细支气管—肺泡癌屡屡住进结核病医院的临床剖析

本人从事结核病医疗工作20余年。在这期间, 断续发现4例细支气管—肺泡癌, 误诊断为“粟粒型肺结核”收入院治疗。

1 临床资料

1.1 病例1

1988年4月12日, 患者崔英, 女, 51岁, 因咳嗽、乏力、低烧3个月、加重1个月来我院。入院时查体:T36.2℃, P88次/min, R21次/min, Bp130/90mm Hg, 一般状态尚可, 颈部未触及肿大的淋巴结, 双肺呼吸音粗糙, 未闻及干性音, 双下肺可闻及少许水泡音, 余未见异常。血Rt:Hb12g%, RBC420万/mm3, W C1 3800/mm3, S77%, L23%, ESR12mm/h, 痰涂片查结核菌 (-) , 胸片1988-4-12, 片号 (9506) 。

双肺上中下均可见大小不等粟粒状的斑点, 密度中等, 边缘略清、右肺下部病灶有融合的趋势, 心膈角、肋膈角清, 心影正常。心电图回报:窦性心律, 心电轴轻度左偏, 大致正常心电图, 肝功正常。入院诊断:Ⅱ——涂 (-) 进展期、併肺感染。处置:Ⅲ级护理, 抗痨3HRS/6HR, 抗炎支持, 对症。

对患者的抗痨治疗近2个月, 发现治疗效果不佳。偶有早晨、上午发烧达38.4℃, 干咳加重, 不缓解, X光透视检查, 发现右下肺病灶融合, 余肺病灶都有融合趋势。考虑能否有细支气管—肺泡癌的可能, 建议去综合性大医院作进一步检查。5d后, 沈阳中国医大确诊“细支气管—肺泡癌”。患者家属对该诊疗未予追究。

1.2 病例2

1996年5月16日, 患者刘永顺, 男, 46岁, 入院诊断为“粟粒型肺结核”, 抗痨治疗半个月无效, 去外院综合检查, 确诊为“细支气管—肺泡癌”转院。

1.3 病例3

2001年3月4日, 患者梁宏波, 男, 43岁, 入院诊断为“粟粒型肺结核”, 抗痨治疗1个月, 效果不明显, 去综合医院复查, 确诊为“细支气管—肺泡癌”, 去外地大医院治疗。

1.4 病例4

2008年8月21日, 患者王淑芹, 女, 45岁, 由外院介绍来我院门诊“粟粒型肺结核”要求住院治疗, 经观胸片, 发现双肺散在的粟粒结节, 大小不一, 边缘较清, 密度较高;伴有全天不规律低烧, 乏力, 无盗汗, 干咳重, 痰少, 1个月余, 患者体质较瘦, 无密切结核接触史。

考虑“细支气管—肺泡癌”的可能性大, 建议去综合性医院作“痰脱落细胞学”检查及“肺癌标志物”检查, 10d后, 患者家属回电话, 确诊为“细支气管—肺泡癌”, 在长春肿瘤医院住院治疗。

2 临床分析

(1) 个别医务人员业务水平差, 有些中专毕业生所学的医学基础知识少, 且不扎实, 临床经验少, 所见的病种少, 误诊率高。

(2) 结核病医院病种单一, 临床医生缺乏综合性疾病的见识和鉴别能力, 有待自学或外出进修, 包括去综合性医院学习和进修。

(3) 责任心与责任感。作为临床医生, 除了对医术精益求精以外, 更重要的是责任心与责任感, 查房时, 要做到心细, 遇到问题要深思。要反复地想一想“为什么?”再去求证。因为你面对的是人的“生命”。

(4) 鉴别诊断, 见表1。值得重点强调的是:在临床认证方面:如果发现胸片双肺散在粟粒结节, 年龄在40～50岁之间, 身体消瘦, 全天无规律地发烧, 刺激性干咳, 90%是“细支气管—肺泡癌”。

摘要：细支气管—肺泡癌误当作粟粒型肺结核收入结核病医院住院治疗, 已经不是什么新鲜事了。只要我们做到医学基础知识扎实、临床经验丰富、具有较强的责任心与责任感, 在诊断与鉴别诊断方面, 是不可能做出错误判断的。

关键词：细支气管—肺泡癌,粟粒型肺结核,鉴别诊断,临床经验