后外侧开胸手术

后外侧开胸手术（精选七篇）

后外侧开胸手术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2010 年1 月-2015 年1 月在笔者所在医院就医的88 例需行开胸手术的非小细胞肺癌患者为研究对象, 并对其基本资料进行讨论和分析。按照随机数字表法将88 例患者分为干预组和对照组, 其中干预组36 例患者中, 女16 例, 男20 例, 年龄40~78 岁, 平均 (57.5±4.5) 岁, 病变部位:左肺19 例, 右肺17 例。对照组52 例患者中, 女17 例, 男3 例, 年龄41~77 岁, 平均 (56.1±8.1) 岁, 患病部位:左肺32 例, 右肺20 例。两组患者年龄、性别及患病部位比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者的治疗方法为外侧开胸手术, 干预组患者的治疗方法为全胸腔镜手术。

1.3 观察指标

对比两组患者的早期创伤指标和免疫功能情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与干预组患者相关指标比较

干预组手术时间、拔胸管时间以及淋巴结清扫数目与对照组比较, 差异均无统计学意义 (P<0.05) 。干预组患者住院时间和术中的出血量均明显少于对照组, 且第1 天的引流量也少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。

2.2 对照组与干预组患者免疫细胞变化比较

干预组免疫细胞变化情况明显好于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。

3 讨论

后外侧开胸手术 篇2

关键词：小切口左前外侧开胸手术,食管癌,临床疗效

临床中, 食管癌主要治疗方法为外科治疗, 外科治疗疗效和病变分期有着紧密联系, 病变分期越早, 疗效越好, 大部分0期-Ⅱ期患者在术后能够长期生存[1,2]。该研究选取2012年11月—2014年11月间收治的80例食管瘤患者为研究对象, 主要分析常规开胸手术与小切口左前外侧开胸手术治疗食管癌临床疗效, 效果明显, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80例食管癌患者, 随机分为对照组 (40) 与观察组 (40) 。通过术前检查, 均符合下列标准:体型偏瘦, 无胸腹部手术史、左侧胸膜病变;CT扫描显示, 癌肿并未浸透浆肌层或者是外膜, 无明显的胸腹腔与纵膈淋巴结肿大。其中30例女, 50例男, 年龄为42~77岁, 平均为 (55.35±6.43) 岁;食管癌分段:10例胸下、50例胸中、20例胸上。35例术前合并疾病, 包含陈旧性肺结核、陈旧性脑梗死、阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病以及冠心病。所有患者均无胸腹部手术史与严重左侧胸膜病变, 术前采取CT扫描显示, 无明显胸腹腔与纵膈淋巴结肿大。TNM分期:5例0期, 15例Ⅰ期, 25例Ⅱa期, 20例Ⅱb期, 15例Ⅲ期。对比两组患者年龄、性别、分段以及分期等一般资料进行对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

观察组采取小切口开胸手术, 气管插管全麻, 取患者的右侧卧位, 后倾斜大约45°。取第5肋间左前外侧切口。切口长度为10~12 cm, 后端至背阔肌的前缘, 前端与胸肋关节接近, 背阔肌保留。依次将皮肤与皮下组织切开, 沿着肌纤维的方向分开前锯肌, 然后将肋间肌切开, 肋骨并不剪断, 使用小号开胸器牵开, 切口可以进入一手。通过助手的辅助, 与长柄器械配合并由术者单手操作, 于膈肌经胸腔中心键开膈, 对胸腹腔进行探查, 在明确切除肿瘤以后, 对胃与食管常规游离, 对胸腹腔的各组淋巴结采取清扫, 将胃与食管部分切除。采取常规颈部机械吻合, 术中将鼻-十二指肠营养管放置。在关胸时, 肋骨打孔器打孔, 2~3根双粗线胸腔闭合, 将前锯肌、皮下以及皮肤依次的缝合。

对照组采取常规开胸手术, 采取气管插管全麻, 取患者的右侧卧位。取第6肋间标准后外侧切口, 分别将切口上位肋骨剪短, 使用中号开胸器进行牵开, 完成胸腹腔手术相关步骤, 鼻-十二指肠营养管与吻合方法参考小切口开胸手术。关胸时, 肋骨打孔器打孔, 使用3~4根双粗线闭合胸腔, 依次将肌层、皮下以及皮肤缝合。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量以及术后胸腔引流量, 并详细记录两组淋巴结清扫数量、术后并发症。

1.4 统计方法

数据统计分析应用SPSS 13.0软件, 计数资料采取χ2检验, 百分数表示, 计量资料采取t检验, 用均数±标准差 (±s) 表示。

2 结果

2.1 手术观察指标对比

观察组手术时间、术中出血量与术后胸腔引流量差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组淋巴结清扫数量对比

观察组术中淋巴结清扫数量为 (9.32±3.21) , 对照组术中淋巴结清扫数量为 (10.34±2.76) , 对比两组淋巴结清扫数量, t=1.078, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.3 两组术后并发症对比

观察组中, 1例吻合口瘘, 1例肺部感染, 1例心律失常, 并发症发生率为7.50%;对照组中, 2例吻合口瘘, 3例肺部感染, 6例心律失常, 并发症发生率为27.50%, 观察组明显低于对照组, 手术观察指标对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组术后并发症对比见表2。

3 讨论

最近几年以来, 随着医学技术水平的不断发展, 微创手术在肿瘤治疗中得到普遍应用。胸外科中, 微创外科手术在食管癌治疗中逐渐应用, 其中以胸腔镜食管癌切除术效果较为明显。但是食管解剖结构与手术具有一定特殊性, 胸腔镜食管癌切除术仍然存在下列问题:需开腹行腹腔淋巴结清扫与胃游离, 增加手术操作;右胸需要切开4~5个1 cm左右小切口, 便于器械放置;术中, 适当变换体位, 在完成术中胸部操作以后, 将体位转换成平卧位。胸腔镜食管癌切除术操作复杂、手术时间长, 同时术中使用器械昂贵, 手术费用明显增加。受到上述因素影响, 腔镜食管癌切除术在临床中并未得到普遍应用。关于小切口开胸行肺癌根治术与肺部手术的报道文献较多[3], 并且临床疗效显著。目前, 对食管癌采取小切口开胸手术, 仍然属于起步阶段, 相关文献较少, 手术方法与切口部位的选取有所差异[4]。对食管癌采取小切口左前外侧开胸手术的主要原因为:第5肋间-第6肋间前外侧是胸壁较为薄弱的部位, 这一部位采取开胸手术, 对患者造成的创伤小, 术中出血量少, 牵开切口以后, 能到达食管癌, 满足胸腹腔暴露需要;切口长为10~12 cm, 能使进胸时间与关胸时间得到明显缩短;不会对胸背神经、胸长神经以及背阔肌造成损伤;并不将肋骨剪断, 这能在一定程度上减少对肋骨、神经以及胸背部肌肉的破坏与损伤, 切口较为美观。李明军[5]指出, 小切口左前外侧开胸手术, 不需要特殊器械、双腔插管麻醉, 可直视行胸腹腔操作, 术中出血量少、术后胸腔引流量少、降低治疗费用。该研究研究结果显示, 观察组术中淋巴结清扫数量为 (9.32±3.21) , 对照组为 (10.34±2.76) , 两组差异无统计学意义 (P>0.05) , 这说明小切口开胸术与常规开胸术治疗效果无明显差异。两组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量与并发症发生率差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组并发症发生率为7.50%, 对照组为27.50%, 观察组明显低于对照组 (P<0.05) , 这说明小切口开胸术创伤小, 并发症少, 能使患者术后生活质量得到明显提升, 符合李明军报道内容。

在食管癌切除术中, 消化道重建是一项重要步骤, 由于手术切口小, 视野范围小, 限制操作范围, 该研究采取小切口开胸食管癌切除术, 并未采取胸内吻合, 行常规颈部吻合, 不仅能改善吻合条件, 同时也能使食管癌切除范围扩大。该研究食管癌患者, 术后采取颈部吻合, 研究结果显示, 观察组吻合口瘘发生率为2.50%, 对照组为5.00%, 两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。这说明常规开胸手术与小切口开胸手术均未出现胸内吻合口瘘, 容易掌握, 操作难度小。但需要注意, 不能只注重美观与功能, 而忽略手术安全[6,7,8,9]。行小切口开胸手术要按照术者操作水平与患者实际情况有选择性进行, 对于体型偏瘦、无胸部手术史或者是左侧胸膜病变、临床分期较早食管癌切除术适用于小切口左前外侧开胸术。除此之外, 行小切口左前外侧开胸手术过程中, 如果出现特殊情况, 其切口可以沿肋间向后上延长, 成开胸标准切口, 或者是向下延长, 为胸腹联合切口, 满足手术需求。

参考文献

[1]楼杨勇, 吴跃明, 冯江, 等.胸腔镜下食管癌手术对术后早期肺功能影响的临床研究[J].中国内镜杂志, 2010, 9 (12) :98-100.

[2]万清廉, 侯向生.食管癌贲门癌合并肝硬化7例同期手术治疗探讨[J].中外医疗, 2013, 32 (10) :178-180.

[3]景奇, 陈诗奉.新辅助化疗联合手术与单纯手术治疗食管癌疗效及安全性Meta分析[J].重庆医学, 2011 (32) :3236-3238.

[4]张合明, 张希军, 原爱杰, 等.经左胸后外侧小切口食管癌根治术60例体会[J].中国医药导报, 2011 (24) :167-168.

[5]李明军.不同手术径路治疗中段食管癌的近期临床疗效观察[J].中外医疗, 2013, 32 (17) :156-157.

[6]张亚年, 仲宁, 吴晓阳.全腔镜食管癌根治术的临床应用[J].第二军医大学学报, 2011 (12) :1378-1379.

[7]孙培军, 张越栋, 王艳菊.食管胃颈部吻合术与胸胃排空障碍[J].临床医学, 2011, 6 (1) :53-54.

[8]郑红葵, 林玉莲, 陈彩云.50例胸腹腔镜联合食管癌根治术的围术期护理[J].重庆医学, 2010 (24) :3447-3448.

后外侧开胸手术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例,男28例,女15例;年龄20~45岁,平均31岁。受伤原因:高空坠落伤25例,交通事故12例,运动扭伤6例。按Laug-Hansen分类:Ⅲ度旋后外旋型16例,Ⅳ度旋后外旋型10例,Ⅴ度旋后外旋型6例,Ⅳ度旋前外旋型11例。伤后8 h内急诊手术者32例,伤后7 d软组织消肿后手术者11例。

1.2 手术方法

患者俯卧位,连续硬膜外麻醉成功后,上止血带、常规消毒铺巾,依照后踝→外踝→内踝的顺序复位内固定。取跟腱与外踝之间作一长约6~8 cm手术切口,由外到内逐渐暴露后踝骨折,复位后踝骨折块并用克氏针临时固定,小骨折块用拉力螺钉固定,大骨折块则用钢板固定;随后于同一切口显露下胫腓韧带及腓骨骨折端,腓骨骨折复位后放置钢板在腓骨下端外侧固定,如有下胫腓联合损伤分离者可用拉力螺钉固定;随后在内侧作一弧形切口,暴露骨折端,点式复位钳临时固定,然后置入松质骨螺钉固定。检查三角韧带完整性,如有损伤则予以缝合、修复;C臂X线透视内固定在位,骨折端解剖复位后,放置引流片引流,关闭伤口。

1.3 术后处理

术后抬高患肢,给予消肿、抗感染治疗;术后石膏外固定4~6周,术后当天开始嘱咐患肢进行足趾的趾屈背伸活动。

1.4 随访及疗效评价

术后定期拍摄X光片观察骨折愈合情况,术后1年,按照美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS)标准进行踝关节功能评分,优:90~100分;良:75~89分;可:50~74分;差:50分以下[5]。创伤性关节炎严重程度按照Kellgren等[6]的评价标准,0级表示正常X线表现;Ⅰ级为出现骨刺样骨赘;Ⅱ级为明显骨赘,关节间隙变窄;Ⅲ级为多发性骨赘,关节间隙明显变窄,软骨下骨硬化;Ⅳ级为关节间隙严重狭窄或消失,关节内游离体,软骨下骨硬化。

2 结果

本组患者手术时间60~120 min,平均85 min;住院时间6~13 d,平均9 d;所有患者均获得随访,随访时间10~21个月,平均15个月;所有患者均获得骨性愈合,愈合时间11~18周,平均13周;术后1例患者出现皮肤愈合不良、1例出现切口感染,保守治疗后好转,无内固定松动断裂、无骨折畸形愈合、无不愈合等并发症;踝关节功能AOFAS评分(92.2±5.4)分,优30例,良11例,可2例,优良率达95.3%。依据Kellgren创伤性关节炎严重程度分级,0级12例,Ⅰ级24例,Ⅱ级6例,Ⅲ级1例。典型病例见图1。

3 讨论

三踝骨折是临床常见的骨折之一,是不稳定的关节内骨折[7],如果处理不当易导致创伤性关节炎等并发症,保守治疗难以达到满意的复位效果并且固定不牢靠,因而三踝骨折常需要手术切开复位内固定[8]。手术治疗的目的在于解剖复位修复关节面平整,维持关节稳定性,最大限度恢复踝关节远期功能。临床上不稳定型三踝骨折脱位多以旋后外旋型和旋前外旋型为主[9]。

注:A:术前正位X-ray;B:术前侧位X-ray;C:术后正位X-ray;D:术后侧位X-ray;E:术后1年骨性愈合拆钉后正位X-ray;F:术后1年骨性愈合拆钉后侧位X-ray

对于手术切口方面,由于三踝骨折的后踝骨折片常是下胫腓联合撕脱引起,骨块多位于后外侧,因此采用后外侧能够直视下对后踝骨折进行复位及固定,能够确保后踝骨折达到解剖复位并恢复踝关节面平整,降低了术后踝关节创伤性关节炎发生率[10,11]。本组手术皆采用了后外侧联合内侧入路,后外侧入路操作简便,途中不涉及重要血管神经,并且可以同时完成外踝及后踝骨折的复位与内固定,从而降低了手术创伤、缩短了手术时间、减少了术中出血。然而需要注意的是暴露外踝时需要从深筋膜下分离以防止皮肤坏死,锁定钢板过于厚、组织难以覆盖、易导致局部伤口并发症,因而最好采用解剖钢板。

在骨折复位方面,本组按照后踝→外踝→内踝的顺序进行。文献报道三踝骨折手术先固定后踝为合理,由于后踝骨折常通过下胫腓韧带及后关节囊与腓骨远端相连,外踝固定后会增加后踝显露难度[12]。外踝是维持踝关节稳定的主要因素,研究表明距骨外移1 mm可造成踝关节接触面积减少42%,导致踝关节关节软骨应力严重失衡,最终导致创伤性关节炎,因而外踝的解剖复位对于维持踝关节的稳定性起着至关重要的作用[13]。外踝骨折内固定多选择解剖钢板,其原因在于外踝解剖钢板下端变薄并且与外踝紧贴,有利于外踝骨折的固定。钢板放置位置方面,有学者认为外踝骨折钢板放置于腓骨后方使钢板包在腓骨长短肌腱内,术后伤口发生感染坏死几率降低,然而外踝后方腓骨长短肌腱腱鞘会影响钢板放置,后期肌腱与钢板摩擦会引起腱鞘炎而疼痛,因此本组外踝骨折固定时将骨折线以上的钢板置于腓骨后方,而骨折线以下的钢板则置于腓骨外侧[14]。多数三踝骨折会导致下胫腓联合韧带损伤,然而目前对于下胫腓韧带损伤是否行内固定仍存在争论,多数研究推荐术中应用三皮质螺钉固定下胫腓联合韧带损伤断裂的骨折[15]。本组对术前诊断下胫腓关节分离的三踝骨折均实施了三皮质螺钉内固定,固定下胫腓关节时采取踝关节最大程度背屈、螺丝钉在踝关节近端2~3 cm处由后外向前内倾斜置入。由于踝关节下地负重活动后常会导致固定胫腓关节的螺钉断裂,因而本组常规在骨折愈合后取出螺钉,再让患侧踝关节下地负重行走[16]。

术后康复及并发症方面,三踝骨折术后常见并发症为踝关节不稳和创伤性关节炎,此类并发症最重要的预防措施为精确解剖复位、牢固的外固定结合早期功能锻炼[17]。对于康复锻炼亦有系统研究报道,诸新兰等研究报道踝关节骨折术后康复锻炼为:患者术后第1天抬高患肢、主动屈伸足趾,家属按摩患者足背及小腿;术后第2天开始带石膏不负重行走,并行直腿抬高试验;术后3天开始屈伸踝关节;术后6周去除石膏,踝关节部分负重行走;术后12周完全负重行走。通过术中解剖复位、牢固内固定及术后康复锻炼,本组患者术后踝关节功能整体优良率达优良率达95.3%,仅有1例发生较为严重的创伤性关节炎,整体疗效满意。

后外侧开胸手术 篇4

1 资料与方法

本组病例29例, 其中男性23例, 女性6例, 年龄1～75岁。其中心脏瓣膜病变16例 (包括风心及退行性变) , 先天性心脏病8例, 大血管2例, 冠状动脉粥样硬化性心脏病1例, Bentall手术2例, 其中3例既往有心内手术史。所有患者术前均无出血性疾病, 心脏瓣膜病变均行瓣膜置换术, 先天性心脏病行相应畸形矫治术, 冠心病行冠状动脉旁路移植术, 大血管行血管置换术。CPB结束后鱼精蛋白中和肝素之比为1.0～1.5∶1.0, 使激活全血凝固时间 (ACT) 恢复到术前水平, 术野出现凝块为标准。术后常规放置纵隔、心包引流管, 如胸膜破损不能修补者, 将纵隔胸膜打开, 心包开窗, 放置胸管及心包引流管。术后24h内二次开胸28例, 1例为拔管后出现心包填塞。其中2例为床边二次开胸, 1例为三次开胸。

2 结果

全组患者手术过程均顺利, 术中见有明显出血点的18例, 其中心脏切口4例, 右室流出道补片处1例, 胸骨后穿钢丝处3例, 主动脉插管处2例, 血管吻合处3例, 主动脉切口, 腹直肌小动脉, 主动脉过带处, 胸骨上凹处小血管, 胸腺小动脉各1例。其他的为胸骨后纵隔弥漫性出血或无明显的出血点。其中有2例为床边二次开胸, 1例为三次开胸。术后死亡4例, 其中低心排2例, 肾功能衰竭1例, 呼吸功能衰竭1例。1例有胸骨感染, 3例切口感染, 经治疗后均治愈出院。

3 讨论

出血的原因及术前准备:出血分为弥漫性出血和活动性出血两种情[1]。前者主要原因为: (1) 低体温及体外循环; (2) 慢性肝功能不全; (3) 肝素中和不足或肝素反跳; (4) 术前使用抗凝药物; (5) 既往手术致使术野粘连; (6) 术中大量使用库血。由于心脏疾患患者往往同时合并存在淤血性肝功能不全, 凝血因子生成减少, 凝血功能差, 该类患者术后出血往往为弥漫性的, 因此术前充分的准备对预防该类患者的术后再出血有积极的意义, 包括改善心功能, 护肝, 纠正低蛋白, 输注新鲜血浆, 给予维生素K1等。而对于术前应用阿斯匹林, 氯吡格雷等药物, 至少停药1周以上。而对于大血管及Bentall手术, 我们术前常规配好同型血小板15U, 待CBP结束后输注, 这样可以减少因CBP对血小板的破坏, 改善凝血功能。弥漫性渗血通过使用药物综合治疗有可能纠正。对于能确定为活动性出血, 需要二次开胸手术治疗。活动性出血以动脉部位多见, 其次为心脏切口出血, 胸骨创伤出血。心脏表面切口出血以右心常见, 尤其是右心室流出道切口及补片加宽处等。关胸时应严密检查。

二次开胸的指征和手术时机:如出现急性心脏压塞, 大量血胸, 应及时二次开胸探查。但有部分患者不一定出现典型心脏压塞征。在不能确定是否为活动性出血的情况下, 如患者条件许可, 可以按弥漫性出血给予处理。如经处理后, 仍然存在术后引流量成人>150～200mL>h, 儿童>l00mL/h, 持续4h以上无减少趋势者, 不管是活动性还是弥漫性出血, 我们认为有手术指征。因为即使是弥漫性出血, 在开胸探查后, 一可排除活动性出血;二可清除积血, 利于患者康复;三有部分患者即使没有找到明显的出血点, 但其二次开胸后引流量亦明显减少。

关于手术操作的一些经验:在活动性出血中, 胸骨后出血较常见, 我们认为在缝合胸骨时, 经肋间穿钢丝较经胸骨穿钢丝更能减少出血的可能。因经肋间穿钢丝, 如有出血无法止血时, 可将钢丝退出用丝线缝扎, 但需注意避免损伤内乳动脉。对于成年先心的患者, 如室间隔缺损、法洛四联症等, 由于其右心室心肌明显肥厚且质脆, 容易造成缝线切割伤而引起出血, 缝合时尽量带垫片, 必要时可用夹心垫片, 尽可能减少切割损伤。

总之, 外循环心脏手术后出血, 是一种较常见且严重的并发症, 重在术前预防及术中严格仔细操作, 术后在ICU时严密观察及积极处理, 如有手术指征, 应果断及时再次手术探查, 以免延误抢救患者的时机。但不可否认, 二次开胸是存在一定的并发症的。

摘要：目的 总结体外循环心脏手术二次开胸止血的经验和教训，以降低并发症的发生率。方法 回顾性分析我院29例心脏手术二次开胸止血病例、探讨原因，总结经验教训。结果 全组患者手术过程均顺利，其中有2例为床边二次开胸，1例为三次开胸，术后死亡4例，其余经治疗后均治愈出院。体外循环心脏手术后出血，重在预防，如有二次开胸指征，应及时果断的开胸止血，不要因二次开胸的一定并发症而延误抢救患者的时机，因延误开胸的后果远比二次开胸的并发症要严重。

关键词：心脏手术,二次开胸,出血

参考文献

后外侧开胸手术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年6月至2013年6月内踝后踝冠位骨折的病例资料。本组共23例, 其中男12例, 女11例;年龄18~63岁, 平均42岁;左侧17例, 右侧6例。致伤原因:运动伤14例, 交通伤2例, 高处坠落伤5例, 其他损伤2例。23例均为闭合性骨折。正侧位X线片及踝关节螺旋CT片可以清晰显示内踝和后踝冠状位骨折, 尤其是后踝骨折块的位置及关节面累及程度 (20%~40%) 。外踝均骨折。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方法

手术均采用腰硬联合麻醉。

1.2.2 手术体位

患者取俯卧位, 患肢常规使用电子气压止血带, 轻度屈膝, 小腿下垫枕使足离开床面。

1.2.3 手术入路

先做踝关节后内侧入路:在内踝、胫骨内侧做一纵弧形联合切口, 兼顾内踝和后踝, 浅层分离可显露内踝骨折, 深层向后不切开屈肌支持带, 将胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉及胫神经牵向后方, 于胫骨后缘显露后踝部分。再做踝关节后外侧入路:弧形切口位于外踝后缘与跟腱的中线, 远侧延伸至外踝下方, 切开皮下, 保护腓肠神经和小隐静脉, 分离腓骨肌浅面深筋膜, 显露腓骨肌腱, 牵开腓骨长短肌, 显露外踝骨折, 牵开腓骨肌腱, 切开肌间隔, 显露拇长屈肌外侧肌纤维并向内侧牵开, 即可显露胫骨远端后踝骨折部分, 保护腓动脉、下胫腓后韧带和骨折块上的骨膜。最后做踝关节联合入路:通过后内侧入路和后外侧入路进一步显露后踝骨折块的内侧缘、近侧缘和外侧缘, 最终在直视下完全显露后踝骨折形态。

1.2.4 复位方法

按外踝、后踝、内踝顺序, 在直视下解剖复位后用2.0 mm克氏针临时固定。术中C形臂透视证实解剖复位。

1.2.5固定方法

外踝以1/3管型接骨板或解剖型接骨板固定, 术中Cotton试验阳性则下胫腓联合有分离, 应用1~2枚4.5 mm长皮质骨螺钉固定;采用2或3枚空心拉力螺钉固定后踝骨折块;内踝骨折通常以2枚空心拉力螺钉固定。出手术室前X线片显示骨折解剖复位, 内固定位置正确。

1.3 术后处理

术后支具固定踝关节功能位3周。3周后去除支具, 主动和被动康复训练踝关节功能, 于12~16周负重行走前取出固定下胫腓联合的长皮质骨螺钉。骨折愈合后负重行走。

1.4 疗效评定标准

采用Baird-Jackson评分系统[1]作为疗效评定标准:该评分系统从疼痛 (15分) 、踝关节稳定性 (15分) 、行走能力 (15分) 、跑步能力 (10分) 、工作能力 (10分) 、踝关节活动范围 (10分) 及X线测量距骨移位、距骨倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化 (25分) 几个方面评定, 满分100分。其中96~100分为优, 即踝关节活动完全恢复正常, 劳累后无疼痛, 恢复原工作能力;91~95分为良, 即踝关节活动范围基本正常或屈伸活动受限不超过15°, 劳累后偶有疼痛, 可基本胜任原工作;81~90分为可, 即踝关节活动受限不超过30°, 活动后偶有疼痛, 可从事轻体力劳动;≤80分为差, 即经常疼痛, 关节活动受限>30°或僵直。

2 结果

本组随访12~24个月, 平均18个月。骨折愈合时间为3~6个月, 平均4个月, 二次住院去除内固定时骨折全部愈合。采用Baird-Jackson评分系统进行疗效评定:优16例 (96~100分) , 良5例 (91~95分) , 可2例 (81~90分) , 差0例 (≤80分) , 优良率为91.3%。本组5例患者评价为良, 术后踝关节屈伸活动较对侧减少5°~15°, 劳累后偶有疼痛;2例评价为可, 后踝关节面软骨塌陷碎裂, 术后踝关节屈伸活动受限20°~30°, 活动后偶有疼痛。另有2例患者术后皮肤伤口脂肪液化和感染, 经换药后治愈。

3 讨论

3.1 内踝后踝冠状位骨折的受伤机制

踝关节由胫、腓骨下端与距骨滑车所构成, 是一个复杂的屈戌关节。内踝与距骨的内侧小关节面相贴, 分为内踝前丘与内踝后丘, 分别为三角韧带的浅层及深层的附着处。外踝是腓骨的远端, 为踝关节提供外侧支持带, 腓骨远端内侧面有关节面, 自踝穴顶延伸至其末端中点, 后踝位于胫骨远端关节面的后方[2]。内踝后踝冠状位骨折在踝关节正位X线片上的内踝内上方特异性显示, 呈双边征或双层骨皮质影, 后踝在踝关节侧位片上显示为骨折线冠状位且骨折块较大, 常伴随踝部其他部位骨折或韧带断裂。分析受伤机制是介于低能量旋转外力所致踝关节骨折和高能量轴向外力所致标准轴向暴力踝关节骨折之间的中等能量损伤。这类骨折创伤解剖特点为后踝骨折片较大, 累及内踝后丘在内的胫骨远端后侧呈冠状位, 后踝骨折片常纵裂成两块且伴有关节软骨面的损伤, 可合并外踝骨折或下胫腓联合分离[3]。这些特点区别于低能量旋转外力所致踝关节骨折和轴向暴力所致的踝关节骨折。

3.2 内踝后踝冠状位骨折手术入路的选择

踝关节骨折中, 单纯内外踝的手术入路意见基本一致, 内踝骨折多采用内踝前或内踝后弧形切口, 外踝或腓骨下段骨折多采用外侧直切口, 便于骨折显露和复位。对于后踝骨折的显露则有不同的途径, 传统的有后内侧或后外侧入路 (跟腱内外侧入路) , 虽然可在直视下复位及固定后踝骨折块, 但不能同时兼顾内踝或外踝的整复、固定[4]。由于内踝后踝冠状位骨折的特点, 在直视下解剖复位才能最大限度地恢复关节功能, 因此选择经后内侧和后外侧联合手术入路才能确保解剖复位。

关键词：后内侧和后外侧联合手术入路,内踝后踝冠状位骨折,骨折固定术

参考文献

[1]Baird R A, Jacks on S T.Fracture of the distal part of the fibula withassociated disruption of the deltoid ligament.Treatment without re-pai of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1987, 69 (9) :1346.

[2]王满宜.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社, 2003.

[3]朱仲庚, 董斌, 方镇洙, 等.CT在三踝骨折诊疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (3) :269-271.

后外侧开胸手术 篇6

1 传统全髋关节置换手术 (THA) 的缺点

由于髋关节位置深、周围肌肉丰厚, 手术过程中根据手术入路和患者胖瘦的不同, 术者为达到术野暴露清楚的目的, 常需15～20cm[5,22,23]手术切口 (在美国20～40cm[10,24]) ;对髋部周围软组织的手术创伤大, 神经损伤几率增大, 再加上患者一般年龄偏大, 身体情况欠佳等许多复杂因素, 使手术存在许多不足包括[25～29]: (1) 手术风险大:手术切口大, 术中出血、术后引流量多, 多数病人术中、术后须输血; (2) 术后全身机能恢复差:常出现严重的术后疲劳综合征, 患肢肌力减弱, 步态差; (3) 术后康复时间长; (4) 术中、术后并发症发生的机会也会增多:血肿形成、股骨骨折、假体位置不良, 感染率较高、脱位率较高等。 (5) 住院时间长致费用增加。所以传统THA给患者身体、精神以及经济上带来巨大伤害, 需要改进手术技术来克服传统手术的不足。

2 微创全髋关节置换手术 (MITHA) 后外侧入路

2.1 MITHA是微创技术在骨科领域中的完美应用。

20世70年代微创外科开始飞速发展:1985年英国泌尿外科医生Payne和Wickhim[30]首次提出"微创外科"的概念, 在1987年法国医生Mouret[31]成功施行了世界首例腹腔镜胆囊切除术之后"微创外科"逐渐被广泛接受。90年代就有部分医师开始尝试对全髋关节置换手术手术进行针对性改进:1993年Lester等[32]首次开始进行前外侧小切口全髋关节置换手术。随后Sculco及Chimento等[7,8]报道利用后外侧小切口进行全髋关节置换手术, 通过改进手术器械以及手术入路达到减少手术创伤的目的。自Berger[33]等于2001年采用微创双切口技术完成第一例全髋关节置换手术后, 微创技术在关节置换手术中的应用在全世界迅速开展起来。近十几年来国内外众多学者陆续报道了全髋关节置换手术中微创技术的临床实践应用。[7～21, 24, 25, 27, 34～36]

2.2 MITHA后外侧入路MITHA入路主要有三类[37] (1) 前侧入路:

在阔筋膜张肌、缝匠肌及股直肌间隙分离, 切断结扎旋股外血管丛后显露关节囊前方进行操作。主要方法有Siguier等采取的单切口、Berger等及采取的双切口和Kennon等采取的三切口术式。 (2) 前外侧入路:可选择Jones等推荐的大腿外展肌群前1/3和后2/3间隙入路或是Roettinger等推荐的臀中肌/阔筋膜张肌间隙 (OCM) 入路。 (3) 后外侧入路:手术切口以股骨大粗隆后侧顶点为中心, 从后上斜向前下, 远近端比例为2:1, 术中要求不切断外旋肌或是用缝线标记切断的外旋肌群及关节囊, 手术结束时将二者进行修补。

微创全髋关节置换手术后外侧入路文献中可以总结出2类切口:一种是对传统入路 (改良Gibson切口) 的改良, 第二种是DiGioia等[35], Yu-Chuan Lin等[39]描述的改良Moore切口, 类似国内苗华等[23]描述的后侧入路。

MITHA后外侧入路的技术要点:

病人侧卧位, 患侧在上。骨盆前、后应用骨科床支架固定, 患肢的髋关节及膝关节屈曲不予以固定, 以便手术中必要时进行关节各方向的活动。位于患侧下的健侧肢体呈伸直位, 病人骨性突起的部位 (内外踝、膝关节、大转子及两膝之间) 需要软垫防止受压。[23]

从大粗隆后缘尖端下方2cm开始 (改良Moore切口中心向后侧约1cm) , 30°斜向后上方弧形延伸4～8cm (对身材稍肥胖的患者切口长度可适当延长1～2cm) , 切口一般<10cm。此切口可利用臀大肌 (臀下神经) 和臀中肌 (臀上神经) 之间的神经界面进入。顺设计好的切口, 依次切开皮肤、皮下组织。自深筋膜下臀大肌和阔筋膜浅面钝性分离, 形成"移动视窗"。顺臀大肌前缘肌纤维方向钝性进入, 将患肢内旋, 显露出臀中肌, 将其向前牵开, 梨状肌、子子上肌、闭孔内肌、子子下肌和股方肌尽量保留不予切断 (如果非切断不可, 那也应于假体安装完毕后予以修复) 。将梨状肌、子子上肌、闭孔内肌及子子下肌向上牵开, 显露出髋关节囊后方, 切除上、下、后方关节囊, 按术前测量锯断股骨颈, 取出股骨头, 修理髋臼周围组织。选用与人工髋臼相匹配的髋臼锉由小到大逐渐加深并打磨髋臼直达臼底, 均匀去除关节软骨面, 同时又保留软骨下骨, 这时可以看到磨削面均匀渗血, 纱布填塞止血。试模后选用合适大小生物型或骨水泥型假体臼杯安装, 注意保持臼杯外翻角 (40°±10°) , 前倾10°～15°。修整股骨残颈, 保留股骨矩1.0cm左右, 依次用各种髓腔锉扩充髓腔, 选用适当大小的假体柄打入髓腔, 安装假体头试模后复位, 检查关节活动情况, 假体吻合良好, 要求可伸直下肢, 屈曲大于90°, 内外旋40°不脱位, 有一定松紧度, 最好在麻醉下牵引时关节间隙有0.5cm左右为宜。脱出试模假体头, 安装假体头, 复位。[16]

3 M1THA后外侧入路的适应证与禁忌证

此类手术适应证与常规全髋关节置换手术适应证相类似, 即用于非手术治疗或其它手术治疗无效的、疼痛而功能丧失的髋关节疾病。但全髋关节置换手术适应证主要是初次的髋关节置换, 更适应于身材瘦小的患者 (体重指数<28最佳) 。对于过于肥胖的患者 (体重指数>30) , 肌肉特别发达, 对于翻修、有内固定需要取出和关节屈曲挛缩等严重畸形需要做软组织松解者不适合, 对于先天性髋臼发育不良、严重髋臼骨折以及骨质疏松需要用骨水泥假体者也不适合。关节局部或全身性的感染及全身情况或合并疾病使患者难以耐受手术者应视为绝对手术禁忌证。

4 M1THA后外侧入路的临床应用

1996年Sculco等学者[7]首先开始应用后外侧入路小切口微创技术行全髋关节置换手术。在Chimento等[8]将60例经后外侧入路全髋关节置换手术的患者分为两组, 其中28例 (第一组) 采用的是8cm的切口, 32例 (第二组) 采用的是15cm标准切口。结果表明:平均手术时间两组无差别 (70.2min对70min) ;平均总的失血量 (第一组378ml对第二组504 ml) ;6周后随访发现第一组比第二组更快的恢复至正常步态;两组在术后的X线片结果采用Barrack技术评价均93%为A或者B, 且外展角平均为36°;术后两组均未出现股骨骨折。Sculco等[9]对254例经后外侧全髋关节置换手术的患者 (平均切口在8.9cm) 2～6a的随访研究中发现:术后X线片显示仅1名患者出现股骨干位置偏移;采用Barrack技术评价97%为A或者B, 且外展角平均为40.6°。术后患者均未出现骨折、脱位、神经麻痹等并发症。Bottner等[10]报道了8a间 (1998-2006) 行后外侧微创小切口全髋关节置换手术的临床经验总结:相比传统全髋关节置换手术及其他微创小切口入路, 后外侧微创小切口全髋关节置换手术患者术后恢复好及术中、术后并发症少, 操作简单, 疗效明确等优点。

Wenz等[11]研究表明后外侧入路小切口全髋关节置换手术的患者术中失血和输血量比传统入路少, 术后下地行走时间明显提前, 同时对股骨侧显露和操作简便, 易于学习掌握, 但对髋臼暴露欠佳。因此患者的实际情况和医生的经验尤其重要。Nakamura[12], Dellose等[13]的研究结果显示微创术后患者股四头肌肌力, 下地行走及术后早期恢复情况均优于传统组。Dorr[14]和Bostrom等[15]推荐采用后外侧的直切口, 术中应用特制的拉钩协助暴露髋臼, 无须横断梨状肌腱, 保留了臀中肌、屈髋肌群及部分外旋肌, 术中创伤小, 术后功能恢复快, 住院时间短, 术中及术后的并发症少, 股骨处理方便, 假体定位准。当然要避免过多出血妨碍手术视野的暴露和植入假体时的定位, 也要注意尽量避免过度牵拉外展肌, 同时提醒助手协助患者体位的配合。

刘洋等[16]对52例患者行后外侧切口微创全髋关节置换手术, 手术切口平均长8cm, 患者术后2d后进行患肢膝关节及髋关节的屈伸运动, 2～3d后可扶拐下床。除1名患者外其余均无并发症发生, 全部病例术后2～3d肿胀消退。随访全部患者 (平均25个月) , 未发现一例肌肉萎缩。术后Harris评分平均为87分, 其优良率为98.6%。此手术通过臀大肌前缘肌间隙进入, 保留梨状肌、闭孔内肌、子子上肌和子子下肌不予切断 (如果非切断不可, 那也应于假体安装完毕后予以修复) , 不仅切口小, 而且切口以下也是微创, 真正意义上达到了微创手术的要求。

涂意辉等多人[17～21]应用微创后外侧全髋关节置换手术和常规全髋关节置换手术比较, 结果显示微创组较常规组手术切口小、手术时间少, 术中出血少, 住院时间短, 并发症少, 术后股四头肌肌力、下地行走及术后早期恢复情况均优于常规切口组, 而且由于微创小切口全髋关节置换手术是在传统后外侧入路手术基础上进行改良, 临床医生容易掌握。同时涂意辉等[17]还提出对于梨状肌, 如施行全髋置换术, 常规切断梨状肌;如施行半髋置换术, 则予保留, 切断的梨状肌需要修复。

5 M1THA后外侧入路的优、缺点

微创全髋关节置换手术后外侧入路与传统全髋关节置换手术相比具有以下较为肯定的优点[21,24,25,39]: (1) 失血和肌肉破坏减少, 术后髋关节稳定性高, 关节功能恢复好。 (2) 术后疼痛相对减轻。 (3) 患者术后康复快, 住院时间缩短减少了长期卧床引起的并发症, 降低了治疗费用。 (4) 皮肤切口小, 瘢痕生成少。 (5) 感染率低。 (6) 患者近期满意度高。 (7) Bottner[10], 余敏等[40]也报道了微创后外侧入路与其他微创入路的比较, 发现该入路的确是操作简单, 学习曲线短, 而且通过肌间隙进入, 保留外旋肌 (即使切断, 假体放置后也要修补) , 应用特殊器械可以将髋臼暴露充分, 切口小, 切口以下也损伤小, 真正做到了微创技术的要求。

但是由于此类手术为新兴技术, 其潜在风险也不可低估, 如手术视野小导致皮肤和软组织撕裂、神经血管牵拉、手术时间延长、技术失误或器械不便而致骨折、骨水泥使用不当而使假体固定不牢固等。同时由于开展时间短, 缺乏足够量的随访报告, 远期疗效, 如假体位置、稳定性、使用寿命、患肢远期活动、功能及疼痛还有诸如关节脱位发生率、下肢静脉血栓发生率等现在还不确定。[25,41,42]

6 展望

后外侧开胸手术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1-6月接收的50例胫骨后外侧平台塌陷骨折患者作为观察对象, 采用外后侧弧形切口双肌间隙入路手术法治疗。其中男30例, 女20例, 年龄19~76岁, 平均 (50±4.3) 岁。CT检测结果显示, 患者均无血管损伤和神经合并现象, 且全部为闭合性骨折[3,4,5]。按照骨折等级标准将患者划分为四种类型:一级10例, 即骨外侧平台伴后外侧塌陷骨折;二级13例, 即胫骨后外侧劈裂塌陷及外侧平台骨折合并内侧副韧带损伤;三级12例, 即内髁、外侧干骺端骨折或合并后外侧劈裂塌陷骨折;四级15例, 即干骺端骨折伴后外侧塌陷骨折、内外侧胫骨平台骨折。

1.2 治疗方法

(1) 根据手术所需的耐受时间, 对患者进行全身麻醉或者腰硬联合麻醉。在围术期, 对患者使用抗生素, 即术前1 h静脉推注1.5 g头孢呋辛钠, 术后72 h内每隔12小时对患者进行推注一次。 (2) 患者取平卧位, 患肢使用气囊止血带。屈曲患关节, 在内侧进行切口、复位内固定。之后, 改取患者漂浮体位或侧斜俯卧位, 在患膝外后侧行弧形切口。而对于内侧结构损伤的患者, 则直接取斜俯卧位, 行外后侧弧形切口。 (3) 切口定位于膝关节外侧偏后处, 与膝关节水平线保持约5~8 cm的距离, 然后沿股二头肌前缘下切, 绕膝关节线水平弧形至腓骨小头前方, 沿腓骨前外侧下开约8~10 cm的切口, 并向膝前下锐性剥离, 在切口内贴筋膜。而后沿筋膜剥离, 显露后外侧肌间隙, 在股二头肌总神经表面打开深筋膜, 将股二头肌向前牵拉, 将比目鱼肌与腓肠肌外头一起牵至内后侧, 在操作时注意保护腓肠神经。对于复位后的外侧塌陷骨折, 行钢板内固定。在暴露胫骨平台放置钢板时, 勿损伤胫前静、动脉。 (4) 确定外侧或内侧柱力线恢复达到正常标准后, 使用细克氏针进行临时固定, 之后再采用锁定钢板固定。对内侧平台骨折, 一般应用“T”形钢板行接骨板固定;对后外侧平台塌陷者, 先行复位后、植骨, 而后再应用“T”形固定。 (5) 完成固定后, 缝合创口, 术后3 d, 使用机器辅助简单的屈伸锻炼。日常康复期间, 将患肢抬高, 并定期检查患者的恢复情况, 两个星期后, 可进行常规锻炼。60 d后, 对患者的手术固定的稳定性进行检查[6,7,8,9]。

1.3 疗效判定

(1) 对患者的骨骼恢复情况进行判定, 根据关节面有无塌陷、有无内外翻畸形及髁部是否增宽评分, 总分30分, 每项各占10分;其中20~30分为无效, 10~20分为良性, <10分为最优, 治疗有效率= (最优例数+良性例数) /50。 (2) 对患者的疼痛等级和膝关节功能进行评价。该评分包括疼痛感受、膝关节稳定性、活动范围、行走功能、屈膝畸形等方面, 总分为100分, 其中高于85分为优, 60~84分为良, 60分以下为差。

2 结果

2.1 患者的骨骼恢复程度评定

经过胫骨手术干预后, 对患者的关节面进行检查, 20~30分8例 (16.0%) , 10~20分22例 (44.0%) , <10分20例 (40.0%) , 治疗有效率达到84.0%。

2.2 患者疼痛等级和膝功能评价

优31例, 良14例, 差5例, 总优良率90.00%。

3 讨论