卵巢腺癌（精选八篇）
卵巢腺癌 篇1
1 一般资料
1.1 病例
选取我院2010年2月至2014年1月间收治的53例卵巢囊腺癌患者为研究对象, 对其临床诊治资料进行回顾分析。53例患者的年龄范围为37~61岁, 平均年龄 (42.79±10.63) 岁, 经病理和手术证实为卵巢浆液性腺癌37例, 卵巢粘液性囊腺癌16例。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准: (1) 临床症状表现为长期腹部隐匿性胀痛、月经紊乱等, 结合影像诊断、病理及手术资料等确诊为卵巢囊腺癌。 (2) 黏液性囊腺癌和浆液性囊腺癌的确诊及分类符合相关标准[3]。 (3) 相继接受过MSCT和MRI的临床检查, 临床资料齐全, 可满足回顾研究的需要。 (4) 所有患者均在知情同意的情况下接受相关检查, 且本次研究中内容不涉及个人隐私及违背医学伦理。排除标准:凡不符合上述纳入标准任何一条者均不作为研究对象。
2 研究方法
2.1 检查方法
MRI:西门子1.5T MRI。检查前1d, 对患者行导泻和清肠准备, 尽量消除肠道内容物对盆腔部位脏器检查效果影响。检查时, 患者仰卧位, 扫描由两侧髂骨上缘开始, 终于耻骨联合下缘。除某矢状位和某些特殊病变部位扫描范围以患者的临床特点为权衡标准以外, 其余均行常规的轴位T1WI、冠状位扫描, 必要时行增强对比扫描。检查时, 矢状位扫描和子宫体长轴必须保持平行, 对病变局部行斜轴位扫描时, 检查平面需与病灶保持垂直。
MSCT:西门子64排螺旋CT。行MSCT检查前禁食1d, 仅可饮用少量水。行MSCT检查前4h, 患者口服浓度为2%的泛影葡胺溶液1500m L, 待膀胱完全充盈后行MSCT检查。取仰卧位, 由腹部开始扫描, 层厚5mm, 随后经患者肘部静脉推注造影对比剂碘海醇90~100m L, 以及生理盐水50m L, 针对盆腔部位行增强扫描, 扫描层间距为0.625mm, 层厚3mm, 操作电压120Kv, 螺距0.99:1。检查期间患者需呼吸均匀, 仪器操作时速度缓慢平稳, 以保证检查质量。影像数据获得后, 依据诊断需求对图像数据行重建处理, 以为明确肿瘤位置、大小及性质等提供参考。
2.2 检查效果评价方法
与病理学检查结果进行对比, 评价MRI和MSCT对浆液性卵巢囊腺癌和黏液性卵巢囊腺癌的诊断率。
3 统计学分析
统计患者的相关资料, 数据录入Excel建立数据库, 使用统计分析软件SPSS16.0行统计学处理。计数数据以n (%) 表示, 计量数据则以mean±SD表示。计数数据组间对比行χ2检查, 计量数据组间比较行t检验。两组间检验水平a=0.05, 以P<0.05表示组间差异具有统计学意义, 以P<0.01表示组间差异具有显著统计学意义。
4 结果
表1中结果显示, MRI和MSCT对浆液性囊腺癌的诊断率分别为94.59%和89.19%, 两种诊断手段相比在卵巢浆液性囊腺癌的诊断率方面并未统计学差异 (P>0.05) 。
MSCT与MRI对黏液性囊腺癌的临床诊断率如表2所示, 分别为87.50%和68.75%, 两组相比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。整体结果表明, MRI和MSCT对浆液性卵巢囊腺癌的诊断能力相近, 但在黏液性囊腺癌的诊断方面则以MSCT的诊断率更高。
5 讨论
卵巢囊腺癌作为妇科常见的恶性肿瘤, 其体积通常较大且与周围器官组织可发生较为严重粘连, 以双侧高发。因卵巢腺癌属于卵巢内上皮性肿瘤, 具有较强的分化潜能, 随着病情的进展可逐渐演化为浆液性卵巢囊腺癌、黏液性卵巢囊腺癌及子宫内透明细胞瘤等, 其中前两者的比例可高达70%[4]。卵巢囊腺癌虽然外形似囊状, 但无论是黏液性腺癌还是黏液性腺癌, 其内部除有大量液体性物质以外, 也可存在乳头或实质性肿瘤组织, 临床影像表现较为复杂 (如图1和图2) 。孟令平等[5]关于卵巢囊腺癌的临床报道显示, 浆液性卵巢囊腺良性肿瘤转归为恶性的比率约为30~50%左右, 而黏液性囊腺瘤的恶性转归率则较低。本次研究中, 53例患者中37例为浆液性囊腺癌, 与既往临床较为一致。崔延安等[6]对浆液性囊腺瘤进行的临床研究结果显示, 该类肿瘤经CT检查时多表现为囊液密度均匀的单层薄壁囊肿, 出现钙化的比例约为10%, 行增强扫描时可有强化表现, 并且在肿瘤间质内或者乳头组织内可见明显的钙盐沉积 (如图3) 。彭峰等[7]对CT诊断卵巢囊性癌的临床价值进行的评价结果显示, 常规CT扫描很难精确地实现对卵巢腺癌的定性检查, MSCT则可通过对比强化途径对腺癌肿瘤内浆液成分和黏液成分进行区分。胡爱妹等[8]使用MRI诊断卵巢囊腺癌报告指出, MRI对卵巢囊性病变的总检出率高达100%, 对癌性病变的诊断率约为83.33%, 提示MRI在卵巢内囊性病变的诊断方面具有较高的诊断价值。使用MSCT和MRI对卵巢囊性腺癌进行临床诊断具有较好的可行性。
本次研究中, MSCT和MRI对浆液性囊腺癌的诊断率分别为89.19%, 94.59%, 而在黏液性囊腺癌的诊断率方面则分别为87.50%和68.75%, 提示我们MSCT对黏液性囊腺癌的诊断能力优于MRI。彭小星等[9]认为造成MRI对黏液性囊腺癌诊断率低于MSCT的原因与MRI检查时T1WI增强时黏液区域表现出的高信号和造影对比剂信号混杂有关。由于卵巢囊性癌的类型较多, 且肿瘤内容物的性质和密度差异较大, MRI对不同类型卵巢囊性癌的诊断率有很大差异。在影像学表现方面, 黏液性囊腺癌以T1WI和T2WI呈等信号为主要特征[10], 浆液性囊腺癌则以T1WI低信号和T2WI高信号为典型影像特征, 即提示我们依MRI影像信号的特点可对囊腺癌的病理类型进行初步诊断, 但如果腺癌囊壁均匀且囊内实质及乳头突起不明显, 依然很难实现对囊腺瘤的鉴别。金志发等[11]指出对卵巢囊腺癌行MSCT检查时, 浆液性腺癌的病理特征以囊实混合不规则软组织肿块、囊壁乳头状突起等为典型特征, 且动脉期肿瘤实质内可见明显强化, 而静脉期时的分隔强化则明显增大, 囊内密度也明显升高。整体而言, MSCT和MRI对卵巢囊腺癌均有较好临床诊断能力, 但卵巢囊腺癌病理组织结构复杂, 单独使用某一种影像手段均有其局限性, 必要时将MSCT和MRI联用更为可取。
摘要：目的:探讨MSCT和MRI对卵巢囊腺癌的临床诊断价值, 为该类疾病临床诊断提供方法参考。方法:以我院2010年2月至2014年1月间收治的53例卵巢囊腺癌患者为研究对象, 回顾其临床诊治资料, 对比MSCT和MRI对不同类型卵巢囊腺癌的诊断率。结果:MRI和MSCT对浆液性卵巢囊性腺癌的诊断率分别为89.19%和94.59%, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。在黏液性卵巢囊性腺癌的诊断率方面, MRI和MSCT分别为68.75%和87.50%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:MSCT对浆液性卵巢囊性腺癌的诊断率与MRI相似, 但对黏液性卵巢囊性腺癌的诊断率高于MRI, 必要时应考虑联合应用。
关键词：卵巢囊腺癌,MSCT,MRI,妇科肿瘤
参考文献
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卵巢腺癌 篇2
研究证明，用三苯氧胺治疗乳腺癌引发的卵巢囊肿，其发生率为１９．３５％。目前，其发病原因尚不清楚。一般认为：三苯氧胺的化学结构与克罗米酚相似。它们均有抗雌激素的作用，能与雌二醇争夺受体，从而会降低体内雌二醇的水平，使下丘脑促性腺激素释放激素（ＧｎＲＨ）的分泌增加。促性腺激素释放激素的增加，又会提高血中促卵泡素（ＦＳＨ）和促黄体生成素（ＬＨ）的含量。当卵巢受到这两种过量激素的过度刺激时，便会导致卵巢囊肿。此外，三苯氧胺还可直接作用于卵巢的颗粒细胞，经过胰岛素生长因子的介导，会使卵泡过度生长而形成卵巢囊肿。用三苯氧胺治疗乳腺癌引发的卵巢囊肿主要发生在未绝经或绝经不足一年的患者身上。尤其是月经有规律的女性应用三苯氧胺时，其卵巢囊肿的发生率最高，可达６３．２％。而绝经一年以上的患者应用三苯氧胺时，则不会发生卵巢囊肿。
三苯氧胺是治疗乳腺癌、乳腺小叶增生非常有效的辅助药物。但在应用时要注意以下两点：
１．患者在用药前要进行详尽的妇科检查，如发现有卵巢异常增大，可不用或缓用三苯氧胺。
卵巢腺癌 篇3
关键词：卵巢/盆腔高级别浆液性腺癌,临床病理分析
卵巢/盆腔高级别浆液性腺癌是一组高度恶性肿瘤, 在老年女性发生率较高, 预后较差, 约70%患者就诊时肿瘤已转移到上腹部或发生腹腔外转移[1], 以往除少数诊断为原发性输卵管癌外, 大多数诊断为卵巢癌和腹膜癌。近年来研究表明, 输卵管伞端存在有浆液性腺癌早期与前驱病变, 提示输卵管伞端是盆腔高级别浆液性腺癌的重要起源地, 大多数卵巢癌和腹膜癌可能为继发性病变[2]。我们通过对35例卵巢/盆腔高级别浆液性腺癌临床病理变化进行分析, 以了解它们病理特点及可能的组织来源。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取来自我院2011年1月-2012年10月间手术切除标本, 卵巢/盆腔高级别浆液性腺癌35例, 其中单纯卵巢受累4例, 盆腔多脏器累及31例, 其中网膜受累17例, 阑尾浆膜面受累17例, 子宫浆膜面受累12例, 输卵管浆膜面或/和伞端受累18例。
1.2 方法
标本经10%中性福尔马林固定, 石蜡包埋切片, HE常规染色, 光镜观察。免疫组化选用Envision法, 观察抗体P53、CA125表达情况。观察卵巢/盆腔高级别浆液性腺癌形态, 包括肿瘤生长方式, 卵巢大小改变及镜下形态, 盆腔脏器累及情况及大体形态改变。
2 结果
2.1 临床资料
35例卵巢/盆腔高级别浆液性腺癌发病年龄为38~74岁, 平均58.2岁。4例为单侧卵巢浆液性癌, 其余31例为多脏器累及, 其中网膜受累17例, 子宫浆膜面受累12例, 输卵管浆膜面或/和伞端受累18例, 17例累及阑尾浆膜面。
2.2 病理检查
巨检:卵巢切面多为囊实性, 体积为13 cm×11 cm×7cm~2 cm×1.5 cm×0.5 cm大小不等, 单纯卵巢病变者, 卵巢往往体积较大。多脏器累及者, 多数卵巢表现为体积稍有增大, 实性, 表面欠光滑, 病灶表浅或表面受累, 但有的卵巢体积也较大。子宫及阑尾、输卵管表面有时略显粗糙, 个别输卵管管腔略有增粗, 管腔呈灰白色实性, 伞端病变不明显, 仔细检查伞端有的有灰白色小结节, 体积为1 cm×1cm×0.5 cm左右, 皱襞略变厚增粗, 部分约1/3病例肉眼未见病变。网膜变厚表面呈结节状, 可见多个灰白小结节。在盆腔浆液性腺癌中, 往往在网膜、阑尾、子宫、输卵管表面或伞端可见多处灶状瘤细胞播散样分布。镜检:肿瘤多为腺样、乳头状, 或实性片状, 乳头表面被覆复层与裂隙样上皮, 局部有微乳头形态, 瘤细胞异型显著, 大小不一, 可见瘤巨细胞, 核分裂活跃, 病理性核分裂相易见。
2.3 免疫表型
P 53表达82.86% (29/35) , CA 125表达85.71% (30/35) 。
3 讨论
3.1 诊断
近年来有研究表明盆腔浆液性腺癌为异源性, 存在二元发生模式, 根据其起源、遗传学改变、组织学形态和生物学行为, 分为低级别与高级别浆液性腺癌。卵巢低级别浆液性腺癌为Ⅰ型, 来自交界性肿瘤或子宫内膜异位。Ⅱ型主要为高度恶性的浆液性腺癌, 大多来自卵巢外病变的扩散, 即继发[3]。低级别浆液性腺癌多表现为有丰富微乳头, 微乳头结构表现为很多无分支的大乳头, 纤维较宽大表面包绕微乳头或筛状结构, 状似水母。少数表现为巨乳头, 罕见病例为砂粒体癌。瘤细胞大小相对一致, 核分裂少, 缺少病理性核分裂相。常见良性与恶性交界病变。高级别浆液性腺癌往往发现时已发生盆腔脏器广泛扩散, 合并多脏器受累, 肿瘤呈低分化, 腺样, 较大的乳头或实性片状结构, 乳头表面被覆复层与裂隙样上皮, 偶有微乳头结构形态。瘤细胞异型明显, 可见瘤巨细胞, 核分裂活跃, 易见病理性核分裂相, 80%有P53病变。近年研究发现, 输卵管远端 (92%位于伞端, 8%位于壶腹部) 存在与高级别浆液性腺癌相关的前驱与早期病变, 显示从P53印迹→输卵管上皮异型增生 (过渡状态) →上皮内癌→癌的谱系性改变。伞端浆液性癌常常微小, 大体易忽略。本文共18例输卵管受累, 伞端有的有灰白色小结节, 体积为1×1×0.5 cm左右, 皱襞略变厚增粗, 大约1/3病例输卵管伞端及浆膜面肉眼未见明显改变, 有的仅在管腔内查见少量砂粒体。文献报道采用全面检查伞端病变的取材方法, 发现盆腔浆液性腺癌合并伞端癌的比率高达70.1%。伞端浆液性癌细胞可向外扩散, 具有向盆腔扩散的能力。伞端病变具有与卵巢/盆腔高级别浆液性腺癌相同的形态、基因学改变与表型。组织形态往往表现温和与隐匿, 在卵巢盆腔高级别浆液性腺癌受累的诸多脏器中, 是唯一表现浆液性癌早期与前驱病变的部位, 表明伞端是盆腔高级别浆液性腺癌的重要起源地, 存在伞端-卵巢/盆腔高级别浆液性腺癌扩散方式。本单位近来2例卵巢浆液性癌患者, 肉眼发现输卵管无异常, 而通过伞端全部包埋的方法, 均发现在伞端多处有0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm癌变病灶。这说明了我们输卵管受累比率51.43% (18/35) 小于文献报道70.1%, 存在有漏诊误诊的可能。对这一组疾病的正确诊断首先要垫定在正确的、充分的、全面取材基础上。
3.2 治疗及预后
伞端病变的发现对盆腔高级别浆液性腺癌防治有重要启示:应将输卵管纳入卵巢浆液性腺癌的防治范畴。例如在子宫切除的同时预防性切除双侧输卵管, 通过下生殖道细胞学或体液因子早期筛查输卵管异常的可能等均在探索中[4]。
·临床研究·
参考文献
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卵巢腺癌 篇4
1 材料与方法
1.1 材料
病例均来自济源市人民医院病理科2006年至2008年存档材料。145例卵巢浆液性囊腺癌均经复查和确诊。患者年龄45～65岁, 平均55岁。其中高分化45例, 中分化50例, 低分化50例;并选取24例正常卵巢组织作为对照。兔IgG多克隆抗体Smac (进口分装) , 以及SP两步法试剂盒和DAB显色剂均购自北京中杉生物公司。
1.2 方法
组织芯片:用手电钻在空白蜡块上构建点阵, 用腹穿针把目标组织穿刺取下圆柱状标本, 种植到对应的点阵中。38℃恒温箱中烘烤2h, 使与空白蜡块融合为一体。采用sp两步法, 按照免疫组织化学检测试剂盒说明书指导步骤进行染色, 光镜下观察。
1.3 结果分析和判断
Smac阳性信号以细胞浆出现淡黄色为阳性。根据阳性细胞占全部肿瘤细胞的百分比判断结果:阳性细胞数<10%为阴性;阳性细胞数>10%为阳性[2]。
1.4 统计学分析
采用SPSS 11.5进行t检验、χ2检验和单向方差分析。当P<0.05时, 其差异有统计学意义。
注:P<0.05
2 结果
Smac在145例卵巢浆液性囊腺癌中125例表达, 表达率为86.2%, 在对照组24例中14例表达, 表达率58.39%。阳性信号主要定位于细胞质。Smac蛋白在卵巢浆液性囊腺癌中的表达率和肿瘤患者的年龄, 肿瘤的大小, 等均无相关性 (P>0.05) , 而不同分化程度的病例Smac蛋白表达率具有显著性 (P<0.05) (表1) 。
3 讨论
Smac是2000年Wang[3]实验小组首次报道从HeLa细胞中分离出一种新的线粒体蛋白质, 定位于线粒体, 在凋亡信号刺激下与细胞色素c一同从线粒体释放到细胞质, 与IAPs结合抑制其抗凋亡活性而促进细胞凋亡[4]。本研究表明Smac在卵巢浆液性囊腺癌中的表达率高于对照组。说明Smac在卵巢浆液性囊腺癌中的表达是一个经常性的事件, 显示其和卵巢浆液性囊腺癌的发生有关, 可能的原因为Smac表达的增加相应的导致了IAPs的增加, Smac在卵巢浆液性囊腺癌中的表达与患者年龄、肿瘤大小等均无统计学意义 (P>0.05) , 但与组织的分化程度成负相关 (P<0.05) , 提示Smac在卵巢浆液性囊腺癌的发生发展中起着重要作用。
参考文献
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卵巢腺癌 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者女57岁, 因“阴道少量流血半个月, 进行性腹胀10 d”入院, 49岁绝经。入院前B超检查右侧卵巢有约直径8.3 cm的混合性包块, 有腹水。术前糖类抗原 (CA125) 103.30 U/m L、甲胎蛋白 (AFP) 0.89 ng/m L、癌胚抗原 (CEA) 0.85ng/m L、钙离子 (Ca2+) 1.11mmol/L。术后Ca2+1.06mmol/L。术中见腹水淡黄色, 约500 m L, 肝表面有多个黄豆大小的结节, 左肝结节最大直径2 cm。右侧卵巢增大, 直径10 cm, 表面光滑, 包膜大部分完整, 一侧有一长约4 cm的浅表破口。右侧输卵管壶腹部增粗, 直径约1 cm, 迂曲。左侧卵巢萎缩。术中冰冻报告卵巢恶性肿瘤。行全子宫、双侧附件、大网膜切除及盆腔淋巴结清扫术。
1.2 方法
术后标本经10%福尔马林溶液固定, 多部位取材, 常规脱水, 石蜡包埋, 4μm切片, HE染色, 光镜观察。并进行免疫组化染色, 免疫组化采用ElinvisionTMSuper法染色, 抗原修复采用EGTA微波处理, DAB显色。所用一抗包括Cg A、CD56、Syn、NSE、Ck-pan、EMA、CK7、CD99、vim、S-100、CK20、TTF-1、α-inhibin、CA125。抗体、ElinvisionTMSuper试剂盒和DAB均购置福州迈新生物公司。
2 结果
2.1 巨检
术中送检 (右侧) 附件, 右侧卵巢被一8.0 cm×7.5 cm×3.0 cm肿块取代, 肿块表面光滑, 切开呈蜂房状或海绵样, 见多个小的腔隙, 质软。切面灰黄灰红色, 肿块一侧附有输卵管一段, 长6.0 cm, 壶腹部直径1.0 cm。管壁增厚达0.4 cm, 质硬, 腔内未见明显肿物, 输卵管与卵巢肿物粘连, 切面见卵巢病变侵及输卵管壁, 输卵管伞端开放。术后送检全切子宫 (8.5 cm×4.5 cm×2.5 cm) 、左侧附件及大网膜及盆腔淋巴组织。
2.2 镜检
卵巢肿瘤细胞大小较为一致, 肿瘤组织呈弥散性或呈巢片状、岛状及梁状排列。瘤细胞核呈圆形或椭圆形, 胞质少, 部分胞质嗜酸性, 染色质细颗粒状, 核仁不明显 (见封二图1、图2) , 核分裂象多见达50个/10HPF, 可见小片状坏死。肿瘤细胞侵入同侧输卵管壁内, 输卵管腔内及管壁肌层内见中分化腺癌组织 (见封二图3) , 卵巢肿瘤组织与输卵管腺癌分界清, 无过渡现象, 输卵管腺癌组织与输卵管上皮有从非典型增生到癌的过渡现象。
2.3 免疫组化
卵巢肿瘤细胞弥散阳性表达Cg A (见封二图4) 、CD56、Syn (见封二图5) 、NSE、Ck-pan、EMA;灶性阳性表达CK20、CK7;不表达CD99、vim、S-100、TTF-1、α-inhibin、CA125。
病理诊断:右侧卵巢原发性小细胞癌 (肺型) 并输卵管中分化腺癌。
3 讨论
3.1 临床表现
卵巢小细胞癌 (small cell carcinoma of the ovary) 是一种临床罕见的, 组织起源不明的高度恶性肿瘤, 1982年Dickersin等[2]首次报道11例并命名为卵巢小细胞癌, 1992年Eichhom等[1]报道了11例临床病理、免疫组化及流式细胞都不同于前者的另一种卵巢小细胞癌。2003年WHO肿瘤病理学及遗传学分类将卵巢小细胞癌分为两种类型, 一型为小细胞癌高钙型, 典型者发病年龄9岁~43岁, 高峰年龄20岁~29岁, 平均年龄23.9岁, 2/3伴有高钙血症;另一型为小细胞癌肺型, 发病年龄28岁~85岁, 多发生于绝经后女性, 中位年龄59岁, 不伴有高血钙症[3,4]。临床症状两种类型均可表现为腹胀、腹痛、腹部肿块。本例患者为57岁, 以少量阴道流血半个月, 进行性腹胀就诊, 不伴有高血钙症。术中见肿瘤位于右侧卵巢, 呈囊实性, 伴有腹水。肝结节病理检查组织结构与卵巢肿瘤组织结构相同, 右侧输卵管增粗。
3.2 病理学特征
3.2.1 组织学特征
卵巢原发性肺型小细胞癌光镜下瘤细胞小, 且大小较为一致, 胞质少, 细胞核呈圆形、椭圆形, 核仁不明显, 核分裂象多见。瘤细胞可呈弥散性、岛状、巢片状或梁状分布, 瘤内无滤泡样间隙, 无核的间变出现, 肿瘤内常含有上皮-间质肿瘤成分。文献[5,6]有合并良性Brenner瘤、宫内膜样癌和合并有黏液性交界性囊腺瘤的报道, 这些同时发生的肿瘤均与小细胞癌在同一卵巢之内, 它们之间的联系文献内未做详细的探讨。本例同侧输卵管同时存在中分化腺癌, 与以上同时发生的肿瘤是有所不同的, 我们认为是一重复癌。2010年Kuman等[7]对卵巢上皮性肿瘤的起源和发病机制进行研究, 认为卵巢浆液性肿瘤起源于或继发于输卵管上皮, 卵巢子宫内膜样和透明细胞肿瘤认为起源于卵巢的子宫内膜异位症, 卵巢小细胞癌的发生与输卵管上皮有无关联该文献内未予述及。究竟两者之间有无内在的联系还有待更深入的研究。
3.2.2 免疫组化
Eiohhorn[1]等报告的11例肺型小细胞癌中有9例进行了免疫组化标记, 其中6例Keratin阳性、5例EMA阳性, 7例Cg A阳性、1例CD57阳性、vim阴性。以后有陆续报道可以TTF-1、PTH、CEA、CD99、CD10阳性;desmin、calretinin、ER、PR、CA125阴性[6,8,9]。Rund等[10]认为CK20核周点状阳性可以作为肺型小细胞癌与高钙型小细胞癌、转移性小细胞癌的鉴别。本例卵巢肿瘤细胞弥散阳性表达Cg A、CD56、Syn、NSE、Ck-pan、EMA;灶性阳性表达CK20、CK7;不表达CD99、vim、S-100、TTF-1、α-inhibin、CA125。综观文献报道Cg A、NSE、Syn、EMA表现为较为恒定的阳性。
3.2.3 电镜及流式细胞术检查
电镜超微结构检查胞质内多见神经内分泌颗粒而无大量的粗面内质网, 与高钙型小细胞癌相反, 流式细胞学检查可以为非整倍体或整倍体[1,11,12,13,14]。
3.3 组织起源
该肿瘤组织起源不明, 综合文献, 肺型卵巢小细胞癌有与卵巢表面上皮-间质肿瘤、卵巢性索间质肿瘤和原始生殖细胞肿瘤相似之处, 也有不同之处。2003年WHO肿瘤分类将其归入卵巢混合性肿瘤和瘤样病变, 并定义为一组起源不定的肿瘤。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 肺型卵巢小细胞癌与高钙型卵巢小细胞癌
两者在发病年龄上有所差异, 前者多发生在绝经后女性, 发病年龄28岁~85岁, 平均年龄59岁;而高钙型卵巢小细胞癌常为年轻患者, 发病年龄9岁~43岁, 平均年龄23岁。肺型卵巢小细胞癌血钙正常, 而高钙性卵巢小细胞癌2/3的患者伴有高钙血症。组织形态上, 高钙型卵巢小细胞癌80%肿瘤内存在数量不等的滤泡样间隙, 40%的病例除小细胞外, 还可出现大细胞, 这些大细胞胞质丰富、核仁清楚, 染色质淡;而肺型卵巢小细胞癌无上述形态特征但常有上皮-间质肿瘤成分, 良性Brenner瘤巢, 宫内膜癌及腺纤维瘤。电镜肺型卵巢小细胞癌胞质内多见神经内分泌颗粒而无大量的粗面内质网, 流式细胞学检查高钙型卵巢小细胞癌均为二倍体[15]而肺型卵巢小细胞癌为非整倍体或整倍体。
3.4.2 肺型卵巢小细胞癌与卵巢颗粒细胞瘤
卵巢颗粒细胞瘤绝大多数发生于成年女性 (发病高峰45岁~55岁) , 半数以上发生在绝经以后, 可以弥散、巢片状、岛状及梁状排列, 似肺型卵巢小细胞癌排列方式, 两者极易混淆。但卵巢颗粒细胞瘤瘤细胞核可见核沟、Call-exner小体。常伴有雌激素过高的内分泌症状, 免疫表型也有明显不同, 颗粒细胞瘤常表达Vim、CD99、α-inhibin、SMA、Calretinin, 而不表达Cg A、NSE、EMA、Syn。
3.4.3 肺型卵巢小细胞癌与卵巢原发性类癌
卵巢原发性类癌85%~90%伴有卵巢畸胎瘤成分, 最常见是皮样囊肿, 其次是卵巢甲状腺肿。类癌细胞形态可呈圆形、多角形, 核小而圆、染色质细, 核仁不明显, 核分裂少见或不见。瘤细胞多排列呈岛状、筛状或腺样结构, 可出现徦菊形团。免疫组化标记两者类似。
3.4.4 其他鉴别
肺型卵巢小细胞癌还应与卵巢淋巴瘤、原始神经外胚层肿瘤 (PNET) 、腹腔内促纤维增生性小圆细胞瘤、无性细胞瘤、子宫内膜间质肉瘤、恶性黑色素瘤等小圆细胞肿瘤进行鉴别。这些肿瘤虽然有一些相同点, 但通过广泛取材、仔细观察都能发现其特征性的形态特点, 再结合免疫组化特征而不难鉴别[16]。
3.5 治疗及预后
文献[17,18,19]认为子宫颈小细胞癌、肺小细胞癌对化疗和放疗都是十分敏感的肿瘤, 通常以手术切除肿瘤及全身化疗为主, 对病灶部位加以放疗, 加做了放疗的病例生存时间较未做者长。而卵巢小细胞癌 (肺型) 与肺的小细胞癌在形态学、免疫表型及电镜特征上都非常相似, 在治疗反应上也可能有其共同点。文献[20,21,22,23]认为对卵巢小细胞癌应进行综合治疗, 治疗以手术为主, 辅以放疗和化疗。比较卵巢小细胞癌手术+化疗和手术+化疗+放疗的疗效, 进行了放疗的病例, 其复发率较没有加放疗的低, 生存时间延长。认为放疗是治疗卵巢小细胞癌的重要方法之一。因卵巢小细胞癌 (肺型) 少见, 治疗经验有限, 其属高度恶性肿瘤, 预后差, 多数患者在1年内死亡。本例患者已手术8个月, 正在接受化疗及放射治疗, 现在随访之中。
摘要：目的 探讨卵巢原发性小细胞癌 (肺型) 的临床病理特点、免疫表型及鉴别诊断, 以及与同时发生的输卵管腺癌的内在联系。方法 对1例卵巢原发性小细胞癌 (肺型) 并输卵管腺癌患者通过其组织病理形态及免疫组化染色观察, 结合相关文献进行分析。结果 该例患者为老年女性, 57岁, 临床表现为阴道流血、进行性腹胀。手术中见肿瘤位于右侧卵巢。大体肿块包膜完整, 表面光滑, 切开呈蜂房状或海绵样, 见多个小的腔隙, 质软。光镜下肿瘤细胞大小较为一致, 瘤细胞呈弥散性、巢片状、岛状及梁状排列。细胞核呈圆形或椭圆形, 核仁不明显, 胞质较少, 部分呈嗜酸性, 有小片状坏死, 核分裂象多见。肿瘤细胞侵入同侧输卵管壁内, 输卵管腔内及管壁肌层内见中分化腺癌组织。免疫组化:卵巢肿瘤细胞弥散阳性表达CgA、CD56、Syn、NSE、Ck-pan、EMA;灶性阳性表达CK20、CK7;不表达CD99、vim、S-100、TTF-1、α-inhibin、CA125。结论 卵巢原发性小细胞癌 (肺型) 是一种组织起源不明的罕见的高度恶性肿瘤, 预后差, 多数患者在1年内死亡, 手术后辅以化疗及放疗可以延长生存时间。本例患者同时发生的输卵管腺癌为一种重复癌。
卵巢腺癌 篇6
1 材料与方法
1.1 一般资料
收集1990年1月-2009年12月本单位妇产科卵巢肿瘤手术切除标本40例, 临床病理诊断为卵巢浆液性腺癌 (WHO标准) , 均有较完整病理资料。同时选取手术时对侧正常卵巢组织20例作为正常组。收取因计划生育因素16-26周水囊引产胎儿卵巢6例。
1.2 主要试剂和方法
一抗鼠抗人CgA、syn, 免疫组化 (SP法) 超敏试剂盒及其它相关试剂均购自北京中杉金桥公司。切除组织标本部分切块后, 用10%甲醛固定, 脱水石蜡包埋, 3-4μm厚度连续切片, 分别进行HE染色、免疫组化染色, 图像分析仪进行灰度和细胞密度计算[2]。剩余组织以2.5%戊二醛和1%锇酸双重固定, 逐级酒精脱水, Epon812包埋, 透射电子显微镜观察。
1.3 统计学处理
应用SPSS for Windows 13.0统计分析软件包进行计数和计量资料组间t检验、单因素方差分析。
2 结果
2.1 抗CgA和Syn在胎儿卵巢、正常卵巢及其浆液性囊腺癌中的表达差异
正常卵巢组织中CgA、Syn染色阳性细胞稀少, 在皮髓质中均有分布。胎儿卵巢中的CgA、Syn阳性细胞较正常卵巢多, 形态较单一, 为椭圆形或梭形, 皮髓质中均有分布, 主要分布于皮质。卵巢浆液性囊腺癌中CgA、Syn染色阳性细胞位于腺体、实性巢及血管周围等处, 也可单个穿插于腺上皮细胞之间, 并可见成团阳性细胞存在于腺上皮内。
*Comparison of group normal ovary and ovarian cancer P<0.01#Comparison of group normal ovary and ovarian cancer P<0.05
附表显示:卵巢癌组CgA、Syn染色强度高于正常卵巢组和胎儿卵巢组, 阳性细胞密度卵巢癌组比正常卵巢组明显大。卵巢浆液性腺癌组织中的大多数CgA、Syn染色阳性细胞有不同程度的异型性, 胞核和核仁大而不规则;在其密集区域旁边的上皮细胞增殖明显, 腺体间质消失, 相互“紧靠”。
2.2 NECs在胎儿卵巢、育龄正常卵巢及浆液性囊腺癌中的超微结构特征
2.2.1 胎儿卵巢组织中NECs的超微结构
胎儿卵巢中NECs, 多分布于皮质, 呈椭圆形, 胞质内可见较多核糖体与高尔基复合体, 粗面内质网少见。核膜完整, 见中高等电子密度神经内分泌颗粒, 直径约112-289nm之间, 密度较均匀, 有界膜包绕, 呈簇状分布于核旁。
2.2.2 正常卵巢组织中的NECs超微结构
NECs在正常卵巢皮质和髓质中稀疏、孤立存在, 细胞呈梭形, 可见圆形、椭圆形或不规则形神经内分泌颗粒, 直径约80-238nm大小, 具有电子密度不等和形状不一的核心, 外有界膜包绕, 界膜和核心之间可见宽窄不同的空晕。亦可见发育良好的微绒毛和细胞连接复合体, 显示上皮细胞特性。
2.2.3 NECs在卵巢浆液性囊腺癌中的超微结构特点
透射电镜下, 癌细胞有丰富的微绒毛和紧密连接, 桥粒少见, 纤毛减少, 细胞间构成多数不规则腔隙, 有时还可见到胞质内腔隙。NE颗粒弥漫分布失去极性, 形状不规则, 直径约250-475nm, 大小不一, 电子密度不等, 周边有界膜包绕。
3 讨论
发育重演律普遍存在于生物个体, 是个体细胞不断分化形成功能细胞的过程。细胞的对称性、链式分化除了内外细胞接触的环境差异外, 细胞的非对称分裂也可能是导致细胞分化的原因[3]。卵巢浆液性腺癌组织中的NECs可能是在特定的微环境下, 卵巢上皮细胞增殖分化的产物。随着癌细胞增殖的增多, NECs也增多。从本研究中卵巢癌组CgA、syn染色强度和表达强度高于胎儿卵巢组, 均明显高于正常卵巢组反映了NECs的出现及表达增高常伴随肿瘤的去分化, 这种现象在肺、胃肠道、前列腺肿瘤研究中已得到证实[4,5,6]。正常卵巢表面上皮受到致瘤因素的刺激后可能分化为Müller氏管来源上皮, 恶性转化为卵巢浆液性腺癌[7]。本研究除了在16-26周胎龄的卵巢以外, 在人正常卵巢中也找到了NECs, 是否这些NECs同其它上皮细胞一起发生恶性转化, 或者是向原始状态的回归?作者的研究亦证实了在转移瘤中NECs与肿瘤细胞一样有异型性[8]。由此, 我们可以推测NECs可能来自肿瘤性上皮干细胞。正常卵巢中NECs分布稀少, 而在卵巢浆液性腺癌中增多, 接近于胎儿卵巢。在超微结构上, 以NE颗粒增多为特征, 其电子密度也增高, 在胞质中分布较正常卵巢广。NECs形态和数量的变化可能在肿瘤局部微环境的形成中起重要作用, 成为肿瘤异质性的物质基础。
在卵巢浆液性肿瘤恶性转化的过程中, 其NECs去分化胚性重演的途径与机制如何, 学者们做了有益的探索。Chen等人应用人工合成的化学物质“Reversine”成功诱导已分化成熟的细胞去分化返回到干细胞[9]。Reversine能使C2C12细胞去分化至“类干细胞”。这些“类干细胞”在不同的条件下, 又分别能被诱导成为成骨细胞和脂肪细胞。
卵巢浆液性癌细胞和组织中的NECs去分化, 其中, NECs在卵巢浆液性囊腺癌和胎儿卵巢有相似的细胞超微结构特征, 提示它们在胎儿卵巢发育和浆液性囊腺癌组织发生中可能存在某些相同的调节因素, 使得具有神经内分泌分化的卵巢浆液性癌其生物学行为异于其他肿瘤。至于其作用机理和分子机制还有待于进一步研究。
参考文献
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卵巢腺癌 篇7
1 对象与方法
1.1 调查对象
实验组:乳腺癌患者42例, 年龄35～63岁, 平均47岁, 绝经后29例, 绝经前12例, 术后接受TAM内分泌治疗, 每日20mg;对照组:同期乳腺癌患者21例, 年龄31～59岁, 平均46岁, 绝经后13例, 绝经前8例, 因各种原因均未行TAM等内分泌治疗。实验组和对照组年龄分布差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
所有病例手术后治疗前均统一进行经阴道超声 (transvaginal ultrasound, TVS) 检查, 主要检查子宫和卵巢情况, 排除存在子宫、卵巢病变患者。实验组和对照组患者于术后第1, 2, 3月进行随访, 以后每3个月随访一次, 每次随访除进行常规检查外, 均进行TVS复查一次, 了解子宫、卵巢情况。对绝经后患者子宫内膜厚度>5mm患者判为存在子宫内膜病变可能, 对绝经前患者月经延期且子宫内膜厚度>10mm患者判为存在子宫内膜病变可能[2], 对初次发现可能存在子宫内膜病变的病例均行诊刮病检。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0软件包对所得数据进行统计学分析, 计量资料采用配对t检验, 计数资料采用χ2检验, α=0.05。
2 结果
2.1 63例乳腺癌病人, 最长随访52个月, 最短随访34个月, 期间无失访和死亡病例。其中, 实验组发生子宫内膜病变11例, 其中绝经前2例, 绝经后9例;发现子宫肌瘤8例, 其中绝经前2例, 绝经后6例;发现卵巢囊肿5例, 其中绝经前3例, 绝经后2例。对照组发现子宫内膜病变4例, 其中绝经前2例, 绝经后2例;发现子宫肌瘤2例, 其中绝经前1例, 绝经后1例;发现卵巢囊肿3例, 均为绝经前患者。各组患者检查病变发生具体情况见表1-3。
*:Fisher’s精确P值。
*:Fisher’s 精确P值。
2.2 经阴道超声检查初次发现子宫内膜病变的15例患者均诊刮病理检查, 实验组中子宫内膜息肉3例, 子宫内膜单纯增生5例, 子宫内膜复杂性增生2例, 分泌期子宫内膜1例, 其中2例为绝经前患者, 余均为绝经后患者。对照组中子宫内膜单纯增生2例, 子宫内膜息肉1例, 子宫内膜复杂性增生1例, 其中2例为绝经前患者, 余均为绝经后患者。
3 讨论
他莫昔芬 (Tamoxifen, TAM) 在临床的应用日趋广泛, 尤其是对雌激素有依赖性的器官病变, 如乳腺癌、子宫内膜异位症、排卵功能障碍等, 均是利用其抗雌激素作用[3]。但是TAM又同时具有弱雌激素作用, 而子宫内膜又是雌激素依赖性最强的靶目标之一, 有许多资料表明, TAM在治疗乳腺癌的同时, 对子宫内膜可能会产生不良影响。TAM为三苯乙烯的衍生物, 同时具有抗雌激素和雌激素双重作用。其可能的作用机制为在靶细胞内争夺雌激素受体, 使细胞浆内能与雌激素结合雌激素受体含量下降, 这样一来就阻断雌激素进入细胞内, 从而阻断核内雌激素受体生成基因的转录, 延缓细胞分裂, 防止雌激素受体再合成而起到抗雌激素作用。但是它又有弱雌激素活性, 多数雌激素和抗雌激素作用受核膜上的受体调节, 雌激素与雌激素受体结合后导致受体的激活, 从而引起转录激活作用[4]。
1970年代后期以来, 他莫西芬 (TAM) 作为人工合成的非甾体类雌激素拮抗剂, 被广泛用于乳腺癌的辅助治疗, 现如今他莫昔芬是乳腺癌术后内分泌治疗的常用药物[5], 有研究表明TAM可以引起39.86%的乳腺癌服用者子宫内膜发生病变, 其中子宫内膜息肉占23.11%, 子宫内膜增生占8%, 子宫内膜癌占3%[6]。本次实验发现应用TAM后导致子宫内膜病变, 子宫肌瘤及卵巢囊肿的发生率分别为26.83%和19.51%和12.20%, 与文献报道相似[7], 与未服用TAM组比较差异有统计学意义。绝经前后患者服用TAM导致的妇科并发症相比较也有差异性, 分层比较绝经前、后服用TAM组与未服用TAM组比较同样支持该差异。绝经前患者服用TAM在本组病例中与未服用者发生子宫内膜病变比较没有差异性。国内外一些大规模临床随机试验结果显示, TAM服药组发生子宫内膜癌是对照组的4～5倍[8]。目前多数作者认为, TAM引起子宫内膜癌与年龄、用药期限、累计用药量及绝经状态有关。本组资料显示诊刮病检子宫内膜病变为息肉、单纯增生、复杂增生, 未发现不典型增生及子宫内膜癌, 可能与观察病例数较少及服药时间较短有关。
临床上应用TAM作为乳腺癌术后内分泌治疗的常规手段, 总之, 目前TAM仍不失为一种安全、有效的乳腺癌治疗药物, 但是对其可能导致子宫内膜癌的危险性要提高警惕, 对于长期接受TAM治疗的病例, 定期进行子宫内膜检查。采取有效的监测手段, 定期随访。
参考文献
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卵巢腺癌 篇8
程序性死亡受体-1(programmed death-1,PD-1)及其配体程序性死亡配体-1(programmed cell death-ligand 1,PD-L1)是近年研究比较透彻的免疫检查点分子。PD-1是T细胞表面重要的抑制分子,其配体为PD-L1和PD-L2。PD-1的胞浆结构域包含了免疫受体酪氨酸抑制基序及免疫受体酪氨酸转换基序(immunoreceptoe tyrosine-based swith motif,ITSM),PD-1与PD-L1相结合后通过ITSM募集含有酪氨酸磷酸酶的SH2结构域抑制TCR信号,从而传递负性信号[2]。激活的T细胞一过性表达PD-1,而PD-1持续性表达则与T细胞耗竭及无能相关[3]。肿瘤细胞可固有或诱导性表达PD-L1,其与肿瘤浸润T淋巴细胞(tumour-infiltrating lymphocytes,TILs)表达的PD-1相互作用从而发挥重要的负性调控作用,是肿瘤免疫逃逸的主要原因之一[4]。迄今已在多种肿瘤中发现癌细胞表达PD-L1与预后不良相关。2012年新英格兰医学杂志报道了抗PD-L1、PD-1抗体在晚期肿瘤患者中获得了持久的肿瘤消退及疾病稳定期,这两个里程碑式的临床试验使肿瘤免疫治疗进入了一个新时代[5,6]。不断累积的研究结果还提示:肿瘤细胞表达PD-L1及增加的TIL密度可能是抗PD-1/PD-L1免疫治疗有效的预测因素[7]。因此明确肿瘤组织TIL密度及PD-L1表达既有助于了解肿瘤微环境的免疫状况、评估预后,此外可作为生物标记物筛选适宜的患者行免疫治疗。本研究检测了116例卵巢浆液性腺癌患者的肿瘤组织CD8+TILs密度及PD-L1的表达情况,并分析了CD8+TILs密度及癌细胞PD-L1表达水平与患者预后的关系,希望为卵巢浆液性腺癌患者行肿瘤免疫分型、合理实施抗PD-1/PD-L1免疫治疗提供基本的信息。
1 材料与方法
1.1 临床资料
收集2004年7月至2010年12月于上海交通大学医学院附属仁济医院行肿瘤细胞减灭术的116例卵巢浆液性腺癌患者组织标本,每例患者临床病理、手术及随访资料完整。患者年龄30~81岁,平均年龄58岁;FIGOⅠ、Ⅱ期患者34例,FIGOⅢ、Ⅳ期患者82例。所有卵巢浆液性腺癌患者均为初发,术前未行新辅助化疗。每例卵巢癌标本行CD8+TIL密度及PD-L1检测。
1.2 主要试剂
山羊抗人PD-L1多克隆抗体、小鼠抗人CD8单克隆抗体及小鼠Ig G1同型对照均购自英国Abcam公司,山羊Ig G同型对照抗体购自美国Gene Tex公司,免疫组织化学二抗试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司,其他试剂及仪器由中心实验室提供。
1.3 实验方法
采用免疫组织化学PV二步法。标本蜡块制备成4μm连续切片,经脱蜡和水化后,滴加3%过氧化氢溶液室温作用10分钟,磷酸盐缓冲液(PBS)冲洗3遍,每遍5分钟,置于p H 6.0柠檬酸盐缓冲液中微波加热20分钟进行抗原修复,自然冷却至室温,PBS冲洗3遍,每遍5分钟,滴加一抗,即山羊抗人PD-L1多克隆抗体(抗体终浓度4μg/ml)或小鼠抗人CD8单克隆抗体(1∶50)或同型对照抗体,4℃孵育过夜,PBS冲洗3遍,每遍5分钟,使用相应的二抗试剂盒,每张切片滴加二抗50分钟,室温下DAB避光显色,在光学显微镜下控制显色时间,3~5分钟后蒸馏水冲洗终止显色。苏木精复染1分钟,自来水冲洗返蓝,梯度酒精脱水干燥,二甲苯透明,中性树胶封片。研究中使用人胎盘组织作为PD-L1表达的阳性对照。
1.4 结果判定标准
免疫组化切片均由2名资深病理科医师双盲独立观察评估。PD-L1以细胞质或细胞膜出现黄至棕褐色颗粒为阳性显色。PD-L1表达采用半定量积分法,结合染色强度和阳性细胞百分比来评定阳性表达病例。因PD-L1在胎盘组织固有表达,以胎盘组织作为阳性对照,染色强度计分:0分为不染色;1分为弱染色;2分为中度染色但弱于阳性对照;3分为染色强度等同或强于阳性对照。先在低倍镜下观察整张切片,将肿瘤组织分成2个区域:癌巢和间质。于癌巢区随机选择5个高倍视野(400×),以着色肿瘤细胞占视野中肿瘤细胞的百分比进行观察评分:阳性细胞率<5%为0分、≥5%~<25%为1分、≥25%~<50%为2分、≥50%~<75%为3分、≥75%为4分。两项相乘后5个视野求算数平均数得到最后的评分:0~<2分为阴性表达;≥2~<4分为弱阳性;≥4~<8分为中度阳性;≥8~12分为强阳性。低表达组:阴性+弱阳性;高表达组:中度阳性+强阳性。
此外,通过计数胞膜上有CD8阳性染色的淋巴细胞个数检测CD8+TILs的浸润情况。先在低倍镜下观察整张切片,分别在癌巢及间质区选取CD8阳性细胞丰富的3个高倍视野(400×)计数阳性细胞,并求平均值。以癌巢内CD8+TILs的中位数作为临界(cut-off)值,≤中位数为CD8+TILs低密度组,>中位数为CD8+TILs高密度组。基于癌巢中CD8+TILs数量与癌细胞PD-L1表达水平的免疫分型分为4组:PD-L1高表达CD8+TILs高密度组、PD-L1高表达CD8+TILs低密度组、PD-L1低表达CD8+TILs高密度组、PD-L1低表达CD8+TILs低密度组,分析4组不同免疫分型患者的生存时间。
1.5 随访
采用查阅住院及门诊病历和电话联系的方式对116例浆液性卵巢癌患者进行随访,所有患者随访资料完整。生存时间计算按确诊至死亡时间或确诊至末次随访时间,按月计算。末次随访时间为2015年12月。
1.6 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行分析。肿瘤细胞PD-L1表达水平与癌巢及间质CD8+TILs数目的关系采用Spearman相关性分析。以寿命表法计算116例浆液性卵巢癌患者的中位生存时间(OS)及5年生存率;采用乘积极限法(Kaplan-Meier)进行单因素生存分析,绘制生存曲线,对数秩检验(Log-Rank Test)进行生存曲线比较,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PD-L1蛋白在卵巢浆液性腺癌组织中的表达情况
PD-L1蛋白表达主要定位于卵巢浆液性腺癌细胞的细胞质和细胞膜。卵巢浆液性腺癌PD-L1高表达的比例为70.69%(82/116),在PD-L1高表达病例中癌细胞往往呈弥散性表达PD-L1(见图1),PD-L1局限性高表达于肿瘤侵袭区域的现象并不常见。
2.2 卵巢浆液性腺癌组织中CD8+TILs的数量
116例卵巢浆液性腺癌组织癌巢内CD8+TILs的中位数为7.5个/HPF(1~28个/HPF),间质内CD8+TILs的中位数为11.5个/HPF(2~30个/HPF)。图2显示癌巢及间质内CD8+TILs。
2.3 卵巢浆液性腺癌组织中CD8+TILs的数量与癌细胞PD-L1表达的相关性
采用Spearman相关性分析发现,癌细胞PD-L1高表达与癌巢内的CD8+TILs数目呈显著的负相关(r=-0.210,P=0.024),而与间质内的CD8+TILs数目无相关性(r=-0.147,P=0.117)。
2.4 基于癌巢中CD8+TILs数量与癌细胞PD-L1表达水平的免疫分型的构成比
以癌巢内CD8+TILs的中位数7.5个/HPF为临界值,PD-L1高表达CD8+TILs高密度组、PD-L1高表达CD8+TILs低密度组、PD-L1低表达CD8+TILs高密度组、PD-L1低表达CD8+TILs低密度组的标本分别为36例(31.03%)、46例(39.66%)、22例(18.97%)、12例(10.34%)。
2.5 基于癌巢CD8+TILs密度及癌细胞PD-L1表达水平的不同免疫分型患者的生存时间
116例浆液性卵巢癌患者的中位OS为47个月,5年生存率为39%。采用Kaplan-Meier进行基于癌巢CD8+TILs数量的单因素生存分析,癌巢CD8+TILs低密度组患者的中位OS为43个月,癌巢CD8+TILs高密度组患者的中位OS为64个月,对数秩检验对两组患者生存曲线进行比较,结果提示生存率曲线分布差异有统计学意义(P=0.001)。
Kaplan-Meier分析基于癌巢CD8+TILs数量及癌细胞PD-L1表达水平的不同免疫分型患者的生存时间,PD-L1低表达CD8+TILs高密度组患者的中位OS未得到,PD-L1高表达CD8+TILs高密度组、PD-L1高表达CD8+TILs低密度组、PD-L1低表达CD8+TILs低密度组患者的中位OS分别为53、42、51个月。对数秩检验对4组不同免疫分型患者生存曲线进行比较,结果提示PD-L1低表达CD8+TILs高密度组患者生存期最长,且4组生存率曲线分布差异有统计学意义(P=0.001),见图3。
3 讨论
3.1 卵巢浆液性腺癌肿瘤细胞PD-L1的表达
肿瘤细胞表达PD-L1及增加的TILs密度可能是抗PD-1或PD-L1免疫治疗有效的生物标记物,因此明确肿瘤组织PD-L1表达情况具有重要的临床意义[8]。然而令人遗憾的是,有关卵巢浆液性腺癌组织中PD-L1的表达情况及其与患者预后的关系却所知甚少。本研究首次检测了国内较大样本量的卵巢浆液性腺癌组织中PD-L1的表达,结果显示70.69%(82/116)的肿瘤组织中癌细胞高表达PD-L1。迄今除我们的研究外,另一项样本量较大的研究由日本学者Hamanishi等[9]报道,该团队检测了70例石蜡包埋的卵巢癌组织标本,结果发现75%(21/28)的卵巢浆液性腺癌、63.64%(14/22)的卵巢透明细胞癌、81.82%(9/11)的卵巢子宫内膜样腺癌、0(0/2)的卵巢黏液腺癌高表达PD-L1。两项研究中卵巢浆液性腺癌高表达PD-L1的比例较接近。
正常组织极少表达PD-L1,而多种癌细胞如肺癌、恶性脑瘤、黑色素瘤、胃癌及胰腺癌细胞高表达PD-L1,此外肿瘤微环境中的髓系细胞也可表达PD-L1[4]。什么机制促使癌细胞PD-L1表达上调呢?目前已知可能有2种方式,即固有表达及适应性免疫抵抗途径[10]。固有表达指肿瘤细胞的癌基因通路启动了PD-L1表达,这种情况下PD-L1往往在癌细胞呈弥漫性表达,如在脑胶质瘤中,PTEN基因缺失或沉默促进了癌细胞PD-L1表达上调[11]。癌细胞PD-L1表达上调的另一种机制是适应性免疫抵抗。具体而言,当T细胞识别肿瘤细胞特异性抗原时,来自TCR的信号可产生干扰素,与此同时T细胞上激活诱导的调节受体如PD-1的表达也被上调。干扰素可增强免疫应答,但又能诱导肿瘤细胞反应性高表达PD-L1,PD-L1使PD-1+T细胞耗竭和无能[3]。干扰素诱导的PD-L1表达有特征性表现,即PD-L1往往在肿瘤组织T细胞富集区,尤其肿瘤侵袭边缘局限表达或高表达[12]。
卵巢浆液性腺癌细胞PD-L1表达上调是固有表达还是适应性免疫抵抗?在我们的研究中,PD-L1高表达病例中卵巢浆液性腺癌细胞往往呈弥散性表达PD-L1,PD-L1局灶性高表达于肿瘤侵袭区域的现象并不常见;此外,癌细胞PD-L1表达水平与间质内的CD8+TILs数目无显著相关性,且与癌巢内的CD8+TILs数目呈现显著的负相关,而非局灶性共表达,上述研究结果提示,卵巢浆液性腺癌细胞PD-L1为固有表达的可能性较大,而驱动PD-L1表达上调的癌基因信号通路有待进一步研究。
3.2 卵巢浆液性腺癌组织局部免疫微环境状态与预后
T细胞是机体抗肿瘤免疫的核心执行者。对186例晚期卵巢癌冰冻切片的分析显示:癌巢内存在CD3+TILs的患者5年存活率为38%,而癌巢内缺乏CD3+TILs的患者5年存活率仅为4.5%。癌巢内T细胞是PFS及OS延长的独立预后因素[13]。Sato等[14]的研究进一步发现,上皮性卵巢癌癌巢内CD8+TILs高密度者较低密度者OS显著延长(55月vs 26月)。本研究中癌巢CD8+TILs低密度组患者的中位OS(43月)低于高密度组(64月),差异有统计学意义(P<0.05),说明高密度组患者生存期较长,且基于癌巢CD8+TILs数量及癌细胞PD-L1表达水平的不同免疫分型患者的生存时间分析显示,癌细胞PD-L1低表达癌巢CD8+TILs高密度组患者的预后较好。
目前临床上判断卵巢癌进展程度及预后的最常用指标是FIGO分期,但由于这种分期系统仅以肿瘤组织本身的特征来划分,没有考虑患者整体免疫状况,更没有分析肿瘤病灶组织的免疫特性,故对于术后肿瘤患者的生存预后尚不能提供很好的预测效果,即同样FIGO分期的卵巢癌患者可能预后迥异,因此急需在FIGO分期之外引入肿瘤分子分型、免疫评分等指标来评估预后。现已有一个国际机构开始在常规的临床工作中验证和推广免疫评分,其结果可能将使免疫评分整合到目前的肿瘤分期系统,即TNM-I(TNM-Immune)[15]。鉴于PD-L1及癌巢中CD8+TILs密度在卵巢浆液性腺癌微环境的重要作用,我们建议卵巢浆液性腺癌患者常规检测肿瘤细胞PD-L1表达水平及癌巢中CD8+TILs密度,这将为判断患者预后提供重要信息。
3.3 基于卵巢浆液性腺癌肿瘤组织免疫分型选择免疫治疗方法的选择策略
近来有学者提出基于T细胞浸润及PD-L1表达水平不同的肿瘤免疫分型学说[16]。Ⅰ型为肿瘤组织PD-L1+TILs+(即PD-L1高表达CD8+TILs高密度)提示肿瘤组织内一度存在活跃的抗肿瘤免疫应答,但之后因癌细胞产生适应性免疫抵抗而阻断了免疫应答;Ⅱ型为PD-L1-TILs-,提示为免疫忽略;Ⅲ型为PD-L1+TILs-,提示PD-L1为固有表达;Ⅳ型为PD-L1-TILs+,提示可能存在其他途径诱导了免疫耐受。基因突变、癌驱动基因及组织起源的不同,使得不同肿瘤的免疫分型构成比不同。对于Ⅰ型肿瘤,抗PD-1及PD-L1抗体治疗最有可能获得满意的疗效;对于肿瘤组织内缺乏T细胞的Ⅱ型及Ⅲ型肿瘤,必须采用联合的免疫治疗策略,如CTLA-4抗体联合PD-1及PD-L1抗体治疗。
根据以上肿瘤免疫分型学说,本研究中卵巢浆液性腺癌组织PD-L1高表达CD8+TILs高密度(免疫分型Ⅰ型)、PD-L1高表达CD8+TILs低密度(免疫分型Ⅲ型)、PD-L1低表达CD8+TILs高密度(免疫分型Ⅳ型)、PD-L1低表达CD8+TILs低密度(免疫分型Ⅱ型)的标本分别为36例(31.03%)、46例(39.66%)、22例(18.97%)、12例(10.34%)。尽管卵巢浆液性腺癌细胞PD-L1高表达的主要原因可能为癌基因信号通路激活的固有表达,但PD-L1高表达CD8+TILs高密度(Ⅰ型)患者仍然最有可能对抗PD-1/PD-L1免疫治疗产生疗效。本研究中Ⅰ型患者占比为31.03%,这部分人群最有望从抗PD-1/PD-L1免疫治疗得到获益。迄今已报道的抗PD-L1/PD-L1免疫治疗卵巢癌的临床试验为数尚不多。Hamanishi等[17]的研究中20位铂耐药卵巢癌患者给予PD-1单抗nivolumab,总的客观有效率为15%,其中2例患者获得长期的完全缓解,中位PFS为3.5个月,中位OS为20个月。在Keynote-028临床试验中,26个晚期卵巢癌患者纳入研究并给予PD-1单抗Pembrolizumab,其中51%患者癌细胞PD-L1表达阳性,客观有效率为11.5%,1位患者完全缓解,2位部分缓解,6位患者疾病稳定[18]。在PD-L1单抗的多中心临床试验中,17位患者为卵巢癌,其中1例获得部分缓解,3例疾病稳定[6]。基于抗PD-L1/PD-L1免疫治疗卵巢癌的临床试验结果,总的客观有效率并不十分理想,一部分原因可能为未根据肿瘤组织免疫分型入选患者。特异性募集免疫分型为Ⅰ型的卵巢癌患者行抗PD-1/PD-L1免疫治疗有望进一步提高疗效。
综上所述,卵巢浆液性腺癌肿瘤微环境免疫分型与患者预后密切相关,癌巢CD8+TILs高密度组患者的中位OS显著高于低密度组患者;癌细胞PD-L1低表达癌巢CD8+TILs高密度组患者的预后较好。重视卵巢癌肿瘤微环境的免疫分型有助于评估患者预后及募集合适患者实施抗PD-1/PD-L1免疫治疗。近年来免疫治疗日益成为恶性肿瘤的重要治疗手段,期待有更深入的基础研究和大规模临床试验探索抗PD-1/PD-L1免疫治疗在卵巢癌综合治疗中的价值。
摘要：目的:研究卵巢浆液性腺癌肿瘤微环境中CD8~+肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)密度及癌细胞程序性死亡配体-1(PD-L1)的表达情况与临床意义。方法:收集2004年7月至2010年12月于上海交通大学医学院附属仁济医院行肿瘤细胞减灭术的116例卵巢浆液性腺癌患者组织标本,免疫组化检测肿瘤组织CD8~+TILs密度及癌细胞PD-L1表达情况;Spearman相关性分析癌细胞PD-L1表达水平与癌巢及间质CD8~+TILs数目的关系;采用乘积极限法进行基于癌巢CD8~+TILs密度及肿瘤细胞PD-L1表达的单因素生存分析。结果:卵巢浆液性腺癌PD-L1高表达的比例为70.69%(82/116)。癌细胞PD-L1表达强度与癌巢内的CD8~+TILs数目呈显著负相关(P=0.024),而与间质内的CD8~+TILs数目无相关性(P=0.117)。癌巢CD8~+TILs高密度组患者的中位生存时间(64月)显著高于低密度组(43月),差异有统计学意义(P<0.05);乘积极限法的亚组分析显示肿瘤微环境中癌细胞PD-L1低表达癌巢CD8~+TILs高密度组患者的预后较好。结论:卵巢浆液性腺癌肿瘤微环境中癌巢CD8~+TILs密度及癌细胞PD-L1表达水平与患者预后密切相关,重视肿瘤微环境的免疫分型有助于评估患者预后及筛选合适患者实施抗PD-1/PD-L1免疫治疗。