腹腔镜胃穿孔修补术与开腹手术的疗效对比研究

胃穿孔最多见于胃溃疡, 是溃疡病最严重的并发症, 是普通外科最常见的急腹症之一, 常发生胃窦前壁小弯侧[1,2]。是胃部病变向深度发展, 胃壁变薄, 或加上胃腔内压力突然增加, 可向腹腔穿破, 食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔, 导致剧烈腹痛, 引起急性弥漫性腹膜炎, 胃穿孔治疗不及时就可死亡。传统治疗胃穿孔的方法是开腹手术, 随着腹腔镜技术的不断发展与完善, 腹腔镜逐渐成为治疗胃穿孔的手段, 为了探讨腹腔镜下与开腹手术下行胃穿孔修补术的疗效差异以及治疗的安全性, 该研究通过对2008年1月—2012年3月该院78例接受胃穿孔修复术患者进行观察治疗, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院78例胃穿孔接受修补术的患者, 根据手术方式分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组39例, 其中男22例, 女17例, 年龄28~53岁, 平均 (42.1±3.2) 岁, 穿孔时间4~10 h, 平均 (6.1±1.9) h, 穿孔直径0.2~1.1 cm, 平均 (0.6±0.15) cm;开腹组39例, 其中男20例, 女19例, 年龄27~52岁, 平均 (41.1±2.9) 岁, 穿孔时间3.5~9 h, 平均 (5.7±1.2) h, 穿孔直径0.3~1.2 cm, 平均 (0.7±0.17) cm。

1.2 治疗方法

开腹组采取传统的开腹修复术, 右上腹腹直肌处做一长约6 cm的横向切口, 探寻胃部穿孔处进行常规缝合修复后常规放置引流管。

腹腔镜组采取腹腔镜下修复术, 采取头高足低位, 脐部两侧开3~4个穿刺孔, 建立气腹, 压力波动于12 mm Hg左右, 采用腹腔对进行探查, 对腹腔情况进行初步掌握, 观察是否存在污染、积液、积液的量、积液的颜色等, 利用腹腔镜自带的真空抽吸管将腹腔积液抽吸干净, 可视镜下观察胃部溃疡的穿孔情况, 进行常规活检, 而后常规缝合, 缝合后观察是否胃液渗漏, 确定无渗漏后打结固定大网膜, 避免用力过猛造成穿孔组织裂开, 最后用甲硝锉和0.9%Nacl冲洗腹腔, 再次吸净腹腔积液后常规缝合穿刺孔, 并留置引流管2~3 d。

两组患者术后均接受胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持等内科常规治疗, 术后3个月行胃镜复查。

1.3 观察指标[3]

1.3.1 疗效指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、恢复日常生活时间。

1.3.2 药物-经济-效益学指标住院天数:

出院标准结合临床症状和实验室检查等指标综合判断。统计符合要求患者病历上的住院天数。均次住院费用:统计总住院费用除以住院天数。

1.4 统计方法

该研究的所有数据通过SPSS17.0进行处理, 计量资料使用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验。

2 结果

两组手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 手术时间相当;腹腔镜组术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后恢复日常生活时间、住院费用与开腹组相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 腹腔镜组手术时间、肛门排气时间、住院时间、术后恢复日常生活时间短于开腹组, 术中出血量、住院费用少于开腹组。

2.2 两组组药物-经济-效益学指标的比较

腹腔镜组患者的住院天数、住院费用均显著低于开腹组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

腹腔镜手术是外科手术的“第二次革命”, 无需开腹, 对腹腔干扰少、损伤小, 能保持机体内环境的稳定。急性胃穿孔最常见的原因是胃溃疡, 此外胃癌也是引起急性胃穿孔的重要原因, 其发病主要是由于消化性溃疡、癌性溃疡等胃部病变向胃壁深度发展, 加上发病时胃腔内压力突然增加使胃壁病变部位向腹腔穿破食物、胃酸、十二指肠液, 胆汁、胰液等胃内容物流人腹腔, 一般于8~12后, 由于腹腔内细菌的生长和繁殖, 可引起细菌性腹膜炎, 引起败血症及中毒性休克甚至危及患者生命, 因此对急性胃穿孔患者的早期诊断、早期治疗是治疗效果好坏的关键, 腹腔镜可直接观察腹腔内病变情况, 确诊率高, 确诊后大部分患者均可以在镜下进行胃穿孔修补术[4,5,6]。

胃穿孔的治疗以手术方式为主。手术治疗胃穿孔的术式多种多样。传统的有胃大部切除术、胃修补术等。随着内科对消化性溃疡治疗的发展, 溃疡病治愈率达到或超过了90%, 且再次穿孔率低, 因此, 目前微创技术的发展, 腹腔镜开始应用于胃十二脂肠溃疡穿孔修补术。手术过程中腹腔镜能为术者全面的展现患者腹腔的情况, 手术后也能更全面彻底的冲洗腹腔, 减少腹腔毒索吸收。此外, 腹腔镜胃修补术创伤小, 患者应激反应轻, 术后患者恢复快, 胃肠功能的恢复也更快。但由于腹腔镜胃修补术操作均是通过套管进行, 因此在对穿孔部位进行缝合时需要一定的技巧[7,8,9,10]。此外, 胃癌引起穿孔的可能性也比较大, 对于溃疡较大的患者, 应警惕癌性病变的可能性。

结果显示两组患者在手术时间方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组相当;腹腔镜组在住院时间、术后下床时间、住院费用与开腹组相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 腹腔镜住院时间、术后恢复日常生活时间短于开腹组。由于腹腔镜下胃穿孔修复术能更早地让患者的病情稳定, 从药物-效益-经济学角度分析, 该研究提示腹腔镜组患者的住院天数及住院费用均明显低于开腹组, 提示腹腔镜手术方式在使患者病情获益的同时, 也减少医疗费用的支出。

总之, 腹腔镜下行胃穿孔修补术具有创伤小、并发症少、恢复快, 相对传统手术有以下优点:提供的腹腔手术视野大, 可方便的吸出膈下、腹腔的积液, 防止患者术后出现膈下脓肿和盆腔感染等并发症;腹腔镜手术时间短, 不需开腹, 操作简单, 安全可靠;患者创伤小, 胃肠功能恢复较快, 住院时间短;带有滑石粉的手套、纱布等异物不进入腹腔, 因而能有效的避免术后腹腔粘连等的发生。腹腔镜是目前一种较为理想的用于治疗胃穿孔的方法。尤其适用于非典型的溃疡病穿孔, 既能明确诊断, 同时又能实施镜下手术, 但在手术过程中应该警惕胃癌的可能性, 必要时应在术中做快速冷冻病理切片检查以排除胃癌。

摘要：目的 探讨腹腔镜胃穿孔修补术与开腹手术下行的疗效。方法 将该院2008年1月—2012年3月78例胃穿孔接受修补术的患者资料进行分析, 根据手术方式分为腹腔镜组39例和开腹组39例, 比较两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、恢复日常生活时间、住院费用等。结果 腹腔镜组在手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后恢复日常生活时间、住院费用与开腹组相比差异有统计学意义 (P<0.05) , 腹腔镜组手术时间、肛门排气时间、住院时间、术后恢复日常生活时间短于开腹组, 术中出血量、住院费用少于开腹组。结论 腹腔镜下行胃穿孔修补术具有创伤小、术后恢复快、并发症少的特点, 建议临床推广运用。

关键词：胃穿孔,修补术,腹腔镜,开腹

参考文献

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