医疗质量安全检查

第一篇：医疗质量安全检查

医疗质量与安全检查

急诊管理与持续改进 存在问题 4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》 的要求。 急诊科按照相关要求独立设置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人员和设备配备、及 诊科布局、 .1 药品配置符合要求。 C 急诊服务支4.8.1.1.C急诊科的辅助检查、药房、收费等持部门设置 .2 区域的距离利于急诊抢救。 符合《急诊科建设与管4.8.1.1.B

B 主管部门有检查与监管。

理指南(试

.1 行)》的要4.8.1.1.A持续改进有成效，急诊科建设与管 A 求。 .1 理规范，满足急诊临床服务需求。 急诊科固定的急诊医师、急诊护理4.8.1.2.C人员分别不少于在岗相应人员的 .1 75%。 4.8.1.2急急诊科主任由副主任医师及以上诊科应当配专业技术职务任职资格的医师担备足够数4.8.1.2.C任;急诊科护士长由主管护师及以 量，受过专 .2 C 上任职资格和5年以上急诊临床护门训练，掌理工作经验的护理人员担任。 握急诊医学急诊病房、急诊监护室由专职医师4.8.1.2.C的基本理

与护理人员负责，单独排班、值班。 .3 论、基础知识和基本操急诊手术室有专职手术护理人员、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手术室统一管理。 .4 备独立工作主管部门对急诊医护人员配置、任4.8.1.2.B

B 能力的医护职资格、知识技能有检查与监管。 .1 人员。 持续改进有成效，急诊科医护人员4.8.1.2.A配置、技术能力不断提升，满足临A .1 床需求。 仪器设备及药品配置符合急诊科4.8.1.3.C

建设与管理的基本标准。 .1 4.8.1.3仪保障急救用的仪器设备及药品满4.8.1.3.C 器设备及药足急救需要。 .2 品配置符合 C 各种抢救设备操作规程随设备存4.8.1.3.C 急诊科建设放，方便使用。 .3 与管理的基急救设备有专人保养维护，急救药本标准。急4.8.1.3.C品有专人管理，急救设备处于应急 救设备处于 .4 备用状态，有应急调配制度。 应急备用状科室对应急设备状态有自查，问题4.8.1.3.B态，有应急

及时整改。 .1 调配机制。 B 主管部门对急诊设备药品配置和4.8.1.3.B 维护情况有检查与监管。 .2

4.8.1.3.A持续改进有成效，应急设备使用、 A .1 维护和管理规范。 4.8.2急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够 熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。 4.8.2.1.C有急诊医务人员技术和技能的年 .1 度培训计划，并组织落实。 急诊医护人员全部经过急诊专业4.8.2.1急4.8.2.1.C培训，考核达到“急诊医师、护理诊医务人员 C .2 人员技术和技能要求”，有考核记经过专业培录。 训，考核达到“急诊医4.8.2.1.C急诊监护室固定医师与护理人员 师、护理人.3 均经ICU专业培训，技能考核合格。 员技术和技4.8.2.1.B主管部门对培训效果有检查与监 B 能要求”。 .1 管。 4.8.2.1.A持续改进有成效，急诊人员诊疗水 A .1 平不断提高。 4.8.2.2.C医护人员具备高级心肺复苏基础 .1 理论、基本知识和操作技能。 急诊医师具备独立抢救常见急危4.8.2.2医重症患者的能力，熟练掌握高级心4.8.2.2.C护人员能够肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、 .2 C 熟练、正确动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、使用各种抢血液净化和创伤急救等技能。 救设备，掌急诊护理人员除具备常用的护理握各种抢救4.8.2.2.C技能外，还应具有配合医师完成上 技能，包括.3 述操作的能力。 高级心肺复4.8.2.2.B主管部门对医护人员抢救技能有苏技能。 B .1 检查与监管。 4.8.2.2.A持续改进有成效，医护人员抢救技 A .1 能不断提升。 4.8.3急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务 能力。 有统一规范的急诊(含抢救)服务4.8.3.1.C流程。有各部门、各科室职责分工

.1 与服务时限要求。 医院能提供“24小时×7天”连续4.8.3.1急不间断的急诊服务，包括：内科、诊服务及4.8.3.1.C外科专业科室(包括介入专业); C 时、安全、 .2 药学、医学影像(普通放射、CT、便捷，提高超声等)、临床检验、输血等部门;急诊服务能医疗器械部门及保障部门。 力。 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔专业等医师承担本专业急诊

.3 工作。 B 4.8.3.1.B主管部门对急诊抢救工作有检查

.1 与监管。 持续改进有成效，急诊抢救流程顺4.8.3.1.A A 畅，诊疗服务满足急诊患者救治需 .1 求。 4.8.3.2.C有院前急救、院内急诊与住院或转 .1 诊的连贯性医疗服务工作流程。 4.8.3.2.C有急诊患者病情分级分区相关管 .2 理规定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情实施分级、分区救 4.8.3.2建 .3 治。 立院前急有多部门、多科室的协调机制，保救、院内急4.8.3.2.C障多发伤、复合伤、疑难病例的抢 诊与住院或.4 救治疗。 转诊的连贯4.8.3.2.B科室有自查，对存在的问题及时整性医疗服务 .1 改。 工作流程。 B 4.8.3.2.B主管部门对急救实施情况有检查、 .2 分析、反馈。 持续改进有成效，急救工作管理规4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急诊服务能力

.1 不断提升。 4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效 分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。 有急诊检诊和分诊制度，有专人负4.8.4.1.C责急诊检诊、分诊工作，有效分流 .1 非急危重症患者。 4.8.4.1.C4.8.4.1加检诊、分诊人员经过培训。 .2 C 强急诊检4.8.4.1.C急诊患者得到及时救治，时间节点诊、分诊， .3 记录清晰，有去向登记。 有效分流非急危重症患4.8.4.1.C急诊患者病历资料完整，入院、转 者，及时救 .4 诊、转科有病情交接。 治急危重症4.8.4.1.B主管部门对急诊检诊、分诊制度落

B 患者。

.1 实情况有检查与监管。 持续改进有成效，急诊患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重症患者及时有序地得到

.1 救治。 有急危重症抢救患者优先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。 .1 急危重症抢急危重症患者实行“先抢救、后付4.8.4.2.C救患者优先

费”。 .2 住院的制度与措施，保有拟收住院科室无床位时的应急

C 4.8.4.2.C证急诊处置保障措施，滞留急诊观察比例下

.3 后需住院治降。 疗的患者能急危重症抢救患者经处置后，需住4.8.4.2.C够及时收入院治疗的患者能够及时收入相应 .4 相应的病的病房。

房。 4.8.4.2.B主管部门对急危重症患者住院管 B .1 理制度落实情况有检查与监管。 4.8.4.2.A持续改进有成效，急危重症患者优 A .1 先住院有效落实。 4.8.4.3.C有急诊留观患者的管理制度与流 .1 程。 4.8.4.3有 C 对急诊留观时间超过72小时的患急诊留观患4.8.4.3.C者有管理协调机制，及时妥善处 者管理制度

.2 置。 与流程，控制留观时间4.8.4.3.B主管部门对急诊留观患者管理有

B 原则上不超

.1 检查与监管。 过72小时。 4.8.4.3.A持续改进有成效，急诊留观管理制 A .1 度落实到位，患者得到有效分流。 4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层

医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 4.8.5.1.C有首诊负责制度，医务人员熟知并 .1 执行。 急诊患者、留观患者、抢救患者有4.8.5.1.C急诊病历，记录急诊救治的全过 4.8.5.1落

.2 程。 实首诊负责有急诊科与120急救中心、基层医制，与120

C 4.8.5.1.C疗机构急诊患者转接流程，保障患 急救中心、 .3 者得到连贯抢救治疗。 挂钩合作的基层医疗机转送急危重症患者均有病情资料构建立急4.8.5.1.C交接。登记资料能够对患者的来 诊、急救转 .4 源、去向以及急救全过程进行追接服务制溯。 度。 4.8.5.1.B主管部门对首诊负责制执行情况、 B .1 急诊病历书写等有检查与监管。 4.8.5.1.A持续改进有成效，首诊负责制、急 A .1 诊、急救转接服务得到有效落实。 急诊科有根据重大突发事件应急4.8.5.2.C医疗救援特点制定的大规模抢救 .1 工作流程。 C 4.8.5.2.C有重大突发事件应急医疗救援演4.8.5.2针 .2 练。 对重大突发4.8.5.2.C相关部门组织实施和协调应急医事件应急医 .3 疗救援，有记录。 疗救援，制定大规模抢科室对大规模抢救有总结分析，对4.8.5.2.B救工作流存在问题有持续改进措施并得到 .1 程，保证绿落实。 B 色通道畅主管部门对应对重点突发急诊医4.8.5.2.B通。 疗救援工作有检查、演练存在问题

.2 有分析、有改进建议。 4.8.5.2.A持续改进有成效，医院应急医疗救 A .1 援工作流程科学、合理，绿色通道

畅通有保障。

4.8.6建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、

高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。 对急性创伤、急性心肌梗死、急性4.8.6.1对心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑急性创伤、4.8.6.1.C损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇 急性心肌梗 .1 等重点病种的急诊服务流程与服死、急性心务时限有明文规定，并且在技术、力衰竭、急设施方面提供支持。 性脑卒中、 C 有急诊服务体系中相关部门(包括急性颅脑损急诊科、各专业科室、各医技检查4.8.6.1.C伤、急性呼科室、药剂科以及挂号与收费等) .2 吸衰竭、高职责，尤其对复杂多病共患的患者危孕产妇等诊治职责有明确要求。 重点病种的4.8.6.1.C急诊人员知晓急诊服务流程与规急诊服务流

.3 范。 程与服务时4.8.6.1.B主管部门对急诊服务有检查与监限有明文规 B .1 管。 定，能落实4.8.6.1.A持续改进有成效，重点病种救治流到位。 A .1 程畅通，质量安全得到保障。 4.8.6.2.C医院有急诊抢救和急会诊的相关 .1 制度。 4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明确的会诊时限规定。

.2 保证相关人4.8.6.2.C员及时参加相关科室与人员均能知晓与执行。

.3 急诊抢救和急会诊的相4.8.6.2.B科室对存在的问题有分析和整改。

关制度。相

.1 关人员应当

B 主管部门对急诊救治相关制度有4.8.6.2.B在规定时间检查、存在问题有分析和问题反 .2 内进行急诊馈，有改进建议。 会诊。 持续改进有成效，急诊抢救和急会4.8.6.2.A

A 诊制度落实到位，患者得到及时有 .1 效救治。 检查者： 检查时间：

医疗质量与安全检查

重症医学科管理与持续改进 存在问题 4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试 行)》的基本要求。 重症医学科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C医院总床位的比例至少达到 2%。 .1 每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。 重症医学科医师人数与床位数之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，护士人数与床 .2 症医学科布位数之比不低于2.5∶1。 C 局、设备设最少配备一个单间，每天至少应保4.9.1.1.C 施、床位设留1张空床以备应急使用。 .3 置与人力资科主任具有副高级专业技术职务4.9.1.1.C源配置符合 任职资格。 .4 重症医学科护士长具有中级以上专业技术职4.9.1.1.C建设与管理

务任职资格。 .5 的基本要主管部门对重症医学科设备设施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力资源管理有检查与监B

.1 管。 持续改进有成效，重症医学科建设4.9.1.1.A和管理达到相关要求，满足患者救A .1 治需求。 4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 有重症医学科规章制度、岗位职责4.9.2.1.C和相关技术规范、操作规程，并执 4.9.2.1有 .1 行。 重症医学科 C 4.9.2.1.C有重症医学科收住患者的范围、转工作制度、 .2 入和转出标准及转出流程。 岗位职责和4.9.2.1.C对入住重症医学科的患者实行疾技术规范、 .3 病严重程度评估并执行。 操作规程。重症监护患4.9.2.1.B科室定期对相关管理要求进行自

者入住、出

.1 查，对存在问题分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部门对重症医学科制度落实 征，实行“危 .2 有检查、分析、反馈。 重程度评持续改进有成效，重症医学科患者4.9.2.1.A分”。* A 转入(出)符合标准，规范评分， .1 管理规范。 4.9.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗 活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4.9.3.1.C有落实多学科协作相关规定与措 .1 施。 C 以重症医学科与相关学科医师联4.9.3.1.C合查房、病例讨论等形式，提供专 4.9.3.1建

.2 科诊疗支持。 立多学科协作机制。* 4.9.3.1.B主管部门对多学科协作与支持有 B .1 检查与监管。 4.9.3.1.A持续改进有成效，重症疑难患者能 A

.1 够得到多学科联合诊治。

检查者： 检查时间：

第二篇：医疗质量检查通报

时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：

1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：

大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。

2、部分进行病历化验单未及时粘贴。

3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。

4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。

5、部分留观病历超过72小时。 以上存在问题，请各科室对照整改。

2016年1月17日

医疗质量检查通报

时间：2016年2月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术

3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：

大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。

整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等;同时定期检查急救器械完好率

2016年2月23日

医疗质量检查通报

时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况

5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：

1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。

2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。

3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。

4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。

5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。 以上问题请各科室认真整改。

医务科 2015年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年4月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况

4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：

1、部分处方未使用通用名

2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。

3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。

4、部分麻醉处方出现涂改现象。

5、部分麻醉处方无规范诊断。

6、有的单张处方超过五类药物。 以上问题请各医师对照整改

医务科 2016年4月22日

医疗质量检查通报

时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌

检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。

存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：

1、急诊科交接班记录过于简单

2、外科部分中、大型手术无术前讨论

3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。

4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。

5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。

以上问题请各科室对照整改。

医务科 2016年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年6月25日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：

1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。

2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。

3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。

4、出现通用术语不正确，随意简化现象。

5、中医四诊有遗漏

6、专科检查重点不突出

7、诊断不规范、完整

8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药

9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。

医务科 2016年6月28日

第三篇：医疗质量检查报告

1、有关部门对评价标准理解不到位，使用管理工具进行质量分析评价等方面相对欠缺;

2、医保范围外诊疗项目管理未形成制度化，未纳入绩效考核;

3、未按消防安全要求开展检查、季节性检查等专项检查，未对特殊部门进行消防演练;

4、感染性疾病科门诊布局欠合理，消毒剂使用欠规范，手术器械等物品清洗质量有待提高;

5、个别工作人员对有创技术操作的授权管理及审批程序不熟悉;

6、病危患者病情变化未在医生交班本中体现;

7、科室质控工作有待完善，主要表现为科室质量目标监控管理不全面、自查频次少、问题描述不清、原因分析不够、整改效果评价少等;

8、运行病历质量管理持续改进效果不明显;

9、不良事件上报有漏项;

10、部分工作人员风险预警分级标准不掌握;

11、个别外科科室危重病例、死亡病例讨论内容空乏，流于形式;

12、职能部门质控工作存在深度不够的情况，如非计划再手术的质控等;

13、药事管理组织有效监管、药品质量管理、全院药品警示

— 1 — 标识未体现质量持续改进的有效性;

14、抗肿瘤药物、超说明书用药的规定与程序欠完善，医师、药师、护士对上述规定和程序知晓度有待提高;

15、临床科室护理人员培训内容针对性不强，培训效果评价不及时;

16、年轻护士急救技术操作不够熟练;

17、临床科室护理质控重点不突出，缺乏针对性，整改措施不具体，无追踪评价与成效分析;

18、护理部监管力度需进一步加强，护理质量管理与持续改进方面有待进一步提高;

19、护理不良事件上报较少，对上报的不良事件未进行深层次根因分析，改进措施缺乏针对性，无追踪评价与成效分析; 20、责任护士对重点病人病情掌握、风险评估等准确性有欠缺，专科护理水平有待于进一步提高。

— 2 —

第四篇：医疗质量检查小结

9月，在蓬溪县卫生局的组织下，蓬溪县卫生局医政股、蓬溪县卫生执法监督大队一起，按照《病历书写基本规范》和《医疗废物管理条例》以及《中华人民共和国执业医师法》及有管法律法规的要求，对我县乡镇卫生院的医疗质量进行了全面检查。现将检查情况小结如下：

1、 治疗室设置不规范：高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金

龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、

2、 医疗废物暂存间设置不规范，制度不完善: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生

院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、

3、 未设置专用的医疗废物容器: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫

生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、

4、 未按要求对医疗废物进行分类收集、存放、处理: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花

乡卫生院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、红江镇卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、

5、 病历首页书写不完整，有缺项: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡

卫生院、任隆镇中心卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、三凤镇中心卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、蓬南镇中心卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、明月镇中心卫生院

6、 没有开展病案质量评审、评审时间和质控医师签名不完整: 高升乡卫生院、板桥乡卫生

院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、任隆镇中心卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、三凤镇中心卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、蓬南镇中心卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、群力乡卫生院、金桥乡卫生院、常乐镇卫生院、明月镇中心卫生院

7、 未按照要求书写病程记录和护理记录: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、

黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、

8、 医嘱中执行时间记录不合理(精确到分钟)、医师和执行者签名不及时: 高升乡卫生院、

板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、红江镇中心卫生院、天福镇中心卫生院、常乐镇卫生院、

9、 体温等生命体征记录不完整: 高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫

生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、农兴乡卫生院、蓬南同济骨科医院、金桥乡卫生院、

10、 对住院病人及时按要求建立入院病历：高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生

院、黄泥乡卫生院、金龙乡卫生院、回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、群利镇卫生院、红江镇卫生院、天福镇中心卫生院、金桥乡卫生院、

11、 无执业医师资格单独执业：金龙乡卫生院、荷叶乡卫生院、群利镇卫生院、群力乡

卫生院、金桥乡卫生院、

12、 未建立入院证：回水乡卫生院、荷叶乡卫生院、高坪镇卫生院、红江镇卫生院、金

桥乡卫生院、常乐镇卫生院、

第五篇：医疗质量及安全检查(临床输血检查标准)（推荐）

临床输血质量安全督导检查表(

二、三级医院)

地址： 联系人： 联系电话： 医疗机构： 2014年用血量： 红细胞 血浆： 血小板： 冷沉淀 2013年出院病人 手术例数 2014年出院病人 手术例数 检查要点 分值 受检部门 评 审 标 准 评 价 要 点

一、临床输血管理部分(30分) 1.会议记录和内容; 3 医务科 1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、要求：至少有会议纪检验等相关专业的专家。 要、签到及相关资料。 2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： 2.指导临床用血分析

1、建立临床输血管理委(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施; 报告; 员会并履行工作职能。 (2)监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血; 要求：报告至少包括全(3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规院用血分析及主章制度和临床合理用血知识教育培训。 要科室用血分析。 3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。 3.合理用血教育培训课件和签到表; 1.临床医务人员【2-33 临床科室 名医生[输血申请、知情同意、输血指证(输血前评估、输血后评价)]、2-3名护士[标

2、依据输血管理的法律、本采集、取血及输血前1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 法规和临床输血技术规核对、输血监护]】。 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 范制定输血管理文件 2.现场抽查临床用血前5名科室的一个科室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。 3.职能部门进行督导 1 检查记录。 1.临床用血计划。 3 2.临床用血申请分级

3、制定医院用血计划，1.制定本医疗机构临床用血计划。 管理制度。 实行用血申请分级管理，2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3.临床科室和医师临建立临床用血评价公示3..建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度 床用血评价及公示制制度。 度。 1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。 1.有无输血科或血库2 输血科或血2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作建制 库 规程。 2.疑难配血及输血反

4、有独立建制的输血科，3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量应记录 职责明确并执行到位，开和安全管理。 展质量与安全管理，持续4.建立输血科质量管理体系。 改进输血工作。 5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。 6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。 7.指导临床合理用血。 1.现场查阅： 2 输血科或血1.1临床用血储备计划 库 1.2制定安全储血量，能24小时提供临床供血服务(值班表) 1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

5、具备为临床提供24小1.3应急用血的后勤2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。 时供血服务的能力，满足(通信、人员、交通)3.有应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力。 临床工作需要。 保障措施 4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。 2.现场抽查 2.1血液入库记录(检查今年的入库记录)，查验血液来源及去向。 2

1.临床各科室用血的

12 医务科、输血1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 评价结果。 科或血库 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的2.医师考核评价指标认定。 中包括输血内容。

6、开展对临床医师输血

3、各临床科室每月对医师合理用血进行评价。 3.输血科对临床医师知识的教育与培训，开展

4、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。 用血的数据统计。 临床用血评价，促进临床

5、职能科室对医师合理用血情况进行评价。

合理用血。 6.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。 7.医院有用血后效果评价管理要求。 8.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 9. 医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。 1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。 提问如何开展血液保3 提问临床科2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。 护技术 室医师

7、医疗机构应当积极开3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

展血液保护相关技术，建4.(1)输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数1.改变手术方式 立自身输血、围手术期血量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。 2.互助献血 液保护等输血技术管理(2)不同输血方式的选择与记录。 3.自体输血 制度。 (3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 (4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血 在什么情况下启动配2 输血科 合性输血管理程序 1.有紧急抢救配合性输血管理制度。 1.血源紧张无法调剂

8、建立紧急抢救配合性2.有紧急抢救非同型输注和管理流程。 2.试验异常等 输血管理制度。 3.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。 3.治疗性血液成分置换术

二、医护部分(20分) 1.按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、现场提问医生 4 临床科室

9、执行输血前相关检测HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测。 1.无亲属陪同的急诊规定，输血前向患者及其2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要病人输血如何处理? 近亲属告知输血的目的性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 2.签署输血治疗同意和风险，并签署“输血治(1)取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。 书 疗知情同意书” (2)同意书中须明确其他输血方式的选择权。 3.传播疾病 3

(3)同意书中可明确同意输血次数。

4.输血知情同意书规(4)《输血治疗知情同意书》入病历保存。 范性(满足2.相关要(5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲求) 属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 1.采集血标本的流程 6 护理及护理2.采集后的核对 包部 括标本标识与受血者是否相符。 3.输血前核对。 1.有采集血标本的流程。 3.1用于输血的血液，2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 其标签标记的血型与3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 受血者的血型无误 (1)血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血3.2血液、发血单和受型无误。

10、建立输血标本采集流血者信息是否相符。 (2)按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 程，执行输血前核对制3.3血液发出时必须附(3)血液发出时必须附相容性检测的记录。 度。(★) 相容性检测的记录。 (4)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，3..4血液发出前，还要以及 检查全血和成分血是其他肉眼可见的任何异常现象。 否发生溶血、是否有细4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 菌污染迹象，以及其他5.有相关流程的培训与教育，并有记录。 肉眼可见的任何异常现象。 3.5培训与教育的制度、安排、课件，及听课签到簿。 1.有控制输血严重危害(SHOT)的预案，记录及时、规范。 1.输血过程观察要5 医护人员、输(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 点，如何识别不良反应 血科或血库

11、有控制输血严重危害(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 回答问题取血、输血查(SHOT)的方案与实施(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管对内容 情况记录。 医师报告。 2. 出现输血不良反应 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立如何处理 即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 3.检查输血科或血库(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性处理不良反应记录

4

输血反应。立即查证： (或提问) 1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 (6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 (7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 (8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 (9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 (10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育 医院有输血全过程的血液管理制度。 1.提问护士，发血至输5 临床科室 (1)医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 血结束最长时间 (2)输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 2.输血器操作流程

12、有临床输血过程的质(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。 量管理监控及效果评价(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温)的操作规范与流程。 的制度与流程。 (5)在血液输注过程中不得添加任何药物。 (6)输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 (7)输血全过程的信息应及时记录于病历中。

三、输血科基本建设及检测能力(20分) 1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和1.独立操作区域 5 输血科或血实践技能的培训和考核。 2.冰箱温度记录 库

13、输血科人员结构、房2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰3.血液保存环境 屋设施和仪器设备均符富的输血相关专业知识及管理能力。 4.人员资质 合规定要求 3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 5.设备满足工作需要 4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液 5 处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。 5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。 6.血液保存环境条件符合规定。 医务科(输血科)抽查2 医务科、输血1.有输血申请审核登记和用血报批登记制度。 1.申请单审核 科 (1)输血申请单审核率为100%。

14、落实临床用血申请、2.大输血报批手续 (2)大量用血报批审核率100%。 申请审核制度，履行用血(3)用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。 报批手续。 (4)临床单例患者用全血或红细胞超过8U履行报批手续，需要科室主任签名

或输血科医师会诊同意，报医务科批准。 2.紧急用血必须履行补办报批手续。 1.查出入库及配血，血2 输血科或血1.有输血管理信息系统。 型记录本 库 2.有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预2.冷链监控系统

15、建立输血管理信息系警等内容。 统，做好血液入库、贮存(1)血液的出入库记录完整率为100%。 和发放管理。 (2)血液有效期内使用率为100%。 (3)用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。 3.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。 1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 1.温度记录 2 输血科或血2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 2.卫生学监测 库 (1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 3.其他现场查看 (2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 4.血液监测与信息反

16、有血液贮存质量监测(3)血液保存温度和保存期符合要求。 馈的制度。 与信息反馈的制度。(★) (4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 (5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 6

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

1.缺血时有无应急用1 医务科、输

17、医院有应急用血预(1)有紧急用血的应对预案。 血 血科或血库 案，并能得到落实。 (2)有关键设备故障的应急措施。 2.停电应急 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 (备用电源) 1.有输血前的检测管理制度。 1.离心机的转速及时6 输血科或血(1)凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则间 库 抗体筛检。 2.查看5天前受血者(2)按照要求规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、标本 输血感染性疾病免疫标志物等指标。 3.查看试剂

18、有输血相容性检实验(3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。 4.当抗筛试验阳性时室的管理制度。 (4)血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天。 如何处置 2.输血相容性检测报告内容完整性100%。 5.为什么做抗筛 3.输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。 6.血液制剂保存要求4.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。 及时间 5.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。 1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括： 1.有无室内质控 2 输血科或血(1)质控品的技术规则定义。 2.质控记录 库

19、做好相容性检测质量(2)质控品常规使用前的确认。 3.室间质评合格 管理，开展室内质量控(3)实施质控的频次。 制，参加输血相容性检测(4)质控品检测数据的适当分析方法。 室间质评。 (5)质控规则的选定。 (6)试验有效性判断的标准。 (7)失控的判定标准、调查分析、处理和记录。 20、临床用血病历检查(抽取5份输红细胞试剂的病历，每例病历5分共25分) 病案号 科别 诊断 同意书 传播疾病 血型 病程记录

7 血常规(Hb) 评价(Hb) 得分

8