制度是共同遵守的办事规程或行动准则。制度对实现工作程序的规范化、管理方法的科学化,起着重大作用。以下是小编为您整理的《中国医保制度范文》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！
第一篇：中国医保制度范文
医保工作各小组和医保相关制度
关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通
知
全院职工：
为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则
附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程
西林县普合苗族乡卫生院
— 1 — 附件1
医保工作管理小组成员及工作职责
为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：
组 长：岑学堂(副院长)
副组长：班 林(医务科科长、信息系统管理员)
李 科(临床科室主任) 成 员：王晓娜(挂号、收费人员)
黄 铃(信息系统维护人员)
下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。 工作职责：
1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况;结合医院总量 — 2 —
控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、做好和医保中心的费用核算。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。
9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度;
10、完成院领导交办的其他工作。
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医保信息系统管理小组成员及工作职责
为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：
组 长：岑学堂 成 员：黄玲
下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。 工作职责：
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。
5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
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附件3
医保管理工作制度
1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，
— 5 — 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
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附件4
医保管理细则
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：
(一)门诊接诊医保病人规定
1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。
3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
(二)住院部接诊医保病人规定
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1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。
3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。
5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 — 8 —
治医生承担一半。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理(平诊病人严禁使用控制性药品)。
7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量(结核病除外)的原则带药(针剂不得外带)，否则所发生费用由医生全额承担。
8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担;因病人原因所致，出院结算时核减相应费用;办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。
9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。
10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间;两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用)，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为;同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担
— 9 — 30%。(特殊情况需立即向医务科及医保办报告)。
11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。
12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊(转院)手续，对符合转诊(转院)条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。
13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。
14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。
15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续(具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行)，否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。
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附件5
履行医保协议具体措施
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配
— 11 — 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、 — 12 —
累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传;全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
— 13 — 附件6
参保患者知情同意制度
为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。
1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。
3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。
4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。
5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。
6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。
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附件7
处方、病历审核制度
1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。
3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历;
4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;
5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等;
6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象;
7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。
— 15 — 附件8
医保违规行为内部处理制度
为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：
1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的;
3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的;
5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的;
6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的;
7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为;
8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金;没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分;情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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附件9
医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。
3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。
— 17 — 附件10
医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1.医保管理中心的信息，如会议、文件等; 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等; 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等; 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等;②各种医保有关文件、政策、通知等。
5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
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附件11
医保信息系统管理制度
1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
3、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
4、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息 资料外传。
7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
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医保政策宣传及培训制度
为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。
(一)医保政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;
3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。
(二)医保政策培训制度
1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。
2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。
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附件13
医保病人就诊流程
(一)门诊
1、病人持有效证件(医保卡)前往定点医疗机构门诊;
2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;
3、医生诊疗，开具处方;
4、收费室划价，刷卡;
5、药房审核用药是否正确、经济、合理;
6、药房发药，指导病人用药。
(二)住院
1、病人持有效证件(医保卡、身份证)前往定点医疗机构;
2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;
3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证;
4、医保工作人员(挂号收费人员)审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续;
5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督;
6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续;
7、患者出院，携相关材料前往收费室办理相关手续。
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第二篇：医保制度
医院医保 工作制度
医院医保工作制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《陕西省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人/xuesheng/要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
三、费用结算管理
1、严格按《陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次;住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。
1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。
2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。
3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、计算机房、财务科等)。
4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。
5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。
6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。
7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。
8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。
9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。
1、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。
2、负责医保系统安装、调试及维护工作。
3、做好医保系统三大目录管理工作。
4、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。
5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。
7、协助参保病人办理异地医保定点单位申请、门诊重症(慢病)申请工作;按市、区医保局要求为参保人员提供报销所需各项材料。
8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。
9、负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。
1、在上级主管部门和 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。
3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。
5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。
8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。
9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。
10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。
医院
医疗保险管理制度、措施
目录
1、医院医疗保险管理制度
2、医院医保工作制度及管理措施
3、医院离休干部医疗管理措施
4、医院医保办公室人员行为规范
一、医院医疗保险管理制度
(一)机构管理
1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”)，并配备2—3名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外)，及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行。
(四)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。
①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成;由护士核对、录入并执行医嘱;诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。
④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。
(三)药房管理制度
1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度
1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理制度
1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。
4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。
二、医院医保工作制度及管理措施
(一)、医保工作制度
1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
(二)、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.
9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
(三)基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
(1)对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
(5)坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
(7)对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
(1)、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。(离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金)。
(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。
(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
(4)、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。
(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢病管理措施
医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。
4、特检特治审批管理措施
医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施
(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人;②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人;③危、急、重症病人必需转院抢救的;④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。 (2)不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施
凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目： (1)属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员同意后开具，并在该药前标明“自费”。
(2)属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
(3)属特殊人群(我厂主要是离休干部)因抢救或确因病情需要使用自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。
7、医疗保险管理处罚规定
(1)、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用1-2倍罚款：
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的; ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的;
③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;
④检查、治疗、用药等与病情不符的;
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的;
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等;
⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的;
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。 (2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的;
② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的;
③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的;
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的; ⑤挂床住院的
⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账;
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的; ⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的; (3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的;
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的;
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。
三、医院离休干部医疗管理措施
1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号(免收诊疗费)、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。
2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。
3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。
4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。
5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。
四、医保办公室人员行为规范
(一)、职业道德规范：
1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。
2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。
3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。
4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
(二)、行为规范：
1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。
2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。
3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。
4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。
5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。
(三)、文明用语及服务禁语：
1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗?您明白了吗?您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。
2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。
(四)、工作期间四不准：
1、不准在上班期间打私人电话，办私事。
2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。
3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。
4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。
(五)、处罚：
凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。
第三篇：医保中心制度
质量承诺 保证货源正规 保证药品合法 保证没有假药
医保定点零售药店服务公约
1.店堂整洁，环境舒适 2.指导用药，当好参谋 3.价格合理，诚信服务 4.规范管理，保证质量
服务公约 信守承诺 遵纪守法 公平竞争 一视同仁 品种齐全 确保质量 价格合理 便利快捷 周到细致 主动热情 站立服务 用语文明 高度负责 杜绝差错 接受监督 不断改进
晋城市医疗保险管理中心
市直定点零售药店医疗保险政策宣传栏
1. 严格执行定点《医疗服务协议》。
2. 建立处方药和非处方药专柜，严格执行物价部门规定的药品价格，明码标价，一药一价。
3. 热情为参保人员提供购药服务，切实维护参保职工的合法权益，并准确辨别甲、乙类药品。
4. 不向参保职工配售、销售假冒伪劣和过期药品。 5. 对外配处方分别管理、单独建账、以备核查。
6. 基本医疗保险甲类药品备药率应达80%以上。参保人员购药时所缺失备药品在两日内配齐。 7. 不以药换物、物药互换。
8. 不得用IC卡购买营养保健品、食品、化妆品、医疗器械等。 9. 参保职工用IC卡购买同一产地、剂量、种类的药品时，价格不得高于利用现金购买的价格。
10. 不得采取涂改、伪造、变造票据等不正当手段骗取医疗保险基金。
晋城市医疗保险管理中心
市直参保职工IC卡须知
1.医保卡密码设置：医疗保险卡是参保人员医疗保险个人账户的支付凭证，卡内记载了参保人员的基本信息和个人账户资金情况，只要个人账户上有余额，参保人员及其家人在市直联网定点药店购药，在定点医疗门诊就医，治疗时，可用医疗保险卡上个人账户资金支付有关费用(即刷卡)，还可用于住院费中个人负担的住院费。 卡内需设置个人密码，以确保个人账户资金安全。参保职工持身份证，医疗证，驾驶证等有效身份证明到医保中心或定点医院，定点药店进行密码设置与修改。
2.医疗卡需由职工本人妥善保管。如不慎丢失或损坏时，凭本人有效证件及时到医保中心进行挂失，并申请补换。以免个人账户资金被人盗用。
3.医保个人账户资金只能用于支付在定点医疗机构或零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目范围，医疗服务设施标准所规定项目范围内的医疗费用，以及支付本人在定点医疗机构的体检费。
4.参保人员持本人医保IC卡和医疗保险证在市直已实现住院网络结算的医院刷卡备案进行住院，不需办理《住院审批表》审批，出院直接网上结算，IC卡资金可支付住院费用自付部分，也可支付家人就医住院时由个人负担的费用。
5.各定点医疗机构在实际操作中，不能存在以下行为：
(1)不得以物换药，以药换物。
(2)不得将基本医疗保险目录外药品串换成基本医疗保险目录内药品进行刷卡消费。
(3)不得将保健品、日用品、医疗器械等串换成基本医疗保险目录内药品进行刷卡消费。
(4)不得肆意改变药品价格，不得将自费药品与基本医疗保险目录内药品混淆计价，严格执行物价部门规定的药品零售价格，实行明码标价，医保范围内医保刷卡购药与现金购药价格同等。
(5)不得销售假冒，伪劣及过期药品。
(6)不得将基本医疗保险卡上的个人账户资金套取成现金。
晋城市医疗保险管理中心
2016.1.10
第四篇：医保奖惩制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度;
1. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元;
2. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元;
3. 抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者;同时使用两种或两种以上昂贵抗生素;每例罚款20元;
4. 出院未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元;
5. 出院少收、漏收或者多收费用者;每例罚款20元;
6. 十五日之内二次入院，病人未经医保办审核收住院的每例罚款50元，并承担相关责任;
7. 住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元;
8. 将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。
第五篇：诊所医保制度
目 录
1、城镇职工基本医疗保险政策
2、医疗保险管理措施
3、诊所服务公约
4、诊所定点工作的计划和措施
5、医疗结算人员管理制度
6、医疗计算机管理人员工作制度
7、城镇职工慢性病管理制度
城镇职工基本医疗保险政策
1、参保人员持外配处方到诊所调剂,诊所营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂,诊所人员无不正当理由,不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求,若认定外配处方调配剂量有疑问时,要告知参保人员,由原开处方的医生修改后再给给予调剂。
2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在诊所凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药,目录规定以外的药品只能凭现金直接购买,如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。
3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点诊所就诊购药,其医疗费用结算采用以记账为主,辅之以现金交费的结算方法,社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。
4、参保人员调动,死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续,参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管,及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者,应及时向社保局办理挂失,丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。
医疗保险管理措施
定点诊所要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药,提高目录内药品的备药率,使药品使用率达到要求：
1、处方,(或医疗保险专用处方)必须由本诊所的医师开具,诊所要
严格按照审方、配方、复核的程序进行配药,处方最终要有诊所执业医师或从业药师审核签字,并保留两年以备核查。。严禁使用IC卡,或个人帐户购买《基本医疗保险药品目录》范围以外的药品 。
2、诊所对使用IC卡或个人账户购药者,必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰,规范。回执存根联保存两年以上。
3、对持基本医疗保险卡(或证)与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价,不得对参保人施行价格歧视。
4、诊所要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构,基本医疗保险药品及药品的价格信息,对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈,共同维护医保药品数据库。
5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定,按时审核结算费用,对不符合基本医疗保险支付范围的费用,有权拒付。
6、对违反服务协议规定的诊所,由当地劳动保障行政部门视情节给予警告,责令改正,通报批评或直至取消定点资格。
7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售诊所,两年内不得进入基本医疗保险定点范围。
8、诊所的资格申请书,资格证书,标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。
定点零售药服务公约
患者至上 关爱健康 正确配伍 耐心周到
合理用药 童叟无欺 热情服务 着装整齐
诚信守法 文明用语 明码标价 唱收唱付
一、树立全心全意为患者服务的思想和崇高的职业道德观念，忠诚药学事业，一切为了患者的健康。
二、举止端庄，文明礼貌，着装整洁，同情体贴病人。发药时语气温和，交待认真，详细、准确。
三、充分理解病人的心理状态，尊重病人，一视同仁，做到主动、热情、耐心、周到。认真听取病人的意见和要求，并尽力满足患者的要求。
四、对病人高度负责,把好药品质量关，不经销过期失效药品。认真核对处方，确保病人的用药安全、有效。
五、坚持信誉第一，以患者为中心，耐心详细地向患者介绍药品的药理作用。明码标价，计价准确。
六、严格执行法规和各项规章制度，决不允许利用工作之便，谋取私利，搞不正之风。
诊所定点工作的计划和措施
1、对持医疗卡的人员首先要进行身份识别,杜绝冒名购药。
2、杜绝用医疗卡购卖非医疗保险目录的药品。
3、定期学习医保知识,严格按照服务公约执行。
4、营业人员服务要主动热情，使用文明用语，对待持卡人员和现金购药人员要一事同仁。
5、定期与社保局信息科取得联系，做到信息准确无误，
6、从正规渠道购进医保范围内的药品，尽量满足患者的用药需求。
7、严格审核处方，对门诊处方按医保目录执行。
8、每月及时向社保局上报门诊费用，及时结账，对门诊费用的结算要做到准确无误。
9、对以上出现的差错首先要进行批评，再出现错误者进行罚款。
医疗结算人员管理制度
1、遵守各项规章制度，坚持以患者为中心，以质量为核心，以病人满意为目标的服务宗旨。
2、语言文明，礼貌待人，做到热情接待耐心解释，来有迎声，去有送声。
3、坚持工作岗位，提高效率，善于收集参保人员对诊所的建议，对患者提出的合理要求及时协调解决。
4、对每位参保患者要认真审核有效证件，杜绝冒名顶替，杜绝开社保以外的药品。
5、积极协助社保检查人员的工作不得以任何理由拒绝或刁难。
6、每月向社保局提供准确的信息。
医疗计算机管理人员工作制度
1、医疗计算机管理人员要及时更新医保数据的参保信息,以便于病员的合理治疗,
2、医保计算机管理人员要及时准确的维护好各项收费项目的医保标记,以确保病员的合理治疗。
3、计算机操作人员要明确岗位的重要性,必须按正规的操作步骤来对计算机及其设备(包括打印机,鼠标,键盘,UPS进行操作,如因误操作而造成设备或系统损坏,其造成的损失由该操作人员负责。
4、操作人员应按正确操作规程进行操作,要确保数据的准确性,及时性,完整性。
5、因操作人员不正确操作而造成的各项差错由操作人员承担全部责任。
6、为确保计算机的正常运行不得玩各种游戏,不得使用外来的软盘、U盘,更不许随便修改工作配置和删除系统文件。
城镇职工慢性病管理制度
1、慢病人员持处方到定点诊所调剂,按照劳动人事局的要求必须有二级以上医院开据的指导性处方进行购药,而且处方要每三个月开据一次,便于上级部门进行监督管理。诊所营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂,诊所人员无不正当理由,不得拒绝慢病人员按处方调剂的请求,若认定处方调配剂量有疑问时,要告知参保慢病人员,由原开处方的医生修改后再给给予调剂。
2、定点诊所要为慢病人员建立健康用药档案，档案必须有用药记录及用药量、用药人员的病种审批表及医生开据的指导性处方。
3、参保人员看病就医必须以现金的形式购药,不得以医保卡支付药费，定点诊所开据报销用的发票必须以现金交费予以结算。
4、参保的慢病人员调动,死亡等要及时告知家属到社保局办理变更和注销手续,并应将患者的慢病处方本和职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管,如将其丢失者,应及时向社保局办理挂失，慢病处方本一经丢失将无法补办。