卵巢癌的新辅助化疗

卵巢癌的新辅助化疗（精选六篇）

卵巢癌的新辅助化疗 篇1

1 卵巢癌新辅助化疗的含义

20世纪70年代, Griffiths等提出NACT作为晚期卵巢癌可选择的治疗方案, 目的在于创造手术条件, 提高手术的成功率, 从而提高患者生存率。部分学者将NACT称之为诱导化疗 (induction chemotherapy) , 最初定义比较笼统, 包括:①指对于某些晚期卵巢癌已出现大量胸腹水的患者, 通过活检组织学或胸水/腹水穿刺细胞学检查证实为卵巢癌后即给予几个疗程的化疗, 然后行肿瘤细胞减灭术;②初次手术时因病灶无法切除仅行开腹活检的患者, 先用几个疗程化疗, 再行肿瘤细胞减灭术。除此之外, 还有一些学者认为, 若先进行1~2疗程的化疗, 再行初次肿瘤细胞减灭术 (primary debulking surgery, PDS) , 则称之先期化疗 (primary chemotherapy) 。以上概括而言就是指经组织病理学确诊为晚期卵巢癌 (ⅢC~Ⅳ期) 后, 经若干疗程化疗, 使得其具有可能行满意肿瘤细胞减灭术的机会时, 再做肿瘤细胞减灭术。在此, 我们将几种情况统一归为NACT进行讨论。

2 卵巢癌新辅助化疗的优势和劣势

虽然曾有学者提出, 化疗2~3个疗程后肿瘤会有炎性反应, 致使组织界限不清, 操作更为困难;也有学者认为术前化疗可增加肿瘤细胞的耐药性。但更多的研究认可了NACT的以下优势:①缩小PDS后的残余病灶的体积, 松动肿瘤与正常组织的粘连, 增加达到满意肿瘤细胞减灭术的可能性;②控制胸腹水, 减轻组织水肿, 改善患者一般状况, 提高手术耐受性;③缩短手术时间, 减少术中出血量, 缩短平均住院日, 改善患者生存质量;④降低手术相关并发症的发生;⑤使肿瘤细胞进入“休眠状态”, 减少手术时因挤压、机械等原因引起的肿瘤细胞扩散、种植, 减少术后复发;⑥了解肿瘤对化疗药物的敏感性, 帮助选择有针对性的术后化疗方案。NACT的提出, 给无法耐受直接手术或预计无法进行满意PDS的晚期卵巢癌提供新的治疗选择, 受到了越来越多的妇科肿瘤医生的关注。

3 卵巢癌新辅助化疗的适应证

关于NACT的适应证, 目前尚无明确定论。Vergote等[1]通过回顾性分析后提出, NACT的绝对适应证包括:①临床Ⅳ期;②转移到肝门静脉区或肠系膜上动脉区的病灶超过1 g。相对适应证包括:①不可计数的腹膜转移 (>100处) ;②估计转移病变总量超过1000 g;③有大的斑块状腹膜转移灶 (>10 g) ;④大量腹水 (>5L) ;⑤WHO生活状态评分≥2分。以上5点中满足2点即被认为不可手术, 应先考虑NACT。另有一些学者提出NACT的适应证包括如:横膈转移灶最大径>2 cm, 肿大的肾上腺、主动脉旁淋巴结, 肝段间裂、胆囊隐窝、膈下间隙、肝胃韧带、肝脾韧带、小网膜囊或小肠系膜根部最大肿瘤种植灶>2 cm, 腹膜后肾门以上最大肿瘤种植灶>2 cm等。近年来随着手术水平的提高, 很多以往被认为是无法切除的部位已不再是手术禁忌。就目前而言, 综合归纳NACT的适应证为以下几点:①术前经过组织病理学或细胞学及影像学检查确诊为Ⅳ期患者;②盆腹腔巨大包块固定不动, 或肾血管区包绕较大包块, 或肠系膜根部有大量融合病灶, 或横膈处大块病灶等, 经影像学检查或腹腔镜探查证实难以实现满意的肿瘤细胞减灭术的Ⅲ期患者;③有严重内科疾病, 或身体状况较差, 不能耐受侵袭性手术患者。

4 卵巢癌新辅助化疗的评价和筛选手段

目前国际上常用以下方法对欲行NACT的晚期卵巢癌进行评价和筛选。

4.1 影像学检查

临床上常用CT、MRI、PET-CT等影像学检查了解肿瘤病变范围, 除了能了解盆腹腔肿瘤原发灶及转移灶的大小及部位外, 对肝、肺、膈下、腹膜后淋巴结的病灶转移情况亦有清楚提示。Bristow等建立了预测卵巢癌手术能否成功的评分系统, 筛选出了13个具有推测力的CT检查参数, 包括腹膜增厚、盆壁受累和 (或) 输尿管积水、肾动脉上方主动脉淋巴结≥1cm等。Dowdy等则发现CT检查提示的弥漫性腹膜增厚是预测肿瘤细胞减灭术成功的独立标准。另有研究表明, CT和MRI检查在发现无法切除的肿块和预测肿瘤细胞减灭术能否成功方面具有同样的精确性。PET-CT检查近年来在临床应用逐渐广泛, 多项研究表明, 其对盆腹腔淋巴结转移的灵敏度及特异度均高于CT及MRI检查, 对腹膜转移的判断明显优于CT检查。

4.2 血清肿瘤标志物检测

CA125是用于检测卵巢癌病情变化的重要指标, 其表达水平与肿瘤负荷相关, 术前CA125水平有助于评估晚期卵巢癌患者满意肿瘤细胞减灭术的可行性。国际上若干项研究得出的预测手术成功率的CA125阈值主要为400~586kU/L, 但也有学者指出利用CA125评价手术可行性的临床适用性有限。人附睾蛋白4 (human epididymis protein 4, HE4) 是近年来新发现的肿瘤标志物, 它不仅在卵巢癌早期诊断、预测盆腔包块的卵巢癌风险等方面具有重要价值, 对评估PDS满意度也有相当的价值。我院妇科肿瘤中心通过对晚期卵巢癌患者进行回顾性分析, 指出术前血清HE4评估卵巢癌PDS满意度的价值可能高于血清CA125, 当术前HE4值≥473 pmol/L时, PDS结局不满意的可能性大大增加。

4.3 手术探查法

开腹探查及腹腔镜探查均是可选择的方法, 能够直视肿瘤病灶的大小、部位, 评价手术可能性, 同时可于术中取得组织活检, 明确诊断。二者相对而言, 开腹探查创伤大, 若仅仅为评价肿瘤的可切除性实用性不高。而腹腔镜探查术耗时短、创伤小、术后恢复快、住院时间短, 能相对提高患者生活质量。但与此同时, 其具有的劣势亦不能忽视, 如:穿刺孔处转移、腹膜后区无法探查、晚期患者盆腹腔粘连导致探查视野局限、CO2气腹对腹腔内肿瘤扩散和生长的影响等。然而Vergote等的研究认为腹腔镜术后穿刺孔部位转移的发生率虽然较高 (17%) , 但该转移对患者预后并无不良影响。

5 卵巢癌新辅助化疗的实施方法及方案

研究表明, 至少有50%的卵巢癌对一线化疗方案有良好反应, 故NACT现多采用以铂类为基础联合紫杉醇的方案。常用为顺铂+紫杉醇或卡铂+紫杉醇, 目前第三代铂类抗癌药物奥沙利铂也已问世, 已有临床研究证实其在卵巢癌治疗中的作用。NACT依给药途径分为全身静脉化疗、动脉介入治疗、腹腔化疗等, 临床常用静脉用药及腹腔化疗。前者已被证实NACT可有效杀灭血管内瘤栓, 并能减少腹水, 改善身体条件, 为手术创造条件。另外, 腹腔化疗对晚期卵巢癌效果良好, 优势在于药物对肿瘤的直接杀灭作用, 且对于紫杉醇这类分子质量大的化疗药物, 腹腔用药能够延缓腹膜吸收, 延长局部作用时间。更为重要的是, 腹腔用药药物血药浓度低, 全身反应轻, 对患者生活质量有所帮助。动脉灌注化疗具有药物对组织的首过效应优势, 但目前由于疗效不确定、支持证据较少, 尚未被广泛认可。NACT的疗程通常为2~3个, 过多疗程被认为会提高肿瘤的耐药性。

6 卵巢癌新辅助化疗的疗效及对预后的影响

目前国际上对卵巢癌NACT的相关研究多为回顾性研究, 其得到的结论尚不统一。部分学者认为, 采用NACT治疗的Ⅳ期卵巢癌, 其生存期与先行PDS的Ⅳ期患者无异。Schwartz等[2]回顾分析了59例行NACT的ⅢC~Ⅳ期卵巢癌患者和206例接受常规治疗的晚期卵巢癌患者, 指出二者总生存期 (overall survival, OS) 并未显示出显著差异;更进一步指出, 若接受了NACT的患者仍无法达到满意的肿瘤细胞减灭术, 其预后较能够手术的患者更差。2001年, 法国的一项多中心回顾性研究指出, 对化疗耐药的晚期卵巢癌患者, NACT并不能延长其生存期, 且NACT延长患者的总体治疗时间。

但NACT相比于间歇性肿瘤细胞减灭术 (interval dubulking surgery, IDS) 而言确实具有一定优势, 大多数研究的结果显示, 如NACT能够提高满意肿瘤细胞减灭术的成功率, 使术中失血量、手术时间、术后感染的发生率及住院时间降低, 同时生活质量量表评分也远高于先行PDS再接受化疗的患者, 说明NACT可以降低术后并发症发生率, 提高患者生活质量。Kang等的研究指出, 初诊时血清CA125水平高 (>2000 U/ml) 的晚期卵巢癌患者, 接受NACT可延长其无进展生存期 (progression free survival, PFS) 及OS。Kang同时认为, 对于手术成功率低, 且合并有其他高危因素 (如血清高CA125水平等) 的晚期卵巢癌患者, NACT可能是生存相关的预后因素。另有报道指出, 对于70岁以上老年晚期卵巢癌患者, NACT似可延长其无瘤生存期。

2010年Vergote等[3]报道了一项多中心大样本的前瞻性随机对照临床研究结果, 也是目前国际上唯一一个大型的前瞻性研究。该研究纳入670例ⅢC~Ⅳ期卵巢癌患者, 随机分为两组, 一组先行PDS后, 予至少6疗程铂类为基础的联合化疗, 一组先予3个疗程铂类为基础的NACT, 再行IDS, 术后再予至少3疗程辅助化疗。该研究指出, 二者的PFS及OS均无显著性差异 (中位PFS 12个月vs 12个月;中位OS 29个月vs 30个月) , 且对于远处转移灶<5 cm的患者, PDS组的OS甚至略长于NACT组。

值得注意的是, Milam等在美国妇科肿瘤医师协会 (SGO) 2010年年会上报道, 为评估NACT对初次手术的影响和确定晚期卵巢上皮性癌患者总化疗时间和疗程数目是否有差异, 回顾性分析了1993年至2005年间符合入组标准的266例患者的资料。研究结果显示, 与直接进行肿瘤细胞减灭术的患者相比, NACT明显延长了晚期卵巢上皮性癌患者初次治疗时间, 化疗中位疗程数由6.0次 (3.0~19.0次) , 增加为9.0次 (4.0~30.0次) ;从化疗开始的化疗总时间由133天 (50~609天) 延长到252天 (87~734天) ;而从诊断开始的化疗总时间则由152天 (56~638天) 延长到223天 (91~1304天) , 组间差异均极为显著 (P<0.0001) 。但是两组间OS和PFS没有显著差异。表明NACT极大地损害了患者的生活质量。也是在这届 SGO年会上, Glasgow等报道, 对1996~2009年间的ⅢC或Ⅳ期卵巢上皮性癌NACT后行肿瘤细胞减灭术的患者进行了一个回顾性队列研究。399例患者分为四组, 第一组小于70岁接受NACT的患者67例, 第二组大于70岁的NACT患者41例, 第三组小于70岁进行PDS的患者159例, 第四组大于70岁行PDS的患者62例。结果大于70岁的NACT患者其无瘤生存期比小于70岁肿瘤细胞减灭术不满意的患者更长 (HR=0.44, 95% CI=0.20~0.95, P=0.037) , 然而, 4组间总生存率没有显著差异 (P=0.41) 。因此, 他们认为NACT可延长晚期卵巢癌老年患者的无瘤生存期, 但不能提高总生存率。由于任何年龄的晚期卵巢癌患者预后都很差, 而对老年患者进行NACT治疗仍有延长生存期的可能, 所以, 应该适当地选择晚期卵巢癌老年患者用NACT作为一线治疗方案。

7 卵巢癌新辅助化疗的前景展望

对于NACT是否对晚期卵巢癌患者的生存有益, 就目前仅有的研究来看, 似乎更倾向于其对延长患者生存期并无显著益处。且目前随着上腹部手术在国内的逐步开展, 晚期卵巢癌患者通过扩大范围的手术获得满意肿瘤细胞减灭的机会将有所提升, 尤其在水平较高的医疗机构更是如此。故而, NACT作为晚期卵巢癌的一种治疗方案, 仅仅是“不得已而为之”的选择, 对NACT并不能够进行无原则的推广, 除去要综合评价患者的个体情况做出针对性的治疗方案之外, 对于受客观条件影响, 手术水平一般, 外科相关科室综合实力不强, 做满意肿瘤细胞减灭术困难的基层医院, NACT的意义无疑更大。NACT可以作为>70岁老年晚期卵巢癌、有严重合并症或有大块远处转移患者的首选治疗方案。

参考文献

[1]Vergote IB, De Wever I, Decloedt J, et al.Neoadjuvant chemotherapy versus primary debulking surgery in advanced ovarian cancer[J].Se-min Oncol, 2000, 27 (1) :31-36.

[2]Schwartz PE, Rutherford TJ, Chambers JT, et al.Neoadjuvant chemo-therapy for advanced ovarian cancer:long-term survival[J].Gynecol Oncol, 1999, 72 (1) :93-99.

卵巢癌新辅助化疗的研究进展 篇2

1卵巢癌新辅助化疗的概念

广义上卵巢癌新辅助化疗的概念[7]包括以下两种:(1)通过诊断性腹腔镜手术、腹腔穿刺活检以及腹水细胞学等检查手段确诊为晚期卵巢癌后,综合考虑不适合行初次肿瘤细胞减灭术,而先行以铂类药物为基础的化疗后再行肿瘤细胞减灭术的治疗方式;(2)初次肿瘤细胞减灭术未能达到理想的标准,术后予以化疗后再次行手术治疗。目前临床得以应用的新辅助化疗多为第一种情况。

2卵巢癌新辅助化疗的适应证

关于NACT的适应证,目前尚无明确一致的定论。临床上选择晚期卵巢癌新辅助化疗需要有经验的妇科专科医师对患者的情况进行全面的评估[11,12]。Vergote等[13]提出新辅助化疗的绝对适应证为:(1)FIGO分期Ⅳ期;(2)肝门、肠系膜上动脉等部位的转移灶>1 g。相对适应证:(1)弥漫性腹膜转移(>100 g);(2)估计转移病灶总量>1 kg;(3)大的块状腹膜转移灶(>10 g);(4)大量腹水(>5 L);(5)WHO体能状况达到2、3级。以上5个条件中满足其中2项被认为应接受新辅助化疗。此外,Leuven大学医院[14]的学者认为,新辅助化疗的选择标准:(1)病理学诊断的卵巢癌(或输卵管癌)FIGO分期Ⅲc~Ⅳ期。(2)肠系膜上动脉周围或肝门处的转移灶>2 cm。(3)肝内转移(多发性转移或数个腹腔外转移灶>2 cm)。(4)广泛的累及肠道浆膜层,迫使肠道切除长度超过1.5 m。(5)估计转移病灶超过1 kg。(6)患者一般情况无法耐受肿瘤细胞减灭术。尽管影像学检查、血清学指标检测、诊断性腹腔镜的临床应用,目前仍无最有效、最特异的检测指标指导临床医师准确的选择何时采用NACT,因此,结合患者肿瘤分级分类、转移情况、自身条件及合并疾病等综合判断评估才能达到最佳的晚期卵巢癌治疗。

3卵巢癌新辅助化疗的筛选手段

术前辅助检查能够有效评估能否完成最佳肿瘤细胞减灭术,如CT检查、CA125等血清学检测、诊断性腹腔镜等的应用在术前评估的地位越来越重要。

3.1影像学检查:影像学检查能准确的发现晚期卵巢癌患者中瘤灶大小、转移情况,因此在卵巢癌术前评估中有重要作用。Dowdy等[15]发现CT检查提示的弥漫性腹膜增厚的晚期卵巢癌患者中只有32%可以达到满意的肿瘤细胞减灭术,揭示CT检查对治疗方式的选择有参考价值。随后,Axtell等[16]筛选出了13个具有推测力的CT检查参数,包括盆壁受累和(或)输尿管积水、腹膜增厚、肾动脉上方主动脉淋巴结≥1 cm等。MRI与CT发现癌灶能力相当,当高度怀疑盆腔淋巴结转移时,PET-CT发现癌灶的敏感性高于MRI和CT。因此,如何选择影像学检查需结合患者疾病分期、转移情况及经济情况综合考虑。

3.2血清肿瘤标志物检测:术前血清肿瘤标志物对晚期卵巢癌患者理想肿瘤细胞减灭术有一定预测价值。目前最常用的血清肿瘤标志物包括:CA125、HE4等。Obeidat等[17]研究发现CAl25低于500 U/m L时,达到满意减瘤术者为73%,高于500 U/m L时达到满意减瘤术者仅有26%。人附睾蛋白4(human epididymis protein4,HE4)是近年来新发现的肿瘤标志物,Anqioli等[18]研究指出HE4相对于CA125是一个更好的预测标志物,当HE4低于262 pmol/L时,它对满意肿瘤细胞减灭术预测的敏感性及特异性达到86.1%、89.5%,而当CA125低于414 U/m L其敏感度及特异度仅有58.3%、84%。他进一步指出当HE4低于262 pmol/L,同时腹水量少于500 m L时对满意肿瘤细胞减灭术预测的敏感度及特异度达到100%、89.5%。

3.3手术探查法:手术探查不仅可以评价减瘤手术的可行性,而且还可以明确诊断分期,在临床上得以应用。2008年Fagotti等[19]设计了一个通过腹腔镜检查的评分标准,用来判断减瘤手术的可行性。(1)网膜饼状;(2)肿瘤腹膜转移;(3)肿瘤横膈转移;(4)肿瘤肠系膜转移;(5)胃肠道浸润;(6)肝转移。符合以上任一项为2分,总分≥8分被认为无法达到理想减瘤程度。随后他进一步的研究显示利用腹腔镜预测满意减瘤手术的准确率达90%[20]。近期Rutten等[21]对六组人群的7篇文献总结发现:腹腔镜是一项很有前景的检测手段,但是由于文献数量偏少、文献间差异较大,并不能通过这些文献得出一致的结论。

4卵巢癌新辅助化疗的方案及实施方法

卵巢癌患者对以铂类+紫杉醇治疗一线化疗方案有良好反应,故NACT现多采用铂类+紫杉醇。关于新辅助化疗的疗程数,目前无统一标准,但常用3~4个疗程化疗,每3周1次。但也有学者认为l~2个疗程较合理,一般不超过3个疗程[22]。NACT多采用静脉给药及腹腔灌注化疗方式,此外还有动脉介入治疗等治疗方式。

5卵巢癌新辅助化疗的疗效及对预后的影响

目前国际上对卵巢癌NACT的相关研究多为回顾性研究,其得到的结论尚不统一。

5.1新辅助化疗的疗效及预后:近期欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)进行的多中心随机对照试验[23]及Melissa等一项6844例晚期卵巢癌的研究结果[24]均认为:新辅助化疗能够增加满意的肿瘤细胞减灭术机会,减少围手术期并发症的发生率,但是患者生存时间与总体生存率无明显改变。2010年Vergote等[25]公布了一项纳入670例Ⅲc~Ⅳ期卵巢癌患者的大样本多中心的前瞻性随机对照临床研究结果,该研究指出,二者的无瘤生存期及总体生存期均无显著性差异,且对于远处转移灶<5 cm的患者,PDS组的总体生存期甚至略长于NACT组。

5.2影响预后的相关因素

5.2.1满意肿瘤细胞减灭术:满意的肿瘤细胞减灭术是预后的最重要的独立影响因素。Rosen等[26]对326例晚期卵巢癌患者回顾性调查发现NACT-IDS与PDS术后无残留癌灶率是50.1%、41.5%,但前者的7年生存率却只有8.6%(后者是41%);但相对于PDS术后残留癌灶组患者,术后无残留癌灶组的7年生存率达到73%(术后残留癌灶组仅有21%)。Bristow等[27]对22篇以铂类药物为基础的卵巢癌新辅助化疗的文献进行分析后发现,实现满意肿瘤细胞减灭术的患者比例是影响存活率的主要因素。

5.2.2间隔手术前化疗次数:中间减瘤术术前给予3个疗程的以铂类和紫杉醇为基础的化疗方案在国际上得到多数研究的支持。Bristow等[27]指出术前化疗次数与存活率呈负相关,每增加1个疗程化疗,中位存活时间将减少4.1个月;而Loizzi等[28]则认为,新辅助化疗组化疗少于3轮的患者和大于3轮的患者在化疗反应率、存活率、满意肿瘤细胞减灭术比例等方面均无明显差异。术前化疗的目的是仅仅为了达到满意的肿瘤细胞减灭术,因此,大多数人选择3个疗程,3个疗程也仅是相关报道的平均值,每一位患者可能存在差异,所以,临床上根据患者一般状况、肿瘤对化疗的敏感性以及医师的手术水平,以3个疗程为参考,也许更有利于患者的治疗。

5.2.3化疗药物及其耐药性:Shibata等[29]研究指出,晚期卵巢癌患者接受以顺铂为基础药物的新辅助化疗时,每周顺铂剂量≥18 mg/m2的化疗患者存活率明显高于每周顺铂剂量<18 mg/m2的化疗患者。同时,Bristow等[27]在Meta分析也指出使用紫杉醇的患者比例增加10%,中位存活时间延长1.6个月。以上研究证实了当前晚期卵巢癌化疗方案的疗效,但化疗本身也会带来对患者存活时间、生活质量及化疗并发症的影响,因此化疗有效的最低剂量的选择仍需要进一步研究,此外还有学者对接受新辅助化疗的患者化疗后肿瘤组织进行病理活检以指导术后化疗用药。

6卵巢癌新辅助化疗的优势和劣势

随着越来越多对卵巢癌新辅助化疗的临床研究的报道,大家逐渐认可了新辅助化疗的优势:(1)减小肿瘤体积,减轻肿瘤负荷,提高肿瘤切除率;(2)缩短减瘤手术时间,减少术中出血。丹麦学者最近研究[8]指出手术耗时由130 min降低至120 min,术中出血量由700 m L降低至400 m L,缩短平均住院日,提高对手术的耐受性,改善患者生存质量;(3)降低手术相关并发症的发生;(4)控制腹水,使肿瘤细胞进入“休眠状态”,减少手术时因挤压、机械等原因引起的肿瘤细胞扩散、种植,减少术后复发与转移;(5)了解肿瘤对化疗药物的敏感性,帮助选择有针对性的术后化疗。

然而越来越多的学者发现NACT会增加卵巢肿瘤细胞的耐药性[9],并可能损害患者的长期生存率[10]。但无论如何,卵巢癌新辅助化疗的出现,为无法耐受直接手术或预计无法进行满意肿瘤细胞减灭术的卵巢癌患者提供了新的治疗选择。

7卵巢癌新辅助化疗的前景展望

新辅助化疗作为部分卵巢癌患者的替代疗法,虽然取得了一些进展,但多为回顾性研究或小样本前瞻性非随机试验,其结论不尽一致。对于NACT是否对卵巢癌患者的生存时间及生活质量有益,就目前仅有的研究来看,似乎更倾向于其对延长患者生存期并无显著益处。新辅助化疗对卵巢癌患者的影响如存活率、并发症的发病率、治疗相关病死率、生活质量、治疗成本等有待大规模随机试验来研究;但对于手术水平一般、客观条件受限而不能达到满意肿瘤细胞减灭术的基层医院,NACT有更大的意义。

摘要：卵巢癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一,其恶性度高、进展快、易复发、预后差,且在明确诊断时多属晚期,多数患者无法实行满意治疗,从而影响预后。随着科学的不断进步,国外新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy treatment,NACT)的应用,使手术切净率大大地提高,但新辅助化疗在国内卵巢癌上应用仍存在诸多争议,本文就NACT联合间隔性细胞减灭术的概念,适应人群,评估及筛查方法,实施方案,对预后的影响以及应用前景进行进一步综述。

卵巢癌的新辅助化疗 篇3

晚期卵巢癌患者腹腔广泛转移,为达到满意肿瘤细胞减灭术除进行子宫全切及双侧附件切除术外还可能进行肠切除术、胃部分切除术、膈面或其他腹膜表面剥除术、脾脏切除术、肝脏部分切除术、胆囊切除术、膀胱部分切除术、输尿管膀胱吻合术、胰尾切除术等,这些手术创伤大、出血多、容易并发脏器损伤,患者的生活质量差。此外,由于各种原因,例如患者年龄过大、合并症如高血压、糖尿病等导致患者无法耐受手术,或者是由于患者不愿意接受肠切除、造瘘等手术,仅30% ~ 60% 的患者能达到满意缩瘤[2],肿瘤细胞减灭术对这类患者的作用有限。

卵巢癌属于对化疗敏感的恶性肿瘤,约70% ~ 80% 的患者对化疗药物敏感[3]。1989年,Lawton等[4]给36例剖腹探查术中发现无法切除的患者使用以顺铂为基础的化疗,3个周期后,28例对化疗有反应的患者行肿瘤细胞减灭术,57% 患者无残留病灶,18% 残留病灶<1 cm,14% 患者残留病灶<2 cm,不影响术后化疗,从此,新辅助化疗+间歇性肿瘤细胞减灭术用于治疗晚期、不能被完全切除的卵巢癌。新辅助化疗可能使患者的肿瘤体积和范围缩小,缩小手术范围, 减少手术并发症,提高满意缩瘤的可能,并被希望用于提高晚期卵巢癌患者的预后,但新辅助化疗始终存在争议。本文就新辅助化疗用于晚期卵巢癌患者治疗的现状作一综述。

1新辅助化疗与晚期卵巢癌的预后

新辅助化疗自用于晚期卵巢癌患者的治疗后,始终存在争议,争论的焦点在于新辅助化疗能否降低治疗并发症的发生、提高满意缩瘤的几率以及能否改善患者的预后。大量的回顾性研究表明,新辅助化疗能够提高满意缩瘤的几率,降低术中失血量、减少输血的可能、减少ICU及住院时间、缩小手术范围、降低围手术期并发症的发生,但对于能否提高患者的疾病无进展生存期及总体生存时间现有回顾性研究的结论并不一致[5~8]。

Bristow等[9]在2006年的Meta分析中,使用简单线性回归模型对1989年1月至2005年9月中21个研究的835例患者进行分析,发现新辅助化疗降低患者的预后,每增加一次新辅助化疗周期,患者的生存时间降低4. 1个月,并建议对晚期卵巢癌患者应尽快进行手术治疗。但2009年,Kang等[10]以与Bristow等相同的选择标准,对1989年1月至2008年6月中的21个研究进行分析,与2006年的Meta分析相比, 尽管纳入的研究数目相同,但其排除了7个研究并新纳入了7个研究,且为了增加研究结果的可靠性,使用随机效果模型代替之前的简单线性回归模型,发现新辅助化疗能够提高肿瘤细胞减灭术达到满意缩瘤的几率,新辅助化疗并不降低患者的预后,新辅助化疗的周期数与患者的预后无关。

2010年,Vergote等[11]发表了首个晚期卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌新辅助化疗后间歇性肿瘤细胞减灭术与直接肿瘤细胞减灭术预后比较的多中心前瞻性随机对照研究,从1998年9月到2006年12月共纳入670例ⅢC期和Ⅳ期患者,随访至2008年8月。与直接行肿瘤细胞减灭术相比,新辅助化疗明显提高满意缩瘤率( 80. 6% vs 41. 6% ) 、缩小手术范围、提高晚期卵巢癌患者的生活质量。两组患者的疾病无进展生存期均为12个月,新辅助化疗组的生存时间为30个月,而直接肿瘤细胞减灭术组的生存时间为29个月, 两组间差异无统计学意义,从而认为在晚期卵巢癌治疗中与传统治疗方案相比新辅助化疗不降低患者的预后。但Chi等[12]按照Vergote等的随机对照研究相同的纳入标准,比较了与随机对照相同时间段,在其医院直接行肿瘤细胞减灭术的285例晚期卵巢癌患者与随机对照研究中新辅助化疗患者的预后,其满意缩瘤率达到71% ,疾病无进展生存期为17个月,生存时间达到50个月,远远超过随机对照研究中新辅助化疗组的30个月。基于此数据,Chi等[12]提出传统意义的“无法切除的病灶”是不存在的。对于晚期卵巢癌患者均应行肿瘤细胞减灭术。新辅助化疗只适用于不能耐受手术的患者和医疗条件较差的地区开展。

目前关于新辅助化疗对晚期卵巢癌预后影响的争论仍在持续,但在预后相似的情况下,选择手术范围更小,并发症发生几率更小、治疗后生活质量更高的治疗方案可能更适合晚期卵巢癌患者。

2新辅助化疗前的诊断

新辅助化疗前必须对卵巢癌准确诊断,仅凭患者的临床表现、影像学检查及肿瘤标志物结果不能开始治疗,需病理学证据。新辅助化疗前行剖腹探查术可准确诊断、分期并准确评估患者能否达到满意缩瘤, 但剖腹探查术创伤大、愈合慢,可能影响术后新辅助化疗开始的时间,影响患者预后。新辅助化疗前需要快速、准确、创伤小的诊断方法。

Schwartz等[13]通过对47例新辅助化疗患者的回顾性研究,评价了腹水细胞学检查在新辅助化疗前对晚期卵巢癌诊断的价值,43例腹水细胞检查结果考虑为卵巢癌的患者中42例术后病理检查结果得到证实,1例术后病理检查未发现癌细胞; 3例治疗前腹水细胞检查结果未考虑为卵巢癌的患者中2例术后病理检查结果证实为卵巢癌,1例证实为肾癌。Onda等[14]报道了56例临床表现、影像学表现、肿瘤标志物、胸腹水细胞学考虑诊断为Ⅲ/Ⅳ期卵巢的患者,经诊断性腹腔镜证实,诊断准确性为100% ,分期准确性为95% 。Freedman等[15]回顾性研究了1994 ~ 2007年149例晚期卵巢癌患者,经肿瘤细胞减灭术术中证实胸/腹水细胞学、组织学证据及临床表现+肿瘤标志物的准确性分别为98% 、92% 、97% 。由此可见,当不进行诊断性腹腔镜检查或剖腹探查时,胸/腹水穿刺细胞学检查配合影像学检查结果及肿瘤标志物结果可在新辅助化疗前用以准确诊断卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌。

3晚期卵巢癌患者能否满意缩瘤的预测

晚期卵巢癌患者的预后与术后残留肿瘤大小密切相关,肿瘤细胞减灭术的目标是去除尽可能多的肿瘤组织。Bristow等[9]的Meta分析结果显示满意缩瘤率每增加10% ,患者的生存时间提高1. 9个月。晚期卵巢癌广泛转移,为提高肿瘤细胞减灭术达到满意缩瘤的几率,新辅助化疗被用于不能达到满意缩瘤的患者。如何判断晚期卵巢癌患者直接行肿瘤细胞减灭术能否达到满意缩瘤是为患者选择治疗方案及提高患者预后的关键。

影像学检查简单易行、无创,大量的文献均提出了基于CT的预测标准,包括腹水量>1000 ml、网膜脾曲病灶>1 cm、肝实质病灶>1 cm、膈肌病灶>1 cm、肝门病灶>1 cm、肾上主动脉旁淋巴结>1 cm及腹膜转移病灶>1 cm。但Salani等[16]回顾性分析了1997 ~ 2006年8月180例满足以上不能满意缩瘤标准患者的手术结局,92. 2% 的患者达到满意缩瘤; 多个影像学标准的联合使用预测能否达到满意缩瘤仍效果不佳。影像学结果不能作为预测晚期卵巢癌患者能否达到满意缩瘤的标准。分子学研究的结果也表明,晚期卵巢癌患者的基因表达不能预测能否达到满意缩瘤。

诊断性腹腔镜可能是预测晚期卵巢癌患者能否达到满意缩瘤最为可靠和准确的方法。1993年,Vergote等[17]首次使用诊断性腹腔镜预测晚期卵巢癌患者是否能达到满意肿瘤细胞减灭术,此后对77例晚期卵巢癌患者进行了诊断性腹腔镜检查,对满意肿瘤细胞减灭术预测的准确率达79% 。Angioli等[18]于2000年4月至2004年8月对87例晚期卵巢癌患者进行了诊断性腹腔镜检查,对满意肿瘤细胞减灭术预测的准确率达96% ,此外由于诊断性腹腔镜的使用, 与2000年之前相比,作者所在医院直接行肿瘤细胞减灭术的患者比例由95% 下降至61% ,但满意缩瘤率却从46% 提高至96% 。诊断性腹腔镜可以明确病理诊断、判断肿瘤受累范围,而且术后恢复快,不影响新辅助化疗的使用。但诊断性腹腔镜仍需要麻醉及手术操作,腹腔镜的放大作用可能使手术医师对肿瘤范围的判断过大,从而对是否能满意缩瘤做出错误的判断,此外腹腔镜检查存在穿刺孔转移的风险。

肿瘤细胞减灭术能否达到满意缩瘤的预测最终取决于妇科肿瘤医师判断,即所受的训练及对自身手术技能的自信。同样的病灶,不同年资及所受训练不同的妇科肿瘤医师对于能否切除可能做出不同的判断; 其他器官的转移病灶,妇科肿瘤医师及相应专业的肿瘤医师对于能否切除也可能做出不同的判断。 因此,对于肿瘤细胞减灭术能否达到满意缩瘤的预测需由有经验的妇科肿瘤医师团队决定,必要时与外科肿瘤医师共同讨论决定。

4新辅助化疗的适用标准及方案

Vergote等[19]认为在影像学检查结果的辅助下行诊断性腹腔镜,可以成功预测90% 的患者能否达到满意缩瘤,并提出了可能适用新辅助化疗的标准,包括: 无法完全切除的腹腔内转移病灶,如肠系膜上动脉受累、小肠系膜根部受累、胃和( 或) 小肠广泛受累若行手术可能导致胃全切术或短肠综合征、肝实质转移、 肿瘤侵犯胰腺和( 或) 十二指肠、肿瘤侵犯肝、十二指肠韧带及腹腔动脉; 无法完全切除的腹腔外转移,如多发性的肺实质转移、无法切除的淋巴结转移、脑转移等; 患者具有不能耐受麻醉和( 或) 肿瘤细胞减灭术的禁忌证、患者体力状态、营养状况不能耐受麻醉和 ( 或) 肿瘤细胞减灭术、患者拒绝为达到满意缩瘤可能需要进行的侵袭性手术,如肠切除、肠造瘘等。但目前对于新辅助化疗的适应证尚无广泛接受的标准,今后随研究的继续可能在现有的基础上做出改变或出现新的适用标准。

晚期卵巢上皮性癌目前常用的化疗方案为紫杉醇联合卡铂或顺铂治疗,两种化疗方案对卵巢上皮性癌的疗效相同[20]。新辅助化疗的给药途径分为全身静脉化疗、腹腔化疗。全身静脉给药可以有效杀灭血管内瘤栓、减少腹水、改善身体条件,为手术创造条件。而腹腔化疗能使化疗药物对肿瘤组织产生直接杀灭作用,腹腔用药可以延缓腹膜吸收,延长局部作用时间,腹腔用药药物血药浓度低,全身反应轻,能提高患者的生活质量。

新辅助化疗最佳的疗程数目前尚不确定,过去常以患者对新辅助化疗的反应作为标准,有时甚至需要6个以上的疗程,目前大量的研究选择3 ~ 4个疗程。 关于新辅助化疗适宜疗程数的研究很少,Lim等[21]研究了30例Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌患者,发现超过3个疗程的新辅助化疗并不能增加患者对化疗的反应,反而增加化疗的毒副反应。Loizzi等[22]回顾性研究了1994 ~ 2003年30例新辅助化疗患者,比较新辅助化疗疗程数≤3与>3的预后,发现两者无统计学差异。文献回顾性研究了1990 ~ 2005年61例新辅助化疗患者,发现新辅助化疗疗程数影响患者预后,接受3或4个疗程新辅助化疗患者的预后明显好于>4个疗程的患者。 因此,新辅助化疗最合适的疗程数可能是3 ~ 4个。 文献前瞻性比较了43例患者接受2个疗程新辅助化疗和40例接受3个疗程新辅助化疗的预后,发现两组患者的满意缩瘤率和预后无明显差异。因此,2个疗程也可能是新辅助化疗合理的数目,在新辅助化疗2个疗程后就可以开始评估患者是否可以行间歇性肿瘤细胞减灭术。

5新辅助化疗后间歇性肿瘤细胞减灭术的时机及目标

过去评估是否行间歇性肿瘤细胞减灭术主要通过患者对新辅助化疗的反应,而现阶段主要通过评估间歇性肿瘤细胞减灭术能否达到满意缩瘤,患者经新辅助化疗后能否耐受为达到满意缩瘤所需进行的手术操作,腹腔外转移病灶对新辅助化疗是否达到完全反应或能否被完全切除,因手术者的技术限制而不能达到满意缩瘤的原因是否去除。

尽管新辅助化疗能够提高晚期卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术达到满意缩瘤的几率,但这一优势并未转化为预后的改善。既往研究中满意缩瘤的标准在新辅助化疗后间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术中相同,均为残留病灶<1 cm,但新辅助化疗可能提高卵巢癌细胞产生化疗抵抗的可能,同时新辅助化疗后间歇性肿瘤细胞减灭术术后的化疗疗程数量比直接手术术后的化疗疗程数目更少,因此,间歇性肿瘤细胞减灭术中满意缩瘤的标准应比直接肿瘤细胞减灭术更为严格。文献对晚期卵巢癌患者的预后进行了多因素分析发现,术后残留病灶大小明显影响预后,并提出为提高新辅助化疗患者预后间歇性肿瘤细胞减灭术中满意缩瘤的标准应该为无肉眼残留病灶。Onda等[23]通过对晚期卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后残留病灶大小预后差异的分析,认为新辅助化疗后间歇性肿瘤细胞减灭术的目标应该为无肉眼残留病灶而非残留病灶<1 cm。尽管新辅助化疗的优势可以在于减少肿瘤负荷、缩小肿瘤细胞减灭术的手术范围,但为了提高新辅助化疗后晚期卵巢癌患者的预后,间歇性肿瘤细胞减灭术的目标应该为无肉眼可见病灶,不能为了避免某些侵袭性手术步骤而将标准定为残留病灶<1 cm。

新辅助化疗是晚期卵巢癌治疗中的重要手段,尽管现有研究表明,与直接行肿瘤细胞减灭术相比新辅助化疗不能提高患者的预后,但新辅助化疗可以提高肿瘤细胞减灭术达到满意缩瘤的几率,减少围手术期并发症的发生,提高患者的生活质量。在预后相似的情况下,选择手术范围更小,并发症发生几率更小、治疗后生活质量更高的治疗方案可能更适合晚期卵巢癌患者。随着研究的继续,尤其是更多的多中心前瞻性随机对照研究的进行,能够为新辅助化疗在晚期卵巢癌治疗中的地位提供更多的证据。

摘要：卵巢癌患者确诊时多数已属晚期,预后差,能否实现满意的肿瘤细胞减灭术与患者的预后密切相关。新辅助化疗可以提高肿瘤细胞减灭术达到满意缩瘤的几率,减少围手术期并发症的发生,提高患者的生活质量,与直接行肿瘤细胞减灭术相比患者的预后相似。新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术的治疗方案可能更适合晚期卵巢癌患者。

卵巢癌的新辅助化疗 篇4

1 资料和方法

1.1 临床资料

2003年6月~2009年6月我院初次治疗的Ⅲ期、Ⅳ期卵巢癌患者326例,Ⅲ期292例,Ⅳ期34例,中位年龄53岁(22~73)岁。浆液性囊腺癌195例,黏液性囊腺癌31例,子宫内膜样癌14例,透明细胞癌8例,腺癌未分类67例,混合性癌11例。所有病例均按FIG O标准进行分期,且有病理检查证实。

1.2 治疗方法

1.2.1 新辅助化疗组

148例术前行新辅助化疗后再行肿瘤细胞减灭术,其中Ⅲ期120例,Ⅳ期28例(术前分期根据影像学CT、M R I、PET等证实有远处转移者为Ⅳ期,无远处转移但影像学证实盆腔外腹膜有转移结节为Ⅲ期)。44例胸水或腹水细胞学检查为腺癌,63例组织穿刺活检确诊,31例剖腹探查取得组织学病理,按照我院常规,卵巢癌一经确诊,即尽快安排手术。有下列情况之一时,则先行新辅助化疗,再行肿瘤细胞减灭术:(1)盆腔巨大实性包块己侵犯至盆壁,固定不动者;(2)开腹后发现肿瘤难以切除,仅能做活检者;(3)B超、CT、X线胸片等证实肺、肝、脾等部位转移者(4)大量胸、腹水,估计手术难以承受者或有手术禁忌证,暂时不宜手术者;(5)估计手术难以达到残留癌灶<2 cm者。术前化疗采用TP方案静脉化疗,或联合D D P腹腔化疗,化疗间隔为3周,1个疗程18例,2个疗程94例,3个疗程31例,>3个疗程5例(该5例患者第3个疗程结束后,有4例因内科相关疾病尚未控制稳定,故继续化疗至病情稳定再手术,另有1例经化疗后包块明显缩小,但疗程结束后后穹窿结节固定于盆壁估计难以手术使癌灶<2 cm,因患着强烈要求再行第4疗程化疗再手术)。手术时机一般选择在盆腹腔包块松动与盆壁之间出现间隙,明显缩小;手术禁忌证解除;胸水、腹水得到控制,明显减少;术后继续化疗。

1.2.2 术前未化疗组

随机选取同期178例晚期卵巢癌直接手术减瘤,其中Ⅲ期172例,Ⅳ期6例;肿瘤细胞减灭术后TP方案静脉化疗或静脉联合腹腔化疗6~8个疗程。

除14例患者术后放弃化疗外,312例术后接受3~12个疗程化疗,<6个疗程60例,化疗6~8个疗程237例,化疗9~12个疗程15例。中位疗程数为8个疗程。

1.3 疗效判断标准

经临床检查、B超、CT,观察化疗前后肿瘤体积、腹水变化、CA 125变化,评价化疗的效果。完全缓解(CR)为肿瘤消失。部分缓解(PR)为肿瘤体积减少50%以上。改善(IP)为肿瘤体积减少25%以上但不足50%,无新病灶出现。稳定(ST)或无变化(SD)为肿瘤体积减少不足25%。恶化(PD)为肿瘤体积增大25%以上或有新病灶出现。

1.4 随访

所有治疗完成后定期随访,最初每月1次,1年以后每3月1次。随访内容主要包括妇科检查、CA 125和盆腔B超、CT。随访至2009年12月,随访时间平均(47±3)个月。

1.5 统计学方法

统计分析采用SPSS 13.0统计软件。均数用t检验,率用卡方检验,生存分析采用K aplan-M eier方法,组间比较应用Log-R ank检验,预后分析采用Cox风险比例回归模型。

2 结果

2.1 新辅助化疗组临床疗效情况

新辅助化疗组中,CR+PR 87例,其中,CR 19例,PR 68例(58.7%),IP55例(37.2%),SD 6例(4.1%)。

2.2 术中出血量及手术时问

新辅助化疗组平均术中出血量(375.40±126.5)m L,术前未化疗组平均术中出血量(582.40±148.80)m L,两组间比较有显著性差异(P<0.005);新辅助化疗组平均手术时间(102.36±24.55)m in,术前未化疗组平均(161.60±38.46)m in,两组比较有显著性差异(P<0.05)。

2.3 并发症

新辅助化疗组无一例发生并发症,术前未化疗组出现并发症3例(1.7%),包括肠梗阻1例,结肠瘘1例,输尿管损伤1例。两组并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05)。

2.4 术后残余癌灶

新辅助化疗组术后残留病灶(I)<2 cm 113例(76.4%),I>2 cm 35例(23.6%)。术前未化疗组术后残留病灶<2 cm 67例(37.6%),I>2 cm 111例(62.4%)。新辅助化疗组满意减瘤率明显高于先期手术组(P<0.05)。

2.5 追踪随访结果

截至2009年12月,在178例术前未化疗组患者中,失访者4例,随访率97.75%,其中41例死亡,2例死于其它疾病。1年、3年和5年存活率分别为75%、54%、32%;148例术前化疗组患者中,失访者2例,随访率98.65%,死亡27例;1年、3年和5年存活率分别为83%、51%和38%。经Log R ank检验,两组差异无显著性(P>0.05)。

3 讨论

70%~80%的卵巢上皮性癌患者就诊时已属晚期,常常合并腹水、胸水、盆腹腔广泛转移或脏器转移。对这类患者直接手术达到满意减瘤平均仅42%[1],术后残存肿瘤的大小直接影响预后,目前许多学者对于估计首次手术无法切除的晚期卵巢癌,尝试新辅助化疗后再进行肿瘤细胞减灭术,结果发现新辅助化疗提高了手术切除率,并改善患者的生活质量,但术前新辅助化疗对预后的影响一直存在争议[2,3]。

文中新辅助化疗组的满意减瘤率为76.4%,明显高于术前未化疗组的37.6%(P<0.05);而新辅助化疗组的平均手术时间及平均术中出血量等指标亦明显优于术前未化疗组(P<0.05)。说明新辅助化疗对于分期较晚,估计初次不能进行手术或不能达到满意肿瘤减灭术的患者,不仅能提高满意减瘤率,同时可以在一定的范围内,缩小手术范围,明显减少出血量,提高手术质量,有利于手术后体力恢复,延续化疗。由于化疗后肿瘤负荷减低,涉及肠道或其他脏器的手术机会以及手术并发症也相应减少,与未经化疗而先进行肿瘤细胞减灭术相比,患者的生活质量得到改善;此外,新辅助化疗可减少术中血行播散的机会,还可通过手术切除的标本了解肿瘤细胞对化疗药物的敏感性[4]。

由于临床医师的手术理念和手术经验不同,对肿瘤灶“难以切除”的理解存在差异。不同研究者的筛选标准不尽相同,IN CIU R A等[5]将体检或影像学检查显示为大量腹水、盆腹腔多处大块肿瘤的患者作为新辅助化疗的对象;EV ER ETT[6,7]则将影像学上有肝实质转移、上腹部大块肿瘤灶、广泛的腹膜反折转移作为入选的标准之一,其认为CT扫描网膜厚、结节;前腹壁、结肠旁沟、盆腔腹膜厚>4 m m,大量腹水,CA 125水平>500 U/m L,有可能出现不满意减瘤,此类患者适合于术前新辅助化疗。为了避免开关术和不必要的新辅助化疗所致病情进展和化疗药物耐受,在晚期卵巢癌确诊之后,寻求一个满意肿瘤细胞减灭术术前评估手段以提高首次手术和新辅助化疗后肿瘤细胞减灭术的满意度,并制定新辅助化疗指征是必要的。综合以往文献资料,对于以下两类患者可考虑新辅助化疗:其一,患者自身状况不能耐受手术,如大量胸腹水、重度营养不良以及合并心肺等严重内科疾病,可在新辅助化疗的同时积极纠正一般状况、治疗内科疾病,提高患者对手术的耐受性;其二,术前检查发现胸腔或上腹部广泛转移,估计不能达到理想的肿瘤减灭效果,通过新辅助化疗使肿瘤局限、缩小、松动,提高手术的成功率[8]。

不同来源的卵巢恶性肿瘤适用的化疗方案亦有区别,然而在手术前并不能确定卵巢恶性肿瘤患者的病理诊断,腹水细胞学检查所获得的信息也很有限,其意义仅在于给卵巢恶性肿瘤的临床诊断提供支持证据。由于卵巢恶性肿瘤中80%~90%来源于体腔上皮,新辅助化疗主要采用针对卵巢上皮性癌的化疗方案。目前常用方案及药物剂量和传统的术后辅助化疗相同,采用铂类药物为基础的联合化疗,如顺铂加紫杉醇,顺铂加环磷酰胺,顺铂加环磷酰胺加多柔比星,卡铂加紫杉醇等。按给药途径可分为全身用药或局部用药,包括静脉、腹腔或动脉化疗,最主要的方式为传统的静脉给药途径,通常每3周1疗程,与术后辅助化疗相同,新辅助化疗的副反应依所选化疗药物的不同而有别,可能出现骨髓抑制、消化道反应、肾脏损害、神经毒性、脱发及药物过敏等等。

新辅助化疗的疗程数也是目前大家比较关注的问题,文献报道[9,10,11]其疗程数分布为1~10个疗程,中位疗程数为3~6个疗程。多篇文献[9,11,12]报道采用3个疗程新辅助化疗后行肿瘤细胞减灭术。LO IZZI等[13]报道新辅助化疗疗程数<3个疗程与>3个疗程预后无差异。由于接受初次化疗的卵巢癌患者近80%对化疗药物敏感,晚期卵巢癌患者经过2~3周期的化疗再行手术,可使肿瘤局限、松动,有利于提高肿瘤细胞减灭术的成功率,术前化疗周期数过多则有可能增加耐药风险[14]。该院术前化疗84.5%的患者接受2~3个疗程新辅助化疗。对化疗有效的患者一般2个疗程化疗后全身状况改善,胸腹水控制,肿瘤缩小、松动,术前评估能达到满意减瘤者行肿瘤细胞减灭术,肿瘤缩小欠满意者行第3个疗程化疗,然后行肿瘤细胞减灭术。3个疗程化疗后肿瘤缩小仍不满意,表示肿瘤对化疗不敏感,再增加疗程数,并不能提高生存率,而过多的疗程有增加肿瘤耐药的风险。

卵巢癌的新辅助化疗 篇5

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次研究共纳入在院收治的卵巢癌患者40例, 所有患者经病检证实为卵巢癌, 患者属于第一次收治。临床分期标准Ⅰ期8例, Ⅱ期13例, Ⅲ期15例, Ⅳ期9例。病理分级G1～G2期17例, G3期23例。随机分为2组, 分别为观察组和对照组。其中, 观察组20例, 年龄 (61±12) 岁, 高中文化程度及以上患者8例, 初中文化程度7例, 小学文化程度5例。对照组20例, 年龄 (58±9) 岁, 高中文化程度及以上患者7例, 初中文化程度6例, 小学文化程度7例。术前诊断T2c期14例, T2c期6例。两组患者在年龄、职业、文化程度、病情等方面具有可比性, P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 观察组

观察组采用舒适护理方法进行护理干预, 基本干预模式包含:化疗前向患者介绍化疗的药物名称、方案、毒副作用以及注意事项, 加强心理疏导, 促经患者针对新辅助化疗的心理适应性;根据化疗方案、药物选择合适的血管以及穿刺针以防止血管反应;选择合适的输液速度、药物使用顺序, 在每一组化疗结束时, 应用0.9%生理盐水250mL或5%葡萄糖250mL快速输注充分冲洗, 对持续泵入化疗药物患者每8h冲管一次;要求患者在输液期间减少肢体活动、选择最舒适的体位;指导患者实行两餐制饮食, 减轻化疗过程中的胃肠道不良反应;用药期间, 要求患者饮食清淡少油腻, 应用水量控制在2000～3000mL, 以淡绿茶为主;化疗期间播放轻松、镇静、愉悦的轻音乐, 达到分散患者注意力的作用;为患者提供安静、整洁、无异味的环境, 避免光线直射;保持口腔清洁;对于失眠、头痛的患者采用多种途径帮助患者放松, 必要的时候可以给予适当的镇静剂;对于出现疼痛患者, 要求护理人员操作做到稳定、准确、快速, 且严格按照三阶梯方案用药;对于出现血常规异常的患者予以对症治疗。

1.2.2 对照组

对照组采用常规护理干预, 尤其针对生活指导以及心理调适。

1.3 观察指标及方法

以量表形式进行调查研究, 40名患者分别在入院时以及新辅助化疗结束后1个月进行调查, 使用癌症康复评价系统简表、抑郁自评量表和焦虑自评量表进行观察, 通过比较分值高低反应护理干预措施的作用。采集相关信息, 比较患者入院时以及新辅助化疗结束后生活方式及知识缺乏情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示, 两样本均数比较采用t检验, 不同处理组率的比较采用卡方检验, P<0.05为有统计学意义差异。

2 结果

2.1 舒适护理前后患者生活方式以及知识缺乏情况比较

入院早期, 干预组20例患者中存在高脂饮食情况13例, 有吸烟习惯患者5例, 酗酒患者3例, 知识缺乏患者17例。对照组20例患者中存在高脂饮食情况患者15例, 有吸烟习惯患者4例, 酗酒患者2例, 知识缺乏患者18例。两组比较差异无显著性 (P>0.05)

新辅助化疗患者采用舒适护理后, 干预组20例患者中存在高脂饮食情况3例, 所有患者戒除吸烟与饮酒习惯, 19例患者达到对治疗相关情况了解的程度。对照组存在高脂饮食情况8例, 3例患者保持吸烟习惯, 酗酒患者2例, 知识缺乏患者12例。两组饮食改善程度以及对疾病的认识程度比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 生活质量及心理状况变化比较

干预组与对照组的生活质量以及心理状况与入院时比较, 均有不同程度的改变, 呈现统计学意义的差异 (P<0.05) 。其中, 干预组的QL分值的上升程度以及抑郁、焦虑自评分值的降低程度大于对照组, 降低幅度差异有统计学意义 (P<0.05) 。具体结果见表1。

3 讨论

卵巢癌的主要发病人群是中老年女性患者。该类疾病是严重危害女性健康最严重的一类疾病。患者在得知患病的同时, 将经历一个痛苦的心理历程以及艰难的治疗过程。无论是心理还是生理均将承受巨大的压力。因此, 加强患者对于疾病的认识的必要性不断的增加。作为医疗护理人员, 全面了解患者的生存质量以及心理状况, 对于帮助患者生理以及心理的全面康复具有及其重要的意义。

引起采用新辅助化疗的卵巢癌患者不舒适的原因主要包括:心理上的恐惧, 对于疾病的认识程度不足, 对于医院的环境不适应, 心理上缺乏足够的安全感与支持, 隐私被泄漏带来的不安全感。在生理方面主要包括:化疗药物伴随的不良反应, 包括呕吐、血管病变等, 噪音、新环境等带来的心理方面的焦虑、抑郁以及悲观等负面情绪等等[5,6,7]。

因此, 有针对性的开展舒适护理, 尤其强调以患者为中心的护理过程, 采用整体、个性、有效的舒适护理模式, 帮助患者在心理以及生理方面达到最佳的舒适状态是我们本次开展舒适护理研究的出发点。我们的护理模式包括心理方面最大程度的给予患者心理满足、安全与尊重。给予患者疾病相关的信息, 使患者在整个治疗过程中保持对医疗过程充分的信任, 最大程度的防止抑郁、焦虑等负面情绪的发生。同时, 针对化疗过程中可能导致不舒适的诸多因素提出特定的解决办法, 尽量减少和避免因为治疗导致患者的身体受到伤害的事件发生。研究结果现实, 采用舒适护理模式下的患者, 能够较好的配合医生完成治疗全过程, 且对于疾病的认知程度较一般的护理模式有不同程度的提升。患者的心理与生理均呈现一个较好的状态。

采用舒适护理模式, 针对新辅助化疗的卵巢癌患者开展干预, 可以帮助患者的心理以及生理处于一个较好的状态, 患者在疾病的治疗过程中感到舒适, 最大程度的减少可能的护理并发症的发生, 缩短病程, 提高患者的满意程度, 具有较好的社会推广价值。

参考文献

[1]Hipkins J, Whitworth M, Tarrier N, et al.Social support, anxiety and depression after chemotherapy for ovarian cancer:a prospectivestudy[J].Br J Health Psychol 2004, 9 (4) :569-581.

[2]Stommel M, Given BA, Given CW.Depression and functional status as predictors of death among cancer patients[J].Cancer2002, 94 (10) :2719-2727.

[3]Zincke H, Lau W, Bergstralh E, et al.Role of early adjuvant hormon altherapy after radical prostatectomy for ovarian cancer[J].J Urol2001, 32 (7) :1418-1476.

[4]Van Cangh PJ, Richard F, Lorge F, et al.Adjuvnt radiation therapydose not cause urinary incontinence after radical prostatectomy:result of a prospective randomized study[J].J Urol, 1998, 32 (21) :164-168.

[5]张宏.舒适护理的理论与实践研究[J].护士进修杂志, 2001, 16 (6) :409.

[6]Yousefi H, Abedi HA, Yarmohammadian MH, et al.Comfort as abasic need in hospitalized patients in iran:a hermeneutic pheno-menology study[J].J Adv Nurs 2009, 65 (9) :1891-1898.

卵巢癌的新辅助化疗 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年1月-2011年12月共收治的42例按FIGO分期属Ⅲ/Ⅳ期的上皮性卵巢癌患者, 根据不同治疗方案分为新辅助化疗组 (NAC) 和初次手术组 (PCS) 。接受NAC+间期手术方案治疗的20例患者为NAC组, 4例患者采用PT化疗方案, 16例患者采用PC化疗方案, 接受初次手术的22例患者为PCS组。两组患者一般情况比较, 见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法

NAC组行新辅助化疗术加间期肿瘤细胞减灭术的治疗方案:其中16例行PC化疗方案 (10例患者采用经盆腔静脉联合化疗途径, 6例患者采用经静脉途径化疗) ;4例行PT方案盆腔静脉联合化疗;所有化疗方案每3周重复1次, 根据患者病情化疗1～3个疗程。PCS组采用手术治疗。

1.2.2评价标准

经全面细致的体格检查、MRI、CT、B超以及CA125的变化评价治疗效果。显效为肿瘤消失, 有效为肿瘤体积变小>50%, 无效为肿瘤体积减少<30%或者肿瘤体积无变化, 恶化则为肿瘤体积增大>25%以上或者出现新肿瘤病灶或出现远处转移。

总有效率= (显效+有效) /总病例数×100%

1.3统计学方法

采用统计学软件SPSS16.0对观察的数据进行分析处理。各项其他症状采用方差因素分析, 总显效率采用χ2检验, 组间计量资料比较采用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1评介新辅助化疗效果

NAC组于手术中见病灶部位有坏死, 肿瘤易剥离, 相对容易切除。术后标本病理学镜检显示肿瘤细胞有不同程度的退行性改变, 部分病例切除病灶组织学完全消退。见表2。

2.2手术评价

在对晚期卵巢上皮肿瘤患者实施肿瘤细胞减灭术后, NAC组75.0%远高于PCS组45.5%, 经统计学分析具有差异性 (P<0.05) 。

注:两组手术满意率相比较P<0.05。

2.3新辅助化疗+间期肿瘤细胞减灭术的治疗效果

在本研究中显示, 术前实施新辅助化疗可以减轻手术过程中以及术后并发症的发生概率。采用新辅助化疗后, 可以明显减少患者手术过程中失血量, 缩短放置引流管的时间, 并可有效减少腹水量, 两组患者对比有明显差异, 但在手术时间、平均住院时间以及输血量上两组相比无明显区别, 具体情况见表4。NAC组中手术满意率为75.0%明显高于PCS组 (45.5%) , 二者相比, 差异具有统计学意义。

注:以P<0.05具有差异性。

3讨论

目前卵巢癌的低早期诊断率和高死亡率, 是威胁女性生命的生殖系统恶性肿瘤之一, 由于其发病的隐匿性, 半数以上的的患者被确诊时已为临床晚期。目前该病的标准治疗方案是选择肿瘤细胞减灭术加术后以铂类药物为主的联合化疗, 手术残余病灶大小与患者的无症状生存时间成负相关[2]。

本研究对20例卵巢癌晚期患者行术前辅助化疗, 与另外未行术前化疗的22例患者对比, 发现NAC组术前化疗明显降低了手术难度, 手术满意率为75.0%远高于PCS组 (45.5%) , 二者相比较差异有显著意义 (P<0.05) , 且在对比研究中还发现实施新辅助化疗可有效降低患者手术过程中和术后的并发症发生概率, 这表明术前辅助化疗使该病患者手术成功率提高。因术前化疗可灭活对化疗药物敏感的癌细胞, 缩小肿瘤体积, 使手术切除率提高;此外, 术前化疗改善患者全身状况, 从而扩大手术切除指征。但是肿瘤晚期患者大多数存在组织器官侵润, 或远处转移, 从而使手术切除困难[3], 为提高患者的病灶切除率和手术满意率, 对晚期肿瘤患者进行术前化疗显得十分必要[4]。

综上所述, 卵巢癌晚期患者临床上判断行手术治疗比较困难, 采用新辅助化疗后可使手术成功率提高, 并可以有效降低患者手术过程中风险以及并发症发生概率。但是对于能否有效提高患者5年生存率改善患者生活质量, 目前还需进一步研究。

参考文献

[1]吴化平, 颉彦华.卵巢癌顺铂耐药机制的研究进展[J].中国肿瘤临床, 2006, 33 (21) :1256-1259.

[2]DEFFIEUX X, CASTAIGNE D, POMEL C.Role of laparos-copy to evaluate candidates for complete cytoreduction in ad-vanced stages of epithelial ovarian cancer[J].Int J GynecolCancer, 2006, 16 (1) :35-40.

[3]王晓平, 王晓娟, 栾汛, 等.新辅助化疗在晚期卵巢癌中的作用[J].中国肿瘤临床, 2007, 34 (7) :475.