关节镜下结合微创钢板和空心钉治疗Pilon骨折

Pilon骨折属关节内骨折。不恰当的处理常常导致踝关节功能严重受损, 因此在治疗上要求较高。要尽量达到关节面的解剖复位, 避免创伤性关节炎的发生。我科2007年1月至2009年12月在关节镜监视下结合微创钢板和空心钉内固定治疗Pilon骨折32例, 取得了满意的近期疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择闭合性胫骨Pilon骨折患者32例, 男22例, 女10例;年龄19～59岁, 平均35.3岁。致伤原因:车祸伤21例, 坠落伤11例。根据Ruedi-AHgower分型, I型10例, Ⅱ型13例, Ⅲ型9例。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉, 仰卧位, 大腿根部上止血带。如合并腓骨骨折先行固定腓骨。采用4.5mm30°关节镜从踝关节内侧及前外侧入路, 部分病例加后外侧入路。将关节内积血、碎骨屑以及破碎脱落的软骨清除后, 关节镜仔细检查, 找到胫骨远端骨折部位, 在C型臂X线机监视下于胫骨内侧、远端关节面上方2～3cm处开2cm×1cm骨窗, 关节镜下可以清楚看到塌陷下降, 通过骨窗对塌陷处撬拨, 直到软骨面平整, 克氏针临时固定。取内踝处切口经皮自深筋膜与骨膜间插入微创钢板, 于骨折两端各打入螺钉3～4枚进行固定。对于靠近关节的不易固定的骨块可于C形臂下以空心钉固定。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 抗炎消肿治疗, 术后第2天开始患肢等长收缩运动, 早期指导患者进行踝关节功能锻炼, 术后3～4周开始扶拐负重, 10～12周完全负重。通过随访确定骨折愈合情况。

1.4 疗效评定

标准根据Helfet方法评分[1]。优:患肢无痛, 无畸形, X线检查无异常, 踝关节活动度不受限;良:运动后患肢疼痛, 无畸形, X线检查有轻微变化, 踝关节活动轻度受限;差:畸形愈合, X线检查有创伤性关节炎或轻度骨折不连, 踝关节及距下关节功能丧失50%以上。

2 结果

32例均获得随访, 随访1～3年, 平均13个月。摄踝关节正侧位X线片。均无感染、骨髓炎发生;本组32例, 优18例, 良11例, 差3例, 优良率达90.6%。X线片示骨痂出现时间4～12周, 平均9周。骨愈合时间4～14个月, 平均7.1个月, 3例患者伤口外隧道部位皮肤发红, 未经处理自愈。无再骨折发生。

3 讨论

经典的骨折治疗原则基于骨骼的解剖重建, 同时施行骨片间的加压固定, 要求解剖复位坚强内固定以保证骨折绝对稳定, 从而达到骨折一期愈合。1997年Krttek等提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念, 即经皮微创钢板固定技术 (MIPPO) , 其核心是避免直接暴露骨折端, 维持适当稳定的固定, 最大程度地保护骨断端及其周围的血供, 为骨折愈合提供良好的生物环境。这一技术现已广泛应用于四肢骨折的治疗中, 其中应用最多的是胫骨骨折[2～3]。

关节镜辅助手术的优点通过临床实践, 我们体会到应用关节镜监视, C-臂引导微创治疗Pilon骨折复位内固定较传统的治疗方法有以下优点: (1) 关节镜辅助手术切口小, 对关节干扰少, 创伤小, 避免传统手术长切口打开关节腔对软组织的广泛剥离, 减轻手术带来的创伤, 利于功能恢复。 (2) 关节镜能直接提供关节内良好的视野, 于切开无区别, 且显示清晰, 配与精细的操作器械, 操作精确, 损伤小、出血少、安全性高。 (3) 良好的镜下视野, 全面了解骨折的形态、移位方向、塌陷程度、软组织损伤等情况, 并通过器械操作直接或间接进行骨折复位, 配合C臂透视下的骨折复位及固定, 监视对塌陷性骨折复位时避免矫枉过正。 (4) 直接观察固定螺钉是否进入关节腔内, 指导螺钉的进钉方向及拧入的松紧度。

胫骨软骨面下是松质骨, 塌陷性骨折 (Ⅱ、Ⅲ型骨折) 复位后, 必然出现骨折部位软骨面下不同程度的骨缺损。植骨是Pilon骨折手术中的重要步骤, 对于骨折的预后至关重要。骨移植的目的在于提供机械支持并在此基础上实现重建, 为骨愈合提供骨潜能干细胞, 骨诱导基质和骨框架。自体骨完全具备这些条件, 且生物相容性好, 愈合快, 不传播疾病等优点, 是目前最佳的移植材料。缺点是供区易出现并发症如血肿、感染、慢性疼痛、血管损伤、尿道损伤等。同种异体骨移植是安全的骨移植材料[4], 本组32例中的9例应用同种异体骨植, 全部愈合, 未出现任何并发症。

通过笔者的临床观察, 微创经皮钢板内固定术治疗Pilon骨折复位固定可靠, 软组织损伤小, 疗效好, 并发症少。有较高的优良率, 同时在关节镜监视下进行复位和固定, 能有效避免微创经皮钢板内固定术的缺点.并能更充分地恢复关节面的解剖关系, 减少创伤性关节炎的发生, 值得临床推广。

摘要：目的 探讨关节镜监视下结合微创钢板和空心钉治疗Pilon骨折的手术方法 及效果。方法 Pilon骨折患者32例, 在关节镜监视下结合微创钢板和空心钉小切口骨折复位及固定, 在镜下同时处理关节内合并的损伤, 观察治疗效果。结果 32例均获得随访, 随访1～3年, 平均13个月。均无感染、骨髓炎发生;优良率达90.6%。结论 关节镜监视下结合微创钢板和空心钉微创治疗Pilon骨折复位固定可靠, 软组织损伤小, 疗效好, 并发症少, 有较高的优良率。同时在关节镜监视下进行复位和固定, 能有效避免微创经皮钢板内固定术的缺点。并能更充分地恢复关节面的解剖关系, 减少创伤性关节炎的发生。

关键词：Pilon骨折,关节镜,微创治疗

参考文献

[1] Helfet DL, Koral K, Pafpas J, et a1.Intraarticular Pilon fracture of the tibia[J].Clin orthop, 1994, 289 (3) :224.

[2] Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of biological internal fixation:choosing a new balance between stability and biology[J].J Bone Joint Surg (Br) , 2002, 84:1093～1110.

[3] 梁伟国, 陈鸿辉, 叶伟雄, 等.经皮微创生物学技术的钢板固定治疗下肢长管状骨干骺部粉碎性骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2002, 4:199～201.

[4] 湖学信, 陈心, 陈月军, 等.同种异体骨和自体骨移植在胫骨平台骨折中的应用[J].中华骨科杂志, 1997, 17 (1) :26～28.