理上升，医院为了完成医疗统筹指标数，降低均次费用，继而又采取限制药物品种、限制处方用量、分解处方、分解住院等变相推诿病人的方法，这更加大了医保中心、医院和患者之间的矛盾。

1.3冒卡就医引发的医疗费上升　，一方面，老年职工就医多有家属陪同，挂号、付费一般都由家属排队代劳，因此各级医院在挂号、收费处一般都很难做到核对医保卡上的照片，而医生诊治时一般也只看就医记录，很难做到核对医保卡上的照片；另一方面，无医保者借有医保卡的就诊，在职职工借退休职工的医保卡就诊，甚至出现一张医保卡全家享用的现象。致使医疗统筹基金承受了超负荷的费用负担，造成医疗费用不合理上升。

1.4全免职工（包括二等乙级以上革命残废军人、因公负伤致残鉴定为四级、离休干部、离休工人等）的就医费用泛滥，全免人员是一些较特殊的就医人群，他们一般是对社会或企业做出贡献或因公负伤的人员，就是因为此特殊才造成全免人员看病享有太多特殊的待遇，他们不仅本人门诊、住院医疗统筹费用高，更有甚者挂床现象严重，而且医生、护士、家属、好友、邻居只要能沾上边的，都会毫不犹豫的使用全免医保卡，致使医生、患者之间暗渡陈仓、互相利用，助长了不正之风的增长，造成了很不好的社会影响，加大了医疗管理的难度，造成医疗统筹费用的不合理增长。

2.　控制医保费用的对策分析

2.1进一步拉开三级医院、二级以及一级医院自付比例的标准，例如：三级医院1000以下自负25%，二级医院1000以下自负20%，

一级医院自负比例在相对减少些等等，这样就会形成相对稳定的就医流向，使职工小病在就近医院治疗，大病、重病、疑难病会自然而然的流向三级医院。另外，二级医院应加强慢性病等工作的展开，防止小病大治等医疗资源的浪费，促使职工就医相对稳定，科学控制医疗费用，合理引导分流病人。医保中心应制定严格的考核医院管理办法，从医疗质量、技术水平、药品比例、全免比例和就诊人数等方面进行综合考核结算，对合理的费用给予补偿，不合理的费用予以剔除。各级医院应利用好有限的卫生资源，加强内涵建设，提高技术水平与服务质量，提高市场竞争力与经营绩效。

2.2各级医院如果要走可持续发展的道路，就应在医疗质量上下功夫，坚持因病施治的原则，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，杜绝为就医职工提供过度医疗服务的行为。职工对于医疗服务的满意度对医院的生存和发展起着非常重要的作用，只有使就医职工满意才能提升医院的形象，从而职工的复诊率和就诊率自然就会上升，这将最终带来医院经济效益和社会效益的提高。医院还应以突出特色医疗服务吸引患者，在差异、特色中取得竞争优势。并在提高医生职业技能和道德操守的同时，加强对乱开药、药贩人员的防范和制裁，还医院一片净土，让真正患病的职工得到好的医疗环境和诊疗服务，让医保基金真正落到实处。

2.3加强全民的法律知识、素质教育和医保宣传培训工作，只有全民素质提高、法律意识增强，他们才会知道冒卡现象是一种错误的行为，更为严重的就是套取医疗保险金的行为，如果知道事态的严重性，我想没有一个人会以身试法，这样才可能杜绝冒卡这一现象，从而遏制医疗费用的不合理上升。

2.4增强对全免人员医保知识的宣传和保护自身健康的意识，医保中心应对就医人员特别是全免人员的医药费加强检查、监督，对就医产生较大费用的，尤其是一些转外或回原籍看病的费用，应多组织医务、财务等专业人员到患者就医医院现场办公、现场核查，这样就不会出现假发票、乱开发票、私开发票等乱象的发生，真正做到杜绝不良分子的钻空行为，从而降低不合理的医保费用。

完善医疗保险制度，应尽快制定社会基本医疗保险保障法，以法律形式，规范约束和保证社会基本医疗保险制度的平稳进行。

篇5：新农合费用控制制度

为加强医院医保、新农合门诊、住院费用管理，降低医疗费用，确保医保、新农合健康运行，特制定以下费用管理制度：

一、提高认识、强化管理。充分认识定点医疗机构在医保、新农合建设中的重要作用，用比较低廉的费用为患者提供质优价廉的服务，促进医保、新农合制度可持续发展。所以我们加强对医务人员医德医风教育，提高技术水平和服务质量，并通过良好的服务促进我院快速高效发展。

二、严格执行医保、新农合药品目录、认真落实医疗服务诊疗规范，不断提高医疗服务质量。为控制医药费用的不合理增长严格执行《甘肃省新农合基本药物目录》、《甘肃省新农合诊疗规范》、《医疗服务协议》、《甘肃省医疗服务项目价格》，严格控制患者自费药品、自费检查治疗项目的使用；患者住院诊疗用药，医务人员应当严格执行《甘肃省新农合基本药物目录》和《抗生素使用指导原则》等有关规定，实行梯度用药、合理药物配伍，不得滥用药物，开大处方，不得开人情方，开“搭车”药。重度感染的参合病人住院期间，临床联合使用抗生素一般不得超过两种抗菌药物，抗生素临床使用应根据医师级别、权限进行分类管制处方。对住院患者的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当先告知病人或其家属，并经其签字同意，使用《用药目录》外药品的费用不得超过药费总额的5%。

三、严格掌握入、住院指征。医务人员应当认真执行省级卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，否则将追究其责任。

四、规范诊疗行为。各科室应严格执行诊疗、护理规范标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。在保证住院患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。从而严格控制参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度，建立健全控制医药费用增长的各种措施，专人负责，定期检查，加强自我约束，自我管理。

五、坚持公示告知制度。对目录内药品使用比例、平均住院费用、平均住院天数。平均报销比例、目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费检查、自费治疗项目等事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。

六、积极推行单病种限价付费改革，最大程度减少参合农民费用负担。

七、不得将新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目、或分解在其他项目中。

篇6：企业费用报销内部控制制度

为加强公司对费用的管理和控制，使日常开支的各种费用纳入即定轨道，使各项开支合理化、制度化，特制定本制度。

一、费用预算制度

1.董事长根据公司的发展规划，提出公司一定时期的总目标，并下达各机构指标；

2.各机构自行根据下达的指标编制本机构预算（含资金预算、成本预算、管理费用预算），编制的预算应在以收定支的前提下做到可控、符合实际、全面完整；

3.预算指标报财务总监、董事长，董事长召集有关人员讨论通过或驳回修改；

4.批准后的预算下达给各机构执行；

5.各机构应于次月5日之前将上月预算的执行情况报财务总监、董事长；

6.根据公司资金的实际情况，适时修改预算，以便更好的控制资金，避免公司陷入窘困；

7.财务部门核算、监督各项目预算执行情况，避免不必要的超支给公司带来不利影响。

二、费用报销的基本程序

1.每项经济活动发生后的三天内，由经办人将发票与单据分类进行粘贴，填制报销单；

2.单据交部门主管，由部门主管对费用的发生给予证明后交各机构负责人审批；

3.交财务部主管审核（审核重点：①预付及应付款项应与合同相核对，看是否与合同相一致。②该项费用是否在预算范围之内，是否超支。③有关金额是否计算正确。），如经审核费用在预算范围之内且无超支，可以批准报销付款。（各机构负责人发生的费用必须报财务总监审查签字）；

4.单次金额超过限额（BBB超过150000元、CCC公司超过1000000元、DDD超过60000元、采购单次金额超过1500000元）交财务总监审查签字后方可报销；

5.单次金额超过限额（BBB超过300000元、CCC公司超过2000000元、DDD超过100000元、采购单次金额超过2000000元）经财务总监审核后交董事长审查签字后方可报销；

6.凡现金支付超过100000元、转账支付超过1500000元的事项，必须经财务总监审核后交董事长签字后方可报销；

7.预算外的开支经财务总监审核后交董事长审查签字后方可报销；

8.有规律性报销如税金、养路费、车辆保险费等国家明文规定的开支，经各机构负责人审批后，财务部门可受理。有明确制度规定的报销如业务招待费、差旅费、通讯费参照附件执行；工资性支出应报财务总监审批后，财务可受理；

9.费用报销必须是谁发生谁报销，严禁代报，对发生的代报费用财务部门应拒绝办理；

10.费用报销中报销人、审批人应坚持分权原则，对报销人、审批人为同一人签字的费用财务部门应拒绝报销。

三、财务部门的职责和权利

1.财务有权拒绝报销任何不真实的原始单据；

2.财务人员应根据国家的制度和公司的规定，以及合同、协议、董事长批示的报告进行审核，对手续不完整的要求给予补充完整，对不合规的报销凭证予以拒绝并退还报销人；

3.财务每月应汇总各机构费用明细、费用开支实际情况明细表报董事长、财务总监、各机构负责人审阅；

4.对各项报销凭证，财务总监可再次审查，对可疑经济业务提出质询，拒绝不合理、不合规、不合法的报销凭证；

5.出纳应对已按规定程序审批的报销凭证，进行最后一次全面的把关和审核，对不符合有关规定的凭证应予以拒绝；

6.对各机构的正常性开支实行财务主管负责制，财务人员必须做到一周内处理，不得无故拖延各机构的票据报销，否则给予公开批评和罚款；

7.财务部将定期对各公司费用情况进行审查，对错报费用进行纠正，并分别向董事长、总公司总经理、各机构负责人提交相关报告。

四、单笔支付金额在150000元以上（含150000元），须至少提前一天通知财务部门，以便提前做好资金的筹集和准备。

五、本制度附件与本制度具同等效力。

六、本制度自发布之日起执行，本制度解释权由财务部执行，修改权由财务部修订后报董事长审批后执行。

附件一：关于业务招待费的规定

一、业务招待费：包括因生产经营和业务的需要，用于招待相关人员而发生的接待费、餐费等费用；

二、业务招待费各机构内部应实行限额使用、不得超支的的原则；机构内部有关部门实行“先申请，后执行”的原则，申请时应说明招待客人的级别、人数、预算标准等；

三、各机构业务招待费的预算限额：各机构应结合本机构的实际情况按经营经营指标收入(不含折扣、折让)的1%为限额预算业务招待费并将其分解到各月（鉴于CCC公司于本年刚设立，其本年业务招待费的限额定于按经营指标收入的5%为限额；2xxx年1—6月按经营指收入的2.5%为限额;2xxx年7月起按公司业务招待费的预算限额执行）；各机构业务招待费限额中的20%由董事长使用；

四、业务招待费按董事长批准的预算规定的数额开支，由各机构负责人决定执行。各部门发生的招待费，由各机构负责人签字，财务部审查后报销。

各机构业务招待费不可突破预算指标。预算外支出部分一律由各机构负责人以书面形式向财务总监、董事长汇报后，按董事长批示执行；

五、一般情况下，只有各机构负责人、招待事项所涉相关人员有权出面接待客户。如遇特殊情况：如各机构负责人、部门领导均不在的情况下，需经办人员接待的，应先向各机构负责人提出口头申请，经同意后方可接待；

六、业务招待费发生后，必须及时报账，并在业务招待费报销单(此单仅作内部核算使用,不对外)上注明接待理由、明确接待对象、时间、地点、参加人数、接待规格，否则财务人员有权拒绝报销；

七、财务部门应在每月底汇总各机构业务招待费发生明细表，报财务总监、董事长审阅；

八、各机构负责人对业务招待费使用的合理性、真实性承担责任。财务人员对费用标准的执行及票据的真实性承担连带责任。

附件二：个人借款的规定

为了规范公司借款管理制度，督促借款人及时还款，使公司会计报表反映的费用和利润精确，避免公司的资金损失和沉淀，特对借款作以下规定：

（一）借款条件公司员工为处理业务及采购时，经部门主管→各机构负责人→财务主管（证明其前借款已归还，借款事由及金额是否在预算范围内）签批后，可暂向公司借款；

（二）借款原则１、借款实行“前清后借，前不清后不借”原则，特殊情况需经董事长批准后方可借款。２、超预算借款、单次借款现金额超过50000元以上借款，需经董事长批准后方可借款；

（三）还款期限员工处理完业务后三天内（休息日顺延）必须到财务部门报销，冲抵借款，若超过三天还款报销，则每天按借款金额的1%计算罚息，从工资中扣缴；

（四）财务监督公司财务部门每月底根据员工欠款情况，列出明细报董事长、公司总经理、财务总监、各机构负责人，并发出催款通知书，通知借款人速到财务结算。逾期还款，按还款期限相关规定处理。

附件三：车辆费用报销的规定

为有效使用各种车辆，并使车辆费用报销统一合理化，特制定本规定。

1、对公司各机构管理人员的行政配车，在其工作期间的养路费、保险费由公司统一购买。

2、对公司各机构管理人员的行政配车，在其工作期间的燃油费采用按月据票限额报销、超额自理政策，除依照行政级别划分限额分别为：公司董事长、总经理： 1000.00元/月公司副总经理： 600.00元/月公司下属各机构总经理： 600.00元/月公司下属各机构主管级别人员： 350.00元/月

3、对公司各机构管理人员的行政配车，在成都市七区十二县内不报销过路费、停车洗车费。因公到成都市七区十二县以外的地、市、州出差，过路费、燃油费在出差后三日内到财务据实报销，如有罚款、超额报支，财务一律不予办理。在车辆使用期间，日常的维修及养护费用由使用者承担。公司不定期对车辆使用情况进行检查。因使用者原因造成交通事故，其所有责任全部由使用者个人承担，公司只派遣相关人员协助办理相关保险索赔事宜，除此以外，公司不承担任何责任。

附件四：通讯费用报销的规定

公司对各级负责人移动电话话费采用按月补给政策，依照行政级别分别为：公司董事长、总经理： 1000.00元/月公司副总经理： 600.00元/月；公司下属各机构负责人： 600.00元/月；公司下属各营销部门主管级别人员： 450.00元/月；各级负责人每月按发票在额度内据实报销，超额自理。

附件五：差旅报销制度

一、公司领导、机构负责人、营销部门主管因公出差可以享受收音机普通舱位、火车软卧、轮船二等舱位，凡超过此标准乘坐者，超过部门自理；

二、其他人员因公出差可享受火车硬卧、轮船三等舱位，特殊情况越级乘坐者，须报相关负责人批准（各机构内部工作人员须报机构负责人、各机构负责人须报董事长），方可乘坐。未经批准越级乘坐者，越标费用自理，未达到标准的，节约归己；

三、因公出差人员在目的地费用（住宿费、市内交通费、生活补贴费）均实行包干，其标准附后；

四、凡带车到外地出差，其包干费用减50元/天。出差时间在一天以上的，算头不算尾，扣减按一天计算；凡出差人员在外地发生业务招待费时，扣减发生当天的包干费用20元/天；

五、凡出差人员均须到办公室填写出差申请表，经分管负责人批准后方可出差。出差归来后，凭经过办公室核实出差天数的出差申请单据报销有关费用；

六、报销时，可享受包干标准费：包干费用（未扣除）中60%用于住宿，报销时须提供住宿发票（注明住宿人与住宿时间），如发票金额达到包干费60%按包干费报销。未达到包干费的60%按包干标准给予结余部分80%补贴；

七、到外地学习、参加会议、凭会议通知报销，组织单位已收取含食宿的会议费或组织单位提供免费食宿的，不再报销生活补助费。费用中末包含食宿费用或组织单位未提供食宿的按规定包干标准报销；

八、因公出差人员，顺道（或绕道）控亲者，应事先提出申请。控亲期间不再给予补助，且发生的车船费、住宿费等自理；

九、到外国学习、谈判、考察的经董事长批准后按实予以报销；

十、因公出差期间发生的业务招待费，必须同交通费、食宿费用统一报销，凡单独报销者一律不报；

十一、各机构负责人副职按中层干部标准报销。差旅费包干标准表级别一般员工中层干部机构负责人副总以上领导备注一类地区 200 350 400 450 含：京、津、沪、藏、经济特区、直辖市（不含重庆）二类地区 180 310 350 400 含：淅江、江苏、山东、福建、广西、新疆、内蒙、广东

三类地区 150 270 310 350 省内地市 110 200 230 250 省内各县 80 160 200 220附件六：费用开支中的处罚规定

一、凡在费用报销中有弄虚作假、虚报费用、以虚构业务报销费用等行为者，一经核实，除收缴所报费用金额外，按虚报金额的2倍给予罚款，并给予行政处分，情节严重者追究法律责任；对于审批签字同意报销的各机构负责人、部门领导给予同等处罚；

二、对于在费用报销中由于财务人员未坚持制度造成公司损失时按公司费用报销制度中财务人员的责任有关规定执行；

三、以上制度在执行过程中，如出现弄虚作假、虚报费用、违反制度的情况，给予以下处理：

１、给予当事人严重行政处理，收缴多余款项；

２、处以当事人应报销总额的60%以上的罚款；

篇7：医保费用控制制度

处理办法

为加强定点医疗机构管理，降低医疗费用，确保新农合健康运行，制定费用控制自查自检自纠制度如下：

一、提高认识、强化管理。用比较低廉的费用为参合农民提供质优价廉的服务，是促进新农合制度可持续发展的关键。严格控制新农合住院患者费用（不超过5000元）。要加强对医务人员进行医德医风建设，正确处理好社会效益和经济效益的关系，提高技术水平和服务质量，并通过良好的服务促进我院自身发展。

二、严格执行新农合药品目录。为控制医药费用的不合理增长必须严格执行《辽宁省新型农村合作医疗基本药物目录》，严格控制参合农民自费药品、自费检查治疗项目的使用。每月不定期检查，并形成记录向院主管领导反馈。

三、规范诊疗行为。我院应严格执行诊疗、护理规范和出入院标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。要严格控制参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度，建立健全控制医药费用增长的各种措施，专人负责，定期检查，加强自我约束，自我管理。每月在院质控会通报检查结果。

五、坚持公示告知制度。对目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费检查、自费治疗项目等需事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。

六、严格奖罚制度。对群众举报或检查中发现乱开大处方、乱检查、乱用药的医务人员取消其新农合定点医师资格，并按有关规定处理。对多次违反规定且整改不力的科室给予通报批评，直并追究科室负责人责任；对工作中积极开展便民、利民活动，控制费用增长成效

显著的科室，年终给予表彰。

篇8：医保费用控制制度

社会医疗保险是政府运用保险机制, 为参保者提供基本医疗保障服务的一项社会保险制度。医保机构是由公共财政供养的医疗保险经办服务机构, 必须依法为每一个参保者提供服务, 同时依法对医药服务机构提供服务的行为进行监督, 对参保者本人接受医药服务的行为进行规范。但是, 这种监督和规范必须以法律法规和制度为基础, 以维护医疗保险制度的公正性、并保障制度持续健康运行为目的。由此出发, 凡是影响参保人之间公平性和医疗保险基金安全运行的行为以及由此产生的医疗费用, 都是属于医保机构关注的事项。社会医疗保险中, 最高支付限额以上的个人负担的医疗费用, 如果其与医保基金有关, 则医保机构要控制;如果与医保基金无关, 则医保机构不必控制。与医保基金无关的医药服务行为, 不会影响医保基金的安全性, 也不影响参保人之间的公平性, 医保机构绝不可以去限制。因为这是病人与医药服务机构的自主自愿行为, 任何机构和个人都不得干预, 除非其中有非法行为。所以, 我们的医保机构既要恪尽职守, 又切不可以超越自己的职责去行事, 特别注意, 应当尊重老百姓的自由选择权。

篇9：医保费用控制制度

【关键词】医保制度；住院费用；影响因素

近几年，我国城镇参保职工医疗费用得到快速增长，这在一定程度上给我国医疗保险基金带来了压力，其中住院费用占据了重要的地位，且是国家卫生费用的主要构成体系，积极控制住院费用现已经发展成为了当前最为主要的任务与内容，在本次研究中笔者着重探究了医保与非医保患者住院费用的对比，并对其影响因素加以分析与探究。

一、资料与方法

1.资料来源

以笔者所在城市的5个医院的3种疾病，1000名住院患者作为研究对象，且该医院为医保定点医疗机构。其中疾病的选择上需要根据疾病发生频率、疾病经济因素以及临床治疗作为主要原则，且根据ICD—10编码选择外科疾病与内科疾病3种。外科疾病包括急性阑尾炎、胆结石；内科疾病包括脑梗塞。根据医保与自费两种支付方式作为主要研究内容。

2. 研究方法

将所有的数据及时输入EPI数据库，应用统计学软件处理。因为每一个医院的收费项目不同，所以为保证研究的合理性，需要根据标准将医院的收费项目合并为6个类型，分别是治疗费、药费、检查费、手术费、床位费、其它费用。其研究内容包括两种付费方式下患者平均总费用为多少？住院时间为多久？并采取多元线性回归方式针对两种付费方式的影响因素进行探究。

二、结果

1.3种疾病医保与非医保患者住院费用对比分析（见表1）

2. 3种疾病医保与非医保患者住院时间与费用对比（见表2）

为从根本上避免数据在各个阶段分析中受到其它因素的影响，笔者在单因素分析中采取了回归分析法对医保以及非医保患者住院费用的影响因素进行分析，且将患者的基本信息、住院时间、是否手术等作为主要的自变量。并根据多因素回归分析结果得知，医保患者拟合方程校正决定因素为0.654，其影响因素包括了住院天数，病种、是否手术。非医保患者的决定系数为0.692，其影响因素为住院天数，病种，是否手术。

三、讨论

首先可以清楚了解到我国医疗保险制度的作用未得到发挥，没有抑制医疗费用的上涨，甚至还在一定程度上刺激了医疗消费。通过本次研究相关数据可以得知，且对单因素与多因素的分析可以了解到医疗保险作用未得到全面发挥，甚至还刺激了医疗消费。其中以阑尾炎作为案例，在疾病治疗差异不明显的基础上，患者住院费用、天数以及各项检查费均比非医保患者要高，根据调查与分析，在3家医院中对于急性阑尾炎这种疾病，医院均实施了单病种限价收费，且限价包括麻醉费、手术费、床费，然而根据相关卫生厅的收费标准，患者住院费用高的原因主要是集中在药费、检查费、治疗费未限价。除此之外，从另外一个角度分析，当前医院所采取的医疗保险报销机制在一定程度上对医疗消费产生影响，且在医保政策的收视过程中，很多医院针对参保职工医疗费用采取的形式为“累退”，这种形式下患者花费的住院费越高，那么个人自付的比例则越低。根据相关标准要求得知，对于超过标准且在5000元以内的，一二三级医院在职职工个人负担比例为18%、20%、22%，而对于超过5000，1万元以下的，则比例分别是13%、15%，17%，对于1万元以上的，比例则为8%、10%、12%。这种类型的报销方式可以在一定程度上减轻参保患者的医疗负担，但是从另外一个角度分析，则会导致部分患者出现过度治疗的现象，具有代表性的则是脑梗塞患者，大多数为退休人员，住院的天数以及住院的费用要比非医保患者要高。这种模式下则指明医保部门需要对所采取的报销制度进行改善，并且对医患双方的医疗服务进行监督与管理，进一步规范临床路径，积极降低住院费用。

因为付费方式不同，所以患者在潜移默化下容易受到多种因素的影响，其中住院的时间便是最为可控的因素之一。一般情况下患者住院时间主要分为3个时间段，包括治疗准备期、集中治疗期、临床康复期。根据对表2的分析，3种疾病的医保患者住院时间均比非医保患者要长，但是从另外一个角度分析，并不能说明住院时间越长，治疗效果越好。鉴于此，笔者认为，需要对住院时间比较长的患者的就诊情况进行关注，并对其原因进行分析，可以将病情比较轻的患者安排在门诊中检查，病情重的则在门诊观察室，且这一部分费用让患者自己承担，这样一来才能减少患者的住院时间，并且也会降低住院费用，提高医保保险的作用与价值。

参考文献：

[1]王明慧，曹乾，陆广春. 医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析[J]. 中国卫生经济，2009，01：35-38.