胫骨远端关节外骨折

胫骨远端关节外骨折（精选七篇）

胫骨远端关节外骨折 篇1

关键词：胫骨远端关节外骨折,微创经皮钢板固定术,交锁髓内钉固定术

胫骨远端关节外骨折属于骨科临床比较常见的一种骨折类型, 胫骨远端一旦发生骨折, 胫骨营养血管就会随之损伤, 对骨折端愈合造成不利影响, 因此合理选择术式非常重要[1]。临床治疗主要采用交锁髓内钉内固定术和微创经皮钢板固定术两种手术方式。本研究选取天津医科大学收治的126例胫骨远端关节外骨折患者为研究对象, 对比观察两种手术方式的治疗效果, 现就结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月至2015年7月收治的126例胫骨远端关节外骨折患者为研究对象。入选患者均符合骨科常见疾病的临床诊断标准[2]。排除体质较差、治疗依从性不佳或合并恶性肿瘤者。其中男性80例, 女性46例, 患者年龄为28~62岁, 平均 (40.5±4.1) 岁, 因工伤45例, 跌落伤10例, 车祸伤71例。根据不同手术方法, 将126例胫骨远端关节外骨折患者分为A组和B组, 每组各63例。研究经过医院伦理会批准, 告知家属和患者具体研究方法和内容, 并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、受伤类型等一般资料相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

A组予以微创经皮钢板固定术, 具体操作如下:连续硬膜外麻醉后, 在透视基础上手动复位患肢骨折部位, 在骨折近端内侧钢板和皮肤间做相应的标记, 在皮肤上缘作横弧形切口 (约2 cm) , 将深筋膜切开使之与骨膜间形成1条潜行通道, 置入锁定型钢板, 发现骨折块快速将其复位。操作完成后采用克氏针固定钢板两端, 相同型号钢板套入克氏针后做好标记, 切开0.5 cm皮肤, 钻孔后拧入螺钉加以固定。B组予以传统交锁髓内钉固定术, 具体操作如下:全麻后手动复位胫骨下段骨折部位, 以皮点式复位钳进行固定, 膝前中心部位作手术需要的纵形切口, 自此切口利用尖锥打通髓内腔, 根据髓腔直径予以扩髓操作, 植入适宜的内定髓。锁定两端锁钉, 由远至近锁定, 给予C型壁透视检查, 确定髓内钉正确处于胫骨下段髓腔中后可闭合创口。

术后处理方法:嘱患者术后将患肢抬高, 术后2 d适当进行膝关节、踝关节功能锻炼, 避免进行负重活动;术后5 d内指导患者拄拐在床边进行活动;术后6~10周后可逐渐进行负重训练, 并向完全负重过度;在患者术后12~18周, 根据其实际愈合情况将内固定取出。

1.3 疗效评价标准[3]

采用膝关节功能评分 (HSS) 对治疗效果进行评价, 满分为100分, 分数越高表示治疗效果越好。其中85~100分为显效;60~84分为有效;60分以下为无效。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0版本统计学软件处理相关数据, 总有效率使用%表示, 用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

A组患者治疗后总有效率为95.2% (60/63) , B组患者治疗后总有效率为77.8% (49/63) , A组总有效率显著高于B组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。

注:与B组比较, *P<0.05。

3 讨论

胫骨远端关节外骨折在下肢骨折中比较常见, 因为其解剖结构比较特殊, 骨折容易导致多处软组织同时受到损伤。大多数胫骨远端关节外骨折都因外部因素导致, 由于这一部位股骨下段血液含量不高, 易发生再次骨折或不完全愈合情况, 因此加大了临床治疗的难度。这为手术方式的选择提出了更高的要求。通常外固定支架固定及普通钢板切开复位内固定术是临床上针对此类骨折常用的治疗方案, 但容易造成较大的创伤, 增加术后伤口局部感染坏死、骨折不愈合或延迟愈合等并发症几率。交锁髓内钉手术可显著减少对骨折端四周软组织损伤, 但髓内钉固定力度从生物学角度分析不如钢板效果好, 另外其主钉与髓腔内壁摩擦力不足, 也容易影响治疗效果。近年来, 随着微创理念在临床中广泛开展和各种生物器械材料不断更新, 为胫骨远端关节外骨折手术提供了更多材料和方式选择机会。微创经皮钢板固定术无需对骨膜及软组织进行大范围剥离, 骨创愈合环境比较稳定, 同时不会损伤局部神经与血管, 保持局部供血正常, 满足了骨折愈合营养需求, 可有效地控制并发症发生率。此外, 这种术式在关节镜辅助下可对损伤关节内情况充分了解, 在初步判断损伤后及时将淤血、碎骨清除, 减少术后并发症[4]。微创经皮钢板固定术不需要进行扩髓, 锁定钢板可以与骨骼直接接触, 减少对髓内及骨折部位血供的影响。此种术式推入钢板后, 在牵引作用下, 可恢复长袖长度, 尽快复位骨块, 置入锁定钢板相当于内固定支架, 对骨膜无需再进行广泛剥离, 确保骨折断端及其周围血供保持正常状态, 为骨折愈合创造了适宜的恢复环境, 尤其对预防骨折畸形效果非常明显。

微创经皮锁定加压钢板内固定术属于新型钢板内固定术, 手术过程中只需在骨折两端作小切口, 经过肌肉或者皮下直接将接骨板插入, 实现对骨折断端固定, 这样不仅可以提高治疗效果, 还能对骨折断端进行有效保护。研究发现, 应用微创经皮钢板固定术治疗胫骨中下段闭合性骨折, 不仅可以对皮肤软组织发挥最大限度的保护作用, 还完全符合生物和力学的有关原则, 可防止破坏骨折端血液供应, 加快骨折愈合速度。

本研究结果发现, 微创经皮钢板固定术组总有效率为95.2%, 明显高于交锁髓内钉固定术组77.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 这表明微创经皮钢板固定术治疗胫骨远端关节外骨折疗效较好。相关报道发现, 微创钢板内固定不会对骨折部位的血液供应造成影响, 因此微创钢板内固定术后可快速促进畸形愈合, 减轻膝关节疼痛, 但交锁髓内钉会在一定程度上影响骨折部位血供。在生物力学的比较上, 交锁髓内钉的远端胫骨骨髓腔相对较宽, 髓内主钉和髓腔内壁见接触摩擦力欠缺, 容易致使远端锁定承受大部分力学负荷, 远端复位效果不理想, 控制力也较差, 易形成术后成角畸形的情况, 再加上交锁髓内钉主要是对髌韧带下方进行治疗, 会损伤髌后脂肪垫以及髌韧带, 导致患者术后出现明显疼痛症状。

综上, 微创经皮钢板固定术治疗胫骨远端关节外骨折疗效较好, 可显著改善术后骨折愈合质量, 值得临床推广。

参考文献

[1]姚琦, 倪杰, 彭立彬, 等.微创经皮钢板固定术与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折疗效的观察[J].中华医学杂志, 2013, 93 (47) :3748-3751.

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胫骨远端关节外骨折 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

46例患者中, 男29例, 女17例;年龄14~67岁, 平均32岁。致伤原因:车祸伤21例 (45.7%) , 高处坠落伤15例 (32.6%) , 砸伤6例 (13.0%) , 摔伤4例 (8.7%) 。骨折类型按照AO/ASIF分型:B型24例 (5 2.2%) , C型22例 (4 7.8%) 。开放性骨折18例 (39.1%) , 闭合性骨折28例 (60.9%) 。单纯胫骨骨折12例 (26.1%) , 合并腓骨骨折34例 (73.9%) 。

1.2 方法

开放性骨折13例 (28.3%) 行急诊手术, 余患者受伤至手术的时间间隔为7~10d, 待患肢肿胀消退后皮肤出现皱褶, 开放性伤口无渗液及红肿行手术治疗。多数患者先固定腓骨, 恢复肢体长度, 再根据骨折状况决定先安装外固定支架还是先做胫骨有限切开复位内固定。在C型臂X线机透视下, 从跟骨后角穿入1枚松质骨螺钉, 另1枚选择穿入距骨颈、足舟骨或跟骨前角, 穿过两层皮质, 装上外固定架后通过延长加压装置延长支架, 适当撑开踝关节间隙。取踝前内侧切口, 通过骨窗恢复关节面的解剖, 并用螺钉或克氏针固定, 有骨缺损者采用自体髂骨植骨。放松延长加压装置, 恢复踝关节的正常间隙及下肢的力线、长度, 伤足保持中立位, 再取前内侧切口做胫骨有限切开内固定。

2 结果

46例患者中, 1例 (2.2%) 伤口感染, 经换药伤口愈合;1例 (2.2%) 术后3个月出现1根克氏针外露, 拔除后未对骨折愈合产生影响;发生创伤性关节炎1例 (2.2%) , 后期行踝关节融合术。所有患者均获随访, 随访时间8~36个月, 平均13.5个月, 平均骨折愈合时间5个月, 未发生骨不连及骨折畸形愈合。41例 (89.1%) 踝关节功能恢复良好, 5例 (10.9%) 配合中药熏洗后踝关节背伸达90度。根据Baird-jackson踝关节评分标准[1]:优28例 (60.9%) , 良13例 (28.3%) , 可5例 (10.9%) , 优良率为89.1% (41/46) 。

3 讨论

3.1 治疗方式的选择

胫骨远端粉碎性骨折多累及关节面, 治疗不仅需要精确的解剖复位和坚强的内固定, 而且要尽量保留踝关节功能。传统的钢板固定适用于部分胫骨远端粉碎性骨折, 但会增加感染、骨不连等发生率, 且部分骨折无法使用钢板。治疗方法的选择可根据以下几点综合考虑:

3.1.1 骨折的分型

对于A O分型中的A 1、B 1和C 1型, 可采用石膏外固定或采取小切口, 用直径3.5或4.0mm的螺丝钉做有限内固定, 并辅以石膏外固定, 如骨折处不稳定可用外固定架代替石膏;对于AO分型中的A2、A3、B 2、B 3、C 2、C 3各型, 首选手术治疗。

3.1.2 软组织损伤程度

目前, 对于软组织损伤评价广泛采用Tscheme-Gotzen分度[2]。我们对开放性损伤1度患者给予皮肤清创缝合后进行骨牵引, 延期手术;开放性损伤2~4度患者多需急诊手术, 予以外固定支架;对于闭合性损伤多采用延期切开复位内固定, 而闭合性损伤有水泡形成, 皮肤条件不好者需行外固定支架和 (或) 有限内固定。

3.1.3 组织血供

根据骨折损伤的范围和部位、移位程度、粉碎数量、骨质疏松程度、软组织状况、预做切口和入路推断骨折处的血供。若内固定后估计受损严重, 可考虑做有限切开内固定和 (或) 外固定术。

3.2 手术时机的选择

对于需做钢板固定的骨折, 我们主张延期手术。外固定支架结合有限内固定手术是急诊手术还是延期手术尚有争议。急诊手术可促使骨折早期复位, 防止水肿进一步加剧, 降低感染发生率, 还能缩短住院天数并减少医疗费用。延期手术将开放性骨折转化为闭合性骨折, 降低了感染发生率, 可运用跟骨骨牵引帮助骨折相对复位, 降低因手术导致水肿加重的程度。我们的经验是, 所有闭合性骨折和Tscheme-Gotzen 1度开放性骨折患者可延期手术, 手法复位后进行跟骨牵引, 抬高患肢, 应用甘露醇等药物7~14d, 待局部软组织肿胀消退、皮肤有皱缩, 再进行手术治疗;Tscheme-Gotzen 2、3度患者可行急诊清创、外固定支架和有限切开内固定。

3.3 是否固定腓骨及胫骨与腓骨固定的先后顺序

RtiediAl lg ower最早把固定腓骨恢复肢体的长度并增加力学稳定性作为Pilon骨折手术的关键, 现已成为内固定治疗Pilon骨折的四大原则之一。我们认为, 一般先固定腓骨, 恢复肢体的长度, 让固定胫骨时有参照, 但胫骨骨折固定过程中要尽量恢复腓骨原有的真实长度和整体对位, 术前牵引重量和时间要到位, 术前患肢肿胀须消退, 胫骨远端若撑开困难可先用外固定撑开, 如有骨缺损要植骨。严重的胫骨远端粉碎性骨折伴明显肿胀, 甚至发生骨筋膜室综合征, 在持续牵引10~14d后肿胀消退效果仍不好, 腓骨断面在踝关节5mm以上者, 可不固定腓骨, 或先固定胫骨后固定腓骨。我们认为, 腓骨骨折手术后会加重肿胀, 不利于进行胫骨骨折手术, 也不利于胫骨的复位与长度的恢复, 这类患者可仅仅固定胫骨或先固定胫骨后固定腓骨。

3.4 胫骨远端的复位与固定

3.4.1 术中遵循的原则

(1) 尽量减少组织剥离; (2) 如术中发现有较多骨缺损需植骨, 一般取自体髂骨; (3) 术中注意恢复胫骨整体长度及力线; (4) 注意恢复关节面的平整; (5) 术中常规应用C臂X线机透视。

3.4.2 胫骨远端复位与固定的经验

(1) 有限内固定的切口:一般做前内侧切口, 长弧形切口要尽量远离内固定物, 开放性伤口、粉碎性骨折、软组织损伤严重、皮肤有擦伤水肿或水泡、血肿填塞空腔形成处尽量以血供丰富的软组织覆盖。 (2) 关于胫骨内固定物用克氏针还是螺钉, 我们的经验是尽量选用螺钉, 以减少克氏针外露、松动等缺点。根据具体情况, 两者结合, 以牢固固定、良好复位、减少组织剥离为原则。 (3) 术中无法维持胫骨复位时, 先用外固定支架固定, 恢复胫骨整体长度及整体位置, 再做有限切开内固定。 (4) 对于胫骨远端关节面基本平整或轻度骨折、关节面以上粉碎性骨折, 至少使用2枚交叉克氏针对关节面大骨块与胫骨主骨进行贯穿固定, 每枚大骨块包含不少于2枚克氏针, 从而恢复胫骨对线和整体形状, 然后摆放中央小骨块位置。对胫骨后方骨块无须另做切口, 以免增加创伤。不累及关节面的后方轻度移位骨块无须矫正, 严重移位者复位较易矫正。复位后中央仍有较多骨缺损者, 取髂骨植骨, 大块置中央, 细小松质骨于骨折缝隙填塞, 关节面处可用克氏针或螺钉贯穿横行固定。 (5) 对于胫骨远端关节面严重粉碎的骨折, 行安置外固定支架, 恢复胫骨整体形状。将胫骨远端关节面骨块分别对准距骨关节面, 尽量不游离尚有软组织相连的骨块, 以螺钉或克氏针良好固定, 再将中央骨块复位固定, 骨缺损处植骨。 (6) 对于合并胫骨和距骨关节面软骨广泛缺损严重开放性损伤者, 也可考虑初期关节融合术、外固定支架固定[3], 或先保留关节, 尽量使关节面对位, 二期创伤性关节炎严重者再做踝关节融合术。

3.5术后康复

术后2~3周松动外固定支架关节, 指导患者进行踝关节主动和被动的跖屈、背伸锻炼及足趾主动活动, 可配合中药熏洗帮助踝关节功能锻炼。术后4~8周复查X线片, 根据骨折愈合情况决定踝关节是否部分负重, 12~16周后骨折愈合可拆除支架, 1年左右取出内固定物。

摘要：目的 分析超踝关节外固定支架加有限切开内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床疗效。方法 2006年9月至2012年9月我院收治46例胫骨远端粉碎性骨折患者, 均采用超踝关节外固定支架加有限切开内固定治疗, 随访观察患者伤口、骨愈合和关节功能。结果 46例患者中, 发生伤口感染、克氏针外露、创伤性关节炎各1例 (各2.2%) 。所有患者均获得随访, 平均随访13.5个月, 平均骨折愈合时间5个月, 未发生骨不连及骨折畸形愈合。根据Baird-jackson踝关节评分标准:优28例 (60.9%) , 良13例 (28.3%) , 可5例 (10.9%) , 优良率为89.1% (41/46) 。结论 应用超踝关节外固定支架加有限切开内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折效果良好, 手术创伤小。

关键词：超踝关节外固定支架,有限切开内固定,胫骨远端粉碎性骨折

参考文献

[1]李平元, 张卫, 张杉, 等.微创经皮钢板接骨术治疗胫骨骨折[J].骨与关节损伤杂志, 2003, 18 (9) :600.

[2]黎伟凡, 吕猛, 张丽, 等.微创技术皮下钢板对胫骨血供影响的实验研究[J].医学理论与实践, 2005, 18 (7) :749.

胫骨远端关节外骨折 篇3

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组16例儿童均为开放性胫骨远端骨折,男13例,女3例;年龄3~13岁,平均7.2岁;左侧7例,右侧9例;致伤因素:交通伤8例,坠落伤3例,压砸伤3例,其他原因2例;骨折类型:斜形5例,螺旋形4例,粉碎性7例;Gustilo-Anderson分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型9例,ⅢA型3例,ⅢB型2例;合并颅脑损伤及同侧足踝部软组织严重挫裂伤1例,合并肋骨骨折1例。

1.2 手术方法

所有患者入院后即刻静脉应用抗生素预防抗炎治疗,合并颅脑及肋骨损伤患者请相关科室参与诊治。患者均行全身麻醉,先对开放性骨折伤口进行彻底清创,随后试行对胫腓骨远端骨折闭合复位,复位困难时,小切口撬拨协助复位,透视观察胫骨远端骨折复位情况,必要时另取小切口撬拨复位同时存在的腓骨远端骨折,不稳定辅以克氏针固定。根据术前胫骨骨折及开放伤口周围软组织损伤情况设计组合式外固定架构型,对复位后胫骨远端骨折远近端或跨踝关节进行穿针固定。2例Gustilo-AndersonⅢB型患者开放伤口I期行人工皮封闭引流,Ⅱ期行局部皮瓣转移加游离植皮关闭伤口,余14例开放性骨折伤口均I期直接缝合关闭伤口。

1.3 术后处理

术后适当抬高患肢,常规抗炎等治疗,术后第2日指导患者床上主动活动踝、膝关节,1周后不负重下地活动,每天针眼滴75%酒精2次,定期检查调整组合式外固定架松紧情况。视骨折愈合情况决定负重时间,如骨折临床愈合,适当延长固定1~2周去除组合式外固定架;组合式外固架跨踝关节固定1例患者术后6周X线复查见骨折断端有较多骨痂生长,拆除外固定架给予功能支具固定锻炼。

1.4 观察指标与评价

术中对组合式外固定架操作时间与操作过程出血量进行计算,术后3~4周摄片观察骨折愈合情况,Iowa踝关节功能评分对术后疗效进行评估,优:90~100分;良:80~89;可:70~79分;差:69分以下。

2 结果

整个手术时间40~180 min,平均65 min,其中组合式外固定架穿骨针及组合安装时间15~25 min,平均21 min,穿骨针过程出血10~20 m L,平均14 m L。

患者术后获7~12个月随访,平均随访时间10.2个月,伤口清创后直接缝合患者术后有2例出现局部小范围皮肤坏死,无明显骨外露,经换药愈合,术后有4例发生外固定架针道感染,经局部换药及口服抗生素后愈合,术后无一例出现骨筋膜室综合征及骨髓炎。

所有胫骨远端骨折均一期愈合,骨折愈合时间10~16周,平均12.5周。术后无一例出现骨折延迟愈合、骨不连及畸形愈合情况,术后有1例患者出现胫骨远端骨骺部分早闭情况(术前胫骨远端骨折波及骨骺组织),术后无一例出现胫腓骨明显过度生长及短缩情况,组合式外固定架拆除时间12~18周,平均15周。

术后7个月患者Iowa踝关节功能评分平均(87.5±8.5)分,其中优6例,良6例,可4例,优良率87.5%。典型病例手术前后影像学资料见图1~4。

图1 术前X线片示胫骨远端粉碎性骨折伴腓骨远端横行骨折

3讨论

3.1 组合式外固定架治疗优点

目前,外固定架仍然被公认为治疗开放性胫骨骨折合并严重软组织损伤的一种有效方法[1,2,4],具有手术时间短、创伤小等优点。本组16例儿童开放性胫骨远端骨折患者采用了组合式外固定架进行治疗,整个外固定架操作平均时间21 min,操作过程平均出血约14 m L,也充分体现了外固定架手术治疗的这种优点。另外有文献报道儿童开放性胫骨骨折相对成人发生急性骨筋膜室综合征概率更高[5],而我们本组病例中无一例出现骨筋膜室综合征,分析可能与术中固定骨针所作切口间接减压了小腿骨筋膜室内的压力有关。此外本组患者术后胫骨骨折均一期愈合,无一例畸形愈合发生,平均骨折愈合时间为1 2.5周,术后7个月时的Iowa踝关节功能评分优良率为87.5%,与文献中其他治疗方法结果大体相同[2,4,5,6]。

图2术后即刻X线片示胫骨远端骨折基本解剖复位,腓骨远端骨折力线良好

图3术后9周患儿携带组合式外固定架完全负重功能锻炼情况

图4术后13周去除组合式外固定架X线片示胫腓骨远端骨折完全愈合

3.2 组合式外固定架治疗缺点

开放性胫骨骨折文献报道总的感染率为3.6%~30.4%[2],而外固定架治疗的针道感染率为11.3%~100%[7],针道周围皮肤坏死,骨针松动以及针道周围不清洁是造成外固定架针道感染的常见原因[7,8],本组患者术后有4例出现了外固定针道感染,感染率为25%,但无一例骨髓炎病例发生,对应分析4例外固定针道感染原因可能与术中所作外固定骨针的切口偏小,针道周围皮肤张力过大造成局部组织坏死有关,后4例患者均经换药清除感染针道周围坏死组织及口服抗生素愈合。此外本组资料中1例术前为胫骨远端骨折波及骨骺患者,术后12个月复查摄片发现其胫骨远端骨骺出现部分闭合,分析此例患者出现胫骨远端骨骺部分早闭可能与骨折当时造成的骨骺损伤有关,由于我们对此例患者的随访时间尚较短,后期是否出现双下肢不等长等情况尚有待继续随访。

3.3 组合式外固定架治疗注意事项

由于儿童胫骨远端骨骺没有闭合,在应用组合式外固定架治疗前需要根据胫骨远端骨折面与远端骨骺之间距离设计个体化的组合式外固定器架构型,此构型既要能够维持胫骨远端骨折端的力学稳定,又要能够避免固定骨针损伤到骨骺组织。此外由于患者为儿童,其生性好动,术后要勤于检查并调整组合式外固定架,以防止外固定架松动导致骨折的再移位发生。另外对于跨踝关节的外固定架术后尽可能早期给予去除,以防止发生骨骺生长障碍。最后需要注意的是要勤于观察外固定针道周围皮肤情况,对针道周围分泌物要及时清理,一旦针道发生感染要及时分析原因、加强换药及对症抗炎治疗。

总之,组合式外固定架手术治疗儿童开放性胫骨远端骨折,具有手术时间短、创伤少、固定灵活、简单可靠、术后骨折愈合率高、踝关节功能良好及相关并发症少等优点,此方法可以作为治疗儿童开放性胫骨远端骨折的一种有效手段。

摘要：目的 观察组合式外固定架手术治疗儿童开放性胫骨远端骨折的效果。方法 2011年1月至2014年3月对16例儿童开放性胫骨远端骨折患者先行开放伤口彻底清创,直接缝合伤口或临时人工皮封闭伤口二期转移皮瓣结合游离植皮关闭伤口,对移位不稳定胫骨骨折进行复位,按设计的组合式外固定架构型对胫骨骨折远、近端进行穿骨针固定,术中对外固定架操作时间与出血进行计算,术后定期观察骨折愈合情况,并以Iowa踝关节功能评分对术后疗效进行评估。结果 术中组合式外固定架穿针及组件安装时间平均21 min,平均出血量14 m L,术后所有患者均获得随访,平均随访时间10.2个月,术后2例清创直接缝合伤口出现皮肤坏死,4例发生针道感染,均经换药等治疗愈合,无一例出现骨筋膜室综合征及骨髓炎,所有胫骨远端骨折均一期愈合,无一例骨折延期愈合、骨不连及畸形愈合,骨折平均愈合时间12.5周,1例患者术后出现胫骨远端骨骺部分早闭情况,术后7个月踝关节Iowa功能评分,优6例,良6例,可4例,优良率87.5%。结论 组合式外固定架手术治疗儿童开放性胫骨远端骨折,具有手术时间短、创伤少、固定灵活可靠、术后骨折愈合率高、踝关节功能良好及并发症少等优点,是治疗儿童开放性胫骨远端骨折的一种有效方法。

关键词：儿童,胫骨远端骨折,开放性骨折,组合式外固定架

参考文献

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胫骨远端关节外骨折 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院骨科2010年6月-2015年12月收治的胫骨远端Pilon骨折患者81例，随机分为对照组和观察组，对照组患者给予解剖型钢板治疗，观察组患者给予锁定钢板治疗。对照组患者38例，男25例，女13例，年龄25～58岁，平均(35.05±10.40)岁，平均入院时间(3.55±0.93)h；其中，受伤原因分别为车祸伤20例、砸压伤5例、跌落伤11例、扭伤2例。观察组患者43例，男30例，女13例，年龄24～57岁，平均(36.95±12.96)岁，平均入院时间(3.80±1.13)h；其中，受伤原因分别为车祸伤23例、砸压伤4例、跌落伤13例、扭伤3例。两组患者年龄、性别、受伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均经过影像学检查确诊为胫骨远端Pilon骨折，且均为闭合性骨折；所有患者及其家属均知情同意且签署知情同意书。排除严重心、肝、肾等脏器功能障碍者，排除呼吸、消化、血液、免疫、神经等其他全身系统性功能障碍者。

1.2 治疗方法

所有患者均采用仰卧位，给予全身麻醉或者硬膜外麻醉。对照组患者在骨膜切开后直接将其剥离，以防皮肤坏死，并在确定钢板长度后复位关节面，后植入假骨，使旋转畸形得以恢复和纠正，最后采用解剖钢板对胚骨进行加压固定。观察组在骨远端切开，使骨折关节面充分显露在视线下，并仔细观察，为后续的复位(直接开放、间接开放、间接闭合)和植骨做准备；后进行复位，待复位满意后填充植骨；在骨膜和深筋膜之间创建“隧道”，用于放置钢板；插入钢板后，先在近端开一小切口，切口宽度约1 cm，并用克氏针予以固定，没有用锁定针固定的地方，按照微创法用锁定针固定。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间；对两组患者进行随访观察，记录其骨折愈合时间、完全负重下地时间；比较两组患者治疗优良率、延迟愈合率；比较两组患者术后并发症的发生情况。其中，患者骨折临床治疗效果可分为四个等级，优、良、可、差四级；(1)优：膝可以伸直，屈曲度>120°，无肢体缩短、无畸形、无痛；(2)良：膝可伸直，屈曲度在90°～120°，膝内、外翻<5°，肢体存在微痛，但无需药物镇痛，肢体缩短<1 cm;(3)可：膝伸直丧失≤10°，屈曲度在60°～90°，膝内、外翻在5°～10°，肢体有微痛，偶尔需要药物镇痛，肢体缩短1～2 cm;(4)差：未达到上述指标，且常需服药镇痛；治疗优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0进行统计学处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后恢复情况比较

观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、完全负重下地时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗效果、延迟愈合率比较

观察组患者治疗优良率高于对照组、延迟愈合率低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者治疗1周后，观察组患者中切口感染4例、关节疼痛2例、创伤性关节炎1例、愈合畸形1例，并发症发生率为18.60%；对照组患者中切口感染5例、关节疼痛5例、创伤性关节炎3例、愈合畸形2例，并发症发生率为39.47%。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(字2=4.321,P=0.038)，见表3。

3 讨论

Pilon骨折多是由于高处坠落、重物砸伤、交通事故等意外事件引起的骨折，该类型骨折往往病情较重，需要积极治疗；而在临床上，Pilon骨折主要通过内固定的治疗方式给予治疗，且传统的内固定治疗方式为解剖型钢板固定；但近年来，锁定钢板固定治疗Pilon骨折具有较好的临床疗效，已经不断地应用于临床中[2]。

本次研究显示，对于胫骨远端Pilon骨折的患者，锁定钢板治疗相较于解剖型钢板治疗，可以缩短患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间、完全负重下地时间，减少患者手术过程中的出血量，提高患者治疗优良率，降低患者骨折延迟愈合率、并发症发生率。以上研究表明锁定钢板治疗胫骨远端Pilon骨折相较于解剖型钢板治疗，有更好的治疗效果，应进一步推广应用。(1)解剖型钢板治疗手段是一种较常规的手术方法，其能够固定骨折部位的多个平面，且该类型钢板属于纤薄型，对手术切口的压力较小[3,4]；但该种固定方法经常导致骨折的对位线不良，并且在手术中的螺钉和钢板之间没有给予有效固定，导致骨折复位容易在一段时间后丢失[5]。(2)锁定型钢板疗法作为一种胫骨远端Pilon骨折新型的治疗方法，逐渐应用于患者的临床治疗中，该疗法具有独特的钢板和螺钉头，可以很好地稳定骨折断端[6]；且手术中不需要剥离骨膜，在骨膜外即可固定，可以更好地保留骨折端的血供，有利于骨折的愈合；同时，骨与锁定钢板之间不需要紧密接触，以防对骨板精密塑形以及骨板贴合不紧而造成骨折移位[7]。因此，锁定型钢板相当于将一个外固定架放置在患者的骨折部位，对总体的稳定性有了一个很大的提升，且整个装置的牢固性有了增加，加速了患者的恢复效果[8]。

综上所述，锁定型钢板相较于解剖型钢板更有利于胫骨远端Pilon骨折患者的关节面的解剖复位和骨折愈合修复，对患者的预后具有重要的临床意义。

参考文献

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胫骨远端关节外骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16 例,男10 例,女6 例;年龄36～68 岁,平均48 岁。致伤原因:跌伤9 例,车祸伤5 例,坠落伤2 例,右侧桡骨远端关节内骨折10 例,左侧6 例,合并尺骨或尺骨茎突骨折6 例,均为闭合性骨折。按照AO桡骨远端关节内骨折分类,B1型骨折3 例,B2型骨折1 例,B3型骨折1 例,C1型骨折2 例,C2型骨折3 例,C3型骨折6 例。伤后距手术时间一般为3 h～6 d。手术前均试行手法复位,骨折未获满意效果。

1.2 治疗方法

臂丛麻醉,仰卧位,患肢置于体侧X线透视手术台上。首先植入外固定器固定针。根据骨折移位情况首先手法牵引复位,于第二掌骨及骨折线近端桡骨干各植入2枚直径3.5 mm固定针。第二掌骨的2枚固定针与手掌略成45°角,基本垂直于第二掌骨纵轴,位于第二掌骨近端2/3范围内。桡骨干的2枚固定针一般经桡侧伸腕短肌和伸指总肌间隙植入,基本垂直于桡骨纵轴,尽量避免贯穿肌肉,严格避免损伤肌腱和神经。应在固定针植入前,用血管钳钝性分离软组织达骨皮质,钻头钻孔时使用软组织保护套。安装外固定器,在C型臂透视机监视下,对抗牵引骨折端,纠正骨折成角和旋转畸形。达到满意的掌倾角、尺偏角、桡骨关节面的高度和下尺桡关节的位置后,固定外固定器的各个紧固装置。

选用直径2.7 mm的30°腕关节镜自3-4入路(拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间、桡腕关节间隙处)置入腕关节腔;于4-5入路(指总伸肌腱尺侧与小指固有伸肌腱之间,桡腕关节间隙处)或6R入路(小指固有伸肌腱与尺侧腕伸肌腱之间,置三角纤维软骨远侧缘)置入手术器械;必要时可于1-2入路(拇长伸肌腱、拇短伸肌腱之间)插入出入水针头。大量生理盐水冲洗关节腔,配合刨削器的使用,清除关节内血肿,包括关节内碎裂、剥脱的关节软骨。首先探查腕关节内韧带和软骨等组织损伤情况。发现腕骨间韧带损伤者,用刨削器局部清理,腕骨复位。如果存在腕骨不稳定倾向,可在C型臂透视机监视下经皮穿入克氏针固定。发现三角纤维软骨复合体损伤者,若伤处位于桡骨附着处或中央部,可用兰式钳、刨削器或射频冷消融方法清除游离的撕裂瓣,将其撕裂缘修整光滑。若伤处是位于尺侧周缘部的较小撕裂,可采用自内向外的方式缝合裂口。然后探查关节内骨折的移位情况,利用探针对骨折块进行撬拨、推压,配合经皮克氏针撬拨和手法对骨折块的挤压等方法达到关节内骨折块的准确对位,使骨折缝隙和“台阶”不大于1 mm,无明显软骨下骨外露。如果骨折块复位后不稳定,可经皮采用1～3枚克氏针固定。然后C型臂X线机透视腕关节及桡骨骨折情况,再次调整外固定支架达到满意为止。

1.3 术后处理

术后72 h内抬高患肢,鼓励手指、肘、肩关节的主被动功能锻炼。术后即刻、术后1、2、3、6周复查X线片。术后2～3周根据X线片检查结果,视情况不同程度调节外固定支架,开始腕关节掌屈背伸功能锻炼。6～8周根据X线片检查结果,视情况拆除外固定器,继续康复锻炼。

1.4 功能评价

随访期间,观察骨折复位情况,测量腕关节的活动范围,包括尺偏角和掌倾角及桡骨短缩情况。根据按Listrom评分标准行腕关节功能评价,优:无功能损害,无主观症状,无畸形,腕关节背伸掌屈小于15°;良:无功能损害,无主观症状,轻度畸形;可:关节功能较不理想,关节活动度差;差:工作能力减弱,日常工作受影响,伴活动性疼痛。

2 结 果

本组16 例均获8～18个月随访,平均13个月。术后测量掌倾角为0°～15°(平均5.4°),尺偏角为10°～25°(平均15.6°)。桡骨短缩为0～3 mm(平均1.2 mm)。创口一期愈合,无针孔及钉道感染,骨折均一期愈合。拆除外固定支架时间一般为术后45～50 d,无骨不连,骨折再移位,无关节僵硬。按Lidstrom评分标准进行评定,优10 例,良5 例,可1 例,差0 例,优良率93.7%。

3 讨 论

腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一,治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬,严重影响手的功能[1]。对于无移位、稳定的桡骨远端骨折,闭合复位和石膏固定仍是主要的治疗手段。过去的20余年里,出现了许多专门用于桡骨远端关节内骨折治疗的内固定和外固定技术与设备,包括经皮穿针技术、外固定支架技术和桡骨远端专用内固定物,这些技术都提高了骨折固定的稳定性和治疗效果[2]。但是,理论上它们并不能重建关节面的光滑性,因为从根本上讲它们都是关节外手术[3,4,5,6,7]。众所周知,关节内的畸形复位将导致腕关节的迅速退行性变,Knirk等[8]报告桡骨远端关节面大于2 mm的移位最终可以导致创伤性关节炎,而复位后1 mm以内的移位是可以接受的。近年来的临床研究表明,对桡骨远端关节内骨折功能恢复影响更大的因素是桡骨关节面的高度和关节表面的平整[9]。

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折,其发病率占急诊骨折患者的17%。桡骨远端关节内骨折,特别是累及关节面的粉碎性骨折,复位的准确度直接影响腕关节功能的康复,如关节面不平整,极易引发创伤性关节炎等,影响腕关节活动。治疗桡骨远端粉碎性骨折的方法有多种,如克氏针、空心钛螺钉外固定支架,钛锁定解剖钢板及普通钢板,但创伤都比较大,各种方法都有优缺点。保守的治疗方法容易导致骨折再移位,腕关节疼痛僵便,影响手的功能,严重者可能要行腕关节融合。目前锁定解剖钢板内固定效果较好。我科应用关节镜辅助下复位外固定支架固定,创伤小,不影响骨折血液循环及内环境,符合骨折固定的微创方法,疗效满意。微创条件下尽可能解剖复位及功能康复,可获得良好功能。随着关节镜等微创技术的发展和内、外固定器材的改进,治疗效果越来越理想。骨折切开复位,或多或少都对患者造成创伤,软组织有一定的影响或损害。内植物不当可能造成肌肉断裂、黏连等并发症。

外固定器利用腕关节周围韧带的牵引作用可以有效恢复桡骨的高度[10],并拉近桡骨周围的肌肉和肌腱,形成骨折周围的“内夹板”,使骨折块聚拢、骨折复位,并有效维持骨折块的稳定。待骨折初步连接以后松开外固定器的活动连接轴,使之动力化,可以在保持对腕关节的牵引作用,避免压迫和碰撞关节面骨折块的条件下,早期恢复腕关节的功能锻炼。但其主要的缺陷是无法对关节内骨折块进行满意的复位,难以获得关节面的平整。

关节镜辅助下复位外固定支架固定的适应证是:桡骨远端关节内粉碎性骨折,接骨钢板内固定不牢,关节面碎裂。有明显骨质疏松的患者要慎重,易造成掌骨骨折,因外固定支架除支持作用外,尚有纵向牵引作用,精确的复位技术与微创操作是桡骨远端粉碎性骨折提高疗效的关键之一。根据骨折情况,外固定支架可调节角度灵活处置。

随着关节镜技术的提高及镜下器材的不断完善和深入发展,腕关节镜手术适应证所涵盖的范围也越来越广泛,临床技术越来越成熟,疗效有大幅度提高,充分展现了关节镜微创手术的优越性,其应用前景更加广阔。

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胫骨远端关节外骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共47例，其中，男12例，女35例，均为单侧肢体受累；年龄54～72岁，平均62.36岁。手术耗时0.5～2.0 h(平均1.24 h)；左侧19例，右侧28例。受伤原因：非机动车交通事故伤32例，高处坠落伤5例，自行摔倒10例。开放性骨折8例，4例Gustilo-Anderson分类Ⅰ型，4例Gustilo-Anderson分类Ⅱ型，闭合性骨折37例。所有骨折均为新鲜损伤。本组病例按AO分型，B2型15例，B3型15例，C2型15例，C3型2例。我们对其中42例骨折获得较完整的随访，随访参照Jakim[2]桡骨远端关节内骨折治疗结果评分系统进行。(1)临床：主观(正常30分)，包括疼痛、功能；(2)临床：客观(正常均为30分)，包括活动、握力、畸形；(3)放射学(加分，正常40分)，包括桡骨角、桡骨长度、掌倾角；(4)放射学(减分，正常0分)，包括关节面不平整，桡尺关节，关节炎改变。以90～100分为优，80～89分为良，65～79分为可，小于65分为差。

1.2 手术方法

常规伤肢备皮，采用臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，患肢绑扎气囊止血带，常规皮肤消毒、铺单后，患肢外展90°置于C型臂X线影像增强器平台上(该平台上预铺无菌布单)。术者在助手牵引下先试行闭合复位，并透视复查。复位标准：恢复桡骨的高度8～18 mm（正常为22 mm）；恢复桡骨力线13°～30°（正常为22°）；恢复掌倾角1°～20°（正常为11°）。恢复关节面平整，关节内粉碎骨块移位及关节面塌陷均不超过1 mm。如部分骨块无法达到复位要求，可结合克氏针撬拨复位或有限切开复位。C臂机透视位置满意后，由助手维持牵引，术者以Orthofix单边腕关节外固定架模具定位后分别在桡骨干和第2掌骨经4个小皮肤切口，钻孔后各拧入2枚直径4 mm螺钉。螺钉钻入位置：桡骨侧在桡侧腕长、短伸肌之间，距骨折6～8 cm，直视下找寻肌间隙并避开桡神经浅支；第2掌骨为中段及基底部，和掌骨呈45°并穿透双侧皮质，部分患者骨质疏松严重，则固定近端掌骨的钉水平放置，横行穿过第2、3掌骨基。C臂机下调整螺钉位置妥当后，安装Orthofix单边腕关节外固定架。透视下，调整外固定架方向和牵引力量，避免过度牵引，至骨折整体复位满意后，锁紧各关节螺母(图2、3)。术后一般不需要常规静脉使用抗生素3 d，麻醉消退后即可开始手指屈伸活动。3周后调整外固定架于腕关节中立位，并适当放松牵引。4周后如有骨痂生长可动力化外固定架，允许有20°～30°的由中立位至屈腕的活动，严禁腕背伸。8～10周如骨折生长良好可以去除外固定架，开始腕关节功能锻炼。

2 结果

2.1 临床疗效

42例得到7～50个月(平均24个月)随访，受访患者骨折均获得愈合，愈合时间为7～32周(平均8.4周)。术后X线检查结果：37例患者掌倾角-6°～15°，尺偏角15°～25°；桡骨短缩40例纠正至正常，2例短缩2 mm。关节面有分离、移位、压缩的病例，均纠正位移至≤1 mm，骨折块旋转全部纠正；脱位或半脱位均予以纠正。X线显示腕关节间隙变窄有2例。Jakim评分为优17例，良18例，可5例，差2例，优良率为83.33%。

2.2 并发症

在获得随访的42例患者中，1例后遗手指麻木；2例于术后1个月钉道松动，未合并感染，骨折无明显移位，加用石膏托外固定后于术后10周骨折愈合；2例后遗腕部屈曲畸形；1例后遗腕部慢性肿胀，于术后15个月随访时腕部肿胀消退；2例发生骨折延迟愈合，骨折愈合时间分别为术后24、32周。无腕尺侧疼痛发生。并发症发生率为16.67%。考虑到本组病例老年、骨质疏松等特点，这一并发症发生率尚可接受。

3 讨论

3.1 本组病例特点

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，其中又以关节内骨折为多。文献报道占骨折急诊中的1/6。多发生于60～69岁。其中老年女性较男性常见，低能量创伤比高能量创伤常见。损伤机制通常是摔倒时手腕部与地面相接触，暴力传导至桡骨远端所致。依据力量传导方向不同，分为弯曲、剪切、压缩、撕脱、复合暴力等。最典型发生于老年骨质疏松妇女，如本组所选的病例。此类病例有如下几个特点：(1)低能量损伤，多造成不稳定骨折，干骺端有不同程度的粉碎。(2)初始影像学检查显示以干骺端嵌插或者轴向短缩为主，背侧成角小，本组病例轴向短缩超过5 mm的占84.12%，背侧成角小于12°占到94.23%，下尺桡关节脱位或半脱位只有13.68%。(3)患者普遍有骨质疏松的病理改变，表现在干骺端骨密度降低，骨小梁稀疏等，无法为内固定物提供足够的支撑，不适宜采用内固定手术治疗。(4)患者年龄偏大，普遍要求治疗后无痛为首要目标，其次功能良好，影像学可允许畸形存在，客观结果不如患者的主观评价重要。

3.2 桡骨远端骨折治疗原则和动态外固定架治疗的优点

我们依据以下原则对该组桡骨远端关节内骨折治疗：恢复桡骨的长度以防止尺侧撞击和DRUJ的不匹配[3]；关节内骨块的解剖复位以防止创伤性关节炎的发生[4]；掌侧和背侧的成角必须重建为轻度掌倾或者至少背侧成角小于10°[5]。动力型外固定支架首先由Clyburn[6]于1987年设计并开始应用。设计原理是允许腕关节早期活动以促进腕关节功能的恢复，而且可以促进软骨的修复。通过关节内骨块的模造作用使关节面恢复平整,以及减少关节周围骨质疏松的发生[7]。Rawes等[8]通过一项前瞻性随机研究对外固定器静力性和动力性固定进行比较，发现动力性腕关节活动范围恢复至对侧正常的85%，而静力性固定为70%；两组去除外固定器后均未出现骨折位置丢失；32例中有5例出现废用性骨萎缩，其中4例为静力性固定。本组病例采用的Orthofix动力型外固定支架因设计有调节方便的双球关节，早期可松开关节积极进行主被动活动锻炼，在防止腕关节的强直和僵硬方面有明显优势。其次Orthofix动力型外固定支架利用韧带整复原理也可以很好的维持力线和长度。本组治疗病例中只有2例短缩，且均为2 mm，据于金河等[9]报道桡骨短缩≥4 mm，桡腕关节接触应力会有明显的变化，短缩≥6 mm时，才会产生尺骨撞击三角骨及腕尺侧疼痛。所以在维持长度方面治疗结果完全可以接受，临床上观察短缩的患者也无腕尺侧疼痛产生。加上Orthofix动力型外固定支架能够提供一个无负荷的骨折愈合环境，且微创操作，减少对骨折处血运的破坏，缩短骨折愈合时间。

3.3 外固定架治疗的并发症及其防范

对于本组老年骨折的患者,外固定架治疗的最大风险在于钉道的松动。有研究表明,75岁以上老年女性桡骨远端骨折患者运用外固定架治疗后,固定针松弛的发生率明显增高,针道并发症发生率高但严重者罕见,因并发症拆除外固定架的患者不多[10],本组发生钉道松动的两位患者年龄分别为70、72岁,未发生感染及延迟愈合等并发症,考虑和发现钉道松动后及时加用外固定有关。此外更加注重钉的放置也能减少钉道松动,如部分骨质疏松严重的病例,固定近端掌骨的钉水平放置,横行穿过第2、3掌骨基底部以增加把持力。Orthofix公司为此专门设计了羟基磷灰石涂层的固定针,以增加固定针的把持力,减少松动发生率,对此我们没有临床运用的经验。治疗过程中我们发现Orthofix动力型外固定支架对于桡骨远端掌倾角的恢复不如掌(背)侧支持钢板,本组42例中有5例掌倾角-6°～0°,虽然Batra等[11]的研究也表明,只要背倾角小于10°,腕关节的功能不会受到损害,但是为了避免负角进一步增大,在动力化活动腕关节时,严禁背伸。对于关节面严重粉碎的病例(AO分型C3)早期动力化有可能使复位的角度丢失,应适当推迟动力化的时间。

胫骨远端关节外骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年9月至2010年10月入住樟树市中医院的桡骨远端关节内骨折患者31例, 其中男21例, 女10例, 年龄23~56岁, 平均41岁。左侧19例, 右侧12例, 受伤原因:交通伤12例, 摔伤6例, 机器绞伤5例, 桡骨小头骨折3例, 高处坠落伤5例。31例患者均有伤肢肿胀, 腕部压痛、畸形, 手腕活动功能障碍等临床表现。

1.2 方法

31例桡骨远端关节内骨折患者均采用闭合手法复位支架外固定术治疗, 所有患者术中应用C型臂X线机透视。臂丛麻醉后, 于第2掌骨体部做一纵向的小切口, 钝性分离至骨面, 分别在掌骨近端和掌骨远端各置入固定螺钉1枚, 并使之穿透对侧骨皮质, 距离骨折线4cm以上, 在桡骨干做一切口, C型臂X线机直视避免损伤桡神经浅支且钝性分离至骨面, 置入固定螺钉2枚。C型臂X线机观察待骨折复位满意后, 安装支架, 并在适当位置锁紧外固定装置。闭合手法复位不成功, 对关节面有严重塌陷和骨缺损的患者, 可采取切开植骨加外固定支架固定。术后定期做X线片复查, 并根据X线片呈现的骨折恢复情况, 做相应的关节功能性锻炼, 直到骨折痊愈后拆除外固定装置,

1.3 评定标准

采用Jakim骨折评估标准[3], 对31例桡骨远端关节内骨折患者关节功能进行评分。优秀:90~100分, 良好:80~89分, 可:70~79分, 差:<70分。

2 结果

随访4~12个月, 平均8.5个月。并记录所访患者的临床表现和X线片表现, 关节功能按照Jakim评估标准评分, 优18例, 良10例, 可3例, 差0例, 优良率为90.3%。大多数患者关节功能恢复较好, 无严重并发症, 1例留有轻微腕关节屈伸功能障碍, 1例桡神经浅支损伤, 服用弥可保片并根据病情变化进行指导半年后恢复。

3 讨论

桡骨远端骨折极为常见, 多发生于高龄妇女、儿童以及青年。该骨折一般发生在桡骨远端2~3cm范围内, 且多表现为腕部肿胀, 受压疼痛, 活动受限, 严重的粉碎性骨折可累及关节, 常合并关节韧带断裂, 下尺桡关节脱位以及分离等症状。桡骨远端骨折可分为关节内骨折和关节外骨折, 桡骨远端关节内骨折损伤机制和病理改变比较复杂, 治疗难度较高。近年来, 桡骨远端骨折发生率呈上升趋势, 骨折后良好的复位是关键。1986年Knirk等[4]证实了关节面的解剖复位与桡骨远端骨折的预后有着密切关系, 因此, 解剖复位在治疗桡骨远端骨折, 尤其是桡骨远端关节内骨折时尤为重要。传统的手法复位外固定无法保障解剖复位, 不能提供有效的固定, 可能引起永久性的伤残, 而切开复位固定, 出现关节面骨折时, 难以提供足够的空间放置内置物进行内固定, 且切开对骨折部位的软组织剥离会造成局部血运的破坏, 导致骨折愈合延迟、畸形愈合以及内置物对肌腱磨损等并发症。相关研究证明, 闭合复位支架外固定治疗桡骨远端关节内骨折在复位维持及疗效上优于传统手法复位和切开复位[5]。闭合复位支架外固定能够进行持续牵引, 恢复桡骨长度, 且还可在维持复位情况下, 采取有限切开复位、植骨等辅助治疗, 从而阻止骨折再次移位, 恢复和保持关节面的平整[6]。此外, 闭合复位支架外固定术对患者的创伤较小。本研究采用闭合复位支架外固定术对31例桡骨远端关节内骨折患者治疗, 结果显示:患者关节功能恢复优良率为90.3%, 这说明患者关节功能恢复较好且无严重并发症, 仅有1例留有轻微腕关节屈伸功能障碍, 1例桡神经浅支损伤。通过本研究, 笔者认为术中C臂机下透视复位非常重要, 能够严格观察骨折解剖复位情况, 有效地减免损伤桡神经浅支, 从而提高手术的成功度;早期关节功能性锻炼不可少, 本研究采用的这种微创技术为术后骨痂生长、骨折愈合以及早期关节功能锻炼提供了良好的基础, 有效保证了关节功能的最大恢复;关节面有严重塌陷和骨缺损时, 一期植骨可以促进骨折愈合和关节面恢复;对于较严重的粉碎骨折应适当给予辅助复位, 如钢针撬拨、克氏针内固定等, 以上方式都达不到预期效果时, 可进行有限切开复位。另外, 根据临床实践, 我们还发现外固定支架有引起钉道松动、微创伤口感染、桡神经浅支损伤等并发症的可能, 对于闭合复位外固定支架在其他骨折部位的应用, 需要进一步探讨。

总之, 采用闭合复位支架外固定术治疗桡骨远端关节内骨折, 骨折复位质量较好, 配合早期关节功能性锻炼, 关节功能恢复快, 整体疗效满意。闭合复位支架外固定术是一种治疗桡骨远端关节内骨折行之有效的方法。

摘要：目的 探讨闭合复位支架外固定术治疗桡骨远端关节内骨折的临床效果。方法 从2009年9月至2010年10月樟树市中医院采用闭合复位支架外固定术治疗桡骨远端关节内骨折患者31例, 术后随访4～12个月, 并采用Jakim评估标准对所有桡骨远端关节内骨折患者进行关节功能评分。结果 优18例, 良10例, 可3例, 差0例, 优良率为90.3%, 患者关节功能恢复较好, 无严重并发症。结论 闭合复位支架外固定术治疗桡骨远端关节内骨折疗效满意, 值得临床推广。

关键词：支架外固定,桡骨远端骨折,骨折复位

参考文献

[1]闻善乐.腕关节损伤[M].北京:北京科学技术出版社, 1998:96.

[2]Howard PW, Stewart HD, Hind RE, et al.External fixation or plasterfor severely displaced comminuted Colles’fractures?A proepec-tive studyof anatomical and functional results[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1989, 71 (1) :68.

[3]Jakim I, Pieterse HS, Sweet MBE.External fixation for intra-articularfractures ofthe distal radius[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1991, 73 (5) :302.

[4]Knirk JL, Jupiter JB.Intra-articular fracturesof the distalend of thera-dius in young adults[J].J Bone J Surg (Am) , 1986, 68:647-659.

[5]雍宜民, 徐万鹏, 蒋化龙, 等.实用骨科临床[M].北京:北京科学技术出版社, 1999:42-53.