胆管修补术

胆管修补术（精选四篇）

胆管修补术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例142例, 男48例, 女94例, 年龄最小13岁, 最大76岁。结石分布情况:胆囊结石合并肝左叶胆管结石10例, 左外叶肝内胆管结石26例, 胆总管结石合并右后叶下段肝内胆管结石18例, 胆囊结石合并胆总管结石56例, 原发于胆总管结石26例, 胆囊结石合并肝内胆管多发结石6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方式

胆囊切除+胆总管切开取石“T”管引流72例;胆囊切除+肝左叶切除+“T”管引流10例;胆囊切除+肝左外叶切除+“T”管引流26例;胆囊切除+不规则肝叶切除+“T”管引流34例。全部采取用胆管镜经胆总管切口, 或术中肝断面胆管开口取石, 同时配合术中经肝脏表面B超定位, 确定肝内胆管结石所在部位。术中均采用切开胆总管放置“T”管的方法, 为术后取结石预留路径。

1.2.2 结石的确定方法

术前经B超、CT及磁共振胆胰管成像 (M R CP) 尽可能地确定结石所在位置, 对于复杂的胆管结石, 结合术中B超确定结石所在部位。

1.2.3 术中胆管镜的使用方法

肝外胆管结石:胆囊切除后, 切开胆总管, 用胆管镜进入胆总管, 检查左右胆管, 可以清楚地看到肝内二级胆管及结石情况, 然后检查肝总管、胆总管全段并取石。在用胆管镜检查胆总管下段时, 胆管镜可以进入十二指肠, 并可以看到奥狄括约肌规律性的收缩和舒张, 对于较大结石及嵌顿结石, 用活检钳将其夹碎或使其松动, 然后用导尿管冲洗或用取石网篮将其套出。有1例较大结石嵌顿, 终因无法取出而放弃取石, 术后行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 取石。肝内胆管结石:用术中B超经肝表面定位, 然后不规则切除结石所在肝段, 用胆管镜经胆总管切口及肝内胆管断面上下检查取石并会合, 同时于胆总管内放置“T”管引流, 术中尽可能取净结石。

2 结果

本组病例全部采取术中胆管镜取石及检查。术后4周经“T”管造影无结石残留拔管, 仅1例76岁高龄患者由于合并化脓梗阻性胆管炎, 术中为了尽快结束手术, 胆管下段残留一小结石。肝内胆管结石患者术后结石残留8例, 均于术后6周经腹壁窦道用胆管镜多次取结石, 术中结石残余率肝内胆管为13.3%, 肝外胆管为1.2%.术后经腹壁窦道胆管镜取残余结石1～5次。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石术后残留传统手术方法有报道高达

30.36%[1], 我们采用术中B超定位使胆管镜术中取石方向更加明确, 使结石残余率明显下降。术中胆管镜取石的优点: (1) 直观、直视下取石, 先上后下, 上可到二级胆管, 下可达十二指肠乳头, 对结石的大小、数目清晰可见, 而且可以多次检查, 对胆管结石、胆管的狭窄及增生、肿瘤等情况还可以做活检。我们曾通过胆管镜发现1例胆管癌患者, 经过及时改变手术方式, 使患者得到尽早治疗。 (2) 可以避免盲目取石造成的胆管出血、胆管及十二指肠损伤、结石残留。 (3) 术中胆管镜取石及检查, 操作简单、易行, 不需游离十二指肠降部及切开后腹膜。 (4) 因为术中患者结石分布情况在直视下较为直观, 术者对术中情况十分清楚。“T”管于术后1周左右开始逐渐夹管, 先夹管1 h～2 h, 开放3 h～4 h, 然后逐渐增加夹管时间, 直至完全夹管, 若患者有发热、腹胀、腹痛等不适时则随时开放“T”管, 否则一直夹管到术后4周行经“T”管造影。患者术后1周左右“T”管周围已形成比较结实的窦道, 即使夹管后有少许胆汁渗漏也不会造成全腹腔扩散;还有就是术中在直视下已取尽肝外胆管结石, 彻底解除了胆管下端结石梗阻导致的胆瘘可能, 因此可以早期夹闭“T”管。夹管后可以避免患者胆汁外流引起的体液丢失及消化功能受影响, 使患者早日恢复饮食, 利于术后恢复。我们过去有个别患者术后由于胆汁外流导致脱水及营养不良, 出现拔管后胆瘘, 自从采取以上方法后, 再无脱水及拔管后胆瘘发生。 (5) 患者夹管后将“T”管缠绕在腹壁上固定, 可以方便患者下床活动, 避免下床及活动时意外拔掉“T”管。同时我们给患者解释“T”管放置1个月只是为形成结实的窦道, 方便造影及胆管镜取石, 以消除患者的思想顾虑。即使肝内胆管结石再次流入肝外胆管, 我们也可采取间断开放“T”管的方法。

3.2 胆管镜是手术处理肝内胆管结石的最后一道防线[2]。

尽管本组病例仅限于胆管镜下的取石及检查, 且病例数较少, 但胆管镜在肝内外胆管结石患者中的应用已经有了很大的拓展, 我们相信有了以上好的经验, 以后会进一步拓展胆管镜治疗肝内外胆管结石的途径。关于肝内胆管多发结石, 特别是肝内胆管多处广泛分布的泥沙样结石, 目前是治疗的难点, 病理及解剖因素是影响治疗效果及预后的瓶颈。对于胆总管巨大结石, 也可以考虑应用在胆管镜下使用激光碎石, 结合取石篮取净结石或疏通冲洗的方法[3]。

孟翔凌教授提出胆管镜的应用已经成为治疗肝内胆管结石不可或缺的技术手段[2], 因此我们将胆管镜作为一种技术常规应用于肝内外胆管结石手术的患者, 尽管因此可能延长手术时间, 但尽可能取尽结石, 降低结石残留, 减少患者多次手术机会, 是我们共同奋斗的目标。

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:1285.

[2]孟翔凌.胆道镜——防治胆道残余结石的有力手段[J].肝胆外科杂志, 2008, 16 (5) :324-325.

外壳无张力疝修补术研讨论文 篇2

1资料与方法

1.1一般资料

本组149例，男143例，女6例，年龄25—86岁，平均年龄67岁，其中腹股沟斜疝136例，复发疝3例，直疝10例，合并有慢性支气管炎、哮喘、便秘、前列腺良性增生等109例，合并高血压、冠心病、糖尿病78例。

1.2方法

149例均首先通过我院外科门诊确诊后，检查无明显手术禁忌症，然后预约手术日期。149例均采用局部阻滞麻醉。采用美国Bard公司生产的聚丙烯单丝编制的锥形疝环充填物及成型补片。采用腹股沟疝常规斜切口，腹股沟韧带上方1cm平行切口，上自内环口体表投影，可稍靠近内环口，下至耻骨结节。手术步骤同一般腹股沟疝修补术。找到疝囊后常规高位剥离疝囊，若疝囊较小，可直接还纳，若较大，可距疝囊劲3—5厘米处横断疝囊，结扎或连续缝合近端闭锁成形并做高位分离，直到见到腹膜外脂肪层，完整暴露疝环后还纳腹腔，遂用锥形填塞物充填入疝环。其底部与内环口平齐，用不可吸收缝线将其外瓣与疝环口腹横筋膜缝合固定4—8针。游离精索将成型补片置于精索后方，缝合一针关闭补片圆孔处的开口。将补片自然平铺于精索后方肌肉及腹横筋膜表面，上缘一定要完全覆盖疝环口，下缘至耻骨结节，此处可与耻骨筋膜缝合固定，防止补片卷曲移位。只要补片平整铺于后方，周围可以不必再用缝合固定。常规缝合切口，无菌纱布覆盖，用疝带稍加压包扎，同时托高固定阴囊，以减少阴囊积液积血，术后常规口服抗生素3天，同时积极治疗便秘、慢支、前列腺肥大等原合并症，对防止疝复发有一定意义。

2结果

本组149例，术中疼痛耐受性良好，平均时间40分钟，术后平均30分钟—6小时即可下床活动。术后出现切口疼痛16例，口服止痛药好转；出现阴囊血肿1例，给口服云南白药胶囊，经热敷一周后逐渐吸收；出现尿潴留1例，因合并前列腺肥大加之术后疼痛引起的.精神紧张所致，给导尿后第二天恢复；出现切口局部轻微隆起并异物感2例，考虑为游离精索加之补片未铺平稳和补片牵扯反应所致，经及时用小沙袋压迫和热敷，随访2—3个月后好转。全组平均在院时间3—20小时。149例术后均获随访6—24个月，无复发病例，均恢复正常生活，均获成功。近期疗效满意，远期疗效尚需进一步观察。

3讨论

3.1无张力疝修补术不同于传统疝修补手术，该术式既不破坏腹股沟生理解剖结构，又利用补片材料加固了原有缺损，减轻了术后手术区局部疼痛、肿胀等并发症，同时降低了复发率，无张力疝修补术的复发率<1%。本术式当日外科手术设计科学合理，有操作简便快捷、创伤小、疼痛轻、恢复快、安全性高、复发率低、疗效满意等特点，是目前治疗腹股沟疝的最理想术式，但是，其并发症仍不容忽视。

3.2并发症原因分析及术中注意事项术后切口处疼痛多与修补材料压迫精索、血管、神经及内环缝合过紧、补片固定过紧有关；术后阴囊血肿与术中操作粗暴、疝囊大、止血不彻底有关；术后尿潴留与患者术前合并前列腺肥大，加之术后疼痛引起的精神紧张有关；两例切口局部隆起并异物感考虑为游离精索加之后方补片未铺平整牵扯反应所致。分析认为，需要注意以下几点：预约手术前积极准备，同时积极治疗原合并症；术中严格按照无菌操作和规范的无张力疝修补标准手术步骤进行，手法要轻柔，解剖要清晰，止血要彻底；一定要高位游离疝囊，充分还纳，保证使网塞固定在内环上，避免下滑；补片放置时一定要铺平整，保证完全覆盖薄弱缺损区；下方与耻骨结节筋膜固定，以避免其移位卷曲；但是补片周围连续密集缝合固定，反而易导致有张力，易撕裂组织引起并发症，甚至疝复发，上述其中1例复发疝，就属于固定组织处撕裂，导致补片卷曲移位，疝环薄弱处暴漏，约术后4个月复发，后来我院再手术治愈。所以不主张补片周边过多的缝合固定，只要能完全覆盖疝环口，下缘至耻骨结节，保证薄弱上缘缺损区完全平整覆盖即可。补片置入后纤维组织向网眼内生长，即可形成坚实的组织结构，薄弱处的腹横筋膜便可得以加强，弥补了自体修复的不足，以达到有效修补腹股沟管后壁的作用[4，5]。

综合此术式有以下特点：

①手术方法简单，容易掌握，不破坏腹股沟区解剖结构，修补达到无张力目的，符合机体生理要求，创伤小，痛苦小，并发症少。

②同时加强了腹股沟管后壁，分散了腹腔对腹股沟区的压力，完全封闭疝门，阻塞了疝出途径，复发率低。

胆管修补术 篇3

[关键词] 腹股沟疝；无张力疝修补术；传统疝修补术

[中图分类号] R656   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）01-79-02

疝是由于人体腹腔内器官或组织经腹壁非正常缺损或薄弱部位而突出于体表外的疾病。其发病原因主要是前列腺肥大引起的排尿困难，慢性支气管炎引起的慢性咳嗽及习惯性便秘等疾病造成长期腹压增加，或是先天性、后天性腹壁薄弱和长期从事重体力劳动等原因造成。无张力疝修补是疝外科发展出的一种修补理论，是相对于传统修补而言的一种手术方式[1]。本研究旨在探讨无张力疝修补术与传统疝修补术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月~2011年2月住院治疗的66例腹股沟疝患者，随机分为观察组和对照组。观察组33例，其中男29例，女4例，平均年龄（39.8±4.8）岁；对照组33例，其中男28例，女5例，平均年龄（40.8±3.9）岁。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组采用无张力疝修补术，对照组采用传统疝修补术，对比两组的临床效果。

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS15.0进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

腹股沟疝男性最常见（仅10%为女性），可以生来就有，也可以是后天发生，因用力、举重物、咳嗽、肥胖导致腹部内压增加而对腹股沟部位肌肉产生压力而引起。很多患者得了疝气后，由于惧怕手术等原因没有进行及时治疗，最后形成巨型或复杂疝，甚至发生疝气嵌顿从而危及到生命[2]。同时有文献报道，随着年龄的增长发病率越来越高，因此高龄疝病患者越来越多。无张力疝修补术的出现与现代解剖学和现代材料学密不可分。

现代解剖学的不断发展使局部解剖学的研究更加精确深入，研究发现，腹股沟疝的根本原因是由腹横筋膜的缺损和破坏引起的[3]。组织的退变导致复发疝病的绝大多数患者再次进行手术治疗时难以找到再次用于修补的合适的组织，局部胶原纤维的合成减少而分解增加，一定程度降低了组织的抗张力强度，易导致修补失败，增加术后复发的可能性。而近年来随着现代材料学的发展，如早期的聚酯补片、涤纶补片解决了因组织的退变导致的疝病手术治疗较难找到合适组织的难题，聚丙烯补片和四氟乙烯补片为目前广泛使用的材料。正是由于这些现代人工合成材料的应用才发展成为当今的无张力疝修补术[4]。

无张力疝修补术是采用高科技材料制成的疝修补片或疝修补网塞修补腹壁缺损的一种疝修补术。该术比较符合人体正常的生理结构，不仅可以使术后复发率降至极低，还具有术后恢复快、不需长时间卧床休息、术后伤口及阴囊血肿等并发症少、伤口不适感觉轻等优点[5]。与传统疝修补术相比，无张力疝修补术更具人性化，术中只需要较小的麻醉用量，且针对性强；创伤小，术后疗效好，并发症少，禁忌证几乎没有，实现真正的微创、安全、有效。局麻下的腹股沟疝手术时患者在手术前后无需禁食，也不用下尿管、拆线，这对老年患者尤重要，老年患者术后不用卧床，家属在一定程度上减轻了陪护负担，费用也减少，不用限制患者行动，复发率低[6]。对于有合并症的疝气患者如高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等合并症，无张力疝修补术结合腹腔镜微创技术，提高患者手术成功率，缩短患者术后恢复时间。

胆管修补术 篇4

关键词：传统的疝修补术,无张力疝修补术,腹腔镜疝修补术

腹股沟疝为一种多发常见的外科疾病, 临床主要采用手术方法治疗。临床常用的治疗腹股沟疝的手术方法为传统的疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术。本次研究中, 对比分析腹股沟疝分别采用三种手术方法的治疗效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

盲选我院2012年9月-2014年9月收治的120例腹股沟疝患者, 其中男70例, 女50例, 年龄为14~64岁, 平均年龄为 (39±1.1) 岁。120例患者均分为三组, 甲组40例, 乙组40例, 丙组40例, 对比三组患者的一般临床资料, P>0.05, 无差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 方法

甲组患者实施传统疝修补术治疗:给予患者传统B ssini法疝修补, 从内环体表投影到耻骨结节, 依次将皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜等切开, 呈现髂腹股沟以及髂腹下神经, 并做好必要的保护作出。将提睾肌切开, 找到疝囊位置, 并横断切开, 近端疝囊游离, 疝囊颈上0.5 cm位置需进行高位结扎, 可见腹膜筋膜, 缝合修补内环内下精索后, 仅留下一小指尖位置即可, 采用4号丝线缝合腹股沟韧带、腹内斜肌下缘以及联合腱位置, 并延续到耻骨结节。精索复位后, 并保证腹外斜肌腱膜完全重叠, 重建一个外环口, 并缝合切口。

乙组采用无张力疝修补术治疗:采用补片和网塞实施手术。先实施硬膜外麻醉, 术中不进行广泛的腹股沟解剖, 高位游离疝囊到腹膜外脂肪层, 直接将小疝囊回纳到腹腔中, 大疝囊的处理方法, 先进行横断, 之后结扎, 但不进行高位结扎。疝环中放入网塞, 缝合固定疝囊顶类似锥形充填物尖端, 回纳后, 缝合固定好锥形填充物以及疝囊内口周边组织。游离精索, 补片放于精索后方, 并缝合固定耻骨结节、联合肌腱、腹股沟韧带。

丙组采用腹腔镜疝修补术治疗:实施TAPP术式。先实施全身麻醉, 在肚脐部放入一个10 mm套管, 并分别于平脐两侧腹直肌外缘靠近肚脐处置入一个5 mm套管, 于疝环上3 cm处, 将腹膜剪开, 分离腹膜前间隙:内到耻骨联合, 外到髂前上棘以及腰大肌、上到联合腹壁下动脉、肌腱, 内下到髂耻束、耻骨横韧带, 外下到精索“腹壁化”。补片大小为13 cm×9 cm, 内环上2 cm处, 向下打开腹膜瓣, 对腹膜前结缔组织进行清理, 直至可以清晰看到腹横肌腱弓、耻骨梳韧带、髂耻束, 剥离小疝囊, 横断大疝囊, 补片放在腹股沟疝三角区、内环以及股环处, 边缘采用钉合器进行固定, 腹部瓣完全可遮住补片, 之后进行固定。

1.3 观察指标

术后约每6个月对患者进行一次随访, 主要是电话随访方式, 观察指标:手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症 (尿潴留、切口感染、皮下以及阴囊血肿) , 术后对患者进行为期2年的随访, 统计疾病复发率。

1.4 统计学处理

统计数据资料采用SPSS 13.5统计软件分析处理, 分别采用t和χ2检验计量资料以及计数资料, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的手术时间、住院时间、住院费用情况

研究表明, 3组患者中, 无张力组的手术时间最短, 住院时间最短的是腹腔镜组, 住院费用最高的是腹腔镜组, 传统组最低, 对比有差异有统计学意义, P<0.05, 见附表。

2.2 三组患者的并发症发生情况以及疾病复发率

甲组并发症9例 (22.5%) , 分别为切口感染5例, 尿潴留2例, 皮下以及阴囊血肿2例, 复发率为7.5% (3/40) ;乙组并发症4例 (10.0%) , 分别为切口感染2例, 尿潴留1例, 皮下以及阴囊血肿1例, 复发率为2.5% (1/40) ;丙组并发症1例 (2.5%) , 主要为皮下以及阴囊血肿1例, 无疾病复发, 研究表明, 丙组患者的并发症、复发率明显少于甲乙两组, 乙组则明显少于甲组, P<0.05, 差异有统计学意义。

3 讨论

腹外疝疾病治疗采用传统疝修补术治疗, 历史悠久, 但该手术方法对患者造成的疼痛严重, 且术后并发症多, 疾病复发率高[1]。1989年临床外科治疗中开始采用无张力疝修补术治疗, 之后随着腹腔镜技术的应用发展, 腹腔镜疝修补术作为一种微创手术方法被应用于临床治疗中[2]。本次研究中, 对比分析这三种手术方法, 研究结果表明, 腹腔镜治疗效果最优, 住院时间最短, 并发症以及复发率均为最低, 治疗效果与其他两种手术方法相比, 均有显著差异, P<0.05, 差异有统计学意义。相较于传统疝修补术以及无张力疝修补术, 分析腹腔镜疝修补术的实施优势在于:腹腔镜下实施手术, 所做出的手术切口小, 有利于伤口的早日恢复, 可有效防止感染发生;手术实施后有利于患者身体健康的早日恢复, 减少患者的住院时间;在不扩张切口的基础上, 同时对腹腔其他脏器进行探查, 以及处理双侧疝;腹腔镜手术可直观下实施手术, 避免对周边组织造成的损伤, 可有效防止尿潴留以及阴囊血肿发生[3]。

综上所述, 腹股沟疝采用腹腔镜疝修补术以及无张力疝修补术治疗, 为理想的手术方法, 虽然腹腔镜治疗费用较高以及手术时间长, 限制了其推广。但从治疗效果考虑, 腹腔镜疝修补术, 可大大缩短患者的住院时间, 减少并发症发生, 仍有显著的社会以及经济效益。

参考文献

[1]佟建秋, 张颖, 张振文, 等.疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟复发疝46例[J].中国老年学杂志, 2014, 8:11-13.

[2]于华杰, 滕安宝, 查晓光, 等.3种开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的比较[J].安徽医科大学学报, 2014, 49 (2) :267-270.