全麻开胸手术

全麻开胸手术（精选五篇）

全麻开胸手术 篇1

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年5月至2010年7月我院心胸外科开胸手术患者160例, 其中男性84例, 女性患者76例。年龄最小为20岁, 最大为71岁, 平均年龄 (48.32±13.11) 岁。其中贲门癌开胸切除术30例, 肺叶切除术89例, 食管癌根治术41例, ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。经检查均无严重心、肝、肾功能异常, 无精神异常者, 无滥用阿片类药物者, 无内分泌疾病史者。并签署麻醉手术知情同意书及实验知情同意书。

1.2 麻醉分组

选择我院择期胸科手术的患者160例, 采用随机分组方法随机分为2组, 每组80例。分别采取瑞芬太尼麻醉 (A组) 和芬太尼麻醉 (B组) 。

1.3 麻醉过程

麻醉前30 min肌注阿托品0.5mg和咪达唑仑0.05mg/kg, 上肢行桡动脉穿刺置管连接检测装置。麻醉诱导和维持分别采取瑞芬太尼和芬太尼复合异丙酚静脉麻醉 (异丙酚靶浓度均为3 mg/L) , 待患者意识消失后, 静脉注射维库溴铵0.1mg/kg, 3min后行气管插管, 插管成功后行机械通气, 缝合皮肤完毕后停止输注, 清醒后拔管。

1.4 记录指标

1.4.1 麻醉深度指标

采用脑电双谱指数分析仪 (美国ASPECT公司的A-2000TMXPTMBIS分析各组患者在手术过程中的麻醉深度, 综合生成0～100的量化指标 (BIS指数) 。

1.4.2 记录各监测指标

检测各组的收缩压、舒张压、平均动脉压、血氧饱和度、心率等常规监测指标。记录各组手术过程中以上检测指标超出正常范围的人数。

1.4.3 记录患者意识消失时间及停药后完全恢复自主呼吸时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS15.0统计学分析软件包进行数据处理, 计量资料采用均值±标准差表示, 计数资料采用卡方检验, 计量资料行t检验。组间比较采用单因素方差分析, 组内比较采用双因素方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉深度指标 (BIS指数) 比较

见表1。

注:P>0.05说明两组患者的麻醉深度指标 (BIS指数) 差异无统计学意义

2.2 两组患者手术过程中检测指标发生异常的人数对比

见表2。

注:#表示B组手术时发生监测指标异常的人数 (40%) 多于A组

2.3 两组患者意识消失时间及停药后完全恢复自主呼吸时间对比

如表3。

注:P值<0.05表示B组患者的意识消失时间与停药后完全恢复自主呼吸时间均长与A组。

3 讨论

良好的麻醉应满足以下条件:镇痛良好、肌松适度、适当抑制应激反应、内环境稳定[6], 手术过程中过浅的麻醉容易导致术中知晓、后遗症, 等。而过深的麻醉会抑制生理功能, 甚至影响手术、还容易引起复苏缓慢等。

瑞芬太尼静脉给药后起效迅速, 1min可达有效浓度, 作用持续时间仅5～10min。药物浓度衰减符合三室模型, 与给药剂量和持续给药时间无关。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响, 不受肝、肾功能及年龄、体质量、性别的影响, 主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢, 并且长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化, 体内无蓄积[7,8,9,10,11]。本研究分别采取瑞芬太尼麻醉和芬太尼麻醉, 试图研究瑞芬太尼麻醉在胸科手术患者麻醉中的效果及安全性。

本研究的结果显示:两组患者的脑电双谱指数量化指标无明显差异 (48.52±5.94, 49.54±6.45) (P>0.05) 。B组手术时发生监测指标异常的人数 (40%) 多于A组, 并且B组患者完全恢复自主呼吸时间 (14.46±4.95min) 大于A组 (11.33±3.15 min) (P<0.05) 。而且B组患者的意识消失时间也长与A组。

综上所述, 从麻醉效果、应激反应、术后恢复等方面综合考虑, 胸科手术患者麻醉方法中, 瑞芬太尼麻醉要优于芬太尼麻醉。

摘要：目的 研究瑞芬太尼麻醉在胸科手术患者麻醉中的效果及安全性。方法 选择我院择期胸科手术的患者160例, 随机分为2组, 分别采取瑞芬太尼麻醉 (A组) 和芬太尼麻醉 (B组) , 采用脑电双谱指数分析仪分析两组患者在手术过程中的麻醉深度, 并监测两组患者的收缩压、舒张压、平均动脉压、血氧饱和度、心率、患者完全恢复自主呼吸时间等。结果 两组患者的脑电双谱指数量化指标无明显差异 (48.52±5.94, 49.54±6.45) (P>0.05) 。B组手术时发生监测指标异常的人数 (40%) 多于A组, 并且B组患者完全恢复自主呼吸时间 (14.46±4.95) min大于A组 (11.33±3.15) min (P<0.05) 。结论 从麻醉效果、应激反应、术后恢复等方面综合考虑, 胸科手术患者麻醉方法中, 瑞芬太尼麻醉要优于芬太尼麻醉。

开胸手术后患侧上肢的早期功能锻炼 篇2

【关键词】 胸部；手术；上肢；机能康复；护理

【中图分类号】R655 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0060-02

胸外科手术过程中需撑开肋间隙或切断肋骨。由于切断的肌肉多，胸壁和肋间神经的创伤较大，术后患者因疼痛抑制了上肢活动，使部分患者在术后出现肩部僵硬、肌肉萎缩和上肢功能障碍[1]。因此，康复护理干预介入对胸部手术后患侧上肢功能的锻炼受到临床的重视。护士作为康复组的成员，在临床护理工作中指导患者进行康复锻炼是尽快恢复肩关节运动幅度和心理社会功能的一种有效措施[2]。康复护理干预包括促进患者术后的整体康复，分别适合术 后不同阶段的康复锻炼。心理社会干预包括提供上肢功能锻炼手册、康复讲座、定期电话和门诊随访 ， 为患者提供咨询服务、帮助患者解决功能锻炼中的常见问题。

1 资料与方法

1 . 1 一般资料

对象为2002年3～5月在我院胸外科进行开胸手术的肺癌患者。对照组年龄41～70岁，干预组年龄40～70岁，对照组与实验组患者各50例， 男性35例，女性15例。对照与干预组在性别、年龄、病程、病变部位等方面的差异没有统计学意义（ p 均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 2组患者均接受常规胸外科术后护理，观察组患者于术后第1 天开始功能锻炼。

1.2.2 术后护理：

对照组 ： ①术后鼓励患者活动， 用患侧手刷牙、洗脸 、梳头等； ②协助患者或指导家属为患者进行患肢按摩， 被动活动。

实验组： ①按术前制定的活动计划， 协助患者进行渐进式患侧上肢的锻炼 ； ②随时给予患者以指导和示范 ， 对患者所取得的进步 给予鼓励，肯定与表扬； ③每日监督、检查患肢锻炼情况 ， 测量患肢功能恢复情况并记录。

实施渐进式患侧上肢功能锻炼，具体方法为：①术后6h（患者全麻清醒后），开始做五指同时屈伸、握拳运动， 每次3～5min ， 每日3次。②术后第1天开始肘部屈伸运动：清晨用患侧手刷牙、洗脸； 就餐时用患侧手持碗、杯。③术后第2天开始梳头运动：颈部不要倾斜，肘部抬高， 保持自然位置 ， 每日3次， 每次 3～5min。④术后第 3 天开始上臂运动：运动时为保护患侧上肢 ， 用健侧手拖住肘部 ， 做患侧上肢上举过头运动， 每日3 次， 每次3～5min。⑤术后第4天开始肩膀运动：逐步将患侧手放于枕部， 触摸对侧耳朵 ， 开始时用健侧手予以协助，逐渐将患侧手跃过头顶 ， 触摸到对侧耳朵，每日3次，每次3～5min。⑥术后第 5 天开始综合运动， 包括摆臂运动：双手左右大幅度摆动，为避免患侧与健侧差别，应共同用力；上肢上举动作： 双上肢交替上举 ； 煽动臂膀运动：双手十指在脑后叠加，两肘在面前开合，保持两肘高度一致， 并向后大范围展开。每项运动每次3～5min ， 每日3次。

1.3 统计学分析用SPSS19.0软件包进行统计学处理。计量资料的组间比较采用t检验。

2 结果

由表1可见 ， 干预组患侧上肢肩关节的伸、屈、外展、内外旋运动的活 动度测试结果 与对照组比较 ， 干预组肩关节活动度及上肢功能恢复的效果明显优于对照组。康复护理干预对胸部手术后患侧上肢功能锻炼有重要的意义 。

3 讨论

开胸手术因術式不同，可切断斜方肌、背阔肌、大小菱形肌及锯齿肌群，若经肋床进胸 ， 还需要切除一段肋骨， 然后以肩胛骨作为支撑点牵开切口[ 3] 。这些都易损坏胸部血管、神经和肌肉。斜方肌上部肌束收缩提肩胛骨， 下部肌束收缩降肩胛骨， 背阔肌收缩时使臂内收、内旋和后伸， 菱形肌收 缩时牵拉肩胛骨移向内上方， 前锯肌下部肌束拉肩胛骨下角外旋 ，协助举臂[ 4] ， 当这些肌肉离断时， 使上肢臂内收、举臂、内旋和后伸的功能以及肩关节功能受不同程度的影响。使患者术后出现肩部僵硬，上肢功能障碍。肩关节功能在整个上肢中占重要地位，其功能丧失将导致上肢功能丧失60% [5]。肩关节制动7、14、21 d分别形成的僵硬， 完全治愈所需的时间分别为52d、121d、300 d[ 6]。由此可见 ， 术后通过护理干预 ， 指导患者坚持手臂和肩关节运动， 能预防患侧上肢关节运动障碍，促进功能恢复。

康复护士是促进上肢功能锻炼整体效应的关键， 术后即开始计划进行患侧上肢功能康复锻炼 ， 指导患者主动锻炼， 每次锻炼的时间、活动度要适宜 ， 根据患者具体情况、耐受能力而定， 活动以不引起疲倦及疼痛为度， 运动时应注意运动量由小到大 ， 锻炼的强度和范围逐步增加 ， 灵活地缩短或延长锻炼的时间。 康复护士每日监督检查 ， 测量并记录上肢功能变化 ，从而调动患者锻炼的积极性。

对于胸部手术的患者，最终目的就是患侧上肢功能最大限度地恢复生活自理能力。而以往胸部手术偏重于手术治疗的效果， 而忽略了术后上肢功能的康复护理， 患者上肢功能恢复不快。 在胸部手术后患侧上肢功能恢复中 ，康复知识缺乏是最大的障碍 ，故要加强主动锻炼， 促进患 者克服伤痛主动进行患侧上肢康复锻炼 是非常重要的 ， 因此锻炼之前第一步首先是康复的健康教育 ， 从术后康复锻炼开始让患者认识到， 保证锻炼时间和 完成 每天 康复 目标是促进上肢功能恢复的条件 。在护理和沟通过程中， 护士反复强化这些理念并辅助 患者康复锻炼， 让其意识到存在的不足而主动去纠正。 康复护理干预对促进胸部手术后患 侧上肢功能锻炼效果的影响明显 ， 对上肢功能的恢复有重要的作用 。

参考文献

[1] 倪国华， 汪娩南.成人护理（上） [ M ] .北京：高等教育出版社 ，2005 . 216 .

[2]常燕玲. 肺癌病人手术的康复护理[ J] .中国临床康复 ， 2002 ， 6（6） ： 896 .

[3]张文. 电视胸腔镜辅助肺癌根治术[ J] .实用医学杂志， 2000， 16（12） ： 1005 - 1006 .

[4]吴先国.人体解剖学[M] .北京： 人民卫生出版社， 2000 . 62 - 63 .

[5]方海飞.肺癌根治术后患侧上肢早期功能锻炼与康复护理[ J] .中国实用护理杂志 ， 2005 ， 21（8） ： 6 - 7 .

全麻开胸手术 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年2月至2012年2月期间因需开胸手术入院病例90例, 按计划分为2组, 各45例, 分别予以瑞芬太尼全麻和硬膜外复合全麻两种麻醉方法, 每组均男24例, 女21例, 年龄均33~66岁, 平均年龄 (44±3.5) 岁, 体质量49~69kg, 平均体质量 (55±3.9) kg, 各组均肺部手术35例, 贲门或食道手术10例, 所有患者均无麻醉药物过敏史, 无其他器质性病变, 入院后基础治疗和护理均相同, 具有一定可比性。

1.2 麻醉方法

瑞芬太尼全麻组予以经静脉推注咪唑安定0.1mg/kg, 芬太尼3μg/kg, 维库溴铵0.1mg/kg, 异丙酚1.0mg/kg诱导后全麻插管, 静脉持续输注异丙酚2~4mg/ (kg·h) , 吸入异氟醚保持呼气末浓度0.6~1.0MAC[2];硬膜外复合全麻组予以利多卡因和丁卡因静注。

1.3 疗效观察[2]

对比分析两种麻醉方法实施后患者指标情况、血流动力学变化以及各项时间数据。指标情况包括麻醉深度指标 (BIS) 和指标异常率、血流动力学包括收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) , 时间数据包括意识消失时间、停药后恢复自主呼吸时间、气管导管排出时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瑞芬太尼全麻组实验结果

瑞芬太尼全麻组麻醉深度指标 (BIS) 为 (47.68±5.89) , 指标发生异常人数4例, 占总人数8.9%;手术中平均收缩压 (SBP) 为 (120.7±2.3) mm Hg, 清醒时 (120.7±4.2) mm Hg;手术中平均舒张压 (DBP) 为 (73.6±1.8) mm Hg, 清醒时 (110.9±3.1) mm Hg;意识消失时间 (1.69±0.41) min, 停药后恢复自主呼吸时间 (12.02±3.06) min, 气管导管排除时间 (18.59±4.51) min, 结果具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 硬膜外复合全麻组实验结果

硬膜外复合全麻组麻醉深度指标 (BIS) 为 (49.92±5.89) , 指标发生异常人数20例, 占总人数44.4%;手术中平均收缩压 (SBP) 为 (88.1±2.7) mm Hg, 清醒时 (110.9±3.1) mm Hg;手术中平均舒张压 (DBP) 为 (44.4±1.6) mm Hg, 清醒时 (74.8±1.9) mm Hg;意识消失时间 (2.73±0.51) min, 停药后恢复自主呼吸时间 (15.15±4.86) min, 气管导管排除时间 (29.85±5.25) min, 结果具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

近年来, 随着外科医学的迅速发展, 各种手术麻醉也呈一定速度日益先进, 各种脏腑急性器质性病变需要开胸手术, 因此, 选择何种麻醉方法成为大家所热衷探讨的话题。所有外科手术均对患者循环功能具有影响[3], 术后并发症的发生随时可以危及生命, 本文将就瑞芬太尼全麻和硬膜外复合全麻两种临床常用麻醉方法进行比较, 以选择最佳方案。从上述结果中可见, 瑞芬太尼全麻组麻醉深度指标 (47.68±5.89) 低于硬膜外复合全麻组 (49.92±6.37) , 指标发生异常率8.9%明显低于硬膜外复合全麻组44.4%, 意识消失时间1.69min明显短于硬膜外复合全麻组 (2.73±0.51) min, 停药后恢复自主呼吸时间 (12.02±3.06) 明显短于硬膜外复合全麻组 (15.15±4.86) min, 气管导管排除时间 (18.59±4.51) min显著低于硬膜外复合全麻组 (29.85±5.25) min, 血流动力学各数据均无明显差异。从数据中可知, 瑞芬太尼全麻具有一定优势。开胸手术原为对呼吸和循环功能影响较大手术, 纵膈内结构易被牵拉压迫而损害植物神经丛, 且剧烈疼痛亦需要镇痛完全、苏醒时间短的方案。瑞芬太尼为新型芬太尼类μ型阿片受体激动剂, 与其它芬太尼类似物明显不同, 其起效快, 维持时间短, 在体内可迅速达到血-脑平衡[4,5]。综上所述, 瑞芬太尼全麻用于开胸手术各项时间数据较短, 指标异常率低, 麻醉深度指标优异, 适合手术麻醉中推广应用。

摘要：目的 对比确定瑞芬太尼全麻用于开胸手术优于硬膜外复合全麻, 效果最佳。方法 选取一定时期内因需开胸手术入院病例90例, 按计划分为2组, 各45例, 分别予以瑞芬太尼全麻和硬膜外复合全麻两种麻醉方法, 对比分析两种麻醉方法实施后患者指标情况、血流动力学变化以及各项时间数据。结果 瑞芬太尼全麻组指标发生异常率8.9%明显低于硬膜外复合全麻组44.4%, 停药后恢复自主呼吸时间 (12.02±3.06) 明显短于硬膜外复合全麻组 (15.15±4.86) min, 麻醉深度指标 (BIS) 为 (47.68±5.89) 。结论 瑞芬太尼全麻用于开胸手术各项时间数据较短, 指标异常率低, 麻醉深度指标优异, 适合手术麻醉中推广应用。

关键词：开胸手术,瑞芬太尼全麻,硬膜外复合全麻,时间,指标,血流动力学

参考文献

[1]樊伍峰, 周宇涵.全麻复合硬膜外阻滞对开胸手术患者苏醒期血流动力学的影响[J].临床肺科杂志, 2011, 16 (9) :1439-1440.

[2]王延伟.硬膜外阻滞复合全身麻醉用于开胸手术的临床观察[J].中国实用医药, 2009, 4 (4) :103-105.

[3]陈继东.瑞芬太尼全麻用于开胸手术的临床分析[J].中国医药指南, 2013, 11 (10) :109-110.

[4]朱爱兵, 金孝岠.瑞芬太尼全麻与硬膜外复合全麻用于开胸手术的对比研究[J].皖南医学院学报, 2006, 6 (3) :145-147.

开胸手术围手术期的呼吸道护理 篇4

1临床资料

随机选择我院2009年1月-2011年12月100例开胸手术患者作为研究对象。手术种类包括:肺叶切除术或全肺切除术35例, 食管手术或食管切除术31例, 纵隔肿瘤15例, 肺气肿部分肺切除术12例, 肺大疱切除术5例, 胸部创伤2例。其中男52例, 女48例, 年龄26～77 岁, 中位年龄43 岁。

2围手术期的护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 术前宣教:

做好术前教育, 积极控制呼吸道感染, 改善肺功能, 有吸烟者术前劝说绝对禁烟2周[1]。

2.1.2 预防、控制呼吸道感染:

指导患者在术前要注意保暖, 避免受凉感冒。术前有呼吸道感染者或有其他并发症, 应先进行治疗, 注意规范使用抗生素, 治愈2周后方可手术。

2.1.3 术前雾化吸入的优点:

力争在术前排除肺底部潴留的分泌物, 使呼吸道进入最佳状态, 有利于手术进行[2]。

2.1.4 加强口腔护理:

保持口腔清洁, 应根据口腔pH值选用口腔清洗液[3]。

2.1.5 呼吸功能锻炼:

(1) 腹式呼吸训练:指导患者做腹式呼吸, 即一只手轻捂胸部, 另一只手轻捂腹部, 然后吸气, 感到放在腹部的手起伏较大; (2) 缩唇呼吸:用鼻深吸气, 然后用口呼气, 呼气时口唇收拢, 作吹口哨样, 缓慢将气体呼出; (3) 有效咳嗽训练:教患者深吸气, 然后用力咳嗽, 咳嗽时应引起胸腔震动, 将气管内的痰液排出; (4) 活动锻炼:术前鼓励患者做上下楼运动, 时间以患者能够耐受为宜, 以增加肺活量及呼吸肌力量。

2.2 术后护理

2.2.1 病室环境要求:

要注意病房内空气新鲜, 每天开窗通风, 并减少陪护及探视人员, 以免增加外源性感染。

2.2.2 呼吸机管道管理:

呼吸机湿化罐因其湿度大温度高, 有利于细菌繁殖, 注意定时更换、消毒, 并及时清除冷凝水, 防止倒流;湿化瓶内的蒸馏水每天更换。

2.2.3 术后体位要求:

麻醉未清醒前, 应去枕平卧, 头偏向一侧, 患者清醒后, 血压平稳, 可改半卧位, 抬高床头30°～60°, 以利于肺部气体交换。

2.2.4 保持呼吸道通畅:

协助患者有效排痰是开胸术后保持呼吸道通畅的主要措施: (1) 指导患者深呼吸, 并在深吸气末从深部咳嗽, 以利于排痰。 (2) 协助患者排痰的方法:患者取半卧位, 操作着站在患者患侧, 手掌呈杯状, 用手腕的力量叩击健侧肺叶, 从下到上、从外向内;嘱患者先深呼吸再用力咳嗽。当患者吸气时, 轻扶切口, 避免牵拉, 咳嗽时压住肋骨以利咳嗽排痰[4] 。 (3) 痰液黏稠不易咳出, 可给药物雾化吸入, 有利于痰液排出。 (4) 鼓励患者吹气球。患者深呼吸有利于胸腔内积气、积液排出, 保障有效通气, 预防肺部感染。 (5) 鼓励患者尽早活动。开胸手术术后应指导患者早期离床活动预防肺不张。

2.2.5 术后肺功能:

术后加强呼吸道管理, 及时氧疗, 术后1周内患者肺功能变化幅度较大, 术后应给予吸氧≥3d。

2.2.6 做好口腔护理:

口腔护理能使口腔内的细菌减少, 减少肺部感染机会。

2.2.7 正确使用镇痛剂:

向患者解释疼痛产生的原因, 帮助其找出分散注意力的方法和放松技术, 同时给予止痛剂。有效镇痛和控制感染, 可减少开胸术后肺部并发症的发生。

2.2.8 抗生素的应用:

在患者咯痰时应观察并记录痰液的性质、量、气味, 必要时做细菌培养及药敏试验, 选用有效的抗生素。

2.2.9 保持引流管通畅:

密切观察胸腔闭式引流管的排气、排液情况, 定时挤压管腔, 查看是否有堵塞。当胸腔闭式引流管内有凝血块出现时或患者出现活动性大出血时, 护士应在床旁守侯, 不停地挤压引流管, 防止血块阻塞管腔, 并立即通知医师。

2.2.10 做好心理护理:

由于胸部手术后切口创伤大、各种引流管的限制性及咳嗽时的疼痛加剧, 患者常烦躁不安。因此, 应耐心向患者解释、说明咳嗽的重要性、必要性, 以确保术后恢复顺利。

3结果

通过对胸外科患者实施一系列积极有效的护理措施, 100例患者术后仅有1例发生支气管胸膜漏, 其余均恢复良好。

4结论

围手术期的护理对开胸术患者的手术成功起着至关重要的作用, 护理人员精心、熟练、专业、科学的围术期护理, 是有效预防开胸手术并发症的重要措施和方法, 是患者康复出院的重要保障。

参考文献

[1]符德芳, 张金菊.老年肺癌患者术后并发症的护理[J].黑龙江护理杂志, 2000, 6 (1) :7980.

[2]马燕兰, 韩忠福, 王建荣, 等.鱼腥草液雾化吸入对肺切除术后病人排痰的影响[J].中华护理杂志, 2004, 11 (1) :34-35.

[3]江东红, 曾清.气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策[J].中华护理杂志, 2001, 36 (3) :178-179.

经腹开胸手术治疗高龄贲门癌 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2008 年8 月~2011 年1 月, 本科共施行10例经腹开胸贲门癌根治术。其中, 男性6 例, 女性4例;年龄75~83 岁, 中位年龄78.3 岁。临床症状:进硬食哽咽感8 例, 上腹或胸骨后隐痛5 例。合并的基础疾病:脑血栓2 例, 陈旧性心肌梗死3 例, 高血压8 例, 糖尿病3 例。合并不同程度的贫血4 例, 低白蛋白血症5 例。肿瘤位置:肿瘤位于贲门上2 cm (见图1) 。组织学类型均为腺癌。全胃切除7 例, 近段胃切除3 例。

1.2 手术方法

10 例患者均采用支气管插管 (双腔插管) 、全身麻醉后, 取上腹正中切口, 向上切除剑突, 向下经左侧绕脐至脐下2 cm, 入腹后, 常规探查腹腔。首先游离大网膜, 右侧到结肠肝区, 左侧到左膈肌脚, 离断相应血管、清扫4 sa、4 sb、4 d、6 组淋巴结 (如果是近段胃切除的话, 需要保留胃网膜动静脉) 。然后, 切开覆盖在十二指肠第一、第二段侧腹膜, 清扫12 b, 并切除肝十二指肠前叶, 离段胃右动静脉, 清扫5 组淋巴结, 沿肝下向贲门右侧切断肝胃韧带并清扫第1组淋巴结。切断十二指肠后, 将胃牵引向左上方。沿肝固有动脉左侧、肝总动脉和脾动脉一线, 清扫12a、8 a、11 p, 然后切断胃冠状静脉和胃左动脉, 并清扫7、9 组淋巴结。沿右侧膈肌脚向贲门右侧清扫1、3 组淋巴结直至贲门, 在胃后壁切开胃胰皱襞, 直至贲门后方。切开肝左叶三角韧带至肝静脉附近, 将肝左叶拉向右侧。此时, 借助麻醉师帮助, 通过分离换气使左侧肺变空虚。先将示指伸入膈肌裂孔内, 钝性分离膈肌与心包之间的疏松结缔组织 (见图2) 。然后, 在食管裂孔1~2 点位置, 向左上方30°~45°, 自右下至左上斜行切开食管裂孔和左侧膈肌, 分束结扎切断膈肌, 彻底止血, 避免出血和渗出, 长度7~8 cm (以能充分暴露食管下段为标准) , 尽量避免损伤膈神经, 距离心包至少1 cm, 避免损伤心包 (见图3) 。然后自贲门向上游离食管下段 (尽量钝性分离, 尤其是食管下段右侧, 避免损伤右侧胸膜) , 清扫19、20、110、108 及111 组淋巴结, 切断左右迷走神经干。距癌肿上缘5 cm处切断食管, 做荷包缝合, 置入吻合器顶座后结扎, 行端侧食管空肠Roux-en-Y吻合术 (或近段胃切除术) (见图4) 。吻合完成后, 先在左侧胸腔留置闭式引流管。然后间断缝合膈肌切口, 重建膈肌角, 将空肠间断缝合在重建的食管裂孔上 (重新分隔胸腹腔, 同时保证吻合口无张力, 针距1cm, 松紧度以可以通过一个示指尖为宜) 。留置肠内营养管和腹腔引流管后, 关腹, 术闭。

2 结果

10 例患者中, 无手术死亡病例。大体标本测量, 肿瘤距离食管切缘3 cm, 病理检查食管切缘均未见癌细胞残留。术后患者发生1 例切口感染, 2 例肺部感染, 2 例心律失常。无吻合口瘘发生。平均住院时间为17 d。术后12 个月, 3 例患者出现反流性食管炎, 其余患者血红蛋白及营养状态均得到明显改善。随诊观察2 年, 无一例吻合口复发。

3 讨论

常规贲门癌手术方式主要有经腹、经胸和胸腹联合路径。其中经腹手术的主要优点是创伤小、失血少、手术时间短、术后易于恢复;缺点是不利于切除足够长度的食管, 因肿瘤位于食管胃交界处上2cm, 易发生纵膈内淋巴转移, 也不利于下纵膈淋巴结的清扫[3,4]。经胸手术的主要优点是可切除较长的食管并有利于食管旁淋巴结的清扫;缺点是开胸创伤较大, 对腹腔暴露差, 难以进行全胃切除、联合胰脾及5、6、8、9、12、13、14 组淋巴结的清扫[5]。胸腹联合手术结合了经胸与经腹路径的优点, 便于行全胃切除, 清扫腹腔淋巴结, 又能够切除足够长的食管, 进行下纵隔淋巴结清扫。其不足之处是手术切口大、创伤大, 术后心肺并发症发生率和死亡率较高[6], 尤其是术前合并各种合并症的高龄患者。

本术式经腹部切开膈肌入胸腔, 既可以保证切除足够长度的食管、完成下纵膈淋巴结的清扫, 提高根治程度, 又明显减小手术创伤, 显著降低术后并发症的发生率, 患者恢复快, 住院时间短, 住院费用少。本法适用于营养状态不佳、合并心肺疾病、肿瘤位于食管胃连接部上2 cm的高龄贲门癌患者[7]。

本文介绍一种新的手术方式, 以期为临床工作提供一定的参考。

摘要：目的 探讨经腹开胸手术治疗高龄贲门癌的疗效。方法 2008年8月2011年1月辽宁省肿瘤医院骨外科共施行经腹开胸的贲门癌手术10例。肿瘤均位于贲门处、食管胃连接部上2 cm。结果 10例标本切缘均为阴性。10例患者全部治愈, 无死亡病例, 无吻合口瘘病例。结论 经腹开胸手术适用于营养状态不佳、合并心肺疾病、肿瘤位于食管胃连接部上2 cm的高龄贲门癌患者。与传统胸腹联合术式相比, 该术式在减少创伤、缩短手术时间、降低术后并发症的同时, 达到根治的效果。

关键词：贲门癌,高龄,经腹开胸手术

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