骨关节骨折

骨关节骨折（精选十篇）

骨关节骨折 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32 例 (36足) , 男27 例, 女5 例;年龄18~55 岁, 平均35.2 岁。双侧4 例。致伤原因:高处坠落伤22 例, 交通伤10 例。5 例合并胸腰椎骨折, 2 例合并胫腓骨骨折, 1 例有骨盆骨折伴创伤性休克。受伤至手术时间7~14 d, 平均8.9 d。骨折分型:术前常规行跟骨正侧位及轴位X线拍片、跟骨CT扫描, 有条件者行跟骨三维CT重建。按Sanders分型[2], Ⅰ型为无移位骨折, Ⅱ型为劈裂后距下关节的部分骨折, Ⅲ型为较复杂骨折 (2条骨折线将跟骨分成3块) , Ⅳ型为严重粉碎性骨折, 跟骨骨折块通常在4块以上。本组中Ⅱ型15足, Ⅲ型17足, Ⅳ型4足。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 患者取侧卧位 (单侧) 患侧在上, 或俯卧位 (双侧) , 跟骨外侧“L”型切口, 直切至骨膜, 紧贴骨膜将包括腓骨肌腱在内的全层软组织一起掀起。皮瓣剥离必须小心, 手法轻柔以保护血运, 显露跟骨外侧壁至跟骰关节, 切开跟腓韧带显露距下关节。为显露内侧壁骨折部位和距下关节, 常需将外侧关节骨块撬起, 通过骨折区域插入骨撬, 撬拨内侧壁骨块使之复位[3], 克氏针临时固定, 将外侧骨块、前外侧骨块复位, 分别用克氏针临时固定。大的骨缺损者均取自体髂骨移植。C型臂X线机透视, 位置满意后置跟骨钛钢板, 螺钉固定。注意中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定到载距突, 螺钉应固定在内侧壁的完整骨块上。对钢板不能固定的较完整的骨块, 也可单独使用螺钉辅助固定, 完成固定后, 须检查距下关节的活动范围。再次用C型臂X线机透视检查骨折的复位、钢板的固定和螺钉的长度, 充分止血, 置硅胶引流管接引流袋, 逐层闭合伤口。

1.3 术后处理

常规应用抗生素5~7 d, 抬高患肢, 术后24 h开始足趾及踝关节被动活动, 术后48 h拔除引流管, 行足趾及踝关节主动活动。部分患者需石膏托固定踝关节于90°, 术后2周去石膏行功能锻炼。完全负重则需术后3~4个月。

2 结 果

本组32 例 (36足) 获1~6年随访, 平均40个月。根据Kerr[4]评定标准:a) 疼痛36分。完全无痛36分, 休息时无痛18分, 轻痛12分, 中度痛6分, 严重痛0分;活动时无痛18分, 轻痛12分, 中度痛6分, 严重痛0分。b) 工作能力25分。未改变原工作25分, 适当改变 (或减轻) 原工作16分, 被迫改变原工作8分, 不能工作0分。c) 行走能力25分。未改变行走能力25分, 行走轻微受限16分, 中度受限8分, 严重受限0分。d) 辅助行走情况14分。无需任何辅助14分, 偶然使用手杖6分, 使用双手杖3分, 使用支撑到肩的手杖0分。优大于85分, 良71~85分, 可51~70分, 差小于51分。本组中优15足, 良17足, 可2足, 差2足, 优良率88.9%。

3 讨 论

3.1 开放复位内固定对疗效的影响

对于跟骨关节内骨折 (SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折) , 采用石膏固定或撬拨复位因其不能恢复距下关节面的对合, 难以取得理想的效果, 必须与其他关节内骨折一样, 采用开放复位内固定的方法。刘岩等[5]认为跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定是可行的, 可减少足部增宽、跟骨结节角丢失、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。俞光荣等[6]认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤, 术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。我们认为, 开放复位直视下有利于骨折准确复位, 使后关节、距下关节、跟骨的长度、高度、宽度得到恢复;跟骨钛钢板类似“Y”型, 中部结构坚强, 组织相容性好, 多孔多方向, 前后、上下同时固定, 可三维成型, 固定可靠, 可早期关节功能锻炼, 避免关节僵直等并发症的发生。

3.2 植骨问题

跟骨以松质骨为主, 血循环丰富, 跟骨具有较强的再生能力, 并且骨缺损处往往本身就是稀疏的部位, 植入的骨块不稳定, 常被压入到骨质相当疏松的所谓中和三角区, 反而会妨碍关节面的复位, 因此除非有严重的缺损, 一般情况无需植骨。但对大于2 cm3的严重骨缺损和当固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时, 多主张植骨[7]。植骨可起到支撑关节面、防止再次塌陷、促进骨折愈合等作用[8]。本组10 例 (11足) 骨缺损均采用自体髂骨移植。

3.3 注意事项

a) 跟骨骨折可导致严重的软组织损伤, 早期肿胀明显, 可抬高患肢, 局部冰敷, 应用消肿、脱水药物治疗, 一般不宜早期手术, 宜待伤后7~10 d肿胀基本消退, 此时为手术最佳时机。b) 手术“L”型切口后外侧角尽量弧形, 避免直角, 避开有软组织挫伤及张力性水疱的区域, 避免损伤皮瓣的供应血管, 掀起皮瓣时应将骨膜在内的全层软组织一起掀起, 这样能减少创口边缘皮肤坏死的机会。c) 合理计划切口的位置, 切口的下方不应有内固定物, 即使术中不能完全闭合切口、术后皮缘坏死、伤口不愈合时也不会有内固定物外露。d) 术中应注意重建距下关节及恢复跟骨的长度、高度、宽度。e) 重视载距突在跟骨骨折内固定中的重要作用, 载距突由于有坚强的韧带附着于距骨, 因此载距突即使有骨折, 骨块常处于相对正常的位置, 不仅能作为螺钉固定的导向标志, 也可作为螺钉固定的力学支点[9]。

通过对32 例 (36足) 跟骨关节内骨折的病例分析, 我们认为开放复位跟骨钛钢板内固定是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。

参考文献

[1]Lim EV, Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 2001, (391) :7-16.

[2]Sanders R, Gregory P.Operative treatment of in-traarticular fracrure of the calcanues[J].Orthop Clin North Am, 1995, 26 (2) :203-214.

[3]鲁迪, 墨菲.骨折治疗的AO原则[M].王满宜, 杨庆铭, 曾炳芳, 等译.北京:华夏出版社, 2003:583-590.

[4]Kerr PS, Prothero DL, Atkins RM.Assessing out-come following calcaneal fracture:a rational scoring system[J].Injury, 1996, 27 (1) :35-38.

[5]刘岩, 陈庆泉, 祝云利, 等.新型跟骨钢板治疗跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10 (13) :1298-1300.

[6]俞光荣, 梅炯, 蔡宣松, 等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志, 2000, 7 (8) :755-757.

[7]王正义.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:180.

[8]屠重琪, 饶书城, 宋跃明, 等.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗[J].骨与关节损伤杂志, 1996, 11 (3) :156-158.

膝关节骨折锻炼方法 篇2

1.指骨骨折的治疗，首先要重视。既要达到准确地复位，又要达到牢固地固定，还要尽可能早地进行功能锻炼，以恢复手指灵活的活动功能。

无移位的骨折，可用铝板或石膏将伤指固定于掌指关节屈曲和指间关节微屈位，4周左右拆除固定，进行功能锻炼。末节指骨的粉碎性骨折，可视作为软组织损伤处理，不必予以固定。

有移位的闭合性骨折，可行手法复位外固定。其固定的位置应根据骨折移位的情况而定，如掌侧成角者将手指固定于屈曲位;末节指骨基底部背侧撕脱骨折，应于近侧指间关节屈曲、远侧指间关节过伸位固定。4～6周拆除固定。

对开放性骨折和闭合性骨折复位后位置不佳者，应行切开复位内固定。其固定的方法很多，按具体情况而定，常用的方法仍为克氏针固定，但应以牢固可靠为原则。而指骨基底部撕脱骨折多采用张力带固定治疗。指骨骨折也可采用螺钉固定。

2骨折早期复位 可使骨折修复顺利进行。复位的方法有手法复位和手术复位两类。如果过长地拖延复位时间，就会造成骨折复位的困难。

骨拆复位是治疗骨折的首要步骤，所以，对每一个骨折，原则上应争取解剖学对位，而对某些骨折，复位时有一定困难，虽未完全恢复到解剖位置，但骨折愈合后，不影响该伤肢的功能，称功能对位。在治疗骨折时，要重视伤肢功能恢复，而不能片面地、机械地强求解剖学的复位。

若伤肢局部肿胀严重，甚至形成皮肤水泡，复位更加困难。此时仍应力求争取骨折复位，如果消极等待肿胀消失，往往延误复位的时机。

遇到伤员处于昏迷、休克状态，或合并内脏、颅脑等损伤时，则先要集中力量进行抢救，待全身情况稳定以后，才可以进行骨折复位。

骨关节骨折 篇3

【摘要】 目的：观察外科手术治疗跟骨关节内骨折的临床效果，提高临床治疗水平。方法：对我院自2007年3月~2010年5月收治的106例跟骨关节内骨折患者的临床资料进行回顾性分析，总结手术治疗方法，观察治疗效果。结果：对本组106例患者进行为期12个月的随访观察，按照Maryland足踝外科评分标准进行评分，结果达优者75例（78足），达良者28例（30足），达可者3例（3足），本组患者治疗12个月后优良率为97.2%。术后发现皮缘坏死1例，切口感染1例，经对症处理后治愈。结论：对跟骨关节内骨折患者进行切开复位、内固定治疗效果十分理想，值得临床推广应用。

【关键词】 跟骨关节内骨折；手术治疗；疗效

【中图分类号】 R687.3

【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0143-01

【Abstract】 Objective: To observe the surgical treatment of intra-articular fracture Gengu clinical results and improve clinical standards. Methods: The hospital from March 2007 - May 2010 Gengu treated 106 cases of patients with intra-articular fractures were retrospectively analyzed clinical data, surgical treatment summary, the observed treatment effect. Results: The group of 106 patients for a period of 12 months of follow-up observation, according to Maryland foot and ankle surgery score standard score, the results of excellent in 75 cases (78 feet), up to good in 28 cases (30 feet), can be reached by 3 (3 feet), this group of patients after 12 months of treatment the fine rate was 97.2%. Found after skin flap necrosis in 1 case, wound infection in 1 case, cured after symptomatic treatment. Conclusion: Gengu patients with intra-articular fracture with open reduction, internal fixation has achieved very good, worthy of clinical application. 

【Key words】Intra-articular calcaneal fractures; Surgery; Effect 

跟骨骨折是足部常见的损伤，约占全身骨折的2%左右，跗骨骨折的60%，其中波及跟距关节面得骨折占跟骨骨折的60%~70%[1]。对波及跟距关节的跟骨骨折在临床治疗上一直存在争论，以往采用传统的闭合手法复位或斯氏针撬拔复位石膏外固定等方法效果不够理想，且晚期容易出现创伤性关节炎等并发症。近年来，我院采用对跟骨关节内骨折进行切开复位内固定的方法治疗，效果理想，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院自2007年3月~2010年5月收治的106例跟骨关节内骨折患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均有明确外伤史及经影像学检查确诊。106例患者中男68例（71足）、女38例（40足）；年龄23~68岁，平均38.5岁；致伤原因中交通事故引起者73例，高处坠落引起者29例，其他4例；致伤至就诊时间3~18h，平均7.2h；合并胸腰椎骨折者13例，合并四肢骨折者15例，合并颅脑损伤者7例；按照Sanders骨折分型其中II型者62例，III型者39例，IV型者5例。

1.2 治疗方法 本组106例患者均给予手术治疗，致伤至手术时间为5~13d，平均7.8d，患者初诊入院时给予石膏托外固定，且给予止痛、活血化瘀药物进行治疗。待患者患处肿胀基本消除后给予拍摄跟骨侧位、轴位片部分CT重建，检查跟骨骨折类型及错位情况。患者采用腰麻或连续硬膜外麻醉，单足骨折患者采用健侧卧位，双足骨折患者采用仰卧位，条件允许者上下肢止血带。手术切口选择为跟骨部内侧入路，切口位置选为跟腱内侧1cm左右，做“L”形切口止于跟距骨关节处。控制好切口深度，一般切口直达皮下筋膜沿跟骨骨膜剥离，充分暴露骨折端后将较小1.5~2.0mm克氏针打进伤口周围折弯暴露伤口，避免反复牵拉皮瓣引起血运障碍、坏死，将跟骨结节处思氏针进行同向牵引以逐渐恢复跟骨正常长度，之后向外侧翻开骨折的皮质部，以恢复跟骨内侧的正常解剖关系。对复位塌陷的关节面部位应充分暴露，如有缺损、塌陷的关节部位应自体髂骨取骨充填，植骨支撑后检查固定位置及充填满意度，术中透视跟骨侧位及轴位片，如跟骨解剖位置及关节面无坍塌，检查距下关节面的整复满意，再行跟骨内解剖型钢板内固定，术中透视复位及固定满意后。松止血带止血，冲洗伤口后全层缝合，切口放置引流。

1.3 术后处理 术后引流条或半胶管引流一般放置24~48h，期间给予加压包扎处理，注意伤口换药，患者静脉使用抗生素2~3日，个别肿胀明显或者伤口污染重者适当延长使用静脉抗生素时间，并通血管及对症处理。保持患肢抬高30~45度，以利于静脉血液回流，减轻患处肿胀、疼痛。术后第1周后让患者尝试进行小范围的踝关节自主运动及足部的内外翻练习，练习时间可跟据患者恢复情况调整，勿过度运动；术后2周左右内拆线，患者可拄拐进行室内运动，避免负重；术后8~12周进行X线检查观察骨折端愈合情况，跟据愈合程度进行不同程度的负重练习。

2 结果

对本组106例患者进行为期12个月的随访观察，按照Maryland足踝外科评分标准进行评分，结果达优者75例（78足），达良者28例（30足），达可者3例（3足），本组患者治疗12个月后优良率为97.2%。术后发现皮缘坏死1例，切口感染1例，经对症处理后治愈。

3 讨论

跟骨骨折后足跟部常明显肿胀，不宜急诊手术，一般在伤后早期严格卧床，抬高患肢，足部进行冰敷及加压包扎，同时给予活血化瘀、脱水药物等治疗，一般待5~6d后肿胀即可渐消退，此时进行手术则出现软组织问题的几率明显降低^[2]。跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系。跟据Sanders分类，所有移位大于2mm的II型以上患者估计软组织条件不会增加发生并发症的危险而且患者可配合术后康复治疗，均为手术治疗的指征^[3]。跟骨骨折的治疗关节是最大限度恢复跟骨解剖形态，包括高度、宽度和关节面平整等。要使关节内骨折恢复良好的功能，需要尽可能的进行解剖复位和稳定的内固定，因此恰当的手术入路十分关键。本组患者采取内侧入路进行手术，内侧入路可很容易的对骨折骨碎块复位、较容易恢复跟骨高度、软组织剥离相对较小、较好的控制内外翻畸形的发生，同时可保证内侧壁的精确复位及良好的骨质以利于内固定。在切开复位良好的基础上给予钢板内固定，可最大限度的保证骨折端解剖位置的稳定，以利于后期愈合。本组患者术后并发症极少，且随访观察优良率达97.2%，治疗效果十分理想。

参考文献

[1] 张挺，温剑涛，中西医结合治疗跟骨骨折36例临床分析[J]，内蒙古中医药，2011,30（4）：25—26

[2] 孔建中，郑立程，经跗骨窦间隙入路微创内固定治疗跟骨关节内骨折的解剖研究与临床应用[J]，中华创伤杂志，2009,15（9）：142—145

手术治疗跟骨关节内骨折体会 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月—2015年2月我院收治的跟骨关节内骨折患者38例 (41足) , 其中男32例, 女6例;有3例患者为双侧跟骨关节内骨折, 均为男性;其中41足中左侧17足, 右侧24足;年龄19岁~61岁, 平均年龄39.5岁。按照Sanders分型[1]:Ⅱ型骨折24例 (ⅡA:4足;ⅡB:9足;ⅡC:11足) , Ⅲ型骨折17例 (ⅢA:6足;ⅢB:8足;ⅢC:3足) 。

1.2 术前准备

本组38例患者入院后除了常规摄跟骨侧位及轴位X线片外, 术前均行跟骨CT检查进一步了解骨折形态。入院后立即行患处冰块冷敷并患肢抬高制动, 待出现皮肤皱褶时再行手术。术前测量Bohler角:-3°~15°, 平均10.7°;跟骨增宽为:5 mm~12 mm, 平均8.3 mm。

1.3 手术治疗

(1) 常规选择足跟外侧“L”形切口。患者健侧卧位于手术台, 切口起于外踝上3 cm~5 cm, 沿跟腱与腓骨后缘之间中点切口, 切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第5跖骨基底近侧1 cm。切开皮肤后, 从骨膜下翻起皮瓣, 暴露距下关节和跟骰关节, 用3枚克氏针分别从皮瓣下钻入外踝、距骨和骰骨, 将克氏针向上弯曲, 翻开切口皮瓣以充分暴露。腓肠神经位于皮瓣中, 注意不要损伤。 (2) 复位:垂直跟骨外侧壁向跟骨钻入1枚3.0克氏针, 向下、后方牵拉克氏针以恢复跟骨结节关节角。掀开跟骨外侧骨皮质, 内翻跟骨结节, 暴露距下关节, 将后关节面自内向外解剖复位并用1~2枚克氏针自跟骨结节钻入距骨临时固定。将跟骨外侧骨皮质放回原处, 将骨凿平面放置于跟骨外侧壁并用骨锤轻敲以恢复跟骨宽度。术中透视见骨折位置良好, 跟骨结节关节角及距下关节复位良好, 选用跟骨外侧钢板, 固定时尽可能使螺钉固定到内侧载距突下皮质上, 以保证固定确实可靠。 (3) 将头皮针剪2~3个侧孔放置于伤口内行负压引流, 跟部皮瓣常规行网状减压缝合。

1.4 术后治疗

本组患者术后均抬高患肢, 常规24 h内应用抗生素, 术后48 h~72 h拔除引流管, 根据伤口愈合情况于术后2周~3周拆除伤口缝线。术后逐渐行足部及踝关节不负重功能锻炼, 术后12周内避免患足负重, 12周后患足可逐渐负重。

2 结果

本组所有病例均得到随访, 随访时间9个月~15个月, 平均随访11.7个月。2例患者出现伤口皮瓣缺血坏死, Ⅱ期行腓肠神经营养皮瓣转移治疗后创面痊愈;4例患者出现伤口愈合不良, 经积极换药对症处理后伤口痊愈。余均Ⅰ期愈合, 无伤口感染情况发生。术后测量Bohler角:33°~42°, 平均36.6°;跟骨增宽为:0 mm~5 mm, 平均3.8 mm。按照美国Marylang足功能评分标准评分[2]:优21足, 良17足, 可3足。 (美国Marylang足功能评分标准通过对足、踝损伤后的疼痛、功能、外观、活动度进行评定, 其中优:90~100分;良:75~89分;可:50~74分;差<50分) 。

3 讨论

跟骨是足部最大一块跗骨, 是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。其中跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成足的三点负重, 并形成足弓。而跟骨为内、外侧弓的共同后壁, 跟骨关节内骨折破坏了跟骨的高度和距下关节, 使足底三点负重关系发生变化, 导致足弓塌陷, 如果治疗不当, 可引起患者的步态改变和足的弹性、减震功能降低或者丧失。距下关节连接跟骨和距骨, 就好像在小腿与足之间除了踝关节外又多了一个铰链, 它可以直接影响到中远足的活动, 如垂直的小腿做旋转活动, 则通过距下关节的铰链作用, 使水平部分的足同样产生旋转作用。若一旦距下关节活动丧失, 则必将由踝关节来代偿, 极易产生创伤性关节炎, 导致患者踝、足部行走时疼痛, 严重者引起残障。

手术治疗跟骨关节内骨折的原则: (1) 恢复距下关节的对位关系。 (2) 恢复跟骨结节关节角 (Bohler角) , 维持正常的足弓高度和宽度。由于X线片不能准确地了解关节面损伤情况, 对于治疗和预后缺乏指导意义。使用CT检查可以对跟骨关节内骨折认识得更加清楚。因此, 本组病例除了X线片外全部行跟骨CT检查, 术前必须对患者的跟骨结节关节角 (Bohler角) 、跟骨的形态以及距下关节的损伤程度有详细的了解。我们术中常规暴露跟骨外侧壁后, 垂直跟骨外侧壁向跟骨钻入1枚3.0克氏针, 通过对此枚克氏针的向下、后牵引来恢复跟骨的高度和Bohler角。然后掀开跟骨外侧骨皮质, 内翻跟骨结节, 充分暴露距下关节, 将距下关节面自内向外解剖复位, 做到距下关节面整体与跟骨解剖“吻合”, 达到距下关节解剖复位。术中将骨凿平面放置于跟骨外侧壁并用骨锤轻敲, 可帮助恢复跟骨宽度。通过以上操作恢复了跟骨的结节关节角, 及跟骨的距下关节和跟骨的宽度。在固定过程中, 要使螺钉尽量固定到内侧载距突上, 可以提高跟骨骨折内固定的稳定程度。

伤口皮缘坏死及愈合不良是跟骨骨折手术治疗并发症中较为常见的一种, 因为跟骨是典型的“皮包骨”, 跟骨外侧仅有皮肤及少量的皮下组织, 血运相对较差。我们的做法是:入院后立即抬高患肢并冷敷, 待皮肤出现皱褶时再行手术;另外, 相关研究发现, 伤口愈合不良、皮瓣坏死常发生在吸烟患者中, 术前应警告患者在伤口愈合前不可吸烟, 且应在术前告知吸烟可能造成的后果[3]。手术切口时要注意全层切开, 不进行皮下游离, 不使用电刀, 从跟骨外侧壁锐性剥离。由于手术过程中恢复了跟骨的高度, 所以缝合伤口时相对显得皮瓣“较小”, 若采取张力较大的缝合方法, 极易造成原本就肿胀、缺血的皮瓣坏死, 本组病例中出现了2足术后皮瓣坏死, 均是伤口带张力缝合的病例, 后期行腓肠神经营养皮瓣转移治疗。总结经验后我们在术后缝合时常规行皮瓣网状减压, 至今无皮瓣坏死病例出现。网状减压时网状切口只能切开皮肤, 不能切开皮下, 避免皮下内固定裸露;网状减压后, 牵拉皮瓣时相对延展性扩大, 减少皮瓣处张力。术后常规将头皮针引流管作为负压引流放置于伤口内, 术后48 h~72 h内拔除引流管, 以防止形成术后血肿。跟部伤口愈合相对较差, 根据伤口愈合情况具体加以对待, 切不可术后2周“惯性”拆线。

本组病例术后未行任何石膏制动, 术后即可逐渐行踝关节及足部不负重活动, 术后12周内避免患足负重, 以防距下关节和跟骨的塌陷, 12周之后可根据复查情况逐渐负重活动。

总之, 跟骨关节内骨折的手术治疗不但要注意骨折复位, 还要预防皮肤软组织的缺血、坏死, 这样才能取得良好的治疗效果。

摘要：目的 探讨跟骨关节内骨折的手术治疗效果。方法回顾性分析我院2010年3月—2015年2月收治的38例 (41足) 跟骨关节内骨折患者的临床治疗情况。结果 本组所有病例均得到随访, 随访时间9个月15个月, 平均随访11.7个月。术后测量Bohler角:33°42°, 平均36.6°;跟骨增宽为:0 mm5 mm, 平均3.8 mm。按照美国Marylang足功能评分标准评分[1]:优21足, 良17足, 可3足。结论 跟骨关节内骨折的手术治疗不但要注意骨折的复位, 还要预防皮肤软组织的缺血、坏死, 这样才能取得良好的治疗效果。

关键词：跟骨关节内骨折,复位,内固定,皮瓣坏死,网状减压

参考文献

[1]王亦璁, 姜保国.骨与关节损伤[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2012:1456.

[2]张世明, 李海丰, 黄铁刚.骨折分类与功能评定[M].北京:人民军医出版社, 2008:348-350.

骨关节骨折 篇5

【关键词】切开复位植骨内固定；跟骨骨折；关节内；临床疗效

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0061-02

2008 年5 月-2011 年5 月，我科对60 例共计60足跟骨关节内骨折患者进行了切开复位钢板内固定术治疗，取得的治疗效果令人满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60 例患者，共计60足，男40 例，女20 例；年龄20～64 岁，平均年龄45.6±5.4 岁；单侧60例；受伤时间1～15 h，平均5.3 h；5 例5 足为开放性骨折，其余为闭合性骨折； Bolher 角：15 足<10 °，44 足10°～25°；1足26 °～40 °， 平均（17.5 °±8.6 °）Gissane 角：35 足<120°，24 足120～145°，1足>145°，平均（115.9°±25.2°）；所有患者经X 线检查均可见骨折累及距下关节。

1.2 术前准备

患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定，同時抬高患肢，局部冷敷，若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查，如跟骨侧位及轴位X 线和三维CT，充分了解骨折移位情况。

1.3 手术方法

全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，改良跟骨外侧L型切口。骨膜下剥离，足极度内翻，显露距下关节，掀起跟骨外侧骨皮质。[1]以距下关节为参照，利用骨膜剥离器及斯氏针，必要时用斯氏针横穿跟骨结节牵引帮助复位，并用两手掌挤压跟骨恢复其宽度。如关节面下方骨质缺

损较多可取自体髂骨植骨[2]。C 臂X 线机透视明确复位结果满意，

于跟骨外侧放入接骨钢板。垂直骨面切开，忌皮下分离，直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣，取2.0 mm 的克氏针4 枚，钻入距骨与骰骨后折弯，暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁，取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下，撬拨复位距下关节，恢复跟骨正常高度，然后通过牵引恢复跟骨正常长度，取骨膜剥离器对侧方移位进行复位，同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler 角Gissane 角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重，空腔巨大，可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C 臂检查复位情况，确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定，留置引流管，逐层关闭创口后加压包扎。

1.4 术后处理

术后需要进行卧床休息，将患肢抬高，橡皮引流条引流，时间24～48 h，引流条在拔除的过程中需要将伤口内部的淤血清除，并使用无菌棉垫弹力绷带进行加压包扎，并石膏外固定。患者在术后需要使用抗菌素进行2～3 d 的治疗。2 周后需要去掉石膏进行关节功能锻炼。8～12 周后，需要结合X 线片的情况进行部分至完全负重。

2 结果

60 足中46 足骨折移位<1 mm，12 足骨折移位1～2 mm，2足>2 mm。Bohler 角恢复情况：50 足正常，8 足15°～25°，2 足<10°，平均（31.2°±7.2°）。Gissane 角恢复情况：48 足恢复正常，6 足<120°，6 足>145°，平均（133.7°±15.4°）。60 例患者均获随访，随访时间6 个月至2 年，所有患者骨折均达临床愈合，参照Maryland 评分系统评价疗效： 优41足，良15足，中2足，差2足，优良率93.3%

3 讨论

解剖复位与固定： 跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用，因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态，尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整，同时需进行稳定的内固定。 在临床上，跟骨骨折一般采用手术治疗，原则上需要注重微创性，并对骨折处的血液循环进行保留[6]，并进行内固定，保证骨折复位及断端的稳定性跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富，抗感染能力弱，术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症，有文献报道，跟骨骨折切口不愈合率可高达25%[3-5]。Folk 等[4]研究指出，跟骨骨折术后需要二次皮瓣修复率可达21%，从而增加了患者的治疗费用，加重了患者的心理负担，影响距下关节功能的恢复。以往跟骨骨折多采用非手术治疗，但疗效不理想，目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷：骨折复位后，压缩严重的地方常常会出现缺损，术中是否需要植骨存在争议。我们发现，复位后关节面下骨缺损超过5mm 的患者最好植骨，以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。注意事项 术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题，常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项： ①手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期（ 伤后3 d 左右），肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[8]，一般为伤后3～7 d，术前制动及局部冷敷，配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况，待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗；②切开时刀口要垂直骨面，将皮肤及骨膜一层切开，剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离；③需要植骨应尽量取自体骨，避免使用同种异体骨或人工骨[6]；④术后加强护理，规范应用抗生素、脱水剂等药物，消除肿胀，保持切口周围干燥。

参考文献

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[7] 孙涛，曲成明，张峰. 钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J]. 临床骨科杂志，2011，14（1）：60-61.

跟骨关节内骨折的手术治疗 篇6

关键词：跟骨骨折,复位,内固定,临床疗效

在全身各部位骨折中, 跟骨骨折十分常见, 约占全身骨折的2%, 占跗骨骨折的60%, 而且大部分是关节内骨折, 约占70%[1]。如果采取保守治疗, 则不能恢复跟骨解剖形态, 常遗留疼痛、足跟增宽、扁平足等后遗症, 目前多主张行切开复位内固定术治疗。2008年6月—2011年6月, 我科对28例跟骨关节内骨折采用切开复位内固定治疗取得满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例, 男21例, 女7例, 年龄19岁～62岁, 平均年龄38岁, 左侧17例, 右侧11例。合并症:颅脑损伤3例, 下肢骨折5例, 骨盆骨折8例, 腰椎骨折8例。根据Sanders分型, Ⅲ型骨折20例, Ⅳ型骨折8例。术前行跟骨轴位和侧位X线片检查、CT检查。手术时间为受伤后3 d～14 d, 平均7.6 d。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉, 用气囊止血带止血后, 健侧卧位, 采用跟骨外侧“L”形切口, 起于外踝尖上4 cm, 位于腓骨后缘和跟腱之间, 切口在足跟和外踝中点处, 弯做圆弧形, 延伸走行于外踝和足底之间, 到达第五跖骨基底部。将皮肤、皮下组织全层切开, 避免使用电刀, 紧贴跟骨外侧面, 用手术刀向两侧锐性剥离, 暴露跟骨, 初步了解骨折的形态。掀起跟腓韧带、腓骨肌腱及腱鞘, 腓肠神经位于皮瓣之内, 用几枚克氏针打入距骨和外踝用以牵开皮瓣, 暴露跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节, 用1枚斯氏针打入跟骨结节, 牵引并外翻内移, 以利复位。撬起外侧壁骨块, 用骨凿将关节面外侧半骨块顶起, 如跟骨外侧壁向外膨出, 应将其向内挤压, 纠正宽度及外翻成角, 使骨折复位, 然后用克氏针临时固定。用C臂机透视了解Bohler角纠正情况, 必要时联合应用内侧入路或开一后内侧窗, 尽量恢复Bohler角。有时骨缺损较多, 关节面下空腔可取自体髂骨或人工骨进行填充, 防止出现关节面塌陷。根据跟骨的形态, 使用合适的跟骨外侧解剖板进行固定, 放置引流管后逐层缝合切口。有时为了便于切口愈合, 可短时间应用石膏外固定。

1.3 术后处理

术后将患肢抬高, 早期进行足趾和踝关节适度屈伸功能锻炼。常规使用抗生素及消肿药物。48 h内拔除引流管, 2周拆线。定期摄片复查, 一般10周～12周可以下地进行部分负重功能锻炼。

2 结果

全部患者术后均获得随访, 随访时间8个月～24个月, 平均13个月, 随访结果按照Maryland足部评分系统进行评定, 优21例, 良4例, 可1例, 差2例, 优良率为89.2%。

本组2例发生切口边缘皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合。未出现伤口不愈合、伤口感染、钢板外露等并发症。

3 讨论

3.1 治疗方法

对跟骨骨折施行手术治疗的目的是最大限度地减少跟骨关节内骨折对患者的影响, 使患者最大限度地恢复足部功能, 无痛地返回到生活和工作中去。能否进行恰当的治疗, 有赖于全面的病理解剖知识、丰富的手术经验, 以及对于可能的手术合并症的了解。在最初就应注意到骨折的分型, 按照Sanders分型, 对于Ⅰ型、Ⅱ型骨折, 可以采用手法复位石膏外固定, 或用克氏针经皮撬拨, 然后以克氏针进行固定, 或切开复位螺丝钉内固定。而对于Ⅲ型和Ⅳ型骨折, 采用以上方法不能达到满意的复位, 即使复位可以接受, 也难以维持复位效果, 会出现足跟增宽、足跟高度下降、关节面移位等问题, 导致足跟疼痛, 关节活动受限, 影响日常生活。采用切开复位内固定术能够获得良好的复位和固定, 较好地恢复跟骨的形态和生物力学特性, 临床疗效满意。本组病例优良率为89.2%, 较好地证明了对于Ⅲ型和Ⅳ型跟骨骨折, 手术治疗能起到既快又好的治疗效果。

3.2 手术注意事项

术前局部软组织情况与术后皮瓣坏死、伤口感染的发生率密切相关。在足部损伤后, 局部常有明显肿胀, 一般不宜行急诊手术。伤后24 h内采用冰敷, 24 h后采用热敷的方法, 抬高患肢, 常规应用消肿药物, 促使肿胀消退。一般伤后7 d～10 d肿胀可以基本消退, 为最佳手术时机[2]。可通过皮肤皱褶试验进行判定, 背伸踝关节, 如足外侧皮肤出现皱褶为阳性, 这时可进行切开复位内固定。手术应避免使用电刀, 在“L”形切口转角处尽量弧形, 避免直角, 全层切开皮瓣, 从骨膜下剥离, 用克氏针分别钻入骰骨、距骨颈和外踝尖端, 掀起皮瓣。采取这些措施的目的是最大限度地保护皮瓣血运, 防止发生皮瓣坏死。术中复位可采用牵引、撬拨、挤压的方法进行, 恢复距下关节面的平整, 同时纠正Bolher角和Gissane角, 恢复跟骨宽度。将跟骨外侧隆起的皮质骨翻开, 可以在直视下了解粉碎程度并进行复位。如距下关节面下有明显空腔, 骨缺损较多, 就应进行植骨, 消灭死腔, 支撑塌陷的关节面, 促进骨折愈合。选择合适的钢板进行固定, 尽量覆盖整个关节外侧壁, 与骨面贴合紧密, 可以使跟骨获得足够的稳定性, 防止出现足跟增宽, 足跟高度下降, 关节面移位, 维持Bolher角和Gissane角, 以满足早期功能锻炼的需要。伤口内放置引流管, 术后根据引流量拔管, 一般48 h内拔除。

总之, 对于跟骨骨折, 如果确定进行切开复位内固定术, 一定要加强围术期处理, 防止出现一些并发症, 如:伤口感染、皮瓣坏死、腓肠神经损伤、创伤性关节炎等[3], 力争解剖复位, 必要时植骨, 使用解剖钢板进行固定。通过对本组病例的总结, 我们认为, 只要做到熟悉跟骨解剖结构特点, 做好术前准备, 术中精细操作, 术后规范管理, 就能收到良好的治疗效果。

参考文献

[1]荣国威, 王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:1220.

[2]孙明宏, 田广利.跟骨关节内骨折的治疗[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (1) :66-67.

跟骨关节内移位骨折的手术治疗 篇7

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,占所有骨折的2%。而大多数跟骨骨折是涉及距下关节的关节内骨折,约占全部跟骨骨折的70%~75%,好发于30~60岁的男性劳动者,是常见的致残性损伤。跟骨关节内移位骨折均由高能量的轴向应力引起,使跟骨产生剪切和压缩,进而致使距下关节面塌陷、骨折粉碎、跟骨增宽、骨质缺损等。由于跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,和高度特化的足底软组织等原因,使得跟骨骨折的治疗比较棘手,对关节内移位骨折采取非手术治疗往往难以取得良好的治疗效果。随着影像学特别是CT等的应用,对跟骨关节内移位骨折的机制和应用解剖的不断深入研究,对移位的跟骨关节内骨折采用切开复位内固定治疗取得了较好的结果[1,2]。结合我们2005年8月~2010年2月收治的29例34足跟骨关节内移位骨折,本文旨在探讨跟骨关节内移位骨折的切开复位内固定治疗方法及效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共29例34足,男25例30足,女4例4足;患者年龄16~64岁,平均35.6岁。致伤原因:高处坠落伤26例31足,车祸伤3例3足,均为闭合性损伤。其中合并腰椎骨折5例,颅脑损伤和股骨颈骨折1例,胸部损伤1例,腹部损伤1例。根据关节面骨折块的数目和位置进行分类,采用SANDERS分型[1],其中Ⅱ型骨折25足,Ⅲ型骨折6足,Ⅳ型骨折3足。急诊手术7足,于伤后3~18 h(平均9.5 h)进行;其余27足均为限期手术,于伤后4~20 d(平均8.6 d)进行。

1.2 影像学检查

术前常规影像学检查包括跟骨的侧位、轴位,足的前后位和斜位X光片检查,以及冠状面和水平面的CT扫描,其中12足跟骨骨折行三维CT扫描重建。

1.3 手术方法

根据跟骨骨折的情况,采用仰卧位或侧卧位,应用气囊止血带,手术主要采用广泛外侧“L”形切口入路,5足辅以内侧切口入路。外侧“L”形切口始于外踝尖近端3~5 cm,跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近侧1 cm。在切口垂直支,腓肠神经行走在腓骨长肌腱的后缘皮下。切口水平支与足底平行延伸且前端微倾斜达跟骰关节,外踝尖与第五跖骨基底的连线和切口相交处为腓肠皮神经的走行点。显露腓肠皮神经并予保护,跟骨外侧壁骨膜下锐性切开,在腓长肌腱鞘深面连同骨膜整层掀起皮瓣,掀起的全厚皮瓣中包括腓骨长短肌腱、腓肠神经、距跟外侧韧带和跟腓韧带。皮瓣掀起后宜采用“无牵拉”技术敞开切口,用两枚克氏针分别插入距骨外侧突起和距骨体,必要时加用一枚克氏针插入骰骨,将其弯曲牵开切口皮瓣,牵开皮瓣张力不应过大,避免皮瓣反折,充分显露距下关节后关节面。

骨折的复位技术:首先明确向内侧延伸累及跟骨前突和跟骰关节的骨折线,并对骨折进行复位和克氏针临时固定,进一步显露包括载距突在内的跟骨内侧部分与包括后关节面和跟骨结节在内的跟骨外侧部分的关系,必要时考虑辅以内侧切口入路,由内踝尖与跟底连线中间做横切口,保护胫后血管神经束,显露跟骨内侧壁和载距突;斯氏针横穿跟骨结节,将跟骨结节骨块向后、向远端牵引施力以恢复跟骨长度和B魻HLER角,内移并轻度外翻跟骨结节恢复其和载距突的解剖关系,克氏针临时固定维持复位;向外撬开外膨的跟骨外侧壁,观察后关节面的骨折情况并予以撬拨,进一步恢复后关节面的平整和GISSANE角的解剖对合,复位跟骨外侧壁并予以克氏针固定至载距突维持。“C”型臂X光机行侧位和BRODEN位透视明确B魻HLER角、GISSANE角和后关节面复位情况。放置AO跟骨钛质钢板或者国产仿AO跟骨钛质钢板,避开骨折线拧入螺钉,但需要有一枚螺钉自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突,也可于钢板外另用螺钉辅助固定;跟骰关节面的软骨下骨固定时需要注意跟骰关节面的内倾角度,避免螺钉突入关节间隙。术中根据关节面的塌陷程度和骨质的缺损是否影响骨折复位固定的稳定性决定植骨与否。再次行跟骨侧位、轴位和BRODEN位各方向透视检查确定复位固定满意后置管负压引流,全层或者分两层皮瓣缝合切口,石膏托固定。

1.4 术后处理

患肢抬高,负压引流管一般放置48~72 h,如果引流血液较多可以延长至4、5 d,待引流血液量<25m L/8 h后拔除。围手术期常规应用抗生素3~5 d。术后即可进行足趾伸屈训练,1、2周后去除石膏,循序渐进行踝关节和距下关节的活动康复训练。2、3周拆除切口缝线。10~12周后始可开始负重功能锻炼。

1.5 统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件进行分析,数据以均数±标准差(x±s)表示,对术前和术后跟骨B?HLER角和GISSANE角进行配对t检验,检验水准为α=0.05。

2 结果

术后全部病例获得随访,随访时间9~24个月,平均15.6个月。所有患者随访时骨折均愈合,完全负重时间12~21周,平均16周。用影像学检查,术前B魻HLER角是-23°~38°,平均(4.5±0.7)°;术后B魻HLER角是16°~38°,平均是(26.6±1.8)°,与术前比较差异有显著性(P<0.05)。术前GISSANE角是52°~144°,平均(91.0±5.6)°;术后GISSANE角是105°~144°,平均(126.0±4.5)°,与术前比较差异有显著性(P<0.05)。

根据MARYLAND足部评分系统(Maryland Foot Sorce)进行结果评估,从疼痛与功能两方面具体评定,总分100分[1]。优:90~100分;良:75~89分;中:50~74分;差:<50分。术后最后一次随访,评分在SANDERSⅡ型骨折为69~100分,平均为86分,其中优12例,良9例,可4例,优良率为84%;在Ⅲ型骨折为59~91分,平均75分,其中优1例,良3例,可1例,差1例,优良率为67%;Ⅳ型骨折为为35~75分,平均54分,良1例,可1例,差1例,优良率33%。总优良率为76%。

早期术后并发症:3例3足出现切口皮缘坏死,经换药后愈合;1例1足切口感染,经积极换药和敏感抗生素治疗2周后愈合;1例1足伤口拆线2d后再次裂开,予以二期缝合治愈。晚期并发症:3足并发距下创伤性关节炎,其中2足为Ⅳ型骨折并发,1足为Ⅲ型骨折并发,由于明显的慢性疼痛影响患者的生活和工作,于术后1年后行距下关节融合术,术后症状达到明显改善。

3 讨论

距下关节有前、中、后3个关节面,在缓解踝关节行走过程中的旋转应力起着重要作用,没有距下关节的这种应力缓解作用,踝关节将是退行性关节炎的第二高发部位[3]。与移位的胫骨平台骨折类似,跟骨的距下关节面尤其是后关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动的改变,终将引起创伤性关节炎。因此,解剖复位,恢复跟骨正常形态、重建距下关节,是治疗跟骨关节内移位骨折的关键[4]。

跟骨骨折的分类方法较多,但对于涉及关节面骨折,SANDERS分型是最常用的的分类方法。基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,SANDERS[1]将跟骨关节内骨折分为四大类型。Ⅰ型:无移位的关节内骨折,不考虑后关节面骨折线的数量;Ⅱ型:跟骨后关节面为二分移位骨折,移位≥2mm,根据原发骨折线的位置又可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型;Ⅲ型:跟骨后关节面有两条骨折线,为三分移位骨折,又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC 3个亚型,各亚型均有一中央塌陷骨折块;Ⅳ型:跟骨后关节面为四分及四分以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。对于跟骨关节内移位骨折的各种保守治疗方法,难以有效重建距下关节,常常遗留后跟增宽、距下关节面不平整、足弓塌陷、后足力线异常等畸形,造成跟腓撞击、距下关节或跟骰关节创伤性关节炎,引起跟部疼痛、行走困难,严重影响生活及工作[5,6]。随着影像技术、内固定和微创技术的迅速发展,以及对后足部生物力学及跟骨骨折认识的深入,越来越多的学者倾向于手术治疗[1,7,8]。本研究发现,通过切开复位钢板螺钉内固定治疗跟骨关节内移位骨折,总优良率为76%,尤其对于SANDERSⅡ、Ⅲ型骨折分别获得84%和67%的优良率,优良率合计81%,总体效果满意。

涉及距下关节的骨折均由轴向应力致伤,如高空坠落或交通事故等,可能同时合并因轴向应力所致的其他损伤,如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。跟骨的负重点位于下肢力线的外侧,当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面,形成由后关节面指向跟骨内侧臂的剪切应力,从距骨撞击点开始向后向内延展,进而形成跟骨骨折的原发骨折线[9]。原发骨折线经过跟骨后关节面的位置往往变化不定,或位于载距突的内侧1/3,或位于中间1/3,或位于靠近外侧壁的外侧1/3。随着更严重的撞击,出现错综复杂的继发性骨折线,骨折移位、骨折压缩和骨折粉碎。跟骨关节内骨折后跟骨宽度增加,高度下降,长度缩短,距下关节面不平整,B魻HLER角减小、消失或反角,GISSANE角缩小或增大。术中跟骨后粗隆的复位相对容易,距下后关节骨折块和内侧壁的复位则比较困难。笔者体会到,距下后关节面的恢复可将距骨后关节面作为模板,通过跟骨外侧壁骨折间隙,用小骨膜剥离器向上顶推、撬拨跟骨后关节面骨折块至距骨后关节面进行组拼,以细小克氏针临时固定后,通过已切断的跟腓韧带和距跟外侧韧带间隙,直接观察关节面的恢复情况,再行BRODEN位X光透视以进一步明确关节面的复位情况。载距突在内有趾长屈肌踺及拇长屈肌腱的约束,周围有坚固的关节囊附着,外侧还有距跟骨间韧带和颈韧带与距骨紧密联系,在跟骨骨折时比较稳定,极少发生移位,可作为跟骨骨折内固定参考点。目前外侧“L”形延长切口应用十分广泛,但并不能直接观察内侧壁复位情况,而跟骨内侧壁的复位情况直接影响到跟骨宽度和外翻形态的恢复,复位不良时容易导致跟骨增宽及内翻畸形。在本组病例资料中,1足载距突和4足跟骨内侧壁移位严重,其中1足内侧壁骨折块压迫胫后血管神经束,术中复位十分困难,加做跟骨内侧辅助切口始便于内侧璧骨折块的直接复位。由于跟骨特有的复杂的不规则解剖特点,即使术中采用BRODEN位X光透视也难以反映其真实复位情况。随着内镜技术的快速发展,逐渐有学者提倡采用关节镜技术辅助进行关节内移位骨折的复位评判,以期提高关节内骨折复位的精确性能[10,11]。

为使内固定物获得最大的固定强度,螺钉应从固定部位骨直径最大的方向拧入。确定内固定螺钉的最佳部位是:跟骰关节面的软骨下骨,跟腱止点附近的软骨下骨以及载距突的致密骨。在冠状面上,钢板应该保持直的,而不是波形,避免足跟内翻。跟骰关节面的软骨下骨固定时需要注意跟骰关节面的大约60°的内倾角度,避免螺钉突入关节间隙。由于载距突骨质较致密,移位几率低,为获得较为坚强的固定,需要从后关节面下自跟骨外侧壁斜向内上方有一枚螺钉固定至载距突。跟骨结节内后方骨质增厚,固定跟骨结节上方的螺钉应朝向跖内侧,下方的螺钉应朝向后内方。

由于跟骨本身松质骨丰富,在塌陷的跟骨关节内骨折复位后,通常会出现一骨缺损区。对于跟骨骨折手术治疗是否需要植骨依然存在争论。主张植骨者认为,植骨可以支撑丘部骨折块,增加机械稳定性,防止负重后关节面复位的丢失,进而促进骨折的愈合。反对者则认为,正常跟骨就有一中央三角骨小梁稀疏的区域,真正丘部压缩骨折的发生率极低,钢板螺丝钉内固定足够维持复位,而且早期并不负重,不植骨术后4~8周骨折即可愈合。本组临床资料仅8足由于骨折压缩严重,在复位内固定后骨缺损明显而行自体髂骨植骨6足,人工颗粒骨植骨2足。笔者认为,多数情况下,当向前上移位的跟骨结节骨折块和旋转的丘部骨折块复位后,跟骨的基本外形和力学力线达到纠正,即使在跟骨内部有小的缺损区并不直接影响骨折的愈合和日后的力学性能,并非需要常规植骨。如果外侧壁骨折复位后发现大的骨缺损时,需要进一步明确内侧壁骨折块是否已经复位。对于明确骨折的内侧壁骨折块已经基本复位,而骨缺损依然较大,直接影响骨折复位内固定的维持时,需要予以自体髂骨或人工颗粒骨植骨。

足跟软组织的状况以及相关的伴随损伤对于手术时机的选择起着十分重要的作用。由于高能量的跟骨关节内骨折往往伴有较重的软组织肿胀,严重时可能合并足部骨筋膜室综合征,出现张力性水泡[12]。合并颅脑、胸腹部损伤或者腰椎骨折的病例,往往优先处理这些较严重的伴随损伤,而跟骨关节内骨折则留待延期处理。因此,跟骨关节内移位骨折患者,多数情况下难以立即进行切开复位内固定术。在本组资料,仅7足就诊时软组织肿胀并不严重,而全身情况稳定,能够有条件急诊进行开放复位内固定术,而留待限期手术的病例多数是由于就诊时足部软组织已经明显肿胀或者机体其他部位的病情并不允许急诊跟骨骨折手术治疗。而对于软组织肿胀明显者,一般要求皮肤出现皱褶时再考虑手术治疗。笔者体会到,急诊手术尽管术中渗血明显,但骨折线清晰易辨,更容易达到良好的骨折对合,有利于后关节面的解剖复位。在后期随访的MARY-LAND足部评分中,本组7足急诊手术患者均达到优秀或良好,包括1足SANDERSⅣ型骨折病例。而侯手术期越长的病例,术中由于血肿机化,骨折线难辨,达到关节面骨折良好复位的难度也越大,尤其对于SANDERSⅢ型和Ⅳ型骨折。对于SANDERSⅣ型骨折,由于骨和软骨损伤严重,难以良好解剖复位,多数学者建议一期距下关节融合术[13]。POTENZA等[14]报告6例7足SANDERSⅣ型跟骨骨折一期距下关节融合术后,1足出现跟骰关节和距舟关节创伤性关节炎的X线表现,1足出现距舟关节创伤性关节炎的X线表现,但均无疼痛的临床症状,取得良好的中期治疗效果。他们认为对于任何原因导致延期手术的跟骨SANDERSⅣ型骨折,一期行距下关节融合不失为有效的治疗选择。而RADNAY等[15]学者则认为,对于移位的跟骨关节内骨折首先均应行开放复位内固定,不仅为关节功能的良好恢复提供了一个必要的机会,同时由于恢复了跟骨的解剖形态、力线和高度,也便于二期的距下关节融合。笔者认为,虽然SANDERSⅣ型开放复位内固定手术效果并非良好,但一期手术能够恢复跟骨的高度、宽度以及足弓的角度,使明显移位的骨块复位达以保存骨量,为二期手术行距下关节融合打下了良好的基础,在早期仍应积极手术,只是术中需要根据后关节面能够达到的复位情况以及患者对功能的要求选择一期开放复位内固定或者一期距下关节融合术。

跟骨关节内骨折手术治疗45例 篇8

1.1 一般资料

本组45例, 男40例, 女5例, 左足16只, 右足29只, 其中双足3例, 年龄22~65岁, 均为高处坠跌伤, 合并脊椎骨折2例, 合并股骨骨折1例, 合并踝部骨折1例, 均行跟骨侧轴位X线及CT检查, 按Sander分型;Ⅱ型35足, Ⅲ型9足, Ⅳ型4足。

1.2 方法

除例出现筋膜室综合征急诊手术外, 其余病例均于伤7~10d肿胀减轻后择期手术。单侧骨折取侧卧位, 患足在上;双侧骨折取俯卧位。行外侧改良的“L”切口, 沿跟骨外侧壁向上锐性剥离至距下关节, 若跟腓韧带的跟骨止点为一小的骨片, 则连同骨片一同向上翻, 用克氏针行皮瓣不接触牵开, 以充分显露跟骨外侧壁及距下关节, 撬开膨胀破裂的外侧壁, 将塌陷的丘部骨折块外翻, 结合X线片及CT进一步摸清各骨块的移位情况。先使前方骨块 (或跟骰关节) 复位, 向后下牵拉跟骨结节骨折块, 使其与内侧骨折块复位, 再将丘部骨折块与内侧骨折块复位, 2~3枚克氏针临时固定, 术中C臂检查示Bohler角及Gissane角恢复后, 最后将外侧壁复位, 予一枚跟骨钢板 (Ⅰ型) (天津威曼公司) 及7~9枚螺钉内固定, 若跟骰关节有脱位或骨折则超关节固定, 安置钢板时将韧带止点骨块压于钢板下。去除克氏针再次C臂确认骨折的位置好及固定可靠后, 修补跟腓韧带, 通过足背前方小切口在切口内安放一根18号引流管并外接引流袋。解除止血带止住软组织上的出血点, 分两层缝合切口, 若未放置引流管则放置引片。

1.3 术后石膏托制动患踝于中立位至2~3周, 予抗生素预防感5~7d, 以

及用七叶皂苷钠消肿4d, 术后第3天拔去引流管后用丹红注射液以改善微循环3~4d, 术后2周间断拆线, 拆线后行患踝、足不负重活动如足底搓瓶等, 术后12周渐负重活动。

2 结果

除2例患者的切口延迟至3周愈合外, 其余均一期愈合。无一例合并有腓肠神经损伤。其中有38例获得随访, 随访时间10~18月, 按MaryLand评分标准, 优12例, 良21例, 可4例, 差1例, 优良率86%, 主要后遗症状为行走时间长后, 后足疼痛, 以及行走于不平路面时外侧不适, 而5例未切断跟腓韧带者外侧不适感相对轻微。

3 讨论

跟骨骨折约占全身骨折的2%, 约占所有跗骨骨折的60%, 其中85%~90%为跟骨关节内骨折, 是骨科的常见病多发病, 如今大多数医生对移位的跟骨关节内骨折主张行切开复位内固定, 尤其是钢板螺钉内固定。随着该手术的普及, 术中损伤腓肠神经, 术后切口感染、钢板外露、骨髓炎、跟骨畸形愈合、关节炎等并发症屡见不鲜。通过以下病例的总结, 我们认为在治疗的过程中须注意以下几点:

3.1 手术时机要选择得当。

由于跟骨是松质骨, 血供丰富, 骨折后创伤反应重, 迅速出现瘀青肿胀, 甚或出现水泡, 除出现或即将出现筋膜室综合征须急诊手术外, 最好择期到软组织肿胀减轻, 皮肤出现皱褶后再行手术, 时间约为7~10d。

3.2 最好采用:

改良的外侧切“L”切口及皮瓣不接触牵开技术[1]。该切口的纵向部分起自外踝尖上方约两横指, 在跟腱外侧缘平行向下;水平部起自第5跖骨基底近侧, 沿跟底皮肤与足背皮肤交界处水平向后延伸;两部相交处成弧形。再紧贴骨表而锐性剥离, 从而避免了损伤腓肠神经及转角处皮肤的坏死。通过在外踝、距骨、骰骨上钻入克氏针以阻挡皮瓣而不用拉钩牵拉皮瓣, 避免了对皮瓣软组织的进一步损伤, 为切口的一期愈合创造了条件。

3.3 术中安置引流管不失为一种减少切口并发症的好方法。

跟骨是松质骨, 术后渗血再所难免, 以往上引流片, 由于引流不畅, 结果往往上引流片的切口处长时间渗出, 影响其愈合, 以上病例有2例切口延迟愈合就是上引流片的结果, 而余下的上引流管者均一期愈合。

3.4 尽可能的使骨折获得解剖复位的是获良好疗效的关键, 尤其是Bohler角和Gissane角的恢复[2]。

Bohler角对治疗效果的评分有重要影响, 手术治疗的患者, 应尽可能恢复Bohler角至15°~36°。而外侧壁膨隆和复位可避免撞击综合征。术中应多次C臂监测复位和固定情况。为使螺钉固定可靠[3], 在跟骨前结节部, 镙钉应偏向背内侧, 固定跟骨结节上方的螺钉应朝向跖内侧, 下方的螺钉应朝向后内方。固定丘部的螺钉应尽可能以内侧完整的无移位的载距突作为支持点, 方向朝向前内方, 并上翻约25°。

3.5 关于植骨:

有学者认为跟骨以松质骨为主, 血循环丰富, 具有较强的再生能力, 骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的中立三角区, 植入的骨块不稳定, 反而会妨碍关节面的复位。 (5) 亦有学者认为:解剖复位后极少出现大的骨缺损区, 若出现, 则说明跟骨内侧壁未达到解剖复位。本人认为, 跟骨下壁因是粉碎而不完整, 植骨后有使跟骨体积增大的可能, 若跟骨增宽, 则会增加跟腓撞击的机率, 故以上病例均未植骨。

3.6 跟腓韧带是后足外侧的重要稳定结构, 在剥离暴露的过程中, 往往将其切断, 但术中注意对其修复。

若跟骨附着处为一完整的小骨片, 则最好不将其切断, 而将其连骨片上翻, 复位后将其置于钢板下方。术后的随访显示, 凡韧带未切断者, 其不平路面行走外侧不适感较切断者轻。

3.7 术后制动是必要的, 因为切断再修复的韧带愈合需要时间。

3周后软组织炎反应基本消退, 折端亦形成纤维骨痂, 这时主动活动患足时疼痛轻微, 患者能接受。早期不负重活动关节有利于关节软骨和骨折的愈合。但跟骨是松质骨, 居于人体的最下端, 承受着巨大的负荷, 将负重时间推迟到12周后是必要的。

参考文献

[1]周智勇, 赵学琴, 王丹, 等.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (10) :796-800.

[2]张世民, 俞光荣, 袁锋.跟骨骨折的前瞻性随机对照临床研究[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (6) :463-466.

锁定接骨板治疗跟骨关节内骨折 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50 例, 男37 例, 女13 例;年龄19～60 岁, 平均38.9 岁。左侧28 例, 右侧22 例。15 例患者合并有其他部位骨折, 3 例合并腹部脏器损伤, 3 例合并颅脑外伤。

1.2 影像学评估

所有患者术前均摄跟骨侧、轴位, 足部正、斜位片和踝部正位片, 所有患者术前均进行了跟骨的CT扫描, 并在CT上进行了跟骨的三维影像重建。骨折根据Sanders分型分类, Ⅱ型25 例, Ⅲ型22 例, Ⅳ型3 例。8 例伴有骰骨骨折;43 例足跟骨前部骨折线直接累及跟骰关节面;45 例跟骨足底面有游离骨块。

1.3 手术方法

本组患者均为择期手术, 其中45 例在伤后5～7 d内实施手术, 4 例因肿胀严重和1 例因就诊延迟在伤后12～17 d内完成手术。跟骨骨折采用健侧卧位, 手术在气囊止血带控制下进行。

切开及复位:本组患者采用外侧扩大“L”或“V”形切口[1], 切口起自外踝尖的后方约2 cm处, 于跟腱前侧纵行向下至足背与足底皮肤交界处弧形折向前, 水平延伸至第5跖骨基底后上方约1 cm处。手术行骨膜下锐性分离, 将包含腓骨肌腱、腓肠神经在内的整个外侧皮瓣掀起, 采用“不接触”技术[2]保护皮瓣。显露跟骨的外侧壁、前外侧骨块、距下关节面和跟骰关节面。复位时, 根据术前CT上跟骨骨折的骨块移位类型, 首先以载距突为中心, 对合后关节面, 用克氏针临时固定或螺丝钉直接固定跟骨后关节面。然后对合跟骨前部骨折, 恢复跟骨前部的形态后, 用克氏针将跟骨前后临时固定, 最后恢复外侧壁的完整性。然后用C型臂透视踝关节正侧位、足正斜位、跟骨轴位及Bundefinedhler′s角位, 确认跟骨的高度、宽度, 长度及关节面恢复情况, 除外跟骨内翻。

放置接骨板:接骨板均为AO/Synthes产品。材质为纯钛。将接骨板放在跟骨外侧壁透视, 如需固定跟骰关节纵行骨折, 将接骨板远端折弯, 将跟骨板上下两个可折弯耳片分别固定跟骨前侧骨块及足底骨块。对于跟骨前侧跟骰关节附近无骨折病例, 接骨板前翼最上边一个孔剪去。对于跟骨足底侧无游离骨块病例, 将接骨板下耳片折掉。最后将接骨板固定, 上下方侧翼分别固定上下方游离骨块, 跟骰关节应用接骨板远端的3枚螺丝钉成90°角交叉固定。

1.4 术后处理

术后放置皮片引流, 抬高患肢, 术后第2天拔出引流。术后功能锻炼分为两方面, 一方面开始非负重性功能锻炼, 包括踝关节、距下关节、跗横关节和足趾的主动活动, 并逐渐加强;另一方面在无痛原则下进行被动的距下关节松动术。患者术后3个月内部分负重, 术后3～6个月从部分负重到完全负重, 术后6个月逐步开始工作。

1.5 统计学分析

应用SPSS17.0软件对术后在院期间及术后1年的跟骨Bundefinedhler′s角角度指标进行t检验, 结果用undefined表示, P<0.05为差异有统计学意义 (见表1) 。

2 结 果

50 例均获得随访, 随访时间13～32个月, 平均18.2个月。以患者最近一次临床随访为准, 采用美国足踝外科协会踝与后足功能评分标准评估, 优35 例, 良13 例, 一般2 例, 优良率为96.0%。并发症方面, 所有病例均未出现感染。皮肤延迟愈合方面锁定接骨板为11 例, 占22.0%。手术时间为 (67.43±8.11) min。

3 讨 论

跟骨锁定解剖接骨板已经广泛应用于骨质疏松的跟骨骨折、严重粉碎的跟骨骨折, 使原来难以处理的一些骨折的治愈成为可能。但是锁定接骨板塑型及操作较普通接骨板复杂, 同时较普通接骨板厚, 临床选用锁定接骨板还是应用传统接骨板还存在争议。

普通接骨板依赖骨—接骨板界面间的摩擦力来提供稳定[3], 随着轴向负荷的不断增加, 螺钉开始栓牢, 导致界面摩擦力减小, 接骨板松动, 骨折端发生移位, 易造成内固定失败[4,5]。而锁定接骨板遵循外固定的生物力学原则, 通过建立成角稳定界面, 不依赖接骨板与骨骼间的摩擦力。这种稳定结构使锁定螺丝的抗拔出强度要远高于普通接骨板[6]。

本研究应用的AO/Synthes的跟骨锁定接骨板由15个锁定孔及2个可折弯耳片组成。分为固定跟骨前部的前翼、固定跟骨后部的后翼、固定距下关节的上翼以及上翼的支撑翼组成。15个锁孔可以满足复杂骨折固定的需要, 前翼有3个锁孔, 在折弯后对跟骨的跟骰关节附近进行成角锁定, 后翼3个锁孔用于固定跟骨丘部。上翼由接骨板中部斜向后上方, 对跟骨的后关节面提供更稳定的支撑。支撑翼与上翼构成三角稳定结构, 能有效地防止距下关节面骨质塌陷。上侧可折弯耳片可以加强跟骨前内侧角骨块的固定, 放置时必须放置在Gissane角的前方。下侧可折弯耳片直接对跟骨足底部骨折进行固定。跟骨关节内骨折、关节外骨折、舌型骨折、压缩塌陷型骨折均可以应用锁定接骨板进行治疗。但对于复杂不稳定的跟骨骨折, 较其他术式而言锁定接骨板更具有优势[7]。

足底部韧带是维持足纵弓的重要结构, 跟骨足底部骨块移位, 会导致足底筋膜变短, 维持足纵弓的力量减弱。同时会改变后足的负重点。由于足底骨块是松质骨, 螺丝钉难以提供足够的把持力。锁定接骨板下耳片折弯后将足底骨块与跟骨固定在一起, 更好的维持了骨的正常形态, 减少了足部疼痛。

Bundefinedhler′s角和后关节面恢复得平整度以及随后的距下关节关节炎一样重要。众多学者证实Bundefinedhler′s角的大小是预示后期并发症的重要指标[8]。本研究发现应用锁定接骨板术后此角度丢失率低, 发现锁定接骨板术后这些角度较普通接骨板组有明显差异, 意味着锁定接骨板在维持跟骨的形态方面较普通接骨板有明显优势。

Richter等[9]通过体外模拟跟骨骨折进行试验, Stoffel等[10]在老年人的尸体足标本上进行跟骨骨折的切开复位内固定证明锁定接骨板较普通接骨板能够提供更大的承载力和抗形变作用。Illert等[11]对骨质疏松跟骨骨折尸体模型进行了锁定接骨板和非锁定接骨板的力学实验证实:锁定接骨板拥有更好的力学强度。而对于Sanders Ⅱ型跟骨骨折, Blake等[12]进行力学实验证实, 锁定接骨板与非锁定接骨板比较, 没有力学优势。此研究的力学模型仅局限于距下关节, 未涉及跟骨形态。

国内学者应用锁定接骨板治疗粉碎性跟骨骨折取得了满意疗效[13]。跟骨前部骨折块波及跟骰关节, 涉及足的外侧柱, 跟骰关节是足外侧柱的重要组成部分, 也是外侧足弓力臂矩的中心, 依其固有的稳定性维持着外侧足弓的高度。跟骰关节的损伤若未能得到良好的治疗, 不仅能导致创伤性跟骰关节炎, 还会影响到与跟骰关节联动的距下和距舟关节的活动, 进而影响到正常的行走和步态。跟骨前部骨折块移位若得不到整复, 跟骨骨折容易发生畸形愈合, 将导致跟骨长度的丢失和前部宽度的增加[14];前外侧骨折块常不同程度地向上移位, 会撞击距骨颈, 导致后足外翻受限[15]。对于跟骰关节粉碎的病例, 普通接骨板不能够提供有效的固定, 经常需要应用克氏针或接骨板进行跨跟骰关节固定。锁定接骨板在跟骨前侧有三个锁孔, 并且提供一个可折弯的耳片进行固定。不仅固定可靠, 而且保持了跟骰关节的活动度。

锁定接骨板固定后的跟骨更加稳定, 极少需要植骨[16], 理论上还可以早期负重[17]。本组病例锁定组与传统接骨板组术后负重时间一致。但锁定接骨板组能够早期在无痛下进行关节松动术。对于距下关节而言, 主要是进行距下关节的纵向牵引后, 进行被动的内外翻动作。关节松动术能够松解距下关节黏连, 进行关节的早期磨造。同时, 关节松动术对于骨折固定的稳定性要求较高, 锁定接骨板能够提供更强的稳定性, 可以进行早期关节松动术的训练, 进行早期的功能康复。

本组病例锁定接骨板术后存在较严重的伤口问题。Vaclav等[18]进行锁定接骨板与普通接骨板对照研究中出现伤口问题的情况是, 普通接骨板组7/42 (17%) , 锁定接骨板组1/34 (3%) 。分析原因如下:a) 锁定接骨板手术技术要求较高, 本组手术医生学习曲线尚未达到技术要求;b) 锁定接骨板较普通接骨板厚, 塑性较普通接骨板差, 局部顶压皮肤, 该处皮下软组织少, 皮肤张力大, 植入一定厚度的钢板后张力更大, 使供血的血管闭塞致局部张力造成血管闭塞[19];c) 锁定接骨板在安放过程中步骤较多, 手术时间长于普通接骨板组;d) 与伤口拆线时间有关。早期病例术后3周拆线, 发生伤口渗出及裂开较多。后期病例全部改为术后4周伤口拆线, 很少发生伤口渗出及裂开现象。

踝关节周围骨折的治疗体会 篇10

踝关节骨折是创伤骨科最常见的骨折，因其受伤原因较多且为关节内骨折，所以关节面需解剖复位、坚强的内固定以及早期的功能锻练是治疗踝关节骨折、最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在。自2008年6月～2011年6月期间，我科共行踝关节骨折手术72例，临床效果满意，现将治疗方法及疗效总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例患者中，男44例，女28例；年龄16～60岁,平均27岁；左侧32例，右侧40例；其中单纯内踝骨折18例，双踝骨折28例，三踝骨折26例。受伤原因：扭伤20例，高处坠落36例，汽车肇事12例，其他4例。所有骨折均为新鲜骨折。按Danis—Weber分类：A型16例，B型44例，C型12例。

1.2 手术治疗:

手术方法：手术在硬膜外麻醉或腰麻下进行，根据×线片，分别取关节外侧或前，后侧切口进行手术。开放性骨折在彻底清创后进行。首先固定后踝及外踝，其次固定下胫腓关节，再次固定内踝，后修复三角韧带及距腓韧带。固定为采用螺钉、空心拉力螺钉、松质骨螺钉、克氏针、钢板。术后如踝关节稳定性差者以石膏底托外固定。对于严重粉碎性骨折，有较多骨折片，用跟骨牵引，有骨缺损时可取同侧髂骨植骨，术后石膏固定四周拆掉。六周后扶拐被动活动，逐渐负重。

2 结果

72例患者，全部均随访，随访5—12个月，骨折均已愈合，骨折愈合时间12～20周。治疗效果根据Baird—Jackson系统进行疗效评定，内容包括：疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、活动范围、x线测量等。评分为优52例，良16例，可4例，优良率为98.15％ 。

3 讨论

踝关节是人体的一个重要负重关节。无论骨折类型如何，均要求胫距关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态，达到解剖复位。复位固定顺序，关于复位先后顺序有多种不同观点。笔者认为手术以恢复踝穴的正常结构为基本原则，而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉、克氏针或张力带及钢板固定，对于内踝骨折近年部分采用可吸收螺钉。可吸收螺钉的应用广泛，具有相容性好和自行吸收等优点，避免了二次手术。对于内踝骨折，早期的患者多使用螺钉，复位后需要以巾钳固定，但巾钳可能造成骨折片的劈裂，或者影响螺钉的拧人位置。现在多采用空心螺钉，与骨折线垂直的方向转入导针，透视见骨折位置良好，直接拧入空心螺钉固定，也可加用垫片或是增加1枚螺钉，能更好的对骨折块加压、防止旋转。外踝骨折使用钢板可以达到更好的疗效，假如外踝的骨折线距尖端较近，使用钢板时应至少保证远端的2枚螺钉固定，注重螺钉的尖端不能穿出外踝的内侧，以免影响术后功能。单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定。內、外踝骨折复位固定以后，有75％的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内、外踝骨折复位固定良好，后踝骨折复位比较稳定，可以不做内固定，行内固定与否在治疗结果上差异不显著。大于关节面1/4时从前方置人4.5 mm加压螺钉固定。固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作，骨折复位均在直视下解剖复位。

综上可见，踝关节骨折是临床上较常见的骨折，及时有效的进行内固定及术后康复训练对于其功能恢复是相当重要的。手术治疗踝关节骨折可以获得满意的骨折复位及临床疗效.根据骨折的类型,结合具体情况,选择合适的内固定材料,最终达到解剖复位,避免创伤性关节炎的发生。

参考文献

［1］胥少订,葛宝丰,徐印茨,实用骨科学.［M］.北京:人民军医出版社.

［2］王志生,李立东,庞海涛.闭合复位经胫后空心钛钉内固定在三踝骨折时后踝骨折的应用.中国修复重建外科杂志